fbpx Kliniske studier: Får deltakerne god nok skriftlig informasjon? Hopp til hovedinnhold

Kliniske studier: Får deltakerne god nok skriftlig informasjon?

Sykepleier og pasient i sykehuskorridor
FORKLARING: Helsepersonell har ansvar for at pasientene forstår innholdet i informasjonsskrivene. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Informasjonsskriv til pasienter som deltar i kliniske studier kan gjøres lettere å forstå med illustrasjoner, viser en studie ved Oslo universitetssykehus. En tydeligere forside og bedre forklaring av begreper hever også kvaliteten.

Hovedbudskap

Oslo universitetssykehus inkluderer jevnlig pasienter i forskningsprosjekter, og et stort antall informasjonsskriv blir utlevert til pasientene. I hvilken grad pasientene forstår informasjonen, og mengden og typen informasjon som gis, påvirker deres opplevelse av informasjonsskrivene. Vi ba noen av pasientene om å evaluere informasjonsskrivet de hadde mottatt. De fleste forsto informasjonen i skrivet godt, og de var fornøyd med mengden og typen informasjon. Men illustrasjoner, ytterligere forklaring av begreper og bedre informasjon om det praktiske kan forbedre pasientenes opplevelse av informasjonsskrivet.

 

I forbindelse med et forskningsprosjekt ved Oslo universitetssykehus (OUS) forespurte vi de samme pasientene som deltok i forskningsprosjektet om å evaluere informasjonsskrivet de hadde mottatt i forbindelse med deltakelsen. Deltakerne i forskningsprosjektet ble da også deltakere i et sideprosjekt som omhandlet evaluering av informasjonsskriv, og som blir beskrevet i denne artikkelen.

Pasientene må få nok informasjon

Ved OUS er 3000 personer involvert i forskning hvert år, og 2000 artikler blir publisert (1). Pasienter samtykker jevnlig til å delta i forskningsprosjekt, og samtykke- og informasjonsskriv har en sentral rolle ved informasjonsutveksling mellom forskere og pasienter.

Informasjonen til pasienter ved de ulike forskningsprosjektene blir vanligvis gitt både muntlig og skriftlig, for å gi pasienten nok kunnskap til å kunne gi et reelt samtykke (2, 3). Hvor mye av den muntlige informasjonen som pasienten oppfatter, er derimot varierende. Vi mener derfor at det er viktig at den skriftlige informasjonen dekker informasjonsbehovet til pasienten.

På generelt grunnlag, med erfaring fra egne forskningsprosjekt og samtaler med pasienter, får vi inntrykk av at enkelte pasienter heller ikke får med seg all informasjonen som står i informasjonsskrivene. Mangel på forståelse av informasjon samt mengde og type informasjon kan være en årsak til suboptimal innsikt (4–8).

Vi ville kvalitetssikre informasjonsskrivet

Informasjonsskrivet, der vi spør om pasienten vil delta i vårt forskningsprosjekt, omfatter både informasjon om prosjektet og samtykke ved underskrift.

Bakgrunnen for sideprosjektet var å få bedre kjennskap til pasientenes opplevelse av informasjonen som gis i informasjonsskrivet, og om det er grunnlag for endringer av innholdet for å optimere nytten av informasjonsskrivet. Informasjonsskrivet som ble evaluert, er benyttet ved flere tidligere forskningsprosjekt (9, 10) og oppfyller utformingen og informasjonskravene til informasjonsskriv ved OUS (11).

Hensikten med vårt forskningsprosjekt var å kvalitetssikre informasjonsskrivet som vi bruker i egne forskningsprosjekt. Pasientene svarte på et spørreskjema om det aktuelle informasjonsskrivet.

Spørreskjemaet ble utformet av en lege og en sykepleier som var tilknyttet prosjektet, og det ble kvalitetssikret av fem fagpersoner og to pasienter før vi ga det til deltakerne i vårt forskningsprosjekt. Spørsmålene ble utformet for å undersøke hvordan pasientene opplever informasjonsskrivet i forhold til forståelse, mengde og type informasjon og deltakelse.

Helsepersonell har et informasjonsansvar

Pasienter har rett til informasjon (5, 12), og helsepersonell har ansvar for at pasientene har forstått innholdet og betydningen av informasjonen i de ulike informasjonsskrivene (13, 14).

Krav til utforming av informasjonsskriv (11) og pasientenes behov for informasjon er viktige elementer som forskeren må ta hensyn til i et forskningsprosjekt. Men det oppleves vanskelig, kanskje umulig for forskere, å utforme et informasjonsskriv som tilfredsstiller både retningslinjer for utforming og innhold, samt dekker de ulike pasientene sine informasjonsbehov (3).

Språket er vanskelig å forstå

Pasienter uttrykker at helseinformasjon er vanskelig å forstå (4, 7, 15, 16). Dette bekreftes av pasienter som har henvendt seg til Norsk pasientforening (5), som uttrykker at språket er vanskelig og informasjonsmengden er for stor. På den andre siden nevnes det at det kan være informasjon de savner.

En studie (6) viser til at informasjonsskriv kan være for omfattende og ikke tilpasset pasienter. Berger påpeker i sin doktorgrad (8) at lengden på informasjonsskrivene har økt, med flere ord og formaliteter. Pasienter oppga i den sammenheng at de ikke kjente til betydningen av alle fagtermene.

Informasjon må individualiseres (17), og et aktuelt spørsmål er hvorvidt det er mulig å utforme et informasjonsskriv som kan passe alle. Det oppfordres til kontinuerlig arbeid (18) samt at pasienter inkluderes i utvikling av informasjonsskriv (5, 16, 19–22).

Pasientene ble spurt om å delta

Forskningsprosjektet ved OUS hadde oppstart i februar 2019 og pågikk til juni 2019. I samme periode forespurte vi de samme pasientene som deltok i forskningsprosjektet, om å delta i sideprosjektet med å evaluere informasjonsskrivet de hadde mottatt i forbindelse med deltakelsen.

