Fagutvikling Publisert 04.07.2016

Minka tvang på sjukeheim

Mindre tvang: Eit prosjekt for å redusere tvangsbruk i sjukeheim ga godt samarbeid mellom forskarar og praksis. Arkivfoto: Erik M. Sundt

Eit samarbeid mellom utviklingssentre og sjukeheimar på Vestlandet byggja bru mellom forskning og praksis.

Hovedbudskap

Fire avdelinger utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Vest har saman med høgskular og Senter for omsorgsforskning gjennomført eit forskingsprosjekt kor målet var å redusere bruk av tvang i sjukeheimar på Vestlandet.
USHT erfarer at prosjektsamarbeid med høgskulane og Senter for omsorgsforskning i Vest gir auka sjanse for å lykkast i rolla som brubyggjar mellom forsking og praksis.

I Noreg er det etablert ein struktur med et utviklingsenter for sjukeheim og heimetenester (USHT) i kvart fylke og fem regionale sentre for omsorgsforsking (SOF). USHT skal primært arbeide for å formidle og legge til rette for forskingsbasert kunnskap, medan SOF sitt mandat er å forske fram relevant og praksisnær kunnskap i samspel med kommunehelsetenesta.
Brubygging mellom praksis og forsking er nødvendig for å sikre kunnskapsbaserte tenester i eit mangfaldig kommunelandsskap. Gjennom nært samarbeid og lokal forankring har Utviklingssenter for sjukeheim og heimetenester (USHT) demonstrert at vi har gode føresetnader for å vere brubyggjar mellom forskingsinstitusjonar og kommunar.

Bakgrunn

Kommunehelsetenesta står overfor auka krav om kompetanseutvikling og krav om å ta i bruk forskingsbasert kunnskap [1-3]. Å ta i bruk ny kunnskap er ei svært krevjande oppgåve, noko både nasjonal [4,5] og internasjonal forsking viser. Det er samstundes eit gap mellom kva forskinga seier er god klinisk praksis og kva praksisutøvarar får til i ein travel kvardag [6,7]. For sjukeheimar kan det vere særskilt krevjande å ta i bruk forskingsbasert kunnskap. Mange av desse har relativt få tilsette med høg formell kompetanse og avgrensa ressursar til å løyse stadig meir samansette og spesialiserte oppgåver [8,9].
I Noreg har samhandlingsreforma ført til auka krav til kompetanse i kommunehelsetenesta. Likevel fastslår Telemarksforskning i ein rapport at kompetanseheving i desse tenestene i stor grad føregår i form av kurs og ad-hoc-opplæring [10].
Dei fire utviklingssentra på Vestlandet har eit godt samarbeid, lokal forankring og er nær praksis. Samstundes er det eit tett samarbeid med Senter for omsorgsforskning (SOF) i Vest. Dette er bakteppet når vi i denne artikkelen vil presentere ein modell for korleis utviklingssentra kan vere pådrivar for kunnskap og kvalitet i kommunale helse- og omsorgstenester. Det gjer vi med bakgrunn i erfaringar med eit aksjonsforskingsprosjekt finansiert gjennom Noregs forskingsråd: «Modeling and evaluating evidence based continuing education in nursing home dementia care» (MEDCED). MEDCED hadde eit todelt mål. Det eine var å evaluere i kva grad ein beslutningsstøttemodell kalla TFT-modellen (Tillit Framfor Tvang ) førte til redusert agitasjon, bruk av tvang og psykofarmaka i 24 sjukeheimar på Vestlandet [11]. Modellen vart presentert og følgt opp gjennom to undervisningsdagar og rettleiing over eit halvt år. Det andre målet var å utvikle og systematisere kunnskap om faktorar som fremjar eller hemmar innføring av ny kunnskap i sjukeheimane. Framgangsmåten og deltakarar i prosjektet er presentert i tabell 1

Forsking indikerer at standardiserte intervensjonar må tilpassast lokale forhold, at «one size does not fit all»[12-14]. Det inneber at ein må ta høgde for lokale forhold for at ein intervensjon skal bli vellykka, i tett samarbeid med dei som skal ta imot den nye kunnskapen[15]. Eit slikt samarbeid fordrar at nokon aktivt bidreg i kunnskapsformidlinga. I det aktuelle prosjektet gjeld dette både rolla og prosessen i å fasilitere sjukeheimane i arbeidet med å omdanne kunnskap til verksam praksis overfor bebuarar som lever med demens. Det inneber at formidlinga må ta omsyn til kompetansenivå og erfaringar hos dei tilsette, samt å tilpasse den til lokale kontekstuelle forhold[16].

