Kvalitetsforbedrings­tiltak kan få flere til å ta diabetesrelatert øyeundersøkelse

Det viser en ny Cochrane-oversikt.

Hva sier forskningen?

I systematiske oversikter samles tilgjengelig forskning. I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om, og vurdert effekten av, kvalitetsforbedringstiltak i helsetjenesten sammenliknet med vanlig oppfølging for å få flere personer med diabetes til å komme til øyeundersøkelser (screening) for å avdekke diabetisk retinopati (skade på øyets netthinne som følge av høyt blodsukker over lang tid).

Resultatene viser at intensive kvalitetsforbedringstiltak

• trolig får flere med diabetes til å ta øyeundersøkelser (middels tillit til resultatet).

Resultatene viser at generelle kvalitetsforbedringstiltak

• muligens får flere med diabetes til å ta øyeundersøkelser (liten tillit til resultatet).

Bakgrunn

Det kan være skadelig å ha for høyt blodsukker over lengre tid. Det kan gi skader i øyet (nedsatt syn eller blindhet), i nyrer (nedsatt nyrefunksjon) og i føtter (smerter, nummenhet og sår som gror dårlig) samt økt risiko for hjerte- og karsykdommer.

Vi vet ikke hvor mange som har diabetes i Norge fordi mange som har type 2-diabetes, ikke vet det selv. Det er anslått at rundt 320 000 har type 2-diabetes, enten de vet det eller ikke. Det er 28 000 som har type 1-diabetes. Andre former for diabetes som MODY, LADA og svangerskapsdiabetes er mer sjeldne (se faktaboks).

En av de vanligste skadene i øyet hos personer med diabetes er i øyets netthinne, diabetisk retinopati. Netthinneskaden oppstår dersom blodsukkeret er for høyt over lengre tid. Veggen til blodårene svekkes, og det kan gi oksygenmangel i netthinnen, blødninger i netthinnen og hevelse i netthinnen med mer. Er hevelsen i området som kalles makula, kan skarpsynet svekkes.

En mer alvorlig form for netthinneskade oppstår hvis kroppen kompenserer med å lage nye blodkar som vokser inn på glasslegemets bakflate (proliferativ retinopati). De nye blodkarene kan gi blødninger i øyet. Store blødninger inn i glasslegemet kan gjøre personer midlertidig blinde. Når blodårene senere skrumper inn, kan de forårsake netthinneløsning, der man kan få nedsatt syn eller bli blind. En annen komplikasjon av diabetisk retinopati er en alvorlig form for grønn stær.

Diabetisk retinopati utvikler seg gjerne gradvis. Det er vanlig at man ikke merker forandringene i øynene før skadene er omfattende. Når skadene på netthinnen først har startet, er vedvarende høyt blodsukker den største forverringsfaktoren. Røyking virker også negativt inn.

Videre kan for høyt innhold av fettstoffene kolesterol og triglyserider i blodet forverre øyeskaden. Høyt blodtrykk øker også risikoen for å utvikle diabetisk retinopati hos personer som har diabetes. Internasjonalt er det estimert at 35 prosent av dem som har diabetes, får diabetisk retinopati, mens risikoen for synstruende diabetisk retinopati er på 10 prosent. Man antar at det er 93 millioner mennesker som har diabetisk retinopati i verden.

Personer som har diabetes, anbefales derfor å få øynene sine undersøkt jevnlig hos øyelege. I Helsedirektoratets retningslinje fra 2017 er det en sterk anbefaling at dersom det ikke er tegn til retinopati, er det tilstrekkelig med kontroll hos øyelege hvert annet år. Behandling med laser kan redusere diabetesrelatert blindhet hos personer med alvorlige former for diabetisk retinopati.

Hva er denne informasjonen basert på?

Forfatterne av Cochrane-oversikten gjorde systematiske søk i aktuelle forskningsdatabaser i februar 2017. De fant 66 studier som de inkluderte i oversikten. Det var 35 randomiserte, kontrollerte studier og 31 klyngerandomiserte, kontrollerte studier. Nesten en halv million personer med enten type 1- eller type 2-diabetes deltok i studiene, og gjennomsnittsalderen var 60 år. Personer med alle typer diabetes ble inkludert, men 38 av studiene inkluderte kun personer med type 2-diabetes.

Kvalitetsforbedringstiltak ble sammenliknet med vanlig oppfølging i studiene, men hva dette tiltaket konkret innebar, var dårlig beskrevet i flere av enkeltstudiene. Ofte var kvalitetsforbedringstiltak gitt som oppfølging av klinisk praksis og tilbakemelding på andelen pasienter som kom til kontroll. Noen ganger fikk også helsepersonell undervisning og dataprogrammer som en del av kvalitetsforbedringstiltaket. Vanlig praksis var svært ofte dårlig beskrevet. Som regel sto det at kontrollgruppen var uten aktive kvalitetsforbedringstiltak eller bare fikk standard praksis.

Det var flest studier fra USA (41 studier), og 14 studier var utført i Europa, 3 i Canada, 3 i Australia, 2 i Kina og 1 hver i Japan, Mexico og Sør-Afrika. De aller fleste studiene foregikk i primærhelsetjenesten (51 studier), men noen studier var også utført innen spesialisthelsetjenesten. Studiene var utført mellom 1988 og 2013. Oppfølgingstiden varierte i de inkluderte studiene fra en måned til fire år, med et gjennomsnitt på cirka ett år.

Forfatterne gjennomførte metaanalyser. I den ene analyserte de kvalitetsforbedringstiltak rettet direkte mot screening av netthinne (16 studier), kalt intensive kvalitetsforbedringstiltak. I den andre analyserte de alle typer kvalitetsforbedringstiltak (50 studier var inkludert), kalt generelle kvalitetsforbedringstiltak. Forfatterne inkluderte også informasjon om kostnader og ressursbruk, men det var lite dokumentasjon om dette, og det som var tilgjengelig, lot seg ikke slå sammen i metaanalyser.

Referanse

Lawrenson JG, Graham-Rowe E, Lorencatto F, Burr J, Bunce C, Francis JJ, et al. Interventions to increase attendance for diabetic retinopathy screening. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 1. Art. No.: CD012054. DOI: 10.1002/14651858.CD012054.pub2.

Les hele oversikten i Cochrane Library:  Interventions to increase attendance for diabetic retinopathy screening