Hvordan kan vi gi bedre pleie til pasienter med demens?

Sykepleier sitter på sengekanten til eldre, sengeliggende kvinnelig pasient.
OMSORG: Sensitivitet er en forutsetning for å kunne «lese» pasienter og forstå deres behov, både de uttalte og de uuttalte. 

Kunnskap, eller mangel på kunnskap, påvirker den daglige sykepleien som blir gitt til mennesker med demens på sykehjem. Opplæring på arbeidsplassen kan gi bedre pleie.

Hensikten med denne fagartikkelen er å utforske og drøfte fagkompetanse som pleiepersonell i sykehjem må ha i møte med pasienter med demens, og hvordan slik kompetanse kan utvikles i praksis. Vi skal reflektere over en pasientsituasjon fra virkeligheten. Problemstillingen lyder: Hvilken sykepleiefaglig kompetanse er påkrevet i møte med pasienter med demens?

En opplevd situasjon

Det er sen ettermiddag på sykehjemmet. Pleiepersonalet forbereder aftenstell. 80 år gamle fru Olsen ligger alene på rommet. Sengen står inntil veggen med sengehest på yttersiden for at hun ikke skal falle ut. Fru Olsen har vært en yrkesaktiv lærer, som nå er pleiepasient med begge bena amputert på grunn av gangren. Hun har utviklet moderat grad av demens. Fru Olsen er sengeliggende til noen hjelper henne med stell og forflytning. Døren til rommet åpner seg og en pleier kommer inn. 

«Jeg skal hjelpe deg med litt stell før natten», sier pleieren og bretter dyna til side. 

Fru Olsen holder krampaktig i dyna. 

«Hva er det du holder på med?» spør pleieren. «Slipp dyna nå, så jeg får stelt deg», sier pleieren bestemt. 

Fru Olsen holder fortsatt fast i dyna. 

Pleieren river dyna brått ut av hendene på fru Olsen - som blir redd. Det legger pleieren ikke merke til og fortsetter: 

«Du skjuler noe, ja! Du har jo gjort på deg! Hvor mange ganger har jeg ikke sagt at du må ringe på oss når du skal på do!» 

Pleieren peker på den store plakaten som henger over sengen der det står: Ring her! 

Fru Olsen ser seg forvirret rundt; «Ringe …? Her er ingen klokke …» 

«Nei, det er ingen klokke, det er en ringesnor! Se på plakaten; du kan jo lese! Du skal bare trekke i snora!» 

Fru Olsen blir redd og begynner å gråte … 

Hvordan kan vi forstå og reflektere rundt kompetanse i denne situasjonen?

Kompetansebegrepet 

Før vi analyserer situasjonen og identifiserer situasjonens krav til kompetanse, vil vi presentere kompetansebegrepet. 

«Kompetanse» er definert av flere forskere. Ellström (1) skiller mellom formell og faktisk kompetanse. Formell kompetanse er knyttet til utdanning og beskriver en persons kunnskaper og ferdigheter. Kirkevold (2) bruker uttrykket personlig kompetanse, og fletter inn ulike kunnskapsformer; etisk, praktisk og teoretisk kunnskap, sammen med personens evne til intuisjon, refleksjon og erfaring. 

Læreplanverket for Kunnskapsløftet forstår kompetanse som «evnen til å løse oppgaver og mestre komplekse utfordringer» (3). Denne definisjonen løfter oppgaveløsning som sentralt i kompetansebegrepet, men også mestring av komplekse utfordringer.

Begrepsforklaringene viser at kompetanse er et omfattende begrep med mange aspekter. I situasjonen beskrevet ovenfor, ser vi at flere dimensjoner ved kompetanse er relevant å dvele ved. Etter å ha beskrevet fremgangsmåten til artikkelen, analyserer vi den presenterte pleiesituasjonen. 

Metode

Metodisk er denne artikkelen blitt til ved at vi har arbeidet med internasjonale og nordiske fag- og forskningsartikler. Som grunnlag for artikkelen har vi søkt i tre baser: Cinahl, Ovid Nursing og PubMed, med søkeordene; Dementia, competence, coping, experience, nur-sing care. Videre har vi diskutert egne erfaringer og interesser for sykepleiefaglig kompetanse overfor pasienter med demens. Så analyseres en erfart praktisk situasjon. Hensikten med kritisk refleksjon over en erfaring er å erverve ny kunnskap og få dypere innsikt. Spørsmål som stilles til situasjonen fører til at egen forutforståelse utfordres og ny innsikt framtrer (4). Utfordringer kan være vårt eget kjennskap til feltet. Det utfordrer evnen til å stille spørsmål som kan gjøre det kjente fremmed, og slik unngå «blindhet» i møte med eget fagfelt. 