Erfaringar

USHT i Vest har gjort seg erfaringar knytt til rolla som fasilitator og medforskar i MEDCED-prosjektet. Erfaringane baserer seg på systematiske analyser av refleksjonar i fokusgruppeintervju (4) og refleksjonsnotat (84) som vart skrive i tilknyting til MEDCED-studien [5].

Kjennskap til praksis

Utviklingssentra er plassert i vertskommunar i kvart fylke. Lokal plassering gjer at vi kjenner til kva rammer og prioriteringar som er gjeldande, og kva tilbod og forventningar som kjem frå til dømes fylkesmann, høgskule og spesialisthelsetenesta. Vi har òg kjennskap til lokale forhold i kommunane gjennom møter med leiarar på ulike nivå. Det gjer at vi veit noko om kommunane sine utfordringar og problemstillingar, men òg om ressursar og fortrinn.
Der vi hadde slik innsikt i kommunen sin kvardag, fann vi at denne kjennskapen til sjukeheimen og kommunen verka positivt inn på korleis vi kunne utøve rolla vår. Fleire av sjukeheimsavdelingane var engasjerte i andre opplæringstiltak og utviklingsarbeid samstundes med gjennomføringa av dette prosjektet. Eit døme er arbeidet med Demensomsorgas ABC. Mange av sjukeheimsavdelingane hadde fullført eller var i gang med denne opplæringa, og vår kjennskap til det faglege «ABC-innhaldet» gjorde at vi kunne spele på det i både undervisning og rettleiing.
Fasilitatorane sin førehandskjennskap til sjukeheimane var likevel varierande. I eitt av fylka kjente vi til storparten av sjukeheimsavdelingane, medan i eit anna kjente ikkje fasilitatorteama nokon av dei involverte. Likevel opplevde vi oss velkomne, vart godt mottatt alle stader, og personalet viste oss ofte stor grad av tillit gjennom opne og ærlege dialogar og refleksjonar. Vi erfarte at samansetninga av fasilitatorteam på tvers av USHT og høgskular i prosjektet gav fagleg legitimitet og truverde. I etterkant har vi i tillegg sett at prosjektet har bidrege til å styrke samarbeidet mellom partane.

Erfaringar frå undervisning og rettleiing

I MEDCED-prosjektet vart effekten av eit standardisert undervisnings- og rettleiingsopplegg testa (sjå tabell 1 neste side). Evalueringar frå personalet viste at mykje av undervisningsstoffet var kjent, men fleire uttrykte at dei var glade for å få repetert kunnskap om demens og tvang relatert til Pasient- og brukerrettighetloven kapittel 4A.
Vi såg òg behov for dialog og refleksjon med dei tilsette om bruk av tvang i sjukeheim. Rettleiinga tok føre seg pasientsituasjonar som personalet opplevde vanskelege, og som kunne eller hadde utløyst tvang. Pasientsituasjonane fordelte seg slik: stell og dusj (41 %), forflytning ut av situasjon (19 %), hindre utgang (9 %), stå opp (8 %), medikament (7 %), låste dører (3 %), andre (10 %) [5]. Vi opplevde at personalet opent og ærleg skildra sine utfordringar og handlingar, noko som hadde stor verdi i den vidare prosessen for å komme frem til ei løysing som kunne betre pasientsituasjonen.
Våre erfaringar, basert på refleksjonsnotat, gir fleire dømer på korleis personalet lykkast med å redusere bruk av tvang og skape tillit i pasient – pleiarrelasjonen. Dei månadlege rettleiingane gjorde det mogeleg å samle heile personalgruppa og i fellesskap bli samde om personsentrerte og tillitsskapande tiltak. Ein avdelingsleiar sa at gjennom denne måten å arbeide på hadde personalgruppa vorte einige om ein tiltaksplan som alle følgde opp. Det betra stell- og forflytnigssituasjonen og ein unngjekk bruk av tvang.
Nokre situasjonar var så komplekse at bruk av tvang var uunngåeleg. Likevel kunne refleksjon over eigen praksis og openheit kring holdningar til pasienten resultere i mindre inngripande tvang. Dømer på dette er at tiltak om «dusj med tvang» vart endra til «kroppsvask med klut». Andre gangar handla det om tidspunkt for stell og dusj, at personalet tilpassa seg pasienten sine tidlegare vaner i staden for sjukeheimen sine rutinar.

