Sykepleieres opplevelse og mestring i møte med dødsfall på sykehjem

Introduksjon

Antall eldre med behov for pleie og omsorg øker i Norge (1). Utviklingen fører til at stadig flere eldre benytter seg av sykehjemsplass. Eldre i dagens sykehjem kjennetegnes av høy alder, nedsatt fysisk funksjonsevne, kroniske og sammensatte lidelser samt høy dødelighet (2, 3). I Norge skjer cirka 41 prosent av alle dødsfall på sykehjem (4), og antallet har vært jevnt økende de siste årene (5, 6). Denne utviklingen medfører at sykepleiere ved sykehjem statig opplever mer terminal pleie og flere dødsfall på jobb.

Sykepleiere som faggruppe har et fagansvar og en sentral rolle i sykehjem (7, 8). Samtidig er det vanskelig å rekruttere sykepleiere til eldreomsorgen (9, 10). Forskning viser at det å arbeide som sykepleier både gir fysiske og psykiske belastninger (7, 10, 12, 13). Studier gjennomført i Norge avslører at mange stillinger ved sykehjem er besatt av ufaglært personell, og at mange faglærte og ufaglærte er ansatt i små stillinger (7, 11). Sykepleiere opplever høy grad av stress i arbeidssituasjonen på grunn av høye arbeidskrav kombinert med begrensede ressurser og knapp tid, samtidig som det er viktig at tjenestene som tilbys hele tiden skal holde høy faglig standard (12, 13). Slike arbeidsforhold fører til mindre kontakt med pasienter og bidrar til lav faglig selvtillit og en følelse av ikke å strekke til (12).

Sykepleierrollen innebærer å vise medfølelse og omsorg i et yrke der lidelse, død og sorg er uunngåelig (14). MacNeely (15) fremhever at håndtering av sykdom, død og døende også er med på å skape stress hos helsepersonell. Ifølge Vachon (14) kan det å stadig stå overfor døende utgjøre en kontinuerlig påminnelse om ens egen død. Mange dødsfall i tett rekkefølge kan også bidra til at sykepleiere ikke får tid til å sørge noe som kan redusere evnen deres til å ta vare på andre pasienter. Det er lite forskning om hvordan sykepleiere opplever dødsfall på sykehjem. Denne studiens hensikt er å gi innsikt i (a) hvordan dødsfall oppleves av erfarne sykepleiere på sykehjem, (b) hvordan de mestrer disse situasjonene, og (c) hva slags tiltak som finnes på arbeidsplassen i forbindelse med dødsfall. En slik innsikt vil gi oss mer kunnskap om sykepleiernes arbeidssituasjon i sykehjem og hvordan den kan forbedres. Det kan igjen føre til bedre rekruttering av sykepleiere og at kvaliteten i sykehjemsomsorgen blir bedre.

Metodisk tilnærming

Studien har et kvalitativt design og stiller seg innenfor en fenomenologisk-hermeneutisk forskningstradisjon. Fenomenologi handler om å utforske erfaringer med og bevissthet rundt fenomen slik de viser seg for det enkelte individ (16). Studiens hensikt var å utforske hvordan sykepleiere opplever dødsfall i deres daglige arbeide på sykehjem. Informantenes ytringer om deres erfaringer og opplevelser i form av tekst ble deretter fortolket ved bruk av hermeneutisk metode (17). Menneskelig erkjennelse hviler på fortolkning og hermeneutikk handler om å fortolke (16).  

Deltakere og rekruttering

Ledelsen ved tre sykehjem i en middels stor norsk by ble kontaktet for å få tilgang og hjelp til å rekruttere deltakere. Ledelsen sendte informasjonsskriv om studiens bakgrunn og hensikt til samtlige sykepleiere ved disse sykehjemmene (N=62). Inklusjonskriteriene var: (a) offentlig godkjenning som sykepleier, (b) minst fem års erfaring med arbeid på sykehjem, og (c) minst 70 prosent stilling.

