87-åringen fikk hjertestans. Det er usikkert om han overlever. Er videre behandling etisk forsvarlig?

Kari er intensivsykepleier og jobber ved en intensivavdeling på et stort sykehus i Norge. Denne maikvelden er hun på seinvakt, og det kommer inn en mann på 87 år som har hatt hjertestans hjemme. Pasientens sønn og barnebarn hadde startet gjenoppliving og fått hjertet i gang igjen. Mannen er fortsatt bevisstløs og blir koblet til respirator og overvåkningsutstyr.

Mannen bærer preg av sviktende helse, og Kari tar initiativ til en etisk refleksjon: Hva gjør vi om pasienten får en ny hjertestans? Mens diskusjonen pågår, kommer beskjeden om at røntgenbildet viser at pasienten har en punktert lunge som følge av hjertekompresjonene.

Om pasienten skal ha en sjanse til å overleve, må det legges inn dren til lungen. Han har sannsynligvis store hjerneskader på grunn av hjertestansen, og det er stor usikkerhet om hvorvidt pasienten vil overleve. Er videre behandling etisk forsvarlig? Vil det påføre pasienten mer lidelse?

Kari har ingen god følelse når hun går hjem

Anestesilegen snakker med pårørende om veien videre. De er fremdeles i sjokk, men sønnen beskriver pasienten som en livsnyter, og de ønsker at alt skal gjøres. Legen lar seg berøre av det sønnen forteller og beslutter at livsforlengende behandling skal fortsette. Dette til tross for at behandlingen sannsynligvis ikke fører til annet enn lidelse for den tilårskomne mannen.

Ute på vaktrommet uttrykker Kari tvil om beslutningen legen har tatt, er riktig: «Er det pasientens antatte ønske som følges, eller er det pårørendes eget ønske om at alt må gjøres?». Også anestesilegen er usikker på om det er riktig å fortsette, men velger å stå ved beslutningen. Operasjonsteamet er på vei til avdelingen, og innen kort tid er det lagt inn dren til den skadde lungen.

Pasientens tilstand stabiliserer seg etter hvert. Kari har likevel ingen god følelse når hun går hjem, for hun tror ikke pårørende helt skjønte hva «alt» innebærer: «Er det en risiko for at vi bidrar til overbehandling av pasienten? Påfører vi pasienten mer lidelse enn det som er nødvendig?». Kari kjenner også på at hun ikke helt nådde frem med sine etiske betraktninger i diskusjonen: Var hun ikke tydelig nok? Hadde hun ikke nok etisk tyngde?

Vesentlige verdier å reflektere over

Livreddende behandling, som å legge inn toraksdren, må ofte igangsettes uten noen formening om prognose eller utfall av tiltakene. Vi kan spørre oss om behandlingsteamet går for raskt fra problem til handling uten å trekke etikken inn i situasjonen vi har beskrevet.

Vesentlige verdier å reflektere over kan være pasientens rett til selvbestemmelse, lindring av lidelse og å ikke påføre pasienten unødvendige plager. Hva er det sannsynlig at pasienten selv hadde ønsket?

Formidler pårørende pasientens ønske, eller fremmer de sitt eget ønske om å ha faren lengst mulig i livet sitt? Bør Kari og resten av behandlingsteamet forlenge pasientens liv når det er sannsynlig at han har store hodeskader og trolig ikke vil leve lenger enn noen få dager tilkoblet respirator?

Og om han skulle overleve og etter hvert kunne kobles fra respirator, vil han kunne komme hjem og leve som før? Hvordan vil livskvaliteten hans være? De verdimessige betraktningene er et av de forholdene som gjør at beslutninger om å sette i gang eller avslutte livsforlengende behandling ofte kan være vanskelige.

Ansvaret er tydelig plassert

Nasjonal veileder for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling fremhever det tverrfaglige samarbeidet, og at det er viktig at behandlingsansvarlig lege, som tar den endelige beslutningen, innhenter opplysninger fra teamet rundt.

Et godt team rundt pasienten består av pårørende, leger, sykepleier og annet helsepersonell. Alle stemmer skal bli hørt, og ansvaret er tydelig plassert. Dersom pasienten selv ikke er i stand til å gi uttrykk for hva han ønsker av behandling, kan pårørende være en viktig ressurs for å finne ut hva pasienten ville ha ønsket.

I yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere heter det i kapittel 3: «Sykepleieren viser respekt, omtanke og inkluderer pårørende». Under punkt 3.1 heter det: «Sykepleieren bidrar til at pårørendes rett til informasjon blir ivaretatt.» Samtidig vet vi at pårørende ofte kjenner på et stort ansvar for sine nærmeste, slik at det er viktig at ansvaret løftes av pårørendes skuldre.

Selv om de har inngående kjennskap til sine kjære og bør lyttes til i beslutningen om behandling eller ikke, er det legen som skal ta den endelige beslutningen om å avslutte eller begrense en behandling. Derfor er det svært viktig at legen kommuniserer tydelig hva pårørendes rolle og rettigheter er, og hvor ansvaret ligger, slik at man unngår misforståelser eller konflikter.

Sykepleiere plikter å involvere seg

Sykepleieren som profesjonsutøver har et faglig skjønn forankret i fag, juss og etikk, som gir et godt grunnlag for å være delaktig i prosesser som omhandler livsforlengende behandling.

Sykepleiere plikter å involvere seg i disse beslutningene. I våre yrkesetiske retningslinjer heter det under punkt 2.11: «Sykepleieren deltar aktivt i beslutningsprosesser om livsforlengende behandling og bidrar til at pasientens stemme blir hørt.» Det er derfor viktig at sykepleiere kjenner til den nasjonale veilederen for beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling. Vi må vite hva den anbefaler.

Respiratorbehandlingen blir avsluttet etter fire dager, og pasienten dør med sine nærmeste rundt seg. Pårørende uttrykker stor takknemlighet for at alt ble gjort for å redde pasienten. Kari har derimot ingen god følelse. Hun kjenner på at hun har vært med på å påføre pasienten unødvendig lidelse.

Kari er svært opptatt av pasientsikkerhet. Ikke bare når det gjelder fag og juss, men også etikk. Hun tar derfor initiativ til en etisk refleksjon med alle som har vært involvert. I en etisk refleksjon ville viktige spørsmål vært: Hvilke verdier bør være styrende i denne situasjonen? Hva kunne vært gjort annerledes?