Samspel med leiar

Alle leiarane tok vel imot oss, la godt til rette for undervisning og rettleiing og gav uttrykk for at tematikken rundt tvang var svært relevant. Ein leiar sa at dei hadde «vunne i lotto» ved å få bli med i prosjektet og at personalet var meir bevisst rundt bruk av tvang.
Vi erfarte at leiarane si deltaking varierte både mellom sjukeheimar og over tid i same sjukeheim. Der leiar var til stades både i undervisning og rettleiing, erfarte vi kontinuitet og gjennomføringskraft. På sjukeheimar der leiar ikkje kunne vere til stades, men delegerte oppgåvene, vart også kontinuiteten ivaretatt.
Manglande delegering førte til at ansvaret for oppfølging og iverksetting av tiltak vart pulverisert. Engasjerte leiarar og tilsette som følgde opp tiltak dei vart samde om i rettleiing, klarte å unngå bruk av tvang. Når ansvaret var pulverisert og tiltak ikkje følgd opp, gav tilsette uttrykk for resignasjon og motløyse. Analysen av studien viser at det var ulike forklaringar på at leiar ikkje følgde opp alle rettleiingane, som til dømes manglande ressursar og tid, andre prioriterte oppgåver, sjukefråvær og endringskrav [5].
Vi såg tydeleg at leiarane står i «ein skvis» mellom mange krevjande oppgåver, og opplever at dei strekkjer seg langt for å handtere dette i kvardagen.

Kontekstuelle forhold

Sjukeheimsavdelingane som vart tilfeldig trekt ut til å delta i studien, hadde ulike føresetnader for å legge til rette for rettleiing og oppfølging. Nokre av sjukeheimane var i krevjande omorganiseringsfasar, medan andre måtte kutte i ressursar. Slike krevjande strukturendringar skriv seg frå både lokale omstillingar og sentrale nasjonale føringar som til dømes samhandlingsreforma [10,17]. Kommunane sine oppgåver og satsingsområder vart endra, og vi erfarte at det var med å gjere vilkåra for endringsprosessane vanskelegare. I tillegg var dei ulike sjukeheimsavdelingane bygd i ulike tidsperiodar. Ikkje alle hadde ein fleksibel arkitektonisk utforming for å sette i verk tiltak til beste for pasienten.

Konsekvensar for praksis

I dette prosjektet har USHT hatt ei sentral rolle som brubyggjar mellom forsking og praksisfeltet. Gjennom kunnskapsformidling og rettleiing har vi vore tett på implementeringsarbeidet i praksis og bidrege med kunnskap om praksis tilbake til forskinga. Praksisfeltet har fått auka kompetanse og står betre rusta til å møte ein av dei store utfordringane i arbeidet med personer med demens i sjukeheim. Samstundes har SOF fått meir kunnskap om praksisfeltet sine behov og utfordringar. I tråd med tidlegare forsking har vi gjennom prosjektet erfart at tilpassa implementering gjennom lokal kjennskap fungerer betre enn standardiserte undervisningspakker.
USHT og SOF har eit felles samfunnsmandat i å bidra til kunnskapsbygging i praksis. Samarbeid gjennom aksjonsforsking gir høve til å systematisere kunnskap om kva som verkar, korleis det verkar og kvifor. Dette blir styrka gjennom vår nærleik til praksis i reelle situasjonar i skiftande kontekster, slik nettopp sjukeheimane står i. USHT har som brubyggjar hausta gevinst i begge «endar av brua». I møtet med sjukeheimane har vi hatt samspel med leiarane og dei tilsette på eine sida, og med SOF som medforskar i implementeringsforsking på den andre (sjå figur 1).