Inklusjon av pasienter til det aktuelle forskningsprosjektet foregikk samme dag som operasjonen, og informasjonsskrivet ble utlevert og innhentet av anestesilegen ved deltakelsen i prosjektet.

Sykepleierne spurte pasientene om de ville delta i en evaluering av informasjonsskrivet de hadde fått, dagen etter at pasienten hadde blitt operert. Sykepleierne leverte spørreskjemaet til pasienten og samlet det inn samme dag.

Både anestesilege og sykepleiere var tilknyttet forskningsprosjektet.

Både anestesilegen og sykepleierne var tilknyttet forskningsprosjektet. Pasientene fikk muntlig informasjon om forskningsprosjektet når de ble spurt om de ville delta, og alle pasientene leste gjennom informasjonsskrivet. Begge prosjekter foregikk parallelt og inkluderte 20 pasienter.

Det ble gjennomført en kvantitativ observasjonell prospektiv studie, der målet var å forespørre alle pasientene som deltok i forskningsprosjektet, om å delta i sideprosjektet med å evaluere informasjonsskrivet de hadde fått før operasjonen. Svarene fra spørreskjemaet ble innsamlet, registrert og systematisert etter forståelse, informasjon og deltakelse. Data er analysert med deskriptive frekvensanalyser.

De fleste forsto informasjonen i skrivet

De fleste (95 prosent) av deltakerne svarte at de forsto informasjonen i informasjonsskrivet. Dette samsvarer ikke med andre studier og tilbakemeldinger fra pasienter (4, 5, 7, 15, 16) som viser til at helseinformasjonen er vanskelig å forstå og at språket er vanskelig.

Til tross for resultatene fra vår undersøkelse og på bakgrunn av hva andre studier viser til, reflekterte vi rundt hvorvidt man kan forvente, og med sikkerhet vite at pasienter forstår informasjonen i en situasjon hvor det mest sannsynlig er både smerter og engstelse til stede.

Samtykkekompetanse kan falle helt eller delvis bort dersom pasienten ikke er i stand til å forstå innholdet i informasjonsskriv.

Pasient- og brukerrettighetsloven (13) og helseforskningsloven (23) viser til at samtykkekompetanse kan falle helt eller delvis bort dersom pasienten ikke er i stand til å forstå innholdet i informasjonsskriv som blir gitt.

Det henvises til fysiske eller psykiske forstyrrelser, som kan være tilfelle for mange pasienter som skal til en operasjon. Det er ikke uvanlig at pasientene føler smerte, er engstelige og er påvirket av beroligende og/eller smertestillende medisiner. Pasientenes helsetilstand bør derfor vurderes før de blir spurt om å delta i et forskningsprosjekt.

Noen savnet informasjon om prosjektet

Resultatene fra vår undersøkelse viser at de fleste pasientene var fornøyd med mengde og type informasjon i informasjonsskrivet. Pasientene savnet noe informasjon, og funnet samsvarer med det pasienter har gitt tilbakemeldinger på til Norsk pasientforening (5). Ved vårt prosjekt savnet enkelte pasienter informasjon rundt det praktiske ved gjennomføring av forskningsprosjektet.

I skrivet som pasientene mottok var det praktiske ved gjennomføringen av prosjektet beskrevet under avsnittene: «Hva innebærer studien», «Mulige fordeler og ulemper» og «Kap A», som er et ekstra kapittel på slutten av skrivet, med utfyllende informasjon. Tilbakemeldinger fra pasientene viser at informasjon om det praktiske ikke kom godt nok frem.

Hva kan vi gjøre bedre?

I spørreskjemaet fikk pasientene mulighet til å komme med forbedringsforslag til fremtidig utforming av informasjonsskrivet, både ved fritekst og i en avkrysningstabell. Tilbakemeldingene handlet om at forskerne burde benytte illustrasjoner, og at forskerne burde informere mer rundt det praktiske ved prosjektgjennomføringen.

15 prosent av pasientene ønsket kortere tekst.

I en avkrysningstabell med seks alternativer, kommer det frem at 15 prosent av pasientene ønsket kortere tekst, 30 prosent ønsket bilde/illustrasjon i teksten, 10 prosent ønsket forklaring av begreper og 5 prosent ønsket utfyllende overskrifter.

Det ble også utformet tre ulike typer informasjonsskriv A, B og C, som ble vist til pasientene etter at de hadde besvart spørreskjemaet, slik at de kunne gi tilbakemelding på hvilket skriv de foretrakk (tabell 1).

Tabell 1. Informasjonsskriv

De ulike informasjonsskrivene ble utformet med ulik mengde tekst og/eller mer utfyllende og forklarende overskrifter på forsiden, men med ellers få forskjeller. Hensikten var å undersøke om mengden og typen tekst på forsiden var avgjørende for hva pasientene mente om informasjonsskrivet. Pasientene syntes ikke det var så stor forskjell på informasjonsskrivene, men informasjonsskriv C ble foretrukket av flest pasienter.

Informasjonsskrivet (type C) hadde kun enkelte beskrivende setninger om prosjektets temaer på forsiden. Pasientene kunne lese utdypende informasjon om prosjektet på de neste sidene, hvis de ønsket det. Når sykepleierne snakket med pasientene, sa pasientene at dette skrivet var enkelt å forholde seg til, og at de fikk nok informasjon med kun beskrivende setninger på forsiden.

Vi har fått ny innsikt

Styrken ved sideprosjekt er at vi har fått innsikt i hvordan pasienter opplevde informasjonsskrivet vi benyttet i vårt forskningsprosjekt når det gjelder forståelse, mengde og type informasjon. Vi involverte pasienter i prosessen med å evaluere informasjonsskrivet og svarene vil påvirke utformingen av fremtidige informasjonsskriv.

Svarene vil påvirke utformingen av fremtidige informasjonsskriv.

Sideprosjektet ble gjennomført parallelt med et forskningsprosjekt ved OUS der det skulle inkluderes 20 pasienter. Utvalget til vårt prosjekt besto også av 20 pasienter, og det lave antallet svekker generaliserbarheten. I studien innhentet vi opplysninger kun fra en avdeling ved OUS, og vi evaluerte bare en type informasjonsskriv. Dette svekker muligheten til å generalisere funnene.

