«Grunnleggende sykepleie» favoriserer humanistiske fag fremfor natur­vitenskap og biomedisin

Formålet med denne artikkelen er å diskutere hvorvidt sykepleiefaget er preget av noe som kan karakteriseres som filosofisk drift. Min tilnærming til diskusjonen har primært en vitenskapsteoretisk vinkling. Det betyr at jeg særlig er interessert i sykepleiefagets begrepsbruk og hvordan den gir faget en egen identitet i forhold til andre profesjonsfag og akademiske disipliner.

Av plasshensyn har jeg begrenset meg til noen av de begrepene og teoriene som presenteres i det store og grundige trebindsverket Grunnleggende sykepleie, som er mye brukt i sykepleierutdanningene i Norge. Noen av disse begrepene og teoriene indikerer at det kanskje er en problematisk filosofisk drift i sykepleiefaget.

Lån på tvers av fag

Med uttrykket «filosofisk drift» forstår jeg at et fag eller en vitenskapelig disiplin låner begrepsmessige verktøy og teoretiske perspektiver fra filosofien og integrerer disse i eget fag. Billedlig talt «driver» da faget mot et annet fag. Man kan også se dette som en aktiv prosess drevet frem av sentrale aktører i faget, som henter kategorier og paradigmatiske forutsetninger fra filosofifaget.

Dette er ikke nødvendigvis en negativ prosess. For eksempel «lånte» weberiansk sosiologi en rekke begreper fra den tyske nykantianismen, noe som trolig bidro til å klargjøre den «forstående sosiologiens» særtrekk.

Et annet og mindre heldig eksempel er hvordan den «åndsvitenskapelige pedagogikken» i mellomkrigstiden hentet begreper og perspektiver fra den tyske «livsfilosofien» – noe som ofte førte til at pedagogikk ble redusert til pedagogisk filosofi og idéhistorie. Den såkalte «fysikalismen» innenfor psykologi og samfunnsvitenskap medførte også en problematisk drift bort fra disse fagenes egenart.

Den filosofiske driften i sykepleiefaget kommer til uttrykk ved at faget i stor grad orienterer seg mot filosofien og henter begreper og problemstillinger fra denne disiplinen. For faget kan dette i enkelte tilfeller være både en nødvendig og positiv prosess. Siden moralfilosofiske problemstillinger står sentralt i sykepleien, er det naturlig at etikken har en viktig plass i faget. Det er ikke en slik orientering mot etikk jeg ønsker å problematisere, men importen av et filosofisk begrepsapparat som bidrar til å gi sykepleiefaget en bestemt fenomenologisk og aristotelisk profil.

Fag eller vitenskap?

Forfatterne av Grunnleggende sykepleie har i utgangspunktet tatt noen viktige faglige valg. Den første observasjonen er at termen «sykepleievitenskap» nesten ikke blir brukt i boken i det hele tatt, og den finnes heller ikke i stikkordslisten til de tre bindene. I stedet bruker forfatterne termer som «sykepleiefaget», «sykepleieteorier», «sykepleiefaglige problemstillinger» og liknende.

Denne språkbruken brukes også om vitenskapelige nabodisipliner. Det snakkes om humanistiske fag, naturvitenskapelige fag og samfunnsvitenskapelige fag – aldri om vitenskaper. Ved å velge bort begrepet «sykepleievitenskap» har forfatterne tatt stilling til en langvarig strid i fagmiljøet – men uten å kommentere dette.

I læreverket blir sykepleiefaget presentert som «hovedfaget» i sykepleierutdanningen. Det er omgitt av ulike disiplinfag og profesjonsfag. Man får et klart inntrykk av at humanistiske fag står nærmere grunnleggende sykepleie enn naturvitenskapelige og biomedisinske fag.

Det heter at målet med humaniora er «å forstå menneskets livsverden og tillegge fenomener mening. Slik forskning er preget av en kvalitativ strategi og metode. Denne type forskning har høy relevans for sykepleiefaget» (1, s. 153). Tilsvarende positive relevansvurderinger finnes ikke for biomedisinske og naturvitenskapelige fag.

Skillet mellom naturvitenskap og humaniora knytter læreboken til den gamle motsetningen mellom å forklare og forstå. Tilsynelatende har sykepleiefaget større affinitet til Verstehen og kvalitativ forskning enn til Erklären og kvantitativ forskning. I dag er det mange vitenskapsteoretikere som vil mene at det er lite fruktbart å etablere en skarp dikotomi mellom Erklären og Verstehen.

