Er kosmetisk behandling god sykepleie?

Å pynte på kroppen tvinger frem sentrale spørsmål om hva det vil si å være profesjonell og hvor grensene – for hva vi skal jobbe med – går i vårt virke. Det er svært viktig å få i gang en debatt og diskutere om dette er noe sykepleiere, tannleger og leger i det hele tatt skal holde på med.

Hittil har kosmetiske inngrep foregått i det stille – hos kirurgene – uten profesjonell drøfting. Men med nye metoder som Botox og «fillere» er fenomenet nå i ferd med å bli så utbredt blant andre profesjonsgrupper, at spørsmålet er mer aktuelt.

Misbruk av kompetanse og tillit

Sykepleier Tanja Vatnås skal derfor ha stor honnør for å starte diskusjonen i Sykepleien 01.11.2018. Her påpeker hun at sykepleiere som driver med kosmetikk, lever av folks misnøye med egen kropp. Hun hevder også at de misbruker den tilliten sykepleierne har opparbeidet seg når de bidrar til å øke utseendepresset, noe som i sin tur kan skape helseproblemer.

Vatnås spør derfor om kosmetisk behandling strengt tatt er forenlig med å det å være sykepleier. Vi har stilt oss det samme spørsmålet innad i legeprofesjonen, og gjennom foredrag for tannleger har vi forstått at også de tar problemstillingen på alvor.

Kosmetikk og krenkelse

Sykepleier Grethe G. Johansen tar til motmæle mot Vatnås' kritikk i et innspill i Sykepleien 09.11.2018. Hun skriver: «Det er dypt krenkende at man stiller spørsmål ved min autorisasjon som sykepleier».

Denne debatten er så viktig at den ikke kan reduseres til den enkelte helseaktørs følelse av krenkelse. Det handler om profesjonalitet, viktige faglige spørsmål og om å ta ansvar.

Siden Johansens artikkel er dekkende for mange av motargumentene vi har møtt fra leger som driver med kosmetisk medisin, vil vi her bruke teksten hennes for å illustrere svakheter ved denne praksisens faglige og etiske grunnlag.

Grenseløse gråsoner

Når kosmetiske aktører forsøker å rettferdiggjøre sin virksomhet, bruker de ofte det vi har kalt for et «gråsoneargument». Med dét mener vi at de peker på tilstander som ligger et sted i gråsonen mellom det som åpenbart er sykdom og det som åpenbart handler om «forbedring». Ved å gjøre dette, viser de til at det ikke er noen klare grenser mellom sykt og friskt. Argumentet brukes til å rettferdiggjøre både praksis som åpenbart ikke retter seg mot syke og for å unngå å sette vanskelige grenser. 

Som et eksempel snakker Johansen om at hun «ved hjelp av behandlinger og kremer bidrar til at en person med eksempelvis plagsom akne, solskadet hud eller tørr og tynn hud, igjen får en hud som fungerer som den beskyttelsen og barrieren den er ment å være».

Dette kan høres tilforlatelig ut. For akne og solskadet hud kan kanskje kalles for en skade eller en sykdom. Men så glir Johansens ord, nesten umerkelig, over i å snakke om det som ikke kan omtales som annet enn ren «forbedringspraksis»: «Jeg vil fraråde min egen datter å farge håret (sitt) på grunn av kjemikalier, men jeg kan fint sette filler på henne om hun ønsker det, og jeg vil sikkert si ja til å minske sinnarynken hennes også̊ om den skulle komme».

Sinnarynken til datteren til Johansen er ikke et gråsonetilfelle. Det er snarere et eksempel på en sykeliggjørende utglidning av hva som skal regnes som et helsefaglig anliggende. Det er en aktiv måte å si at unge (eller mindre unge) ikke er pene nok som de er.

Helsefagenes mål

Vatnås mener at praksisen rundt kosmetisk sykepleie bryter med fagets definerende mål, som hun definerer som «å fremme helse, helbredelse, lindring, omsorg og etikk». Johansen forsøker å underkjenne dette ved å si at Vatnås «freidig» dekker seg bak sin egen definisjon av sykepleie. Men Vatnås bruker da en helt vanlig definisjon på linje med autoritative Oxford Dictionaries som definerer sykepleie som «profesjonen eller praksisen rettet mot pleie/omsorg av syke eller uføre».

Definisjonen lyder for eksempel ikke «profesjonen eller praksisen rettet mot pleie/omsorg av syke eller uføre samt forbedring av friske menneskers utseende ». Hvis Johansen mener at vi heller bør ha en slik definisjon, er bevisbyrden på henne. Her tror vi hun vil komme til kort.

Manglende evidens

I sitt innlegg reagerer Johansen ikke bare med krenkelse, men også med betydelig skråsikkerhet: «Den jobben jeg gjør er viktig. Jeg hjelper folk, jeg lindrer plager, jeg fremmer helse, jeg forebygger, jeg støtter og viser omsorg, og jeg er bevisst etiske dilemmaer». Hun skriver at behandlingen er dokumentert i grundige randomiserte forsøk. Men dette stemmer ikke. I 2017 utga britiske Nuffield Council on Bioethics en grundig rapport kalt «Cosmetic procedures: ethical issues» hvor de også oppsummerer den vitenskapelige dokumentasjonen.

I korte trekk er evidensen svak og tvetydig, spesielt når det gjelder langtidsvirkninger. Siden kosmetisk virksomhet sikter seg inn mot friske mennesker, er det ingen åpenbar faglig gevinst eller indikasjon ved slike behandlinger, og det finnes også studier som tyder på negative virkninger over tid. Det finnes altså dårlig forskningsgrunnlag for å hevde at kosmetisk virksomhet hjelper folk.