Det vil alltid være en usikkerhet i forhold til på hvilket grunnlag pasientene svarte på spørreskjemaet, om de svarte basert på skriftlig og/ eller muntlig informasjon, når informasjonsflyten mellom pasient, lege og sykepleier som regel består av både muntlig og skriftlig informasjon. Vi anser likevel at hensikten med prosjektet er oppnådd, da de to prosjektene ble gjennomført på lik måte, i samme tidsrom og at de samme personene var involvert i begge prosjekter.

Konklusjon

Prosjektet har bidratt til å gi bedre innsikt i hvordan pasienter opplever informasjonsskrivet til det aktuelle forskningsprosjektet og viser at pasientene får god, nok og forståelig informasjon.

Vi har registrert tilbakemeldinger fra pasienter relatert til forbedring av informasjonsskrivet, som indikerer at pasientene foretrekker informasjonsskriv med en tydeligere forside, bruk av illustrasjoner, bedre forklaring av begreper og bedre informasjon om praktisk gjennomføring.

Referanser

1.       Bakke P. Norges største aktør innen medisinsk og helsefaglig forskning. Oslo: OUS; 2019. Tilgjengelig fra: https://ekspertsykehusetblog.wordpress.com/https://ekspertsykehusetblog.wordpress.com/2019/08/09/norges-storste-aktor-innen-medisinsk-og-helsefaglig-forskning/ (nedlastet 25.02.2020).

2.       Johnson A, Sandford J, Tyndall J. Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003716.

3.       Ferguson PR. Information giving in clinical trials: the views of medical researchers. Wiley Online Library. 2003;17(1):101–11.

4.       Edwards M, Hill S, Edwards A. Health literacy-achieving consumer 'empowerment' in health care decisions. Oxford: Oxford University Press; 2009 s. 101–7.

5.       Norsk pasientforening. Jeg trenger informasjon. Oslo: Norsk pasientforening; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.pasient.no/pasienters-problemer/jeg-trenger-informasjon/ (nedlastet 25.02.2020).

6.       Rokstad IS. Relevant informasjon til forskningsdeltakere. Tidsskr Nor Legeforen. 2013;4(133):392.

7.       Svorkdal MBH. Ordbruken er såpass komplisert at jeg sliter med å forstå hva det betyr. Opdalingen. 16.12.2017. Tilgjengelig fra: https://www.opdalingen.no/meninger/2017/12/16/Ordbruken-er-s%C3%A5pass-komplisert-at-jeg-sliter-med-%C3%A5-forst%C3%A5-hva-det-betyr-15764831.ece (nedlastet 25.02.2020).

8.       Berger O. Informing cancer patients. (Doktoravhandling). Trondheim: Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU; 2017.

9.       Juel BE. Electrophysiological markers of consciousness: measures of connectivity, complexity, and signal diversity in EEG for distinguishing between conscious and unconscious brain states. (Doktoravhandling). Oslo: Oslo universitet; 2019.

10.     Juel BE, Romundstad L, Kolstad F, Storm JF, Larsson PG. Distinguishing anesthetized from awake state in patients: A new approach using one second segments of raw EEG. Front Hum Neurosci. 2018;12:40.

11.     Oslo universitetssykehus. Samtykke og forskning. OUS E-håndbok: OUS nevroklinikken; 2019.

12.     Norsk senter for forskningsdata (NSD). Informasjon til utvalget. NSD; 2018 Tilgjengelig fra: https://nsd.no/personvernombud/hjelp/informasjon_samtykke/ (nedlastet 25.02.2020).

13.     Lov 2. juli 1999 om rett til medvirkning og informasjon (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63#KAPITTEL_3 (nedlastet 25.02.2020).

14.     World Medical Association. WMA Declaration of Helsinki – ethical principles for medical research involving human subjects. Frankrike: WMA; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ (nedlastet 25.02.2020).

15.     Flory J, Emanuel E. Interventions to improve research participants' understanding in informed consent for research: a systematic review. JAMA. 2004;292(13):1593–601.

16.     Shaw A, Ibrahim S, Reid F, Ussher M, Rowlands G. Patients' perspectives of the doctor – patient relationship and information giving across a range of literacy levels. Patient Educ Couns. 2009;75(1):114–20.

17.     Gulbrandsen P. Informasjon må individualiseres. Tidsskr Nor Legeforen. 2010;130(23):2336.

18.     Ruyter KW. Bruk av skjønn for å styrke informasjon og frivillighet. I: Ingjerd I, Fossheim H, red. Etisk skjønn i forskning. Oslo: Universitetsforlaget; 2015. s. 40–9.

19.     Gulbrandsen P, Førde R, Kristvik E. Informasjonsskriv før inngrep. Tidsskr Nor Legeforen. 2010;130(17):1705.

20.     Falagas ME, Korbila IP, Giannopoulou KP, Kondilis BK, Peppas G. Informed consent: how much and what do patients understand? Am J Surg. 2009;198(3):420–35.

21.     Sherlock A, Brownie S. Patients' recollection and understanding of informed consent: a literature review. ANZ J Surg. 2014;84(4):207–10.

22.     Austvoll-Dahlgren A, Johansen M. Pasienten som medvirker og kunnskapshåndterer. Norsk Epidemiologi. 2013;23(2).

23.     Lov 20. juni nr. 44 om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2008-06-20-44 (nedlastet 25.02.2020).

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Slik har sykepleieforskningen utviklet seg

Illustrasjonen viser diverse medisinsk utstyr, som pilleboks, plaster, reagensrør med blod, sprøyte m.m.
FIFTY PhD THESES: The majority of PhD theses in nursing science at the University of Oslo are related to the patient or the field of practice.    Foto: Oleg Tirunov / Mostphotos

Doktorgradsavhandlingene i sykepleievitenskap ved Universitetet i Oslo har endret metoder, forfatterskap og teoretisk tilnærming de siste tjue årene. Er forskningen blitt mindre pasientrettet og pasientnær?

