fbpx Den tradisjonelle forståelsen av autonomi er for snever Hopp til hovedinnhold

Den tradisjonelle forståelsen av autonomi er for snever

Illustrasjonen viser en snakkeboble med teksten "Selv mener jeg at ###".
INDIVIDSENTRERT: Kant mente at vår evne til å tenke rasjonelt er grunnlaget for at vi kan ta autonome valg. Faren ved å ha et slikt syn er at vi da tenker at mennesker med nedsatt kognitiv funksjon ikke kan være medbestemmende, og at vi vektlegger det kognitive når vi skal vurdere pasientens samtykkekompetanse. Illustrasjon: Kathrine Kristiansen

Med en relasjonell tilnærming tar vi hensyn til rammene og relasjonene rundt pasienten og ser ikke bare vedkommende som et fritt, uavhengig menneske.

Autonomi er et sentralt begrep og prinsipp i sykepleieetikken. Det hører også inn som et av de fire etiske prinsippene i helsetjenesten (1). De tre andre prinsippene er rettferdighet, ikke-skade og velgjørenhet. Når vi opplever etiske dilemmaer, er det ofte autonomiprinsippet som kommer i konflikt med et eller flere av de andre prinsippene.

Autonomiprinsippet har fått sterkt fotfeste i helsetjenesten og er også lovfestet i pasient- og brukerrettighetsloven (2). De fleste kjenner sikkert til kapittel 4 A, som omhandler autonomi og tvang i somatisk helsetjeneste, eller kapittel 3 om tvungent psykisk helsevern.

Autonomiprinsippet er både et moralsk og juridisk prinsipp og handler om at pasienten har rett til medbestemmelse, og til å samtykke til helsehjelp.

Autonomi kan forstås på to måter

I det følgende tar jeg for meg to ulike forståelser av autonomi: den tradisjonelle forståelsen av autonomi og en relasjonell forståelse av autonomi. Og jeg vil hevde at forståelsen vi har av autonomi, kan ha betydning for hvordan vi legger til rette for pasientens medbestemmelse.

Den tradisjonelle forståelsen av autonomi har røtter tilbake til opplysningstiden på 1700-tallet. En av de store filosofene som gjerne forbindes med den tradisjonelle forståelsen av autonomi, er Immanuel Kant (1724–1804).

Jeg vil hevde at den tradisjonelle forståelsen av autonomi er snever, og at den kan bidra til at vi ikke ser hele mennesket.

Ifølge Kant har mennesket verdighet i kraft av sin fornuftsautonomi. Han mente at det er vår evne til å tenke rasjonelt som er grunnlaget for at vi kan ta autonome valg i livene våre (3). Denne forståelsen av autonomi er individsentrert.

Ut fra dette er idealet det frie, uavhengige mennesket med fornuftsevnen i behold. Faren ved å ha et slikt syn er at vi da tenker at mennesker med nedsatt kognitiv funksjon ikke kan være medbestemmende. Og det er en fare for at vi i for stor grad vektlegger det kognitive når vi for eksempel skal vurdere pasientens samtykkekompetanse.

Jeg vil hevde at den tradisjonelle forståelsen av autonomi er snever, og at den kan bidra til at vi ikke ser hele mennesket. Det kan føre til at vi i større grad heller setter søkelyset på begrensningene enn mulighetene når det gjelder menneskelig utfoldelse. Det kan dessuten bidra til at vi er mer paternalistiske enn nødvendig, for eksempel i møte med mennesker med demens.

En relasjonell autonomi setter pasienten i en kontekst

Mens den tradisjonelle forståelsen av autonomi vektlegger menneskets fornuft og uavhengighet, tar en relasjonell autonomi utgangspunkt i at vi er avhengige og sårbare som mennesker (4).

Vi er ikke først og fremst frie og rasjonelle, men like mye relasjonelle mennesker.

Vi er ikke først og fremst frie og rasjonelle, men like mye relasjonelle mennesker. Og vi er mer eller mindre avhengige av relasjoner til andre mennesker – som foreldre, familie og venner – fra vi blir født til vi dør.

Ut fra dette perspektivet påvirkes også valgene våre av de relasjonene vi inngår i, og den sosiale sammenhengen vi står i. Ved å ha en relasjonell tilnærming til autonomi henvender vi oss som sykepleiere ikke særskilt til pasientens kognitive evner eller møter pasienten først og fremst som et rasjonelt menneske.

Vi møter pasienten som et relasjonelt menneske som inngår i en kontekst og sammenheng. Det vil også si at ved å ta hensyn til rammene og relasjonene rundt pasienten kan være med på å påvirke pasientens mulighet til å være medbestemmende.