Målsettingen var å gjennomføre 5–6 intervjuer fordi studien var et mastergradsprosjekt og omfanget skulle holdes på et gjennomførbart nivå. Sykepleiere som ønsket å delta, tok kontakt med førsteforfatter i denne artikkelen. Utvalget besto av fem sykepleiere og deres bakgrunn er beskrevet i tabell 1.

Datainnsamling

Data ble samlet inn gjennom individuelle halvstrukturerte intervju (17). Det kvalitative forskningsintervjuet bygger på samtale mellom mennesker (17). Målet med intervjuet var å få frem sykepleiernes erfaringer og avdekke deres opplevelse av deres arbeidssituasjon. Førsteforfatter utarbeidet utkast til halvstrukturert intervjuguide som ble diskutert med andreforfatter før endelig innhold ble bestemt.

Intervjuguiden ble brukt på en fleksibel måte for å sikre en god dialog med informantene, samtidig som fokus på forskningsspørsmålene ble sikret. Oppfølgingsspørsmål ble stilt for å sikre dybde og forståelse (17). Førsteforfatter gjennomførte intervjuene i informantenes arbeidstid på det aktuelle sykehjem, tok opp intervjuet på lydbånd, og ordrett transkriberte disse for å få best mulig innsikt i datamaterialet. Intervjuene hadde en varighet på mellom 1,5 til 2 timer.

Analyseprosessen

Førsteforfatter analyserte datamaterialet ved å bruke systematisk tekstkondensering som metode (16). Denne analyseprosessen bygger på fire trinn. I det første trinnet leste forskeren teksten grundig for å danne seg et helhetlig inntrykk. I det andre trinnet leste forskeren systematisk gjennom materialet der meningsbærende enheter – altså deler av materialet som hadde noe til felles – ble skilt fra irrelevant tekstmateriale. Videre, i det tredje trinnet, studerte forskeren de meningsbærende enhetene, kodet dem og sorterte dem i forskjellige temaer og undertemaer. Til slutt sammenfattet og abstraherte forskeren innholdet i hvert tema (16).

Forskerens bevissthet på egen forforståelse er viktig i tolkningsprosessen (16, 17). Førsteforfatter er sykepleier som jobber på et sykehjem, mens andreforfatter arbeider med forskning innen organisasjonspsykologi og psykisk helse. Ulikhetene i forskernes bakgrunn ble sett på som en styrke i analyseprosessen for å hindre at forforståelsen påvirket funnene. Andreforfatter gjennomgikk foreløpige slutninger og var en samtalepartner under hele analyseprosessen.

Forskningsetiske refleksjoner

Forskning innebærer etiske utfordringer (18). I denne studien ga lederne på sykehjemmene sin tillatelse til å gjennomføre studien ved deres institusjon. Alle deltakere fikk skriftlig og muntlig informasjon om prosjektet og om hvordan det skriftlige materialet skulle benyttes. Informantene ble informert om bruken av lydopptak og at lydopptaket skal oppbevares i et låst skap og slettes når prosjektet er ferdig publisert. De ble også informert om at deltakelsen var frivillig, før de undertegnet en samtykkeerklæring. Studien ble godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD, Referansenummer 40917).

Resultater

Analyseprosessen resulterte i flere tema (T). Informantene beskrev dødsfall på sykehjemmet som krevende (T2), trist og noen ganger en befriende opplevelse (T1). Deres opplevelse av dødsfall var blant annet avhengig av relasjonen de hadde hatt til den avdøde og av hvorvidt vedkommende fikk en verdig avslutning på livet. De mestret situasjonen ved å spille på opparbeidede erfaringer og ved å legge til rette for egenomsorg (T3). Informantene rapporterte at arbeidsplassen ikke hadde noen oppfølgingsrutiner ved dødsfall (T4).