Sykepleie er historisk ansett som et praktisk yrke: handlingsrettet og pasientnært. Etter at universitetene inkluderte sykepleievitenskap på 1980-tallet, har det vært diskusjoner om fordeler og ulemper ved teoretisering av sykepleie. Vitenskapeliggjøringen har medført større omfang av sykepleieforskning og krav om forskningskompetanse hos ansatte innen utdanningen og helsetjenesten.

Argumentene for vitenskapeliggjøringen er blant annet at sykepleiere skal basere sine handlinger på forskning for å motvirke tilfeldig behandling av pasienter (1). Innvendingene ble rettet mot de vitenskapelige ambisjonene som mange hevder vender sykepleiere vekk fra praksis (2). Det hevdes at sykepleiekunnskap som er ment å være nyttig og praktisk, gradvis mister sin nærhet til feltet (5).

Sykepleiens kunnskapsgrunnlag har vært utsatt for kritikk og debatt. Det sentrale spørsmålet har vært hvilken kunnskap en sykepleier trenger for å utøve god sykepleie (3). Svaret er ikke entydig. Vitenskapeliggjøring av praktiske profesjonsfag er stadig debattert, mer presist om praktiske profesjonsfag har behov for vitenskapelig kunnskap (4–6). Er denne kritikken berettiget, eller føyer den seg inn i rekken av dem som oppfatter sykepleie som et yrke der praksis er det viktigste (7)?

Tidligere forskning

I Sverige og Danmark har de studert empirisk hvordan sykepleievitenskapen har utviklet seg (8, 9). Heymans (8) doktorgradsavhandling fra 1995 er en omfattende vitenskapelig undersøkelse av sykepleieforskningens fremvekst i Sverige mellom 1974 og 1991. Heyman fant forskjellige avhandlingstyper, hvor særlig to vitenskapstradisjoner var tydelige: medisinsk og samfunnsvitenskapelig.

De fleste avhandlingene ble skrevet ut fra en medisinsk logikk, var artikkelbaserte og hadde eksperimentliknende design med intervensjonsgrupper og kontrollgrupper. Andre avhandlinger var av samfunnsvitenskapelig karakter med mer begrenset datagrunnlag som ble analysert kvalitativt. Temaene var relatert til samfunnsmessige fenomener eller tolkning av begreper. De fleste avhandlingene var monografier.

Petersens (9) studie av doktorgradsavhandlinger skrevet av sykepleiere i Danmark har liknende teoretisk og empirisk vinkling som Heyman. Resultatene fra begge studiene viser heterogenitet i teoretiske forutsetninger, metodologiske begrunnelser og struktur på avhandlingene de undersøkte. Ulike vitenskapelige logikker var virksomme.

I tillegg til de medisinske og samfunnsvitenskapelige tilnærmingene viser Petersens studie filosofiske avhandlinger hvor de humanistiske vitenskapsidealene lå til grunn. Empiriske studier av sykepleieres avhandlinger viser altså heterogenitet i vitenskapsfilosofisk tilnærming. Både positivistiske, fortolkende og kritiske tilnærminger var representert.

En studie av Lundgren og medarbeidere (10) der de undersøkte nordiske doktorgradsarbeider i sykepleie- og omsorgsvitenskap i 2003, viser at kunnskap om pasientene dominerer. Av 26 arbeider var 18 orientert mot pasientkunnskap, 2 mot interaksjoner mellom sykepleiere og pasienter og 2 mot omgivelsene rundt pasienten.

Pasienten har dominert i forskningen

Både Heyman (8), Petersen (9) og Lundgren og medarbeidere (10) peker på sykepleievitenskap som sammensatt. I studiene er det hovedsakelig ulike syn på vitenskap, metode og teoretisk grunnlag som fremkommer. Forskning på pasienten har dominert tematisk sett. Studiene peker ut et sykepleiefag hvor den medisinske logikken er tydelig, men som også kan ses som tverrfaglig, med innslag av for eksempel psykologi, pedagogikk og sosiologi.

Sykepleieforskning i Norden ser ut til å ha et klinisk og pasientnært perspektiv.

De fleste avhandlingene var individrettet, noe som uttrykker at forskning i sykepleie er mer individrettet enn samfunnsrettet. Dermed kan vi si at sykepleieforskning i Norden ser ut til å ha et klinisk og pasientnært perspektiv.

Mastergrader om sykepleiens kliniske kontekst

Andre har analysert sykepleieforskning på et lavere utdanningsnivå, deriblant Hellesø og Fagermoen (11). De analyserte masteroppgaver i sykepleievitenskap fra Universitetet i Oslo, som var produsert fra 1987 til 2015. I analysene er de inspirert av Kims domenetenkning. Masteroppgavene var konsentrert rundt hovedtemaene praksisstudier og pasientstudier, det vil si sykepleiens kliniske kontekst.

I mindre grad tematiserte oppgavene sykepleierutdanning og administrasjon og ledelse. Praksisstudiene omfattet i hovedsak studier av sykepleieres overveielser rundt egen praksis. Pasientstudiene var relatert til pasienters erfaringer om utfordringer ved det å være syk eller mottaker av omsorg.

For å forstå vitenskapeliggjøringen av sykepleie er doktorgradsavhandlinger studert i våre naboland. Vi mangler denne typen empiriske studier i Norge.

Hensikt med studien

Hensikten med denne studien var å undersøke om kunnskapsutviklingen i sykepleieforskning har vært pasientrettet og praksisnær eller distansert fra praksis og kun rettet mot vitenskapelig interesse. Studien vår undersøker norske doktorgradsavhandlinger i sykepleievitenskap gjennomført ved Universitetet i Oslo (UiO) i tidsrommet 1996 til og med 2016. Vi undersøkte teoretisk og metodisk tilnærming samt tematisk perspektiv.

Vi ønsket også å belyse hvordan sykepleieforskningen har utviklet seg i norsk sammenheng for å se om den har utviklet seg i samme retning som Sverige og Danmark, eller om sykepleieforskningen i Norge er annerledes.