Epistemologisk pluralisme

Grunnleggende sykepleie forstår langt på vei kunnskapsgrunnlaget i sykepleien i tråd med Harald Grimens arbeid om profesjonskunnskap og praktiske synteser (2). Det blir understreket at sykepleiefaget som profesjonsfag baserer seg på teoretisk kunnskap utviklet innenfor faget og i nærliggende disiplin- og profesjonsfag og praktisk og erfaringsbasert kunnskap.

Det er altså ulike heterogene kunnskapstyper som skal integreres i sykepleierens handlinger. Dette er etter mitt syn en fruktbar tilnærmingsmåte. Det betyr at læreverket forsvarer en epistemologisk eller kunnskapsteoretisk pluralisme som hevder at det finnes et stort mangfold av ulike kunnskapsformer.

Epistemologisk pluralisme betrakter ikke nødvendigvis et heterogent kunnskapsgrunnlag som en svakhet ved profesjonsfagene. Komplekse arbeidsoppgaver krever at profesjonsutøverne baserer seg på ulike former for disiplinkunnskap, praktiske kunnskapsformer og normative problemstillinger og integrerer disse kunnskapselementene i sine handlinger (3).

Filosofiske dikotomier

Grunnleggende sykepleie er et filosofisk fundert læreverk, men det er også preget av en problematisk drift i retning av en bestemt filosofi. Allerede i kapittel 2 tar forfatterne stilling til noen grunnleggende filosofiske antakelser om mennesket. Som i mye annen sykepleielitteratur åpner de med et rituelt oppgjør med den franske filosofen René Descartes og hans dualistiske menneskesyn.

Det blir hevdet at hos Descartes blir kroppen forstått som en «død maskin»: «En slik forståelse ble den dominerende i vår del av verden helt frem til andre halvdel av 1900-tallet» (4, s. 31). Mot dette dualistiske og mekanistiske menneskesynet blir det stilt opp et holistisk menneskesyn.

Et slikt moderne holistisk og ikke-mekanistisk menneskesyn ble først utviklet innenfor sykepleiefaget i 1970-årene – inspirert av den fenomenologiske tradisjonen fra Husserl, Heidegger og Merleau-Ponty.

Jeg skal ikke her starte en diskusjon om hvorvidt menneskebildet til Heidegger alltid er å foretrekke fremfor et dualistisk menneskebilde. Poenget mitt er bare at forfatterne på en litt ukritisk og «trendy» måte introduserer en ny dikotomi, denne gangen mellom dualisme og holisme. Men det er ikke slik at holisme alltid kan betraktes som et honnørord. Hele den nasjonalsosialistiske filosofien var for eksempel holistisk.

Biomedisinsk perspektiv

Trolig burde forfatterne formulert seg mer forsiktig i karakteristikken av den vitenskapshistoriske konteksten som kartesianismen var en del av. Det er et interessant faktum at William Harvey, som i første halvdel av 1600-tallet utviklet en beskrivelse av blodomløpet, baserte seg på en teori om at blodårene var formet som rør, og at hjertet var en mekanisk pumpe («maskin»), analogt til de pumpene som pumpet vann opp fra og luft ned i gruvene.

Historisk sett har derfor maskinmetaforen hatt en fruktbar funksjon i medisinsk forskning. Både Descartes og Harvey plasserer seg i denne tradisjonen.

Jeg ville ikke brukt så mye tid på Descartes hvis læreverket hadde nøyd seg med én rituell avretting, men de samme argumentene kommer igjen i bind 2 – med en mer utfyllende redegjørelse for Descartes’ filosofi. Nå heter det at hos Descartes ble kroppen definert i fysiske, kvantitative og objektive termer, og det er denne kroppsontologien som ligger til grunn for moderne medisin (5).

Fra ontologien følger også et bestemt syn på kunnskap: «Kun det som var fysisk målbart, ble ansett som gyldig kunnskap … Kunnskap om kroppen med utgangspunkt i at mennesket er et subjekt som sanser og erkjenner, ble etter hvert ansett som irrelevant» (5, s. 15). En oppfatning av kroppen som en død, sjelløs, materiell og mekanistisk størrelse ligger i siste instans til grunn for det biomedisinske perspektivet på mennesket.

Mot dette «kartesianske» perspektivet har læreboken to typer innvendinger. Det biomedisinske perspektivet blir «for snevert for å forstå og handle adekvat overfor dagens komplekse sykdomsbilder» (5, s. 16). «Som følge av at biomedisinen har utviklet seg sterkt i naturalistisk, mekanistisk og atomistisk retning, er den lite egnet til å forklare de sammensatte og komplekse lidelsene som kjennetegner vårt samfunn og vår tid » (6, s. 61). Denne språkbruken er uheldig fordi den definerer en faglig nabo og nødvendig samarbeidspartner i klart negative termer, som «naturalistisk», «mekanistisk» og «atomistisk».