Tilnærmingen til autonomi har konsekvenser for pasienten

Hvilken tilnærming vi har til autonomi, vil også ha konsekvenser for hvordan vi går frem når vi for eksempel vurderer pasientens samtykkekompetanse. Med en relasjonell tilnærming kan vi ikke bare vurdere pasientens kognitive evne og forutsetninger for å forstå informasjon, men vi må se samtykkekompetansen i en større sammenheng.

Vi må vurdere hvordan rammene og menneskene rundt pasienten påvirker pasientens forståelse. Det betyr at vi kan bruke rammene og menneskene rundt pasienten til å hjelpe pasienten med å forstå situasjonen.

Det kan helt konkret bety at jeg for eksempel bør unngå å vurdere pasientens beslutningskompetanse dersom pasienten er i ukjente omgivelser og med mennesker som ikke kjenner pasienten. Eller det kan bety at jeg må sørge for at vi har nok tid når vi vurderer pasientens samtykkekompetanse.

Vi må ta pasientens medbestemmelse på alvor

Vi har både en moralsk og juridisk plikt til å ta pasientens medbestemmelse på alvor. Derfor mener jeg at vi trenger en diskusjon og refleksjon innen sykepleie om hvilken forståelse for autonomi vi vektlegger, og hvordan det igjen kan virke inn på pasientomsorgen.

Og jeg vil argumentere for at vi som sykepleiere i større grad bør legge vekt på en relasjonell forståelse av autonomi fordi jeg tror at en relasjonell tilnærming til autonomi kan bidra til at pasienter i større grad får muligheten til å medvirke og være medbestemmende.

Referanser

1.          Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 8. utg. New York: Oxford University Press; 2019.

2.          Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 (nedlastet 02.03.2021).

3.          Heggestad AKT. Etikk i klinisk sjukepleie. Oslo: Samlaget; 2018.

4.          Mackenzie C, Stoljar N, red. Relational autonomy: feminist perspectives on autonomy, agency, and the social self. New York: Oxford University Press; 2000.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Hva er autonomiens grenser?

Illustrasjon: Colourbox/Nina E. H. Hauge

Valg som tas av personer som er beslutningskompetente skal respekteres av helsepersonell, men det er noen klare grenser.

Å respektere pasientens autonome valg er en sentral normativ føring både i etikk og jus. Idealet om det frie og selvstendige mennesket har som en grunnleggende forutsetning at en person kan ta reflekterte valg, bearbeide relevant informasjon og forstå konsekvensene av mulige handlingsalternativ. Valg som tas av personer som på denne måten er beslutningskompetente, skal respekteres av helsepersonell. Dette gjelder også når disse valg ikke samsvarer med helsepersonells faglige vurderinger og anbefalinger.

Det finnes grenser

Det er likevel noen klare grenser for disse føringene, - som at en pasient som ikke er beslutningskompetent, ikke uten videre kan trumfe helsepersonellets vurdering om faglig forsvarlighet og hva som er å anse å være til pasientens beste.

Dette innebærer en rett for helsepersonell til under visse vilkår å bruke tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp. Disse grensene for autonomi er nedfestet i gjeldende lovverk, for regulering av bruk av tvang i somatiske helsetjenester, lov om pasient- og brukerrettigheter § 4A og når det gjelder psykisk helsehjelp, i psykisk helsevernlov, § 3 og § 4.

En begrensning i autonomi gjelder også pasienters rett til å forlange behandling, som helsepersonell vurderer å ikke være faglig forsvarlig, eller der nytten av behandling ikke står i et rimelig forhold til kostnader.

Særlig etisk kontroversielle

Det er fire områder for utøvelse av autonomi som er særlig etisk kontroversielle og som også gjelder beslutningskompetente personers rett til å ta beslutninger på egne vegne.