Trist og noen ganger befriende

Informantene forteller at det oppleves som trist når en pasient dør. Noen av informantene brukte uttrykk som «det går inn på meg» og «det gjør noe med meg» for å beskrive opplevelsen ved dødsfall. Én informant uttrykte seg slik:

«Det er like trist hver gang det skjer, men den dagen jeg ikke føler at jeg er trist, så synes jeg på en måte det er noe feil også. Jeg har ikke lyst til at det skal bli bare en vanlig prosedyre. Det skal på en måte være noe mer i det enn bare at jeg steller en død person, liksom.»  

Informantene uttrykker at de har en relasjon til pasienten og bryr seg om vedkommende. Noen ganger oppfatter de døden som befriende, da pasienten har hatt mye smerter og en lang periode med lidelse. En av informantene formidlet følgende refleksjon:

«Jeg føler også på lettelsen for dem, for det er som oftest en veldig lang sykdomsperiode i forkant av et dødsfall, at de får slippe det, det føles godt noen ganger.»

Informantene opplevde et dødsfall som mindre trist hvis de fikk inntrykk av at pasienten fikk en god avslutning på livet. Tilbakemelding fra pårørende var i slike tilfeller avgjørende. De omtalte dette som «å gjøre en god jobb». En informant sier det slik:

«Det henger sammen med tilbakemelding fra pårørende, når du har gjort en god jobb, at pårørende takker deg, fordi alt har gått fint og de er fornøyde.»

De fleste informantene fremhevet relasjonen mellom sykepleieren og den enkelte pasient som betydningsfull for hvordan de følte seg etter et dødsfall. Opplevelsen var sterkere når de følte seg tettere knyttet til pasienten. Slik beskriver en informant dette:

«Det kommer litt an på om det er en pasient som jeg har hatt et nært forhold til. Noen ganger, faktisk, blir det noen som betyr noe for deg, hvis den personen forsvinner, så klart det betyr noe mer.»

Krevende arbeidssituasjon

Alle informantene understreker at de opplever dødsfall som krevende og utfordrende både før, under og etter at døden inntreffer. Opplevelsen påvirker arbeidssituasjonen deres sterkt. En av informantene beskriver konteksten slik:

«Som sykepleiere har vi en tøff og givende jobb, men et dødsfall er en krevende bit. Dødsfallet i seg selv krever faktisk mye etterarbeid, du skal kontakte en lege, ta morsstellet, informere pårørende og så videre. »

Samtlige informanter var opptatt av å gi god terminal pleie for å ivareta både pasientens verdighet og pårørendes behov. I intervjuene kom det frem at noen faktorer hindret dem fra å nå det målet, og at dette kunne føre til psykiske belastninger. Informantene rapporterer at en av disse faktorene er en hverdag preget av altfor mange arbeidsoppgaver.

«Sykepleiere er involvert i altfor mye oppgaver, her snakker jeg både om praktiske oppgaver som å vaske kopper, rydde i avdeling, samtidig som vi må ta alle oppgaver som krever sykepleiekompetanse.»

Informantene formidler at det er «få hender» på jobben. Informantene mener i tillegg at det er bekymringsfylt at få sykepleiere er på vakt:

«Det er ikke uvanlig at sykepleieren må forlate avdelingen sin for å gå på en annen avdeling. Dette skjer ikke ofte, men noen ganger har man hovedansvar for alle avdelinger.»

Den siste faktoren informantene peker på, er utstrakt bruk av vikarer. Én informant sier det slik:

«Vi har hatt en periode hvor vi hadde mye vikarer, dette funger ikke bra verken for pasientene eller for oss. Det blir ikke så mye kontinuitet. Vi jobber ikke med pasienter som kan snakke for seg, så du må kjenne pasientene for å kunne gi dem den beste hjelpen de kan få.»

Mestringsstrategier

Informantene taklet situasjonene rundt dødsfall ulikt. Informantene ga uttrykk for at de hadde nytte av sin opparbeidede erfaring for å mestre dødsfall, både praktisk og emosjonelt:

«Som sykepleier og ansvarsvakt på huset blir du kalt bort ofte når det er snakk om dødsfall på andre avdelinger. Så, jeg har vært borti ganske mange dødsfall, det gjorde meg sterkere slik at jeg kan stå i det.»