Fenomenologisk alternativ

Alternativet til et kartesiansk og biomedisinsk menneskesyn finner læreverket i fenomenologien: «Innenfor en fenomenologisk tradisjon er det imidlertid utviklet begreper som er fruktbare for forståelsen av kroppen som en flertydig og levende organisme, og som inkluderer kroppen som kilde til erfaring, erkjennelse og meningsfortolkning» (5, s. 16).

Igjen er det Heidegger og Maurice Merleau-Ponty som blir de viktigste motpolene til Descartes. Hos Merleau-Ponty finner vi begrepet om den «levende kroppen», som et grunnleggende alternativ til «den medisinske vitenskapens objektive, mekaniske og endimensjonale kropp» (5, s. 16).

Det er forståelig at sykepleiefaget, som i akademisk sammenheng er et ungt fag, har behov for å utvikle en egen stammeidentitet og et eget akademisk territorium – i klar opposisjon til medisinen. Men det er neppe slik at den beste måten å gjøre dette på er å etablere dikotomier av typen subjektiv/objektiv, flerdimensjonal/endimensjonal, organisk/mekanisk, levende/død, holisme/atomisme, Verstehen / Erklären, kvalitativ/kvantitativ og så videre.

I disse dikotomiene er det første leddet alltid positivt ladet, mens det andre leddet er negativt ladet. Sett fra en faglig og pedagogisk synsvinkel er det uheldig at man lærer studenter å tenke på denne måten. Verden er ikke delt opp i slike uforsonlige dikotomier.

Subjektivitetsprinsippet

Det er ikke min mening å hevde at fenomenologien er en dårlig alliansepartner for sykepleiefaget. Tilknytningen til den fenomenologiske tradisjonen åpner for flere gode og interessante grep. For sykepleiefaget er det viktig å utvikle begreper og tilnærmingsmåter som fanger opp subjektiv opplevelse, livshistorie og sosiale relasjoner.

En slik tilnærmingsmåte kan man finne i et fenomenologisklivsverdensperspektiv. Her er det pasientens subjektive sykdomsopplevelse som kommer i sentrum. Ut fra sin kliniske erfaring vil sykepleieren ha kunnskap om hvordan pasienten opplever sin situasjon. Uten slik kunnskap er det vanskelig å hjelpe pasienten på en hensiktsmessig måte.

Den fenomenologiske tilnærmingsmåten fokuserer slik sett på pasientens subjektive erfaring av sykdom. Den er forankret i det Hans Skjervheim kalte fenomenologiens «subjektivitetsprinsipp» (7).

I sykepleiefaget får skillet mellom illness og disease ny aktualitet. Med illness forstår man pasientens subjektivt opplevde sykdom, med disease legevitenskapens objektive perspektiv på sykdom. Når sykepleiefaget får en fenomenologisk orientering, blir illness -perspektivet en viktig premiss for hvordan man skal forstå sykepleiehandlinger. Det utelukker naturligvis ikke at sykepleieren også må ha gode kunnskaper om sykdom qua disease, men fremfor alt må sykepleieren ha gode kunnskaper om sykdom qua illness.

Abstraksjonsstigen

De faglige og etiske tilnærmingene som følger av dette, er ofte hentet fra Kari Martinsen og andre fenomenologisk orienterte sykepleieforskere. Per Nortvedt har i boken en klar og instruktiv formulering av hvordan illness og fenomenologisk eksistensfilosofi angir hva som er sykepleiens «sak»: «Det er eksistensen det dreier seg om – hans sykdom, hans liv. Det er ikke synapser eller nevrofysiologiske prosesser det dreier seg om, men kroppslige og subjektive erfaringer» (8, s. 108).

Mye av dette er både tankevekkende og interessant. Men sykepleieren har naturligvis ikke eiendomsrett til dette perspektivet. En fastlege må også forstå sykdom som illness – og subjektivitetsprinsippet spiller en viktig rolle for både sosionomer, vernepleiere og andre profesjoner. Igjen må man unngå at skillet mellom illness og disease får karakter av en dikotomi.

I kapittel 4 introduseres det en interessant modell som kalles abstraksjonsstigen. Her presenteres sykepleiefagets tre ulike nivåer, nemlig det filosofiske, teoretiske og empiriske nivået. På det empiriske nivået finner vi intervjuer, målinger, observasjoner og liknende. På det teoretiske nivået finner vi «grand-theories», «middelrange-theories» og «micro-theories». På det filosofiske nivået, som blir sagt å være sykepleiens «paradigmatiske nivå», finner vi fagets sentrale ideer, begreper, verdier og perspektiver (1, s. 149).