Refleksjoner over en praktisk situasjon

Vi skal løfte frem hvilke utfordringer pasientsituasjonen viser gjennom å reflektere over og beskrive pasientens behov.

Alene og sårbar – utfordrer empati og evne til medfølelse 

Fru Olsen ligger alene, i en seng med sengehest. Hun har amputert begge bena. Informasjonen forteller om en sårbarhet hos pasienten. Fru Olsen kan ikke forflytte seg om hun skulle ønske det. Hun er stengt inne, og prisgitt pleiepersonalets tilstedeværelse, engasjement, deres innsikt og kompetanse. 

Pasientens skrøpelighet, og «trengt mot veggen»- situasjonen, er en sårbarhet som faglig kyndige personer vil være bevisst. Etikkforskeren Nortvedt (5) vektlegger empati som en grunnleggende forutsetning for all sykepleiefaglig utøvelse. Sensitivitet er en forutsetning for å kunne «lese» pasienter og forstå deres reelle behov, både de uttalte så vel som de uuttalte. Dette handler om relasjonell kompetanse. Denne kompetansen utvikles gjennom personlig erfaring og utvikling, og er vanskelig å lese seg til gjennom faglitteratur. Samtidig stimuleres og utvikles relasjonell kompetanse gjennom formell utdanning. Empati og sensitivitet er sentrale læringsutbytter i en sykepleierutdanning.

En sykepleier kan vise liten evne til empati. Det er også mulig å være en erfaren ufaglært pleier med stor grad av empati. Pleieren i denne situasjonen kan ha redusert evne til empati. Beskrivelsen viser for eksempel at pleieren ikke «ser» at pasienten blir redd, eller at hun er i en nedverdiget situasjon. Pleierens reaksjoner kan også ha andre forklaringer. Det er kveldsstell, og kanskje lite personale på vakt. Det kan være travelt. Kanskje flere pasienter ligger og venter på hjelp. Det vites ikke. Uansett om de nevnte forholdene kan forklare pleierens atferd, kan adferden ikke forsvares.

Pleie- og omsorgsutførelse er styrt av faglige retningslinjer, lover og forskrifter. Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp, som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (6). Lovens krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp er knyttet til helsepersonellets forventede kvalifikasjoner. Dette er problematisk da det er mange ufaglærte i pleie- og omsorgstjenesten. Deres kvalifikasjoner vet vi lite om. De er definert som medhjelpere i Helsepersonell-loven (6), noe som legitimerer at ufaglærte kan utøve pleie- og omsorgsoppgaver, riktignok under veiledning, men uten godkjent kompetanse, slik de øvrige 27 helseprofesjonene må dokumentere. 

I NOVAs rapport om bemanning og kompetanse, svarer 37 prosent av personalet (162) på sykehjem at ufaglærte blir satt inn i turnus/vikarierer når sykepleiere blir sykmeldte (7). Dersom pleieren i vår case er ufaglært, og satt til å hjelpe en pasient med demens som er avhengig av pleie gjennom døgnet på grunn av immobilitet, hjelper det ikke å ha en lov. For en ufaglært pleier kan det argumenteres med at det ikke kan forventes å ha empati- og relasjonell kompetanse. De ufaglærte som arbeider på sykehjem kan ikke lastes for manglende kompetanse. Det er en lederoppgave å ansette pleiepersonale som har eller som forplikter seg på å utvikle kompetanse til å møte de krevende sykepleiefaglige utfordringene de står overfor i sykehjem ved å tilrettelegge med internundervisning og veiledning.

