Betaling etter innsats

SINTEF Helse PaFi har på oppdrag fra Helse- og Omsorgsdepartementet fått ansvar for drift og utvikling av DRG-systemet og finansieringsordningen Innsatsstyrt finansiering (ISF). Det innebærer også et ansvar for revidering av kostnadsvektene og de ulike fordelingsnøklene som benyttes i dette arbeidet, herunder fordelingsnøkkelen for fordeling av de direkte pleiekostnadene.

DRG-systemet
DRG er en forkortelse for diagnoserelaterte grupper og er et grupperingssystem for gruppering av pasienter behandlet ved somatiske sykehus. Grupperingen skjer med basis i registrering av ulike typer medisinsk informasjon om den enkelte behandlede pasient. Koblingen mellom DRG-grupperte sykehusopphold og finansiering er slik: Hvert registrerte sykehusopphold grupperes og innplasseres i en DRG. Alle DRG-er har en korresponderende kostnadsvekt. Kostnadsvekt multiplisert med sykehusopphold gir antall DRG-poeng. De samlede ISF-refusjonene til de regionale helseforetakene beregnes med utgangspunkt i antall DRG-poeng multiplisert med en enhetsrefusjon og en refusjonsandel. Enhetsrefusjon og refusjonsandel vedtas av Stortinget i de årlige budsjettvedtakene.
Ved beregning av kostnadsvektene til den norske versjonen av DRG-systemet benyttes top-down metoden. Her henføres kostnader der de er oppstått, og deles inn i ulike definerte kostnadsgrupper, der direkte sykepleie er en av kostnadsgruppene. De enkelte kostnadsgruppene fordeles videre til DRG etter enten liggetider eller spesifikke fordelingsnøkler.

Store endringer
Direkte pleiekostnader er en kostnadsgruppe som sammen med grunnkostnadene, operasjonskostnadene og røntgenkostnadene påvirker kostnadsvektene relativt mye. Og det er viktig at både informasjon om kostnader til disse aktivitetene og hvordan disse kostnadene varierer mellom de ulike DRG-ene kan dokumenteres og synliggjøres. Vi vet at det har skjedd store endringer i pasientbehandlingen siden slutten av 80-tallet, med nedgang i liggetider, innføring av nye behandlingsformer, innføring av ordning med pasientansvarlig sykepleier og så videre. Det er derfor grunn til å tro at pleiefaktoren som benyttes til å fordele de direkte pleiekostnadene til DRG frem til i dag, ikke fanger opp de endringer som har skjedd i den direkte pleien i løpet av disse årene.
Revidering av fordelingsnøkkelen har skjedd i et nært samarbeid med Ullevål Universitetssykehus HF. Arbeidet har vært mulig siden sykehuset systematisk har elektronisk registrert og kvalitetssikret pleietyngderegistreringene over en lengre periode, samt knyttet disse opp til den særskilte pasient i det pasientadministrative systemet. Pleiekategoriene med tilhørende ressursmål er utviklet ved sykehuset og kategoridata er hentet fra 2004.

Ullevål Universitetssykehus HF er for øvrig det eneste sykehuset i Norge i dag, som har innført slik systematisk pleietyngderegistrering. Sykehuset har velvillig stilt data tilgjengelig til bruk i dette arbeidet. Bakgrunnen for det er et håp om å videreutvikle både systemet og bruken av disse dataene internt, samt på sikt å få andre sykehus til å ta slike systemer i bruk.

Registrering av pleietyngde
Den nye fordelingsnøkkelen er beregnet med utgangspunkt i de pleiekategoriserte pasientdataene ved sykehuset i 2004. De enkelte pleiekategorier er baserte på et sett av kriterier som gir uttrykk for pasientens behov for direkte sykepleie. De er basert på sykepleiefaglig kompetanse om klinisk skjønn. Instrumentet er reliabilitets- og validitetstestet. Pleiekategoriene er dermed et uttrykk for pleietyngde og registreres som ett tall fra 1 til 7. Kategori 1 definerer en pasient som krever lite direkte pleie (fungerer selvstendig) til kategori 7 som definerer en pasient som krever store pleieressurser og/eller livreddende tiltak kontinuerlig (krevende og ustabile intensivpasienter).

Pleietyngden registreres daglig, ved innleggelse og ved overflyttinger, og representerer et øyeblikksbilde. Psykiatriske pasienter og pasienter på intensivavdelinger blir registrert pr. vaktskifte og får en gjennomsnittskategori pr. døgn. Pleietyngden registreres kun for heldøgnspasienter. Registreringen skjer etter egne retningslinjer og gjøres av sykepleiere som kjenner pasienten. Registreringen gjøres på hver enkelt pasient direkte i det pasientadministrative systemet og er lite ressurskrevende. Resultatene blir overført til sykehusets ledelsesadministrative system (LISUS) daglig.