Det kan tolkes slik at sykepleiefaget henter sine paradigmatiske forutsetninger fra filosofien eller fra det filosofiske nivået i abstraksjonsstigen. Hvis dette er riktig, underbygger det antakelsen om at det er en viss filosofisk drift i Grunnleggende sykepleie og kanskje i sykepleievitenskapen mer allment.

Det filosofiske nivået

Det filosofiske nivået i abstraksjonsstigen synes i stor grad å være preget av fenomenologi og nyaristotelisk filosofi. Men hvordan passer denne filosofiske overbygningen med de teoriene som presenteres på det teoretiske nivået?

I kapittel 19 diskuterer Nina Jahren Kristoffersen inngående blant annet interaksjonsteorier (Joyce Travelbee), behovsteorier (Virginia Henderson), systemteorier (Callista Roy) og omsorgsteorier (Kari Martinsen) (9). Omsorgsteorien passer utvilsomt best med lærebokens forståelse av sykepleiefagets filosofiske nivå. Det er grunn til å tro at samhandlingsteorier og behovsteorier også kan forankres i dette perspektivet, men det er vanskeligere å se hvordan fenomenologiens subjektivitetsprinsipp passer med systemteori.

Det er ikke overraskende at sykepleiefagets filosofiske nivå legger stor vekt på nyaristoteliske perspektiver og kunnskapsformen fronesis. I tråd med Kari Martinsen defineres fronesis som praktisk-moralsk handlingsklokskap, godt skjønn og personorientert profesjonalitet. Ifølge Aristoteles kommer slike kunnskapsformer til uttrykk i handlingstypen praxis.

Jeg har ingen motforestillinger mot at fronesis kommer til heder og verdighet igjen, men rehabiliteringen blir problematisk hvis fronesis blir stående som den dominerende – og kanskje overstyrende – kunnskapsformen innenfor sykepleien.

I tråd med Kari Martinsen skiller læreverket for eksempel mellom sanselig forståelse og begrepslig forståelse. Den kunnskapen som Martinsen fremhever som den sentrale i sykepleien, er den praktiske og erfaringsbaserte kunnskapen, altså kunnskap som i stor grad bygger på sanselig forståelse.

Ifølge Martinsen, som læreboken her slutter seg til, fører ikke vitenskapelig kunnskap nødvendigvis til klokskap, og den er, som hun påpeker, «ikke sykepleiens nærmeste alliansepartner» (9, s. 64). Dersom det er riktig at sykepleiefagets nærmeste alliansepartnere er fenomenologi og nyaristotelisk filosofi, er det åpenbart snakk om en viss «filosofisk drift» i faget.

Mer polyfont

Grunnleggende sykepleie er et mer polyfont (flerstemt) verk enn det man umiddelbart får inntrykk av. Jeg skal forsøke å vise dette ved igjen å se på Aristoteles. Ved siden av fronesis opererte Aristoteles med to andre kunnskapsformer og to relaterte handlingstyper. Den ene er techne (ferdighetskunnskap) som er relatert til poiesis (det å frembringe noe), den andre er sofia (visdom) som er relatert til theoria (å skue de evige kosmiske strukturer).

I et av de mange gode kapitlene i boken, i dette tilfellet skrevet av Ingrid Hanssen, blir det uttrykt en viss motstand mot den sterke betoningen av fronesis, og det insisteres på viktigheten av techne og sofia i utøvelsen av sykepleie. Hanssen distanserer seg til en viss grad både fra den sterke betoningen av holisme og fra fronesis -perspektivet.

Hun skriver: «Det er viktig at en … ikke nedvurderer de praktisk-tekniske, ‘instrumentelle’ aspektene. En må ikke undervurdere hvor mye det kan bety for pasienten å se praktiske sykepleieoppgaver utført dyktig og omsorgsfullt» (10, s. 96). Det er mulig å tolke Hanssen slik at sykepleiehandlinger er praktiske synteser som inkluderer både fronesis, techne og sofia.

Nye kunnskapsformer

I et par av de nye kapitlene i Grunnleggende sykepleie (2016) kan man ane et begynnende paradigmeskifte. Nina Jahren Kristoffersen fremhever for eksempel betydningen av «forskningsbasert kunnskap» (11). Marit Kirkevold peker på relevansen av evidensbaserte kliniske retningslinjer, systematiske metaanalyser, effektundersøkelser og liknende. Hvis sykepleierens praksis, skriver hun, i vesentlig grad «skiller seg fra det som forskningen har dokumentert er den beste, indikerer det at kvalitetsutvikling kan være nødvendig» (12, s. 288).

