Hva bør utdanningen inneholde?

Norsk Sykepleierforbund vedtok på sitt landsmøte i 2015 at tverrfaglige masterutdanninger må ha minimum 30 studiepoeng fordypning i sykepleie for at sykepleieren kan få tittelen spesialsykepleier. På bakgrunn av dette vedtaket søkte SPoR Troms og Landsstyret i SPoR om fagutviklingsmidler for å utarbeide ei skisse over innholdet for et framtidig 30 studiepoengsemne i sykepleie, i master innen psykisk helse og rus. SPoR har fått tildelt 100 000 kroner. Vi er av den oppfatning at dette er noe sykepleiere i psykisk helse og rus bør engasjere seg i. Og for å lykkes med prosjektet, trenger vi bidrag og innspill fra medlemmer av SPoR.

Historisk bakgrunn

I nesten 50 år utdannet en her i landet spesialsykepleiere i psykiatrisk sykepleie/psykisk helsearbeid før fordypinga i sykepleie falt bort til fordel for tverrfaglig videreutdanning. I 1954 åpnet to spesialskoler i psykiatrisk sykepleie i Oslo, Statens spesialskole i psykiatrisk sykepleie på Bygdøy og Spesialskolen i psykiatrisk sykepleie ved Dikemark sykehus. Målet med spesialutdanning i psykiatrisk sykepleie var både en sykepleiefaglig spesialisering og utdanning til lederskap (Lysnes, 1982). I de første tiårene fikk en erfaringsbasert kunnskapsutvikling en sentral plass i undervisninga i spesialskolene. Det teoretiske fundamentet var nært knyttet til praksis ved at lærerne systematiserte egne praksiserfaringer i mangel på lærebøker. I tillegg underviste psykiatere, leger og psykologer som alle var ansatt ved de psykiatriske sykehusene. Kunnskaper om psykiatriske sykdommer og hvordan avhjelpe pasientens lidelser og plager, var hovedtema. Praksisstudiene som utgjorde halvparten av utdanningstida, var lagt til de store psykiatriske sykehusene (Vråle, Karlsson, & Hummelvoll, 2010). Det ble lagt stor vekt på å skape en identitet som psykiatrisk sykepleier (Vråle, 2008). Sykepleiere fra hele landet reiste til Oslo for å ta spesialutdanning i psykiatrisk sykepleie.

Utover 1980-tallet økte andelen teoriundervisning i videreutdanningene i psykiatrisk sykepleie, som utdanningene nå het (Fagerland, 1997). Psykologien rettet oppmerksomheten mot utviklingspsykologi og egofunksjoner, sosiologien på roller, normer, makt/avmakt og tvang, pedagogikken på læring, veiledning og undervisning. Den konkrete og praktisk retta handlingskunnskapen knyttet til pleie av pasientens plager og problemer, fikk ifølge sykepleier og førstelektor Tone Fagerland en underordnet plass i den teoretiske undervisningen, mens interaksjon mellom sykepleier og pasient som det nå ble kalt, fikk raskt økende vekt og innflytelse (Fagerland, 1997). Inger Aanderaa, mangeårige lærer ved videreutdanningen ved Dikemark, hevder at sykepleierne glemte at pasientene hadde en kropp til fordel for en fascinasjon for pasientenes følelser og psykologiske traumer (Vråle et al., 2010). Å observere bivirkninger av medikamenter, symptomer på somatisk sykdom eller psykisk funksjonshemning kunne lett bli oversett etter hvert som den kroppsnære pleien syntes underkommunisert.