Informantene beskrev forskjellige måter å ta vare på seg selv i tunge perioder. De nevnte samtale, turgåing, tekstmelding til kollega, deltakelse i begravelse og annet:  

«Hvis jeg har hatt en tøff dag på jobb, bruker jeg ofte å gå en lang tur etterpå, gå for meg selv.»

«Jeg går i begravelser, man får den der avslutningen, for begravelsen er på en måte et farvel, det blir endelig, liksom.»

«Jeg prater med kollegaene mine, man har behov for støtte for ting du har gjort.»

Manglende oppfølgingsrutiner

I intervjuene kom det frem at ingen av arbeidsplassene hadde faste rutiner vedrørende oppfølgingen av sykepleiere/ansatte etter dødsfall. De fleste formidlet at det er behov for faste oppfølgingsrutiner, spesielt for de uerfarne. Tilbud om samtale med leder eller en annen fagperson ble ansett som en hensiktsmessig rutine:

«Jeg ser på samtalen som et viktig punkt for betjeninga, uten rutine er det lett å hoppe over det.»

«For dem som kommer rett fra høyskolen og begynner på sykehjem kan de fort oppleve det som for tøft, hvis de ikke ble snakket med etterpå, bare litt om hvordan man kan takle det.»

Diskusjon

Studiens resultater viser ulike opplevelser hos sykepleierne når pasienter dør på sykehjem. Informantene i denne studien opplever dødsfall som trist. Reaksjonen kan forstås i lys av den gjensidige relasjonen som utvikles når sykepleieren gir omsorg til pasienten (19). Omsorg er ifølge Martinsen (20) en relasjonell, praktisk og moralsk handling. En trygg relasjon mellom sykepleier og pasient er en forutsetning for god omsorg. Relasjonen bringer mening i hverdagen for begge partene (21). Antonovsky (22) hevder at opplevelse av mening bidrar til at livet er forståelig følelsesmessig men at det også påvirker i hvor stor grad man engasjerer seg i det som skjer. Pasientens dødsfall medfører at både relasjonen og meningen med den forsvinner noe som kan føre til at sykepleieren får en sorgreaksjon.

Sorg er en naturlig reaksjon på tap (23). Sorg er den emosjonelle lidelsen man føler når noe eller noen man har vært glad i blir tatt fra en (23). Informantene i denne studien formidlet at tapet og dermed tristheten er større jo sterkere relasjonen er mellom dem og pasienten.

Funn fra denne studien tyder også på at sykepleierne kan oppleve pasientens bortgang som befriende. Den som trenger omsorg er, ifølge Wærness (24), dyrebar for den som utøver omsorg. Og når den omsorgstrengende plages, lider pleieren sammen med ham/henne og forsøker å lindre smerten eller ubehaget. Informantene i denne studien rapporterer at det er tøft å oppleve at en pasient har mye smerte i lange perioder uten at noe hjelper. Dødsfall kan i en slik sammenheng oppfattes som en befrielse både for pasienten og for en selv som medlidende.

Videre viser studiens resultat at sykepleierne lettere mestrer pasientens bortgang hvis de opplever å bidra til en god og verdig avslutning på livet for den døende. Dette kan forstås ut fra både den gjensidige relasjonen sykepleier og pasient utvikler i omsorgssituasjonen (20), ønsket om å være profesjonelle i rollen som sykepleier og yte kvalitativ god sykepleie. Informantene rapporterer samtidig at de ofte opplever å ikke strekke til på grunn av forhold på arbeidsplassen. Studier viser at sykepleiere på sykehjem har for mye hverdagsansvar i tillegg til pasienter som krever avansert behandling (3, 25). Arbeidsstokken er preget av mange ufaglærte og ansatte i små stillinger – faktorer som øker arbeidsbelastningen for sykepleierne (7, 11). Den fysiske belastningen over tid virker negativt på både den fysiske og den psykiske helsen til sykepleiere (15, 26, 27, 28).