Dette er en viktig observasjon, men Kirkevold holder også fast på det tradisjonelle perspektivet: «For at sykepleieutøvelsen skal framstå som god for pasienter og pårørende, må sykepleie i stor grad ta hensyn til pasientopplevelser og andre kvalitative aspekter som ikke lar seg måle objektivt» (12, s. 289). En barmhjertig tolkning kan være at sykepleieren må lære å bruke effektundersøkelser og liknende for å forbedre sin praksis, men også holde fast på illness -perspektivet.

Gjennom flere tiår har det vært en intens diskusjon om hva som kjennetegner «intuitiv kunnskap». Etter mitt syn formulerer Grunnleggende sykepleie en altfor sterk tese om ekspertens intuitive kunnskap. En av formuleringene er følgende: «Eksperten vet umiddelbart hva som er riktig å gjøre, og trenger ikke å analysere, vurdere og overveie ulike handlingsalternativer før det blir handlet» (1, s. 165).

Det heter også at eksperten baserer seg på en «umiddelbar forståelse av sammenheng uten bevisst vurdering og anvendelse av teori» (1, s. 166). Det kan reises flere innvendinger mot dette synet på intuitiv kunnskap: Selv eksperter kan ta katastrofalt feil. En student ville trolig hatt større utbytte av å lære noe om hvorfor ekspertbeslutninger svikter, hva det er som går galt, og hva vi kan lære av det.

Dersom en sykepleier på ekspertnivå i stor grad handler intuitivt uten bevisst vurdering og anvendelse av teori, blir det vanskelig å forstå hvilken plass etisk overveielse og refleksjon har i hans eller hennes hverdag. Kanskje er det en viss inkonsistens i lærebokens fremstilling av intuitiv kunnskap.

Motstridende teser

I alle fall modifiseres den innledende presentasjon radikalt – men litt en passant – senere i kapittelet. Nå heter det: «Sykepleieren må ikke stole blindt på intuisjonen, men la den angi en retning, prøve den ut og validere den mot andre opplysninger som foreligger i den aktuelle situasjonen» (1, s. 168).

En kritisk student vil med rette kunne hevde at dette kapittelet inneholder to motstridende teser. Etter mitt syn er det lite fruktbart å etablere en ny skarp dikotomi mellom rasjonell tenkning og intuitiv tenkning, slik tendensen er i kapittel 4 (1, s. 167).

I denne artikkelen har jeg forsøkt å vise at læreboken Grunnleggende sykepleie inneholder visse tendenser som peker i retning av en filosofisk drift mot fenomenologiske og aristoteliske posisjoner. Særlig problematisk blir denne driften når den på en ukritisk måte knyttes til tradisjonelle dikotomier hentet fra filosofi og vitenskapsteori. Slike dikotomier fungerer ofte som faglige krigserklæringer, men sykepleiefaget kan greie seg godt uten denne formen for polemisk selvforståelse.

Referanser

1.    Kristoffersen NJ. Sykepleie – kunnskapsgrunnlag og kompetanseutvikling. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 1. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

2.    Grimen H. Profesjon og kunnskap. I: Molander A, Terum LI, red. Profesjonsstudier. Oslo: Universitetsforlaget; 2008. s. 71–86.

3.    Gilje N. Profesjonskunnskapens elementære former. I: Mausethagen S, Smeby J-C, red. Kvalifisering til profesjonell yrkesutøvelse. Oslo: Universitetsforlaget; 2017. s. 21–33.

4.    Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH. Hva er sykepleie? I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 1. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

5.    Bjørk IT, Breievne G. Kropp og velvære. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 2. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 14–6.

6.    Kristoffersen NJ. Helse og sykdom – utvikling og begreper. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 1. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

7.    Skjervheim H. Objektivismen – og studiet av mennesket. Oslo: Gyldendal; 2000.

8.    Kristoffersen NJ, Nortvedt P. Pasient og sykepleier – verdier og samhandling. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 1. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

9.      Kristoffersen, NJ. Sykepleiefagets teoretiske utvikling – en historisk skisse. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 3. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 15–80.

10.  Hanssen I. Sykepleie i et flerkulturelt samfunn. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 3. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.

11.  Kristoffersen NJ. Stress og mestring. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 3. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 237–94.

12.  Kirkevold M. Pasientsikkerhet og kvalitet i sykepleie. I: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. Bind 1. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016.