Fordelingsnøkkelen for direkte pleie skal imidlertid ikke reflektere pleietyngden på intensivavdelinger. I beregningen av kostnadsvektene håndteres intensivkostnadene gjennom en egen fordelingsnøkkel for intensivbehandling. Siden pleiekategoriene 5 til 7 er kategorier som beskriver pleiebehovet for pasienter som også er avhengig av intensivbehandling, er datamaterialet korrigert for dette. Det vil si at fordelingsnøkkelen er basert på pleiekategoriserte data fra kategori 1 til 4.

Ny fordelingsnøkkel
Den nye fordelingsnøkkelen angir for hver DRG et gjennomsnittlig antall pleietimer som andel av døgnet i motsetning til den gamle fordelingsnøkkelen som viste et avvik i forhold til et gjennomsnitt uttrykt via fire ulike pleieintensiteter. Fordelingsnøkkelen er basert på reelle pleiekategoriserte pasientdata ved Ullevål Universitetssykehus HF i 2004 og dokumenterer dermed dagens direkte pleieinnsats gjennom ulike normeringsfaktorer. Noen eksempler fra rapporten kan gi en illustrasjon på hvordan pleieinnsatsen pr i dag variere mellom enkelt DRG-er. For DRG 2 (Kraniotomi>17 år med traume) viser pleiekategoriseringen ved Ullevål Universitetssykehus HF at den direkte pleieinnsatsen utgjør 22 prosent av antall timer pr døgn, mens den for DRG 115 (Perm pacemaker m/AMI, hjertesvikt eller sjokk) viser at pleieinnsatsen utgjør 60 prosent av antall timer pr døgn. Tilsvarende variasjon ses også mellom de medisinske DRG-ene. Både for å få beregnet gode kostnadsvekter til DRG-systemet og for å få fordelt den direkte pleieinnsatsen til DRG på en mest mulig korrekt måte er det viktig å få synliggjort denne variasjonen i pleieinnsats som her vises.

Normeringsfaktorene som er benyttet for de ulike pleiekategoriene og som reflekterer den gjennomsnittlige timeinnsatsen pr døgn for pasientene i hver kategori, kan ligge noe høyt. Sykehuset anbefaler at denne kvalitetssikres gjennom timeregistreringer knyttet til de ulike pleiekategoriene etter hvert som pleiekategoriseringssystemer tas i bruk ved flere norske sykehus.

Egne tidsstudier
I videreutvikling av systemet, for eksempel ved innlemming av nye pasientgrupper som dagmedisinske og polikliniske pasienter, vil det også være behov for egne tidsstudier for å verifisere de enkelte pleiekategorienes bemanningsfaktorer. Det vil også være nødvendig med egne tidsstudier for å få verifisert om det fortsatt er slik, at den direkte pasientrettede pleien utgjør 40 prosent av pleieressursen, eller om denne er endret som følge av endrede behandlingsmetoder, nedgang i liggetider og lignende.

For å teste effekten av den nye fordelingsnøkkelen på kostnadsvektene per DRG er det foretatt en beregning av kostnader per sykehusopphold etter top-down-metoden både med den gamle og nye fordelingsnøkkelen for pleiekostnader.

Pleiekostnadene varierer
Effekten av den nye pleienøkkelen på DRG-nivå gir en maksimumsnedgang i kostnadsvekt på 5,6 prosent og en maksimumsøkning på 6,2 prosent. Det bør imidlertid understrekes at effektene ved andre sykehus vil bli noe større da Ullevål Universitetssykehus har den laveste andelen direkte pleiekostnader av alle region/universitetssykehusene. En tilsvarende analyse på data fra Rikshospitalet HF, der andelen direkte pleie utgjør 8,4 prosent, viser at effekten på DRG-nivå vil gi en maksimumsnedgang i kostnadsvekten på 8,3 prosent og en maksimumsøkning på 12,9 prosent. Det betyr at effekten av den nye pleienøkkelen på DRG-nivå vil være avhengig av hvor stor andel kostnadsgruppen direkte pleie utgjør på det enkelte sykehus. En må imidlertid også ta høyde for at variasjoner i liggetid pr DRG mellom de ulike sykehusene kan påvirke disse effektene.

For spesielt interesserte kan rapporten Fordeling av direkte pleiekostnader til DRG av Ann Lisbeth Sandvik, Kjell Solstad, Siri Vedeld Hammer og Dag Refvem lastes ned via http://www.drginfo.info