Bluferdighet, sjenanse og redsel for å vise naken kropp – utfordrer til varsomhet og beskyttelse 

Pleieren kommer med et tilbud om hjelp. Hun er her på «giversiden». Men tilbudet varer kun til pleieren blir uenig med fru Olsen om tildekking av kroppen. Pleieren bretter dyna til side. Pasienten niholder på den. Her oppstår uenigheten. Her utfordres pleierens holdninger til medbestemmelse. Medbestemmelse eller «brukermedvirkning» er et vanskelig faglig begrep. For at en pasient skal ha autonomi og bestemme selv, må vedkommende være samtykkekompetent. Fru Olsen lider av demens. Det kommer ikke frem i hvilken grad sykdommen medfølger kognitiv svikt. I denne situasjonen kan det hende at kognisjon spiller liten rolle. Det er ikke tankene til fru Olsen som er viktigst her. Emosjonene spiller en større rolle. Hun blir «avslørt» i en nedverdigende situasjon, og i tillegg av en person som virker sint. Beskrivelsen oppgir at fru Olsen er redd. Pasienten forsøker å skjule sin inkontinens og berge sin verdighet ved å dekke over og holde fast i dynen.

Å miste kontroll over vannlating og avføring oppleves traumatisk, uavhengig av diagnose, da dette er kroppsfunksjoner som sitter dypt i mennesket. Pasienten har denne «hukommelsen» i kroppen. Hun ydmykes og fornedres da hun blir «avslørt» ved at pleieren ikke «leser» situasjonen, men river dynen fra henne.

Pasientens manglende samarbeid utfordrer pleierens evne til profesjonelt fleksibelt samarbeid 

Pleieren reagerer på pasientens vegring ved å irettesette henne. Pleieren viser til plakaten med «Ring her!». Det er som om pasienten har gjort noe alvorlig galt. I uttalelsen «du kan jo lese», ligger en anklage. Irettesettende ord blir fulgt opp med anklagelser. Det er ytterligere en fornedrelse for pasienten som er en gammel lærer. Pasientens gråt og fortvilelse kan forstås som en krenkelse og opplevelse av uverdighet. I første omgang kan vi undre oss over om pleieren mangler empati, sensitivitet og medfølelse. Er det mulig å stå overfor en pasient som er redd, fortvilt og som gråter, uten å la seg berøre av reaksjonen, og å forstå at dette er en vanskelig situasjon for pasienten?

Helse- og omsorgstjenesteloven (8) peker på at det skal tilrettelegges for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. Det skal sikres muligheter til å leve og bo selvstendig, ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre og tilpasset den enkeltes behov. Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes integritet og verdighet.  

Hvilken kompetanse utfordres pleieren på? Det kan tolkes som om pleieren ikke «ser» og forstår pasientens reaksjoner på nakenhet. Pleieren skjønner ikke at pasienten kan oppleve seg avslørt og at hun er redd. Det er kritikkverdig med tanke på respekt og integritet. Pleiepersonalets kompetanse må være preget av etisk bevissthet. Her handler det om å bygge en relasjon der pasienten blir sett. Det er viktig at omsorgsutøvere berøres av det de opplever, slik at pasienten kan bli møtt med respekt. Filosofen Søren Kirkegård sier; 

«For i sandhet at kunne hjelpe en anden, må man kunne forstå mer enn ham, men dog først og fremst forstå det han forstår» (9, §2).

Kognitiv svikt – utfordrer kompetanse og kunnskap om demens

Pleierens anklage handler ikke bare om at pasienten ikke har kunnet holde på urin og avføring og at hun forsøker å skjule noe. Pleieren anklager pasienten for at hun kognitivt ikke kan lese og har forstått at det å «ringe her» betyr at hun skal trekke i en snor. De som har kunnskap og forståelse for mennesker med demens, vil forstå at skriftlig informasjon om å «ringe» er uhensiktsmessig, når meningen er å trekke i en snor. Det var nødvendigvis ikke denne pleieren som satte opp skiltet. Skiltingen kan fortelle noe om kollegiet i avdelingen. Her mangler kanskje ikke bare pleieren, men også hennes kollegaer kunnskap og forståelse for pasienter med demens. Biomedisinsk forståelse av diagnosen er en viktig kunnskapsform. I tillegg er kjennskap til psykososiale konsekvenser og hvilken betydning diagnosen får for kvalitet i pleiesituasjonen, en nødvendig kompetanse. Jo mer utdanning en person har innenfor det sykepleiefaglige- og medisinske feltet, desto større krav er det til å forstå hva pasienters helsesvikt innebærer, og hvordan svikten utfordrer den profesjonelle kompetansen man besitter.  