Våre forskningsspørsmål for denne studien er som følger:

  • Hvilke teoretiske tilnærminger anvender sykepleieforskere?
  • Hva er forskningens tematikk, og hvilke vitenskapelige metoder benytter sykepleieforskere seg av?
  • Belyser sykepleieforskningen praksisrelevante problemstillinger?

Metode

Forskningsspørsmålene kan studeres på ulike måter. I studien vår valgte vi å studere dem gjennom doktorgrader som er avlagt i sykepleievitenskap ved UiO. Vi analyserte til sammen 50 doktorgrader. Studien har et kvalitativt design basert på tekstanalyse. Koding av tekstene er inspirert av Braun og Clarkes (12) tematiske analyse.

Vi har analysert avhandlingene deduktivt. I første fase leste vi gjennom sammendrag og deretter deler av avhandlingene. I andre fase benyttet vi oss av Heymans (8, s. 62) inndeling av teoretiske perspektiver: humaniora, organisasjonsteori, samfunnsvitenskap, psykologi, pedagogikk og medisin. I studien vår har vi analysert doktorgradsavhandlinger i sykepleievitenskap. Når vi likevel konstruerer sykepleievitenskap som en egen kategori, er det fordi noen avhandlinger anvender sykepleieteori.

Kims fire domener

Kim (13) beskriver fire domener som sykepleieforskning kan deles inn i: pasientdomene, pasient–sykepleier-domene (interaksjonsdomene), praksisdomene og omgivelsesdomene. Pasientdomene refererer direkte til pasienten som mottaker av sykepleie. Pasient–sykepleier-domene refererer til interaksjonen, relatert til kontakt og kommunikasjon, i møtet mellom pasienten og sykepleieren.

Praksisdomene er relatert til hva sykepleierne gjør gjennom prosesser, handling og behandling. Omgivelsesdomene henviser til omgivelsen rundt pasienten og strukturerer sammenhengen der sykepleie finner sted. I fase fire gjennomgikk vi datamaterialet gjentatte ganger og diskuterte i fellesskap for å kunne plassere avhandlingene innenfor de ulike teoretiske tilnærmingene og tematikkene.

Domenene er ikke gjensidig utelukkende kategorier, og avhandlingene kan omfatte flere kategorier. For eksempel kan kommunikasjon forstås som interaksjon mellom pasienten og sykepleieren, men det kan også kategoriseres som behandling, og da som praksisdomene. Der relasjonen er studert, har vi plassert avhandlingene i interaksjonsdomenet. Der kommunikasjon er en intervensjon, har vi plassert avhandlingene i praksisdomenet.

Kategorisering av avhandlingene

Noen avhandlinger kunne vært plassert i flere teoretiske perspektiver; det dreier seg i hovedsak om de avhandlingene som har et humanistisk perspektiv, men samtidig benytter seg av for eksempel Kims teoretiske innfallsvinkel. Disse avhandlingene har vi plassert innenfor sykepleievitenskap.

Avhandlinger som omhandler livskvalitet, kunne ha blitt plassert innenfor sykepleievitenskap fordi begrepet er sentralt innen sykepleie. Men når de handler om instrumentvurderinger og målinger av livskvalitet, har vi valgt å plassere dem innenfor medisinsk tilnærming.

Datakilder ble hentet gjennom åpen internettilgang og utlån fra bibliotek. I kategoriseringen av de ulike teoretiske tilnærmingene tok vi valg i tråd med Larsen og Adamsens (14) inndeling av sykepleieforskningen. I de fleste avhandlingene er det teoretiske perspektivet eksplisitt, mens i noen av avhandlingene benyttes det flere perspektiver.

Den siste typen avhandling er klinisk rettet uten et klart teoretisk perspektiv. Imidlertid har de en metodisk tilnærming som knyttes tett til medisinske forskningsidealer. Disse avhandlingene plasserte vi derfor i et medisinsk perspektiv.

Avhandlingenes form og medforfatterskap

I tillegg har vi sett på medforfatterskap og formen på avhandlingene. Videre kategoriserte vi avhandlingenes bruk av metoder i tre kategorier: kvalitativ, kvantitativ og mixed methods. Vi har inkludert to avhandlinger med mixed methods, hvor literature review er kategorisert som kvalitativ metode. Begrunnelsen for denne kategoriseringen er at reviewene ikke er metaanalyser, men avklaringer av begreper benyttet i måleinstrumenter.

Studien er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD) (prosjektnummer 43577).

Resultater

For å besvare forskningsspørsmålene har vi delt inn funnene i avhandlingenes teoretiske tilnærming, avhandlingenes forskningsområder og metode.

Teoretisk tilnærming

Studien viser en utvikling i retning mot medisinsk og organisasjonsteoretisk tilnærming og en bevegelse bort fra humaniora (tabell 1). I perioden 1996 til 2005 utgjorde humaniora 6 av 16 avlagte doktorgrader, mens i perioden 2006 til 2016 var det kun 3 av 34 avhandlinger som baserte seg på humaniora.

Et eksempel på humanistisk tilnærming i den siste perioden er Ødbehrs (15) avhandling, som benytter teorier om åndelighet og religiøsitet. Ser vi på medisinsk tilnærming, hadde ingen avhandlinger denne tilnærmingen i den tidligste perioden, mens 5 av 24 avhandlinger hadde denne tilnærmingen i siste periode. Et eksempel på medisinsk tilnærming er Fagernes’ (16) avhandling om infeksjonsrisiko knyttet til bruk av fingerringer.

Fra 2011 har organisasjonsteoretisk tilnærming hatt en økning. Denne tilnærmingen dreier seg blant annet om interprofesjonelt samarbeid (17) og dokumentasjon i organisasjoner (18).

Fra 2011 har organisasjonsteoretisk tilnærming hatt en økning.