Samtidig som den grunnleggende og generelle sykepleien ble nedtonet i utdanning og klinisk virksomhet, ansatte psykiatriske sykehus personell med ulik helsefaglig, sosialfaglig eller pedagogisk bakgrunn under tittelen miljøterapeut. Miljøterapi skulle danne basis for det kunnskapsgrunnlaget virksomheten hvilte på, også for sykepleiere. Forfatter av flere lærebøker, professor Jan Kåre Hummelvoll, understrekte dette (Holte & Hummelvoll, 2004). Å vektlegge grunnleggende sykepleie som innebar å tilrettelegge for søvn, hvile, mat, stell og aktivitet m.m. ble etter hvert nedtonet til fordel for sosialfaglig og pedagogisk kunnskap (Fause 2014). Samtidig hevdet en studie av psykiatritjenesten i noen utvalgte kommuner at psykiatriske sykepleiere representerte et nødvendig, men ikke lenger tilstrekkelig faglig perspektiv i feltet (Ramsdal, 2004). Tilbud skulle heretter også omfatte integrering og normalisering, forebyggende og helsefremmende arbeid og ikke bare dreie seg om å avhjelpe sykdom og plager. Den psykiatriske sykepleierkompetansen skulle ikke lenger være enerådende.

I 1998 ble videreutdanningene i psykiatrisk sykepleie lagt ned og erstattet av tverrfaglige videreutdanninger i psykisk helsearbeid. Bakgrunnen var å bygge ned profesjonskonflikter og bedre det tverrfaglige samarbeidet. Den nye rammeplanen vektla helsefremmende og forebyggende arbeid og tonet ned basiskunnskaper om psykiske sykdommer og behandlingsformer. Utdanningen skulle utvikle studentenes relasjonskompetanse og brukermedvirkning, tverrfaglig samarbeid, mestring og samarbeidet mellom bruker og profesjonelle hjelpere ble nå sentrale stikkord (Kunnskapsdepartementet, 2005). Psykisk helsearbeid var betegnelsen på tjenester og tiltak rettet mot forebygging, behandling og/eller rehabilitering av psykiske problemer eller lidelser. Tjenestene skulle ikke lenger knyttes til den medisinske spesialiteten psykiatri, men omfatte ulike kunnskaps- og vitenskapssyn. Kun et fåtall av utdanningene har tilbudt egen fordypning i psykiatrisk sykepleie. Teorigrunnlaget skulle nå utvikles i en tverrfaglig kontekst.

At kunnskap om kroppen har vært nedprioritert i feltet, ble understrekte av sykepleier og førstelektor Rune Karlsens studie av psykiatriske sykepleieres profesjonelle kompetanse (Karlsen, 2009). Erfarne sykepleiere hevdet de har særlige forutsetninger for å se sammenhenger mellom kropp og psyke og at dette har vært en vesentlig del av deres kunnskapsgrunnlag. De oppfattet seg som handlingsorienterte og hadde erfart at deres praktiske tilnærminger gjorde dem godt rustet til å etablere gode relasjoner med pasientene. Samtidig har de over flere år erfart at andre yrkesgrupper har kritisert dem for å være for omsorgsgivende overfor pasienter og brukere i det tverrfaglige kollegiet.

Utfordringer i dagens psykisk helse- og ruspraksis og -utdanning

Med opprettelsen av mastergrader i psykisk helse er praksisutøvelsen nedtonet til fordel for forståelsesaspektet, relasjon, nettverk og det tverrfaglige samarbeidet. Det er ikke alle masterutdanninger som tilbyr klinisk praksis i psykiske helse- og rustjeneste, men forebyggende virksomhet som for eksempel i skole og barnehager.

Sykepleiekunnskapen, dvs. kunnskapen om og ferdigheten i psykisk helsearbeid, er utydelig. Det bekreftes i Bengt Karlssons studie om «Sykepleien i kommunalt psykisk helse og rusarbeid» (Bengt Karlson & Kim, 2015). Mange sykepleiere, også de med videreutdanninger i psykisk helse, påpeker at den sykepleiefaglige kunnskapen de har, er ervervet i grunnutdanningen. Denne kunnskapen hevder de at de er alene om å inneha i det tverrfaglige teamet. De har problemer med å sette ord på hva den spesifikke kunnskapen er, samtidig som de erfarer at den ligger implisitt i egen forståelse av pasienten og hans/hennes behov og i den kliniske utøvelsen. Sykepleiere opplever å ha et annet blikk, noe de omtaler som det sykepleiefaglige blikket (Bengt Karlson & Kim, 2015). Ut fra Karlsons studie kan det synes som om sykepleiere ikke får videreutviklet sin sykepleiefaglige kunnskap og kompetanse i de tverrfaglige videreutdanningene/masterutdanningene. Det er ikke tilstrekkelig slik vi ser det, at fordypinga i sykepleie er knyttet hovedsakelig til klinisk utøvelse og til gjennomføring av masteroppgaven.