En sentral hensikt med Demensplanen 2020 (10) er å forbedre tjenestetilbudet til personer med demens. Målet med planen er å ta vare på og integrere personer med demens i samfunnsfellesskapet. Det ønskes større åpenhet og kunnskap rundt demens. Alle personer med demens skal bli møtt med forståelse og respekt. Planen er velmenende og faglig god. På hvilke måter kan myndighetenes styringsdokumenter få betydning for den enkelte pleier? Spørsmålet er viktig for alle som arbeider med syke gamle. Kompetansebehovet innbefatter både etisk-, praktisk-og teoretisk kunnskap (2).

Denne pleieren kan ha mange oppgaver som venter, men det formilder ikke situasjonen. Med kunnskap ville hun ha vært i stand til å «lese» situasjonen og forstå pasienten. Hun kunne for eksempel la pasienten få ligge og roe seg, gå ut og sjekke om det var andre presserende oppgaver, for senere å gå tilbake og hjelpe pasienten med stellet. Kompetanse som hviler på relevant kunnskap, gir alternative måter å handle på. 

Hvem har ansvar for at lover, forskrifter og faglige retningslinjer etterleves? Hvem påser at kollegiet, både profesjonelt utdannede, men også ufaglærte får opplæring og kompetanse tilsvarende de situasjoner og utfordringer de står overfor? Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (11), beskriver tydelig plikten til å planlegge og å ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring (§6, f).

Internkontroll skal utføres med systematiske tiltak som skal sikre at virksomhetens aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de krav som er fastsatt i helselovgivningen. Det er Helsetilsynet som foretar tilsyn/kontroller på bakgrunn av bekymringsmeldinger eller avviksrapportering fra virksomhetene og de ansatte. Ledere i helse- og sosialinstitusjoner har ansvar for å gjøre lovverket kjent for ansatte, og sikre tjenestekvaliteten ved at lover og forskrifter etterleves i praksis. Hver ansatt har et ansvar for å melde avvik fra den standard som er satt av myndighetene.

I vårt case fremgår ikke hvilken formell kompetanse pleieren har. Det vi imidlertid kan identifisere er mangel på faktisk kompetanse. Pleieren håndterer ikke situasjonen på en god måte. Den etterspurte kompetansen kommer til uttrykk gjennom pasientens behov, altså arbeidets art. Pasientens behov overstiger det pleieren klarer å vise av kompetanse. 

Forslag til kompetansehevingstiltak

I analysen av situasjonen har vi pekt på nødvendige kompetanseområder. Evne til empati er gjennomgående. Viktige spørsmål å stille er: Hvordan er det å være pleier i denne situasjonen? Hvordan kan jeg hjelpe deg? Behov for kunnskaper og ferdigheter om demens kommer også frem i refleksjonene ovenfor. Hvordan kan kompetanse videreutvikles i et kollegium? 

Systematisk og planmessig arbeid med kompetanse

Det er nødvendig for ledelsen i sykehjem å ha systematisk og planmessig gjennomføring av kompetanseutvikling. Vår tolkning av funn i forskningsartiklene viser ikke bare behov for økt kompetanse på et individnivå, men også på kolleganivå (12). En måte å arbeide målbevisst er for eksempel å organisere personalet i «tospann». To personer arbeider sammen hvor den ene har helsefaglig utdanning og får ansvar for å veilede sin ufaglærte kollega. Personalet kan også organiseres i triader; tre stykker sammen som utgjør en gruppe hvor den med helsefaglige kompetanse får ansvar for veiledning av de med lavere fagkompetanse. Dyadene eller triadene får primæransvar for en gruppe pasienter som de følger opp over tid, og får anledning til å bli kjent med pasientens biografi. Samarbeid med pårørende kan bidra til å skaffe til veie bilder og foto av pasientens familie. Slik kan kollegagruppen danne en personsentret omsorgsgruppe rundt pasienten, hvor alle blir kjent med livet før institusjonalisering og situasjonen nå. Triadene vil etter hvert besitte en spesiell kunnskap om «sine» pasienter som kan deles med de andre på avdelingen. Kunnskap om demens er en forutsetning for å forstå hvordan det kan kjennes for pasienter å være tilnærmet bare kropp, men allikevel ha følelsene intakt. Det er gjennom følelsene vi må kommunisere og anvender vår innsikt og nestekjærlighet. Davies et al (13) identifiserer i sin artikkel fire objektive indikatorer som er vesentlige for å måle kvaliteten på pleien til eldre:

