Hvert år skjer alvorlige pasienthendelser, og helse- og omsorgstjenesten har en lovfestet plikt til å lære av dem. Ofte skjer dette gjennom ulike typer hendelsesgjennomganger som skal gi grunnlag for forbedring. 

Likevel ser vi at de samme typene hendelser skjer igjen og igjen. En forklaring på dette kan være at gjennomgangene i for stor grad ender opp med å påpeke enkeltfeil – i stedet for å søke etter å forstå hvordan hendelser oppstår i komplekse systemer.  

I verste fall kan dette føre til at tjenesten går glipp av læring som faktisk kan forebygge nye hendelser.  

Ny meldeordning skjerper kravet til læring

I rapporten Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige hendelser beskriver Ukom utfordringer som helse- og omsorgstjenesten kan ha i arbeidet med gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser. Rapporten understreker viktigheten av å innta et systemperspektiv for å fremme læring og forbedring. 

1. juli 2026 innføres en ny meldeordning som ytterligere tydeliggjør helse- og omsorgstjenestens ansvar for læring etter alvorlige hendelser. Derfor blir det enda viktigere at tjenesten får støtte til arbeidet med interne gjennomganger.

Tanken om rotårsak forenkler komplekse hendelser

Mange gjennomganger tar utgangspunkt i en grunnleggende antakelse om at alvorlige hendelser har én hovedårsak, en såkalt rotårsak. Det kan være en feil prosedyre, en teknisk svikt eller et helsepersonell som «gjorde en feil». Denne måten å tenke på gir en tilsynelatende enkel forklaring, men stemmer ofte dårlig med virkeligheten i moderne helse- og omsorgstjenester.  

Helse- og omsorgstjenesten er ikke et lineært maskineri der én ødelagt del kan byttes ut med en annen. Den er et komplekst, sosioteknisk system der mennesker, teknologi, organisering, kultur og rammebetingelser virker sammen. Alvorlige hendelser oppstår sjelden som følge av én enkelt feil, men gjennom samspill mellom flere forhold som hver for seg kan la seg håndtere: Det kan for eksempel være uklare prosedyrer, tidspress, tekniske løsninger som ikke fungerer optimalt, informasjon som ikke når frem, og for lite folk på jobb.  

Stort sett håndterer helse- og omsorgstjenesten slike forhold uten at noe går galt, helt til det ikke gjør det lenger, og disse forholdene faller sammen og forsterker hverandre. Når gjennomgangen ender med «menneskelig svikt» som forklaring, har vi i realiteten bare pekt på den siste dominobrikken som falt, ikke på systemet som gjorde utfallet mulig.  

Manglende systemkompetanse kan gi personfokuserte gjennomganger

Vår rapport Systemperspektiv i gjennomganger av alvorlige uønskede hendelser viser at både ledere og fagpersoner kan mangle metodisk støtte og kompetanse til å analysere hendelser med et systemperspektiv. Resultatet er at gjennomgangene kan bli smale, personfokuserte og rettet mot å lukke avvik heller enn å forstå hvordan virksomheten faktisk fungerer i praksis.  

Dette kan bidra til frykt og tilbakeholdenhet. Flere av dem vi har intervjuet, uttrykker usikkerhet rundt hvilken informasjon det er trygt å dele og bekymring for å bli holdt personlig ansvarlig. Når ansatte, pasienter, brukere og pårørende med viktig innsikt ikke blir involvert, mister vi avgjørende kunnskap om hvordan arbeidet faktisk utføres under reelle betingelser.  

Kompetanseløft må styrke systemperspektivet

Skal hendelsesgjennomganger bidra til faktisk læring og varig forbedring, er det nødvendig med et bredt kompetanseløft i systemtenkning i helse- og omsorgstjenesten. Ukom ser at mangel på metodisk støtte og felles forståelse for hva et systemperspektiv innebærer, gjør at læringen ofte stopper ved enkeltstående hendelser og begrensede tiltak.   

Akkurat nå pågår et viktig arbeid med å forberede helse- og omsorgstjenesten på den nye meldeordningen. Helsedirektoratet utvikler blant annet veiledningsmateriell som skal støtte tjenestene i arbeidet med rapportene til statsforvalterne. Helsedirektoratets håndbok for risiko- og hendelsesanalyser og guide for ivaretakelse av pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere ved uønskede hendelser er viktige ressurser i arbeidet med gjennomganger etter alvorlige hendelser.  

Felles innsats må sikre reell læring

Likevel ser vi et behov for at det blir videreutviklet og supplert med verktøy og rammeverk som gjør det lettere å innta et systemperspektiv.   

Samtidig må kunnskap styrkes på tvers av nivåer og aktører både i kommunene, i spesialisthelsetjenesten og hos statsforvalteren. Uten et slikt felles kompetanseløft risikerer vi at nye krav og nye ordninger bare gir flere gjennomganger – uten at vi blir bedre i stand til å løfte frem det som virkelig forklarer hvorfor alvorlige hendelser fortsatt skjer.