Den samfunnsvitenskapelige tilnærmingen har vært liten, men stabil. Utvider vi den samfunnsvitenskapelige tilnærmingen til å også omfatte organisasjon, psykologi og pedagogikk, ser vi den samme stabiliteten. Et eksempel på samfunnsvitenskapelig tilnærming ser vi hos Knutsen (19), som har studert maktbruk på overvektige pasienter i lys av Foucaults teori.

Vi har plassert kun avhandlinger som benytter sykepleieteori, under sykepleievitenskap, som for eksempel Haanes’ (20) avhandling, som benytter Dorothea Orems egenomsorgsteori, og Kvignes (21) avhandling, som anvender Kari Martinsens og Patricia Benners teorier. Perioden fra 2006 til 2010 har flest avhandlinger med sykepleieteoretisk tilnærming, sett i forhold til antallet avhandlinger gjennomført i samme periode (5 av 10).

Avhandlingenes forskningsområder

Størsteparten av doktorgradsavhandlingene har tema innen praksisdomenet (tabell 2), som utgjør til sammen 23 av avhandlingene. Praksisdomener omfatter blant annet studier av sykepleiernes utøvelse, interprofesjonelt samarbeid samt dokumentasjon og etiske problemstillinger knyttet til utøvelsen av sykepleie.

Et eksempel er Wøiens (23) studie om smertelindring og sedasjonspraksis ved 54 norske intensivavdelinger. Leger og sykepleiere karakteriserte praksisen som uorganisert. Vurdering av smerte, ubehag og forvirring var ikke rutine.

Femten av avhandlingene er innenfor pasientdomenet. Pasientgruppene som studeres, er spesielt konsentrert rundt eldre, mor og barn i barsel, pasienter med hjerneslag og langtidssyke.

Et eksempel er Martinsens (22) studie av pasienter i arbeidsfør alder med hjerneslag og deres psykososiale utfordringer. Pasientene strevde med å få tilgang til relevante helse- og omsorgstjenester. Oppfølgingen ble beskrevet som tilfeldig og lite tilpasset behovene til denne yngre gruppen hjerneslagrammede.

Ni avhandlinger faller innenfor omgivelsesdomenet, som blant annet omfatter helsepersonells kompetanse, smitterisiko, kvalitet og kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Et eksempel er Hauges (25) studie av sykehjemmet som et hjem, der hun blant annet undersøkte hvordan fellesrommene er benyttet og organisert. Studien avdekket uklare grenser mellom det private og det offentlige på sykehjem.

Kun tre av avhandlingene kategoriseres innenfor interaksjonsdomenet, som omfatter e-postkommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell samt samarbeid rettet mot brukermedvirkning og makt.

Fegran (24) belyser domenet ved å studere ansvar og relasjoner mellom foreldre og sykepleiere på en nyfødtavdeling. Hun studerte også hvordan samarbeidet mellom foreldre og sykepleiere utviklet seg i løpet av barnets innleggelse. Studien antyder at sykepleiernes relasjon med far har en viktig betydning for både mor, far og barn.

Det ser ut til at utviklingen av avhandlingenes tematikk tenderer mot mer oppmerksomhet rundt praksisdomenet, som for eksempel temaer knyttet til hva sykepleiere gjør.

Form, metode og medforfatterskap

Monografi var i klart flertall som avhandlingsform frem til 2004, men siden har den vært i betydelig mindretall, da artikkelbaserte avhandlinger med en sammenstillende diskusjon (kappe) har dominert. Kun to av avhandlingene de siste fem årene har vært skrevet som monografier (tabell 2).

Vi ser en tilsvarende utvikling i bruken av metode, der kvalitativ metode dominerte som forskningsmetode frem til 2010. Etter 2010 har flere av avhandlingene brukt mixed methods. Få doktorgradsavhandlinger har vært basert kun på kvantitativ metode.

Bidrag fra andre profesjoner og særlig fra leger, både som medveiledere og medforfattere, har utviklet seg gjennom de tjue årene som UiO har utdannet sine doktogradskandidater i sykepleievitenskap. Den første femårsperioden var det kun tre avhandlinger som ble avlagt, der en var artikkelbasert. Ingen leger var medforfattere på denne avhandlingen.

Til sammenlikning var leger og personer fra andre profesjoner medforfattere på rundt halvparten av avhandlingene i den siste perioden, 2011 til 2016. Hvis vi ser på hvilke typer studier legene har vært medforfatter eller veileder av, er studiene i stor grad basert på mixed methods eller kvantitative metoder.

Forskningen foregår ofte på sykehus, og problemstillingene inneholder medisinsk diagnose, etterbehandling eller det interprofesjonelle samarbeidet der leger er inkludert. Et eksempel er Lies (29) avhandling om pasienter etter hjerteoperasjon, deres symptomer og symptomhåndtering. Dette var en intervensjonsstudie. Avhandlingen består av blant annet fire artikler der både hovedveilederen, som er sykepleieviter, og medveilederen, som er lege, er medforfattere.

Til sammenlikning har ansatte ved UiO, Avdeling/Institutt for sykepleievitenskap, vært medforfattere på samtlige avhandlinger som har vært artikkelbaserte, i kraft av posisjonen som hovedveileder. Alle de sju avhandlingene som anvender kvantitativ metode, som vi inkluderte i studien vår, er artikkelbaserte. Leger er medforfattere på flere av dem.

Diskusjon

I perioden 1996 til 2016 ser vi en utvikling av doktorgradsavhandlinger i sykepleievitenskap ved UiO. De har beveget seg i teoretisk tilnærming fra humaniora til organisasjonsteoretisk og medisinsk tilnærming. Likeledes ser vi en utvikling i formen fra monografi til artikkelbaserte avhandlinger. Den metodiske utviklingen endres fra å ha hovedvekten på kvalitativ metode til i økende grad å ta i bruk mixed methods.

Avhandlingenes temaer dreier seg for det meste om sykepleiepraksis og pasientenes opplevelser og erfaringer.

Vi ser også en økende tendens til at personer fra andre profesjoner, spesielt leger, er medforfattere på artikler. Avhandlingenes temaer dreier seg for det meste om sykepleiepraksis og pasientenes opplevelser og erfaringer. Sykepleieforskere utfører i hovedsak klinisk empirisk forskning i samarbeid med andre profesjoner.