At sykepleierne opplever å ha en uklar fagidentitet gir seg utslag i den kliniske utøvelse idet en stor andel av pasienter og brukere har langvarige og omfattende rus- og psykiskhelseplager. Mange har dårlig somatisk status, kortere levetid, hjerte- og kar lidelser, astma, diabetes og mange rusmisbrukere har sår, abscesser og hudsykdommer relatert til misbruket (L Lien, G Huus, & Morken, 2015). I mange kommuner tilbys ikke disse brukerne oppfølging fra den kommunale tjenesten, men «settes ut på anbud» hos private aktører.

I dag tilbys det masterutdanninger i psykisk helse, i psykisk helsearbeid, i rusarbeid m.m. Noe av utfordringene er derfor at helsemyndighetene ikke stiller krav til hva innholdet i slike masterutdanninger skal være. Det finnes ikke lenger rammeplaner for disse videreutdanningene/masterutdanningene slik det var tidligere. Følgen av dette er at det heller ikke stilles krav til hvem som kan ansettes i de spesifikke utdanningene. Mange av dem som er ansatt ved videreutdanningene i psykisk helsearbeid/masterstudiene i psykisk helse har ikke utdanning som sykepleiere/helsearbeidere og dermed heller ikke erfaring som sykepleiere i feltet. Ved de tidligere videreutdanningene i psykiatrisk sykepleie var alle lærerne spesialsykepleiere. I dag ansetter en like gjerne (eller kanskje heller) sosiologer, antropologer, psykologer uten klinisk erfaring, noe som gjenspeiler seg i faginnholdet i utdanningene.

Sykepleiere med videreutdanning i psykiatrisk sykepleie/psykisk helsearbeid med fordypning i sykepleie og mange års erfaring fra klinisk sykepleieutøvelse, gis i dag ikke innpass i de nye masterprogrammene. Dette er svært beklagelig da mange spesialsykepleiere innehar sentrale posisjoner i både kommune- og spesialisthelsetjeneste, og har gjort det i flere år. Med en avkortet mastergrad vil denne store gruppen av spesialsykepleiere kunne bidra til ytterligere ledelse, fagutvikling- og forskning i feltet.

Organisering av prosjektet

Hovedmålet for prosjektet er å utvikle et fordypningsemne i sykepleie, tilsvarende minimum 30 studiepoeng, som en del av en masterutdanning i psykisk helse og rus. Prosjektet vi har søkt midler til, er tredelt. Vi ønsker for det første å beskrive og systematisere kunnskapsgrunnlaget i sykepleie i psykisk helse og rusfeltet. Her vil vi løfte fram og tydeliggjøre sykepleiekunnskap som en nødvendig kompetanse innenfor psykisk helsearbeid. Vi vil videre drøfte utfordringene i det tverrfaglige arbeidet, og hvordan dette også rammer brukere og pasienter. Her må vi også rette blikket mot egen profesjon og hvilke veivalg vi har stått ovenfor de siste tiårene. I arbeidet med å kartlegge og systematisere sykepleiens kunnskapsgrunnlag vil vi innhente tidligere rammeplaner og fagplaner innen videreutdanninger for spesialsykepleiere og psykisk helsearbeid og se nærmere på de spesifikke kravene. Vi vil dernest skaffe oss oversikt over mastertilbud ved ulike universitet og høyskoler i Norge. I arbeidet vil vi også kaste et blikk på tilsvarende videreutdanninger og mastergradsprogram i Norden. En vesentlig jobb i arbeidet vil være å beskrive utfordringene innen psykisk helse- og rusfeltet framover, og hvilken betydning dette har for utdanningene. Her vil bl.a. rapporten fra NSF/Bengt Karlsson knyttet til praksis for sykepleiere i kommunene være et nyttig bidrag (Bengt Karlson & Kim, 2015).