1. Fremme omfattende individuell vurdering og tverrfaglig planlegging.

2. Oppmuntre pasienter til å delta i avgjørelser som angår dem.

3. Kommunikasjonsmønstre som unngår å utøve makt og kontroll over pasientene.

4. Forsøke å endre miljøet for å fremme selvstendighet og uavhengighet.

Trene individuell evne til refleksjon

En nødvendig kompetanse tilknyttet vårt pasienteksempel omhandler personlig og faktisk kompetanse. Det er som enkeltmenneske pleiepersonalet møter pasienter og deres behov. Det stilles krav til deres evne til å håndtere og mestre utfordringene. Evne til å løse praktiske problemstillinger har relevans for individet. 

I veiledningssammenheng får enkeltpersoner ikke nødvendigvis større kompetanse ved kun å ha erfaringer. Erfaringer må bearbeides for at nye innsikter skal erverves. Å sette ord på erfaringer bidrar til tydeliggjøring av egne følelser og tanker. En får anledning til å tenke gjennom det som skjedde og komme til erkjennelser som gjør det mulig å handle annerledes ved neste gangs opplevelse. Å trene refleksjonsevnen kan gjøres i individuelle samtaler med faglige veiledere eller faglig ansvarlige ledere (14).

Trene kollegiets evne til å diskutere utfordrende situasjoner sammen

Kompetanse til å håndtere krevende situasjoner er ikke bare enkeltpleieres ansvar. Det påhviler kollegiet å utvide kunnskaper og ferdigheter knyttet til pasienter med demens. Evne til refleksjoner kan trenes i kollegafellesskap, der flere kan bidra med å granske og kaste lys over erfaringer. Strandos et al (15) iverksatte undervisningsprogram på sykehjem. De erfarte at intervensjonen aktiverte kunnskap og faglig engasjement i personalgruppen og blant lederne. De opplevde begeistring når «håpløse» situasjoner ble løst gjennom kunnskap som tillitsskapende tiltak, økt kjennskap til pasientene, deres verdier og historie. Personalgruppen ble utfordret på etablert tenkning og praksis og rigid pleiekultur (15). 

Støback (16) viser ved sitt program hvordan forståelse og mestring av utfordrende atferd hos pasienter med demens kan trenes. Tanken bak kompetanseprogrammet er at personalet trenger handlingsberedskap når pasientatferd oppleves utfordrende. «Hva skal vi gjøre? Vi klarer ikke dette!» er utsagn som ofte kan høres fra personalet når de møter utfordrende situasjoner. Programmet gjennomføres med kombinasjoner av undervisning og refleksjoner over opplevelser.

En intervensjonsstudie viser at undervisning og veiledning med fokus på kommunikasjonskompetanse kan styrke evnen til kommunikasjon. Söderlund et al (17) videotapet «dyade-samtaler» mellom pleiere og pasienter. Samtalene gikk ut på å lære pleierne «validerende kommunikasjon», noe som styrket personalets kommunikasjonskompetanse. 

Kollegaveiledning blant personale på sykehjem (14) har til hensikt å bevisstgjøre hvordan de forholder seg til pasienten. Gjennom veiledning kan de utvikle sin tenkning og holdning. Veiledningen bevisstgjør etiske perspektiver i forhold til pasientomsorgen, utvikler en felles kunnskap, forståelse og holdning til pasienten.

Å lære kunnskap 

I en bevissthet om betydningen av kunnskap, har Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse utviklet modeller for faglige diskusjoner. I fagmøter blir pasienters situasjon, og viktig relatert kunnskap, lagt frem til kritisk gjennomgang og diskusjon (18). Rummelhoff et al (19) erfarte at fagmøter er egnet til å forstå utfordrende atferd ut fra pasientens perspektiv, foreslå miljøtiltak og fremme tverrfaglig samarbeid. Det er en forutsetning å kjenne pasientens bakgrunn. 

I Burons studie (20) ble holdningsutviklende arbeid blant personalet initiert ved innhenting av fotografier fra pasientens liv. Det ble laget en collage av bildene med tilleggsopplysninger fra pårørende, som ble plassert på pasientens rom. Det førte til større kunnskap og endrede holdninger overfor pasientene (20). 