Intervensjonen med undervisning og rettleiing aktiverte kunnskap og fagleg engasjement i personalgruppa og blant leierane. Ved fleire sjukeheimar vart gammal pleiekultur utfordra av individuell tilpassing og personsentrert omsorg. Vi opplevde begeistring når situasjonar som såg håplause ut, vart løyst gjennom kunnskap om tillitsskapande tiltak, auka kjennskap til pasientane og deira verdiar og historie. Nokre stader var det leiarane som vart utfordra på eigne sterke faglege føringar eller manglande fagleg leiing. Andre plassar vart heile personalgruppa utfordra på etablert tenking og praksis.
Ein sentral føresetnad for å sikre kontinuitet og lojalitet til vedteken tiltaksplan, var at leiar var til stades og tok eit tydeleg ansvar for endringsprosessen – saman med personalgruppa.
Designet blei valt i MEDCED-studien (klynge-RCT). Det innebar at alle sjukeheimsavdelingane skulle ha den same undervisninga, og det var felles ramme for rettleiinga. Vår erfaring er at USHT sin kjennskap til lokale forhold kunne vore nytta i innføringa. Intervensjonen kunne treft betre om vi på førehand hadde vore i dialog med leiarane og kunne tilpasse opplegget. Dette er erfaringar å ta med seg vidare, særskilt med tanke på oppdraget til USHT frå nasjonale helsemyndigheiter om å bidra med iverksetjing av ferdige tiltakspakkar. Innsatsområdet i pasienttryggleiksprogrammet og e-læringsprogram i kapittel 4A i Pasient- og brukerrettighetsloven er eksempler på slike tiltakspakkar.
Vi meiner vi er på sporet av ein modell for å ta i bruk forskingsbasert kunnskap i praksis. Lærdommen frå dette prosjektet er at implementeringsarbeid må tilpassast konteksten og inkludere dialog med leiar på ulike nivå i forkant. Leiar er ein avgjerande aktør for å lukkast i å omdanne kunnskap til verksam praksis. Samarbeidsstrukturen mellom USHT og SOF har vist seg å ha ein positiv vekselverknad i ei slik kunnskapsbygging.

Takk til leiarar og tilsette ved dei 24 sjukeheimane på Vestlandet som deltok i prosjektet, og til pasientar og pårørande som har vore direkte og indirekte involvert. Takk til prosjektleiar Frode Jacobsen og dei andre i fasilitatorteama: Hellen Dahl, Kristin Aas Nordin og Liv Anne Berven (post mortem).

Referanser:

1. Helse- og omsorgsdepartementet. Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, Helse- og omsorgsdepartementet, Editor. 2014–2015, Regjeringen Solberg, Oslo.
2. Helse- og omsorgsdepartementet. Morgendagens omsorg, H.-o. omsorgsdepartementet, Editor. 2012–2013, Regjeringen Stoltenberg II, Oslo.
3. Helse- og omsorgsdepartementet, Omsorg 2020, Helse- og omsorgsdepartementet, Editor. 2015, Regjeringen Solberg, Oslo.
4. Øye C et al. Evidence Molded by Contact with Staff Culture and Patient Milieu: an Analysis of the Social Process of Knowledge Utilization in Nursing Homes. Vocations and Learning. 2015: s. 1–16.
5. Mekki TE. How do characteristics of context influence the work of facilitators when implementing a standardized education intervention targeting Nursing Home staff to reduce use of restraint in dementia care? PhD thesis 2015, Queen Margaret University, Edinburgh. Tilgjengelig fra: https://bora.hib.no/nb/item/627.
6. Berta W et al. Spanning the know-do gap: understanding knowledge application and capacity in long-term care homes. Soc Sci Med 2010;70.
7. Ward V et al. Exploring knowledge exchange: A useful frame-
work for practice and policy. Social Science & Medicine 2012; 74(3):297–304.
8. Gjerberg E, Bjørndal A, Forsetlund L. Har opplæringstiltak i sykehjem betydning for pleie og omsorg i livets sluttfase? i: Rapport nr. 1 – 2009, N.k.f. helsetjenesten, Editor. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Oslo. 2009;62.
9. Gjerberg E et al. How to avoid and prevent coercion in nursing homes: A qualitative study. Nursing Ethics 2013;20(6): 632–44.
10. Haukelien H, Vike H, Vardheim I. Samhandlingsreformens konsekvenser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I: TF rapport. Telemarksforskning, Bø i Telemark. 2015.
11. Testad I et al. Modeling and evaluating evidence-based continuing education program in nursing home dementia care (MEDCED)—training of care home staff to reduce use of restraint in care home residents with dementia. A cluster randomized controlled trial. International journal of geriatric psychiatry 2015.
12. Best A, Hiatt RA, Norman CD. Knowledge integration: Conceptualizing communications in cancer control systems. Patient Education and Counseling 2008;71(3):319–27.
13. Pawson R, Owen L, Wong G. Known knowns, known unknowns, unknown unknowns: The predicament of evidence based policy. Am J Eval 2011;6.
14. Pawson R. The science of evaluation: a realist manifesto. SAGE Publications, Thousand Oaks, CA. 2013
15. Pentland D et al. Key characteristics of knowledge transfer and exchange in healthcare: integrative literature review. Journal of Advanced Nursing 2011;67(7):1408–25.
16. Harvey G, Kitson A, Implementing Evidence-Based Practice in Healthcare: A Facilitation Guide. Routledge. 2015.
17. Helse- og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid, Helse- og omsorgsdepartementet, Editor. 2008–2009, Regjeringen Stoltenberg II, Oslo.