Studiens funn viser at dødsfall oppleves som en krevende arbeidssituasjon. Dødsfallene fører til mye arbeid både før, under og etter at døden inntreffer. Dette stemmer med forskning som sier at det er vanskelig for sykepleiere og leger å legge til rette for en god terminalpleie av eldre pasienter (29). Forhold på arbeidsplassen, som for eksempel organiseringen av sykepleien og bemanningssituasjonen, har innvirkning på hvorvidt sykepleieren opplever å kunne håndtere situasjonen (24) og vise omsorg (29). Ifølge Antonovksy (22) dreier håndterbarhet seg om i hvilken grad man opplever at det finnes tilstrekkelige ressurser i omgivelsene til at man kan møte de krav og belastninger man blir utsatt for.

Studier viser at begrensede ressurser påvirker sykepleieres psykiske helse negativt, hindrer dem i å utføre arbeidet profesjonelt og fører til at de tviler på sin faglige kompetanse, noe som igjen kan gå utover yrkesutøvelsen (26, 31). Funn i denne studien viser at dødsfall på sykehjem gir sykepleierne psykiske belastninger som igjen kan påvirke deres psykisk helse.

Sykepleierne i denne studien brukte opparbeidet erfaring og egenomsorg som mestringsstrategier. Hvordan man mestrer sorg avhenger av flere faktorer, inkludert ens egen personlighet og mestringsstil, ens livserfaring, ens tro og hvilket tap man har opplevd (23). Å gå turer, ha en uformell samtale med en kollega og delta i begravelser er mestringsstrategier informantene i studien benyttet seg av som egenomsorg. Dette kan styrke dem slik at de er i stand til å møte utfordringer med mer energi og et reflektert sinn. Studier viser at aktivitet gir en helsegevinst både fysisk og psykisk (33), og at ansatte på sykehjem kan ha nytte av å snakke sammen om det som har skjedd rundt et dødsfall (34).

Ifølge Antonovsky (22) vil det å ha blitt utsatt for samme erfaringer om og om igjen etter hvert gi en sterkere opplevelse av sammenheng. Sykepleierne som hadde gått gjennom flere situasjoner med dødsfall, hadde høstet erfaringer og opparbeidet seg en personlig motstandsressurs. Antonovsky (22) definerer motstandsressurser som alle forhold (for eksempel sosial støtte, egostyrke, kulturell stabilitet) som gir effektiv beskyttelse mot en lang rekke stressfaktorer. Disse ressursene er med på å gi en trygg og forutsigbar hverdag, slik at pasienter i den terminale fasen får en så god avslutning som mulig. Ifølge Falkum (32) handler personlige ressurser blant annet om evnen til å løse problemer og sosiale evner.

Informantene i denne studien rapporterte at arbeidsplassen ikke hadde faste oppfølgingsrutiner i forbindelse med pasienters dødsfall. Alle ytret et ønske om faste oppfølgingsrutiner på arbeidsplassen. Ifølge Maeve (36), tar sykepleiere som arbeider med lidende og døende pasienter med seg arbeidet hjem. Sørensen (37) påpeker at manglende oppfølging av ansatte kan gå ut over deres motivasjon og pågangsmot.

En samtale med avdelingssykepleier/fagleder som fast rutine var noe enkelte ønsket seg. Ifølge Røkenes og Hanssen (38) kan gode samtaler med ledere skape trygghet, mening og kontakt med egne ressurser. Dette kan føre til at ansatte føler seg sett og verdsatt, noe som gir mening og er helsefremmende (38). Ansatte får også muligheten til å snakke sammen om det som skjedde rundt dødsfallet og kan bli involvert i egen og andres praksis på en god måte (28).