  • Det ene gjelder å innføre samme rett til samtykke for pasienter med alvorlig sinnslidelse som for somatiske pasienter. Et forslag, som nå er til behandling i stortinget, er å innføre et kompetansevilkår som begrenser bruk av tvang i psykisk helsevernlov. Dette innebærer (med visse begrensninger for suicidale pasienter), at pasienter med alvorlig sinnslidelse skal ha en rett til å motsette seg behandling, så fremt de er beslutningskompetente ( Prop. 147 L 2015-2016). Det vil for eksempel innebære en rett for pasienter til å motsette seg medikamentell behandling, selv om dette potensielt kan forverre deres sinnslidelse.
  • Det andre området gjelder begrensninger i pasienters rett til å kreve helsehjelp/medisinsk behandling som er vurdert å være for kostbar i forhold til den nytte behandlingen gir. Dette er en særdeles utfordrende og omdiskutert del av moderne prioriteringsetikk, som særlig rammer tilgang til dyr livsforlengende behandling med marginal nytte og kort forventet levetid (jamfør eksempler med tilgang til immunterapi i kreftbehandling). For noen år tilbake ønsket en yngre pasient med ALS trakeostomi og respiratorbehandling, - pasienten ønsket å leve lengst mulig for å kunne være en del av sitt mindreårige barns oppvekst. Helsepersonellets vurdering resulterte i avslag, - man vurderte behandlingens nytte som lav, og at den ville forlenge pasientens lidelse (slik det kom fram i media). Man mente også at pasienten ikke var i stand til å forstå hvilken lidelse hjemmerespiratorbehandling ville innebære. Men her kommer nok et problem – hvordan skal man beregne nytte og hva er kort forventet levetid når man står overfor en reell person, et barn, en familie? Pasienten krevde sin rett til second opinion, - en vurdering som resulterte i at pasienten fikk medhold i sitt ønske om trakeostomi og respiratorbehandling.
  • Det tredje området, som har vært omstridt helt fra innføring av Lov om pasient- og brukerrettigheter første gang i 2000, er plikten til å gi øyeblikkelig hjelp når helsehjelpen ansees å være påtrengende nødvendig, slik dette er fastsatt i Helsepersonellovens § 7. Dette er ifølge loven, en plikt for helsepersonell til å gi helsehjelp som også er gjeldende for pasienter som kan samtykke, og som motsetter seg helsehjelp. Begrensninger i denne hjelpeplikten gjelder ved avståelse fra blodtransfusjon, ved sultestreik og hvis pasienten er døende. Men begrensningene gjelder ikke alle pasienter som er samtykkekompetente, og man kan godt tenke seg en pasient som er samtykkekompetent og ikke døende, og som motsetter seg helsehjelp. Å innskrenke retten til å nekte helsehjelp for pasienter som er beslutningskompetente er etisk problematisk, selv om helsehjelp er påtrengende nødvendig.
  • For det fjerde er det et filosofisk poeng, som understreker problematiske sider ved utøvelsen av autonomi, om enn det ikke på en avgjørende måte begrenser retten til pasientens selvbestemmelse. Vi tenker på de uheldige konsekvenser utøvelse av autonomi noen ganger kan ha for tredje part; for familie, venner, andre pasienter og endog helsepersonell. Smerte, for eksempel, er et fenomen som eksisterer selv om en person aksepterer og lever med sin smerte. En persons smerte kan smerte andre, den viser seg som en moralsk realitet i pasientens kropp, i ansiktsuttrykk og kanskje i manglende motivasjon for tiltak som kan bedre funksjonsnivå. Et annet eksempel, som kanskje ikke er så subtilt, fordi de fleste ønsker nå engang å få lindret sin smerte og ofte er dette mulig: For noen år siden døde en sykehjemsbeboer av liggesår fordi hun motsatte seg stell og pleie i over en måned. Hun fikk til slutt så store liggesår og infeksjoner at hun ble flyttet til kirurgisk avdeling på Akershus universitetssykehus, der hun døde. To psykiatere hadde ved tilsyn vurdert at hun var beslutningskompetent, og fylkes- og kommunelegen fastslo at hun derfor ikke kunne påtvinges helsehjelp. Respekt for beboerens autonomi medførte stor belastning på andre beboere og også helsepersonell som måtte se en pasient forkomme, uten å kunne hjelpe. Verdier er således ikke bare noe som hefter ved personers valg og bevisste handlinger, men viser seg også i fenomener som smerte, hjelpeløshet og sårbarhet og har konsekvenser for familie, andre beboere og helsepersonell.

 

Så stor inngripen

Mens det i medisinsk etikk er stor aksept for å respektere pasienters rett til samtykke uten begrensninger, så fremt de er beslutningskompetente, gir norsk lov en hjemmel for hjelpeplikt (jamfør  Helsepersonellovens § 7 om øyeblikkelig hjelp). Det var antakelig denne som kom til anvendelse i saken med den kompetente sykehjemsbeboeren som hadde ligget uten pleie i to måneder med begrunnelse i respekt for hennes beslutning.

Men vi må likevel spørre: Vil ikke noen beslutninger innebære en så stor inngripen i pasientens liv at de nærmest blir umulig å gjennomføre, uavhengig av om pasienten er kompetent eller ikke? Og var det riktig, å først akseptere at hun ikke skulle ha pleie og derved forkomme, og så behandle henne når situasjonen ble akutt?

Referanser:

Prop. 147 L (2015-2016). Endringer i psykisk helsevernlov mv. (økt selvbestemmelse og rettsikkerhet). Helse og omsorgsdepartementet.

Lov om helsepersonell (1999). Helse og omsorgsdepartementet.

Vil ikke noen beslutninger innebære en så stor inngripen i pasientens liv at de nærmest blir umulig å gjennomføre, uavhengig av om pasienten er kompetent eller ikke?

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.