Konklusjon 

Hensikten med denne fagartikkelen er å utforske og drøfte fagkompetanse som pleiepersonell i sykehjem må ha i møte med pasienter med demens, og hvordan slik kompetanse kan utvikles i kollegiet. Sentralt er kompetanse som innbefatter kjennskap til pasienten, evne til relasjonskompetanse, empati og samarbeidskompetanse. Sykepleiefaglig og medisinsk kompetanse er grunnleggende for å forstå pasienten. For å utvikle kompetansen kan ulike former for internundervisning og kollegaveiledning anvendes.

Artikkelen er fagfellevurdert. Den har stått på trykk i Geriatrisk sykepleie 2/2018.

Referanser

1.         Ellström PE. Kompetans, utbildning och lärande i arbetslivet: problem, begrepp och teoretiska perspektiv. Stockholm: Publica, 1992.

2.         Kirkevold M. Vitenskap for praksis? Oslo: Ad notam Gyldendal, 1996.

3.         Utdanningsdirektoratet. Å forstå kompetanse. Hentet 27.01.18 fra https://www.udir.no/laring-og-trivsel/lareplanverket/forsta-kompetanse/

4.         McGuirk J & Methi JS. Praktisk kunnskap som fag og forskningsfelt. I: McGuirk J & Methi JS. (red.). Praktisk kunnskap som profesjonsforskning. Bergen: Fagbokforlaget, 2015.

5.         Nortvedt P. Omtanke: en innføring i sykepleiens etikk. Oslo: Gyldendal akademisk, 2016.

6.         Helse- og omsorgsdepartementet. Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. Hentet 27.01.18 fra https://lovdata.no/dokument/LTI/lov/2008-06-27-64

7.         Gautun H & Bratt C. Bemanning og kompetanse i hjemmesykepleien og sykehjem. NOVA Rapport nr 14. 2014. Hentet 27.01.18 fra http://www.hioa.no/Om-HiOA/Senter-for-velferds-og-arbeidslivsforskning/N...

8.         Helsedirektoratet. Helse- og omsorgstjenesteloven. 2011. Hentet 27.01.18 fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

9.         Kierkegaard S. Synspunktet for min forfattervirksomhet. Rapport til historien Paragraf 2. Samlede Verk, 13. København: Nordisk Forlag, 1859.

10.       Regjeringen.no. Demensplan 2020. Et mer demensvennlig samfunn. 2015. Hentet 27.01.18 fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/demensplan-2020/id2465117/

11.       Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. 2016. Hentet 27.01.18 fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250

12.       Thorvik KE, Helleberg K & Hauge S. God om for urolige personer med demens. Sy-kepleien Forskning. 2014; 9(3):236-242. 

13.       Davies S, Laker S & Ellis L. Promoting autonomy and independence for older people within nursing practise; a litterature review. Journal of Advansed nursing. 1997;26(2):408-417.

14.       Lauvås P, Lycke KH & Handal G. Kollegaveiledning med kritiske venner. Oslo: Cappelen Damm, 2016. 

15.       Strandos M, Ydstbø AE, Kristensen BB, Håland A, Terum TM, Øye C & Mekki TE. Minka tvang på sjukeheim. Sykepleien. 2016; 104(6):48-51. Hentet 27.01.18 fra https://sykepleien.no/forskning/2016/05/fra-forsking-til-praksis

16.       Støback AM. Atferd er uttrykk for personlige opplevelser. Om kompetanseprogrammet «Forståelse og mestring av utfordrende atferd hos personer med demenssykdom. Tidsskrift for Omsorgsforskning. 2015; 1(1):72-81.

17.       Söderlund M, Cronqvist A, Norberg A, Ternestedt BM & Hansebo G. Conversations between persons with dementia disease living in nursing homes and nurses – qualitative evaluation of an intervention with the validation method. Scandinavian Journal of Caring Science. 2016; 30(1):37-47.

18.       Mjørud M. Utprøving av VIPS – rammeverk for personsentrert omsorg. I: Rokstad, AMM (red.). Bedre hverdag for personer med demens: utviklingsprogram for miljøbe-handling: demensplan 2015. Tønsberg: Aldring og helse, 2012.

19.       Rummelhoff GR, Smebye KL & Tombre B. Gir individuell omsorg. Pasientenes livsfortellinger gir innsikt som brukes for å tilpasse pleien. Sykepleien. 2016; 104(8):48-51.

20.       Buron B. Life history collages: effects on nursing home staff caring for residents with dementia. Journal of Gerontological Nursing. 2010; 36(12):38-48.