Studiens bidrag og styrke er at den gir dypere innsikt i hvordan dødsfall oppleves av erfarne sykepleiere på sykehjem, og at informantene er rekruttert fra tre ulike sykehjem. Studiens begrensninger er at den har begrenset omfang og at alle informantene er kvinner – sykepleiere som har lang erfaring med arbeid på sykehjem. Videre forskning i form av større studier, hvor informantene har ulik bakgrunn, kan gi oss enda bedre innsikt i dette emnet. Oppfølging med kvantitative studier vil kunne gi oss kunnskap om opplevelsene er representative for alle sykepleierne som opplever dødsfall på sykehjem.

Konklusjon

Funn fra denne studien viser at sykepleierne opplevde dødsfallene som triste, noen ganger befriende og for det meste som en krevende arbeidssituasjon. Opplevelsen deres ble påvirket av deres relasjon til pasienten, samt hvorvidt pasienten fikk en verdig avslutning på livet. Underbemanning, delstillinger og bruk av ufaglærte vikarer var faktorer som spilte en negativ rolle for hvordan de opplevde dødsfall.

Sykepleierne benyttet seg av ulike mestringsstrategier ved dødsfall, blant annet ved å spille på opparbeidede erfaringer og legge til rette for egenomsorg. Samtale med en kollega, deltakelse i begravelse og å gå tur ble nevnt som eksempler. Manglende oppfølgingsrutiner ved dødsfall ble også rapportert. Informantene ytret ønske om faste oppfølgingsrutiner på arbeidsplassen, som for eksempel samtale med nærmeste leder eller annen fagperson.

Pasienters dødsfall på sykehjem er en sammensatt og krevende faktor i sykepleieres daglige arbeid som kan gi både fysiske og psykisk belastninger. Tiltak i arbeidsmiljøet, som implementering av faste rutiner for oppfølging av sykepleiere kort tid etter dødsfall, kan bidra til å øke sykepleiernes velvære, bidra til trygghet og forebygge psykiske belastninger hos den enkelte. Sykepleieres arbeidskrav på jobben bør gjennomgås og ses i sammenheng med bemanningssituasjonen. Det kan bidra til at sykepleierne jobber trygt og profesjonelt, at helsetjenestene blir bedre, pasienter og pårørende blir mer fornøyde samt at det blir lettere å rekruttere sykepleiere til sykehjem.

Artikkelen er fagfellevurdert. Den har stått på trykk i  Geriatrisk sykepleie 2/2018.

Referanser

1. Olsen C. Trygghet i møte med døende og deres pårørende. Geriatrisk sykepleie. 2012;3:3.

2. Haugan G. Pleier – pasient-interaksjonens betydning for klare sykehjemspasienters psykiske helse. Geriatrisk sykepleie. 2014;1(6):22–33.

3. Haukelien H, Vike H, Vardheim I. Samhandlingsreformens konsekvenser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Telemarksforskning; 2015/362.

4. Sørbye LW, Steindal S. Omsorg for døende og deres pårørende – hva endret seg i løpet av en 30 års periode? Omsorg – Nordisk tidsskrift i palliativ medisin. 2009;26(4):37–42.

5. Sørbye LW. Memento Mori – Husk Døden, eller husk du skal dø. Geriatrisk sykepleie. 2012;3:9.

6. André B. Hva er den «gode død». Geriatrisk sykepleie. 2014;3:18–25.

7. Ingstad K, Kvande E. Arbeid i sykehjem – for belastende for heltid? Søkelys på arbeidslivet. 2011; 28(1–2):42–45.

8. Hov R, Athlin E, Hedelin B. Being a nurse in nursing home for patients on the edge of life. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2009;23:651–659.

9. Bergland A, Vibe O, Martinussen N. Hvordan få sykepleiere til å se på sykehjem som en fremtidig arbeidsplass? Sykepleien. 2010;1:52–54.

10. Vambeseth J-I (1998). Sykehjemmet – et bra sted å arbeide?: en beskrivende studie om rekruttering av nyutdannede sykepleiere til sykehjem. Master thesis. Oslo: Universitetet i Oslo; 1998. Tilgjengelig fra: https://www.duo.uio.no/handle/10852/28296 (nedlastet 10.08.18)

11. Ingstad K. Arbeidsforhold ved norske sykehjem – idealer og realiteter. Vård i Norden. 2010;96(30):14–17.

12. Hallin K, Danielson E. Registered nurses’ experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies. 2007;44:1221–1230.