Sykepleieforskningen er klinisk fremfor teoretisk basert

Vår studie viser at sykepleieforskere er opptatte av de store pasientgruppene, som eldre og langtidssyke. De er opptatte av praksisfeltet, som hjemmetjenesten, sykehjem og sykehus. Ser man på pasientgruppene og tjenesteområdene som blir studert, synes det å være lite dokumentasjon på at sykepleieforskning er distansert fra praksis.

Studien indikerer at sykepleieforskningen er praksisnær. Spørsmålet er om den heller er distansert fra teorien. Larsen og Adamsen (14) viste i sin studie at nordisk sykepleieforskning kan forstås i lys av tre posisjoner; en klinisk og anvendt orientert posisjon, en profesjons- og kunnskapsorientert posisjon og en posisjon relatert til teori- og begrepsutvikling i sykepleie.

Doktorgradsavhandlingene i studien vår viser i liten grad til posisjonen teori og begrepsutvikling. Det kan likevel synes som at det er en sammenheng mellom studier gjort i Danmark (9), Sverige (8, 10) og Norge uavhengig av tidsperioden. I de avhandlingene vi studerte, kan det ser ut til at sykepleieforskningen har utviklet seg i retning av klinisk forskning og medisinske forskningsidealer.

Malterud (30, s. 185) hevder at den medisinske fagkulturen har en oppfatning av teori som en «akkumulert masse av kunnskap». Det kan vi tolke som at sykepleieforskning er påvirket av den medisinske forståelsen av teori. Det er også en tendens til en økning av organisasjonsteoretisk tilnærming. Dette kan forstås i klinisk retning, siden medisinske og organisatoriske perspektiver synes å ha stor plass i praksisfeltet.

Et spørsmål kan reises om kunnskapsutviklingen har til hensikt å forstå og forklare praksis og pasientene fremfor å utvikle nye teorier og begreper som er spesifikke for sykepleievitenskapen. Studien vår viser, i likhet med Heymans (8) og Pettersens (9) studie, den samme variasjonen i teoretisk tilnærming og metode.

Ved at sykepleiere forsker i team sammen med medisinere, kan vi anta at den tidligere uttalte distansen til medisin er i ferd med å endre seg. Dermed kan man også stille spørsmål om sykepleievitenskap som sådan ikke lenger står i «opposisjon» til medisin. Der sykepleieforskning tidligere gikk i retning mot humaniora og særlig mot filosofi, ser vi nå tydeligere innslag av medisinske forskningsidealer og organisasjonsteori.

Det er interessant at opposisjonen til medisin, slik vi har sett det gjennom historien, synes å avta. Kari Martinsen (2) tok et radikalt oppgjør mot reduksjonisme og behandlingssamfunnet som ikke tok seg av de svakeste pasientene. Vår studie indikerer at sykepleieforskere sjelden engasjerer seg i denne kritiske debatten. Individperspektivet er fremdeles fremtredende, mens samfunnsperspektivet sjeldnere trekkes inn.

Medisinske forskningsidealer?

Studien vår viser at både doktorgradsavhandlingenes form og metode har endret seg, fra kvalitativ metode og monografi til mixed methods og artikkelbaserte avhandlinger. Denne endringen ser ut til å gjelde for mange fag. Dessuten er avhandlingene ofte skrevet sammen med personer med andre profesjoner. I perioden frem til 2004 var doktorgradsprogrammet i sykepleievitenskap tilknyttet det samfunnsvitenskapelige fakultetet ved UiO.

Fra 2004 ble instituttet innlemmet i det medisinske fakultetet. Denne endringen kan være en forklaring på den økende medisinske innflytelsen over avhandlingens form og metode. Av eksterne faktorer av betydning for sykepleieforskningens utvikling kan vi nevne Forskningsrådets evaluering av medisinsk og helsefaglig forskning. Evalueringen konkluderer med at «the Norwegian society […] has a great need for evidence-based practices in the nursing area» (31, s. 15).

Spørsmål som kan stilles, er hvorvidt disse faktorene har betydning for sykepleie som fag, utdanning og profesjon. Blir sykepleiefaget tydeligere, eller blir sykepleie en del av en større helseprofesjon, der medisinsk kunnskap og forskningsidealer har forrang? Sykepleiefaget har tradisjonelt to røtter, en humanistisk og en medisinsk (32).

De relasjonelle aspektene synes å være lite vektlagt.

Hvis sykepleiefaget utvikler seg bort fra det humanistiske perspektivet, kan en vesentlig del av kunnskapsgrunnlaget bli utydelig. De relasjonelle aspektene synes å være lite vektlagt. Kun tre avhandlinger har interaksjonen mellom pasienter og sykepleiere som hovedtematikk.

Monografi som form har vært foretrukket innenfor humaniora. Noen av argumentene for denne formen har vært at kandidaten skal vise selvstendighet, dybde og grundighet i analysene. Kandidaten er eneforfatter på en monografi. På den annen side er artikkelformen et kortformat som egner seg bedre til å spre kunnskap raskt. Kandidaten inngår ofte i et flerforfatterskap.

Begrensninger i studien

Denne studien har kun studert avhandlinger som var avlagt ved et institutt ved UiO og omfatter derfor ikke den totale mengden avhandlinger som er avlagt av sykepleiere. Antall avhandlinger i første periode er få. Det er et begrenset datagrunnlag for å forstå utviklingen helt tilbake til 1996. Kims (13) teoretiske kategorier er benyttet, og bruken av standardiserte kategorier kan ha redusert forskjellene og variasjonene i datamaterialet.

Konklusjon

Sykepleieforskningen ved Avdeling for sykepleievitenskap (tidligere Institutt for sykepleievitenskap) ved Universitetet i Oslo synes å representere heterogenitet i teoretisk innretning og metode. I den siste perioden ser vi en dreining mot organisasjonsteori og medisinske perspektiver.