Dernest ønsker vi å lage ei skisse til et faginnhold i sykepleie tilsvarende 30 studiepoeng. Fordypningsemnet vil danne grunnlag for anbefalinger til Norsk Sykepleierforbund og etter hvert relevante høgskoler og universitetsmiljø som tilbyr masterutdanning i psykisk helse og rus.

Sist, men ikke minst vil vi utrede muligheten for at sykepleiere med videreutdanning i psykiatrisk sykepleie eller i psykisk helsearbeid med fordypning i sykepleie kan gis innpass i de nye masterprogrammene; det vil si at de kan tilbys avkortet mastergrad på bakgrunn av individuelle søknader.

Arbeidet skal gjennomføres av medlemmer av styret i SPoR Troms og leder/medlemmer av landsstyret i SPoR. I tillegg vil vi invitere inn en representant for brukere og en student ved masterstudiet i psykisk helsearbeid. Men dette arbeidet kan ikke SPOR Troms og Landsstyret i SPOR gjøre alene. For å lykkes trenger vi sykepleiere og medlemmer av SPORs bidrag. Vi ønsker med andre ord innspill fra dere om hvilke forhold som er sentrale i sykepleieres virksomhet innenfor psykiske helse og rustjenesten.

Saken står på trykk i siste utgave  Psykisk helse og rus 2–2016 som utkom med Sykepleien 11. august. Vil du lese flere saker innenfor ulike fagområder, finner du en oversikt over alle fagbladene på våre hjemmesider.

Referanser:

Fagerland, T. (1997). Parasitt eller selvstendig fag?: tre essay om kunnskap og psykiatrisk sykepleie. Bergen: [T. Fagerland].

Fause, Å (2013): Framveksten av psykiske helsetjenester i Nord med et blikk på sykepleiens utvikling og bidrag i Nordisk tidsskrift for helseforskning, Volum 9 (1). ISSN 1504-3614. s 105–123

Holte, J., & Hummelvoll, J. (2004). Den spesialiserte generalisten: Den psykiatriske helsearbeiders kjernekompetanse og faglige selvforståelse innen kommunal pleie- og omsorgstjeneste: Elverum: Høgskolen i Hedmark.(Notat).

Karlson, B & S H Kim (2015). Sykepleie i kommunalt psykisk helse og rusarbeid En studie om sykepleierens rolle, funksjon og faglighet i kommunalt psykisk helse – og rusarbeid: Senter for psykisk helse og rus, Høgskolen i Buskerud og Vestfold.

Karlsen, R. (2009). Psykiatriske sykepleieres faglige bidrag i tverrfaglig samarbeid: Profesjonell kompetanse. Sykepleien Forskning, 4(3), 198–204.

Forskrift til rammeplan for videreutdanning i psykisk helsearbeid (2005).

L Lien, G Huus, & Morken, G. (2015). Psykisk syke lever kortere. Tidsskrift for Den norske legeforeningen, NR 3. doi: 10.4045/tidsskr.14.0831

Lysnes, M. (1982). Behandlere – voktere?: psykiatrisk sykepleies historie i Norge. Oslo: Universitetsforlaget

Ramsdal, H. (2004). Psykisk helsearbeid i lokalsamfunnet–noen organisasjonsteoretiske perspektiver. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1(2), 4–17.

Vråle, G. B. (2008). Videreutdanning i psykisk helsearbeid–et blikk tilbake, på nåsituasjonen og noen betraktninger om framtid. VI BÆRER PSYKISK HELSEARBEID VIDERE.

Vråle, G. B., Karlsson, B., & Hummelvoll, J. K. (2010). Psykiatrisk sykepleie i tverrfaglighetens tid: selvforståelse, praksis og forskning.