13. Yau SY, Xiao XY, Lee LYK, Tsang AYK, Wong SL, Wong KF. Job stress among nurses in China. Applied Nursing Research. 2012;25:60–64.

14. Vachon MLS. Grief Matters. The Australian Journal of Grief & Bereavement. 2012;15(1):8–12.

15. McNeely E. The consequences of job stress for nurses’ health: Time for a checkup. Nurs Outlook. 2005;53:291–299.

16. Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget; 2013.

17. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2012.

18. Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. Medisinsk og helsefaglig etikk. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2014.

19. Grelland HH. Følelsenes filosofi. Oslo: Abstrakt forlag; 2005.

20. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin. Historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano Forlag; 1989.

21. Kirchhoff JW, Gjellebæk C, Tangen M. Personlige relasjoner har betydning for pasienters tilfredshet på sykehjem. Sykepleien forskning. 2014;3:226–233.

22. Antonovsky A. Helsens Mysterium. Den salutogenese modellen. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2012.

23. Dyregrov A. Komplisert sorg: teori og behandling. Tidsskrift for norsk psykologforening. 2006;43:779–786.

24. Wærness, K. Kvinneperspektiver på sosialpolitikken. Oslo: Universitetsforlaget; 1982. s. 19–20.

25. Abelsen B, Gaski M, Nødland SI, Stephansen A. Samhandlingsreformens konsekvenser for den kommunale pleie- og omsorgstilbudet. IRIS rapport 2014/382.

26. Kidd JD, Finlayson MP. Mental illness in the nursing workplace: A collective autoethnography. Contemporary Nurse. 2010;36(1–2):21–33.

27. Dyregrov A. Ble nesten utbrent. Sykepleien. 2014;9:20.

28. Ramm C. Møter med slitne sykepleiere. Sykepleien. 2013;9:21.

29. Smeby KL. Eldreomsorg i Norge. I: Karoliussen M, Smeby KL. Eldre, aldring og sykepleie. Oslo: Universitetsforlaget; 1997. s. 65–130.

30. Costello J. Nursing older dying patients: findings from an ethnographic study of death and dying in elderly care wards. Journal of Advanced Nursing. 2001; 35:59–68.

31. Bing-Jonsson PC. Høyere kompetanse og differensiering kan bøte på utfordringene i framtidens eldreomsorg. Sykepleien. 2015; 7:44–48.

32. Falkum E. Utbrenthet – Begrepsdimensjoner, mål og forklaringer. I: Roness A., Matthiesen SB, red. Utbrent – Krevende jobber – Gode liv. Bergen: Fagbokforlaget; 2002. s. 65–66.

33. Martinsen EW. Fysisk aktivitet – psykisk helse – kognitiv terapi. Kropp og sinn. Bergen: Fagbokforlaget; 2011.

34. Wille I-L, Nyrønning S. Omsorg og behandling ved livets slutt i sykehjem. Geriatrisk sykepleie. 2012; 3:10–17.

35. Sørensen BR. Psykisk førstehjelp på skadestedet. I: Knudsen jr. Ø. (red.) Akuttmedisinsk sykepleie utenfor sykehus. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS, 2001.

36. Maeve MK. Weaving a fabric of moral meaning: how nurses live with suffering and death. Journal of Advanced Nursing. 1998;27: 1136–1142.

37. Sørensen BA. Det grådige arbeidslivet. I: Roness A, Matthiesen SB, red. Utbrent – krevende jobber – gode liv? Bergen: Fagbokforlaget; 2002. s. 127¬–128.

38. Røkenes OH, Hanssen P-H. Bære eller briste. Kommunikasjon og relasjon i arbeid med mennesker. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2006.