Tematisk er sykepleieforskere opptatte av pasienterfaringer og organisering av sykepleieutøvelsen, men mindre opptatte av interaksjonen mellom pasientene og sykepleierne. Slik sett er kritikken av sykepleieforskningens distanse til praksis lite berettiget. Den pasientgruppen som fikk størst oppmerksomhet, var de eldre og langtidssyke, som er i tråd med samfunnets behov.

I et tjueårsperspektiv er det interessant å se at avhandlingene i sykepleievitenskap som var avlagt ved UiO, har beveget seg bort fra monografier, humanistiske tilnærminger og bruk av kun kvalitative metoder. Avhandlingenes form har utviklet seg til hovedsakelig å bli artikkelbaserte med flerfaglig forfatterskap.

Referanser

1.      Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV og Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Oslo: Akribe; 2012.

2.      Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin: historisk-filosofiske essays. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

3.      Alligood MR. Nursing theory: utilization & application. 5. utg. Maryland Heights (MO): Mosby-Elsevier; 2014.

4.      Smeby JC. Academic drift in vocational education? I: Smeby JC, Sutphen M, red. From vocational to professional education: educating for social welfare. London: Routledge Research in Higher Education; 2014. s. 7–25.

5.      Gillett K. A critical discourse analysis of British national newspaper representations of the academic level of nurse education: too clever for our own good? Nurs Inq. 2012;19(4): 297–307. DOI: 10.1111/j.1440-1800.2011.00564.x

6.      Laiho A. Academisation of nursing education in the Nordic Countries. High Educ. 2010;60(6):641–56. DOI: 10.1007/s10734-010-9321-y

7.      Karseth B. Hva er gyldig kunnskap i sykepleierutdanningen? Noen kunnskapsmessige og didaktiske kommentarer I: Christiansen B, Heggen K, Karseth B. Klinikk og akademia – reformer, rammer og roller i sykepleieutdanningen. Oslo: Universitetsforlaget; 2004. s. 105–19.

8.      Heyman I. Gånge hatt till …: omvårdnadsforskningens framväxt i Sverige – sjuksköterskors avhandlingar 1974–1991. Göteborg: Diadalos; 1995.

9.      Petersen KA. Sygeplejevidenskab – myte eller virkelighed? Om genese og struktur af feltet af akademiske uddannelser og forskning i sygepleje i Danmark. (Akademisk avhandling.) Aarhus: Aarhus universitet, Det sunhedsvideskabelige fakultet i samarbejd med Danmarks Sygeplejerskehøjskole; 1997.

10.    Lundgren SM, Valmari G, Skott C. The nature of nursing research: dissertations in the Nordic countries, 2003. Scand J Caring Sci. 2009;23(2):402–16. DOI: 10.1111/j.1471-6712.2008.00631.x

11.    Hellesø R, Fagermoen MS. The contribution of research-based master’s theses to knowledge building in nursing. J Nurs Educ Pract. 2018;18(11):35–42.

12.    Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006;3(2):77–101.

13.    Kim HS. The nature of theoretical thinking in nursing. 3. utg. New York: Springer Publishing Company; 2010.

14.    Larsen K, Adamsen L. Emergence of Nordic nursing research: no position is an island. Scand J Caring Sci. 2009;23(4):757–66.

15.    Ødbehr LS. Spiritual care in dementia nursing – A qualitative, exploratory study. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2015.

16.    Fagernes M. Mellom vilje og viten : en studie om smitterisiko, atferd og holdninger knyttet til bruk av fingerringer blant helsearbeidere. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2011.

17.    Solberg MT. Interprofessional collaboration in management of ventilated premature and sick newborns : perspectives on ventilator treatment practices. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2015.

18.    Børmark SR. Interdisciplinary Documentation of Health Care in The Electronic Health Record (EHR): Exploring Information Flow and Overlap. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2014.

19.    Knutsen IR. Striving towards normality : power and empowerment in treatment of patients diagnosed as morbidly obese. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2012.

20.    Haanes GG. Hearing, vision, and lighting conditions among older recipients of home care. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2016.

21.    Kvigne K. «Når kvinner rammes av hjerneslag»: en fenomenologisk og feministisk studie av kvinnelige slagpasienter og av sykepleieres erfaringer med slagrammede. (Dr.philos.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2004.

22.    Martinsen R. Work-aged stroke survivors’ psychosocial challenges and follow-up needs. A qualitative exploratory study. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2014.

23.    Wøien H. The significance of a systematic approach in intensive care pain treatment and sedation: a descriptive and explorative study of nurses’ and physicians’ practice in the assessment of mechanically ventilated intensive care patients’ analgesic and sedative needs. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2013.

24.    Fegran L. Parents and nurses in a Neonatal Intensive Care Unit – The development of a mutual beneficial partnership in the care of the infant. (Dr.philos.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2009.

25.    Hauge S. Jo mere vi er sammen jo gladere vi blir? – ein feltmetodisk studie av sjukeheimen som heim. (Dr.polit.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for sykepleievitenskap og helsefag; 2004.

26.    Nortvedt P. Sensitive judgement – Nursing, moral, philosophy and an ethics of care. (Dr.polit.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det samfunnsvitenskapelige fakultet; 1996.

27.    Slettebø Å. Strebing mot pasientens beste. En empirisk studie om etisk vanskelige situasjoner i sykepleiepraksis ved tre norske sykehjem. (Doktorgradsavhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det samfunnsvitenskapelige fakultet; 2003.

28.    Glavin K. Women with postpartum depression – an early identification and intervention study. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet; 2010.

29.    Lie I. Implementation of a home-based psychoeducative intervention in the early rehabilitation after coronary artery bypass graft surgery. A randomised controlled trial focusing on anxiety, depression and health quality of life. (Ph.d.-avhandling.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet; 2010.

30.    Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

31.    The Research Council of Norway. Public health and health-related research. Panel 5. Oslo: The Research Council of Norway; 2011

32.    Moseng OG. Sykepleierne. I: Slagstad R, Messel J, red. Profesjonshistorier. Oslo: Pax forlag; 2014.