Gjør samfunnsskade

Uavhengig av at noen vil føle seg bedre etter kosmetisk behandling på individplan, må dette forstås i lys av virksomhetens effekt på samfunnet som helhet. I likhet med flere andre kosmetiske aktører vi har diskutert med, bagatelliserer Johansen den effekten virksomheten hennes har med tanke på utseendeidealer og skjønnhetsmarkedet. Hun skriver: «La nå ikke sykepleierne i den bransjen jeg representerer, få̊ skylden for samfunnets utseendefiksering og skjønnhetspress. Én ting er at det alltid har vært der. At det nå kanskje er sterkere enn noensinne, har helt andre årsaker».

Dette er et eksempel på den utbredte ansvarsfraskrivelsen som profesjonelle – som utfører kosmetiske behandlinger – ofte viser. Som Nuffield-rapporten også bekrefter, kan kosmetisk behandling endre oppfatningen av hva som er «normalt» og høyne eller endre listen for hva som er «bra nok».

Bryter ned normalitetsbegrepet

Mens mange i helsesektoren – som for eksempel helsesykepleiere på skoler – bruker tid og krefter på å trygge unge i at de er bra nok i seg selv, er kosmetiske behandlinger tvert imot med å bryte ned normalitetsbegrepet ved å signalisere at man ikke er bra nok eller at man bør blir bedre. Det legger et press på dem som ikke kan møte idealene. I klartekst: Det kan skape uhelse. Samtidig bidrar det selvfølgelig også til økt inntjening hos dem som tilbyr «kur» mot denne uhelsen.

Profesjonelle aktører er selvfølgelig ikke ansvarlige – alene – for å endre eller skape utseendeidealer. I et utseendefiksert samfunn drives utviklingen frem av mange aktører. Men dette rettferdiggjør ikke at helsepersonell skal bidra i samme retning. Legene, tannlegene og sykepleierne som tilbyr kosmetisk behandling, er en helt nødvendig kausal faktor i utviklingen.

Hvis en såkalt «influencer» via sosiale medier for eksempel, påvirker jenter ved å vise frem sine egne kosmetiske resultater, kunne hun/han umulig gjort dette uten at en fra helsevesenet først hadde gitt henne/ham den kosmetiske endringen. Det er altså en grell selvmotsigelse når Johansen skriver at hun ønsker seg «et samfunn hvor vi på alle måter kan få̊ være gode nok som vi er, enten vi ønsker fillers eller ikke.» Foruten Johansen, ingen filler – og uten filler, intet behov å fille.

Minst skade-argument

Et annet argument vi har møtt i tidligere diskusjoner, er det vi har kalt «minst skade-argumentet». Det lyder omtrent slik: «Hvis ikke vi flinke profesjonelle gjør det, så kommer noen andre inkompetente til å gjøre det, og det vil medføre skade, så derfor er det best vi gjør det». Som et eksempel på dette skriver Johansen at «så lenge de oppsøker en sertifisert kosmetisk dermatologisk sykepleier, skal de være i trygge hender».

At sykepleiere er best egnet til å utføre noe teknisk, er ikke et argument for at de bør gjøre det. Man kan heller ikke rettferdiggjøre en skadelig praksis ved å vise til at noen andre vil gjøre det dårligere. En praksis må rettferdiggjøres i seg selv gjennom evidens for nytte og etisk holdbarhet.

Dårlige argumenter

Et annet argument er «frisørargumentet». Frisørargumentet går ut på å peke på at for eksempel frisører forsøker å forbedre folks utseende, så hvorfor skulle ikke også sykepleiere gjøre det? Johansen sidestiller også – i sitt innlegg – frisørbesøk og farging av hår med å sette fillers i leppene. Men poenget er at sykepleiere og leger ikke er frisører. Hva frisører eventuelt gjør, er ikke vårt anliggende. Helsepersonell må feie for egen dør.

De siste forsøkene på å rettferdiggjøre kosmetikk innen helsefagene er det vi har kalt «autonomi-argumentet» og «persontilpasningsargumentet». Autonomiargumentet forsøker å rettferdiggjøre kosmetiske behandlinger ved å vise til at folk er selvstendige individer og således vet best selv. Persontilpasningsargumentet rettferdiggjør kosmetisk behandling fordi det passer for den enkelte. Men leger og sykepleiere er profesjonelle aktører som skal ha en selvstendig oppfatning av hva som bidrar til helse, og det er ikke gitt at «kunden alltid har rett». Vi sier nei til mye i helsevesenet.

Tillit på spill

Når det gjelder persontilpasning er vi enige i at vi skal bruke skjønn i møte med våre pasienter. Vi er enige i at utseendet har en funksjon, og at problemer med utseende kan gi helseproblemer. Vi er ikke skeptiske til en profesjonell virksomhet som i hovedsak retter seg mot syke og unntaksvis utfører persontilpassede inngrep. Derimot reagerer vi på en virksomhet som i sin helhet retter seg mot å «forbedre» friske, normale menneskers utseende og kun unntaksvis gir et «persontilpasset nei».

En stor og viktig del av persontilpasset medisin og sykepleie er å si nei til noen av pasientenes ønsker (la oss si for eksempel si sovemedisin) for så å finne andre, bedre behandlinger.

Vi tror det er en grunn til at de fleste leger og sykepleiere styrer unna kosmetisk virksomhet. Sykepleie og medisin er stolte profesjoner som over lang tid har bygd en tillit i befolkningen ved å hjelpe syke mennesker. Nå står den tilliten i verste fall på spill ved inntog av forbedringsmedisinen fordi den, tross antakelsen om at «de hjelper», tvert om skaper «uhelse».