Hva skjer når språket vi bruker ikke rommer pasientens virkelighet? I psykisk helse- og rusarbeid er språk ikke bare et verktøy. Det er praksis. Måten vi dokumenterer på, gjenspeiler ikke bare observasjoner og vurderinger, men sier også noe om hva vi verdsetter, hva vi ser og hva vi ikke ser. 

Likevel svikter vi i å sikre at dokumentasjon i psykisk helse og rus er faglig, presis og pasientnær. Myndighetene ved Helsedirektoratet anbefaler bruk av International Classification for Nursing Practise (ICNP) i kombinasjon med SNOMED CT som terminologi for sykepleiepraksis. 

Dermed har vi en felles terminologi, men den favner ikke godt nok kompleksiteten i vårt felt. Samtidig uteblir ofte grundig opplæring og kritisk refleksjon om dokumentasjon i sykepleierutdanningene. Resultatet er at språket vårt svikter pasienten.

Språket former virkeligheten

Språket former virkeligheten, og det former praksis. Det vi velger å dokumentere eller ikke, påvirker hvordan pasienten blir møtt av neste helsearbeider, hvordan tiltak planlegges og hvordan behandlingsforløpet forstås i ettertid. I psykisk helse og rusfeltet er dette ekstra viktig. Her er historiene sammensatte, uttrykksformene ulike og tolkningsrommet stort. 

Fokuset er ikke kun på symptomene, men på personens egne erfaringer, ressurser og ønsker. Derfor trenger vi et språk som er presist uten å bli forenklet og som er faglig uten å bli avhumaniserende. ICNP gir oss et rammeverk, men det må fylles med innhold som stemmer med virkeligheten og den faglige retningen vi mener er riktig.

Pasientens stemme forsvinner

ICNP er ment å være sykepleiernes felles språk – en strukturert og oppdatert terminologi for dokumentasjon. Men i psykisk helse og rusarbeid er det mange sentrale begreper som enten mangler eller er dårlig definert. 

Relasjonelle prosesser og pasientopplevelser som ambivalens, tillit, utrygghet og sosial tilbaketrekning er ofte fraværende, eller fanget i forenklede og klinisk distanserte termer. Det gir utfordringer i dokumentasjonen: Enten tyr vi til overforenkling, eller vi lar viktige fenomener stå udokumentert. 

Begge deler er problematisk, og pasientens stemme forsvinner i systemet.

Det handler om å utvikle begreper

I somatisk helsetjeneste er observasjon gjerne knyttet til målbare parametere. I psykisk helse handler observasjon ofte om å oppfatte subtile endringer i stemning, kommunikasjon, relasjon og uttrykk. 

Hva betyr det at pasienten er stille? At de unngår øyekontakt? At de er ambivalente? Det krever et finstemt faglig språk som fanger opp nyanser, men som også kan dokumenteres på en måte som gir mening i tverrfaglig samarbeid og ved overganger i tjenesten. 

Det handler ikke om synsing, men om å utvikle begreper som gir gjenkjennelige, faglige uttrykk for psykisk helsepraksis.

Dokumentasjon er en del av relasjonen og alliansen

Vi snakker ofte om allianse og tillit i psykisk helsearbeid. Likevel glemmer vi at dokumentasjonen er en del av denne relasjonen. Mange pasienter leser sin egen journal. Hva de leser, påvirker deres opplevelse av seg selv og av oss som helsepersonell. 

Dersom språket er teknisk, stigmatiserende eller nedlatende, svekker det alliansen. Dersom vi i stedet klarer å skrive slik at pasienten kjenner seg igjen og forstår hva vi observerer, styrker vi tilliten. Det innebærer å bruke pasientens egne ord og samtidig plassere dem faglig og verdig. 

God dokumentasjon er både relasjonell og profesjonell.

Utdanningsinstitusjonene svikter

Mange sykepleierstudenter får minimal opplæring i systematisk dokumentasjon. Dokumentasjon presenteres som en teknisk oppgave og ikke som et faglig og etisk ansvar. Studentene lærer sjelden om ICNP og enda sjeldnere hvordan de selv kan bidra til å videreutvikle språket i tråd med praksisfeltets behov. 

Når de kommer ut i jobb, er de ofte usikre på hva de skal dokumentere, og hvorfor. Her svikter utdanningsinstitusjonene. Dersom vi mener alvor med å styrke psykisk helse- og rusfeltet, må dokumentasjonskompetanse tas på alvor i utdanningen.

Vi må ha et språk som fungerer

Dokumentasjon i psykisk helse og rus handler ikke bare om å følge lover og rutiner. Det handler om å synliggjøre pasientens situasjon, styrke samhandling og skape bedre tjenester. Men da må vi ha et språk som fungerer. ICNP må videreutvikles i takt med praksis, og sykepleiere må være med å forme det. 

Utdanningene må ta ansvar for å ruste studentene til å dokumentere både faglig og etisk. For hvis vi ikke dokumenterer virkeligheten, hvem sin virkelighet er det da vi gjengir?