Færre overliggere i sykehus

Samhandlingsreformen har bidratt til at langt færre utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus i Østfold.

Samhandlingsreformen har medført en stor endring i en viktig pasientstrøm i norsk helsevesen. I Østfold ble antall registrerte overliggerdøgn av ferdigbehandlede sykehuspasienter redusert med 5000 (96,5 prosent) i 2012, noe som betyr at ansvaret for oppfølgingen av disse pasientene ble overtatt av kommunene på et tidligere tidspunkt enn før reformen. Kommunene på sin side fikk et betydelig press på seg, noe de taklet ganske forskjellig. Resultatet viser at de fem kommunene med lavest forekomst av overliggerdøgn hadde 16 ganger lavere nivå enn de fem kommunene som hadde høyest forekomst i 2012.

Innledning – spørsmål som vi ønsker å besvare
Samhandlingsreformen, som ble operativ fra 1. januar i 2012, er en av de viktigste reformene i norsk helsevesen i nyere tid – både for sykehusdrift og kommunehelsetjeneste. Reformen ble imøtesett med både skepsis og framtidshåp, derfor er det viktig å se på den første og umiddelbare effekten på pasientstrømmene.
Det er spesielt viktig i startfasen siden mye av drivkraften for endringer i helsevesenet er erfaringsbasert. Samtidig må endringsarbeidet ”sloss mot” en betydelig grad av treghet i systemet, kfr. det kjente bildet om helsevesenet som en supertanker som trenger lang tid på kursendringer.
I denne dokumentasjonen, som omfatter data fra Østfold for reformens første år, ønsker vi å besvare to spørsmål:

1. Har reformen ført til vesentlige endringer, og går disse i så fall i ønsket retning?

2. Hvilke lærdommer kan vi trekke av den utviklingen som har blitt registrert?

I første omgang er det viktig å kartlegge om det finnes strukturelle forklaringer på resultatene som er knyttet til for eksempel kommunestørrelse og avstand til sykehus, materialet er derfor inndelt og analysert etter denne type kriterier.

To regelendringer som har gitt en helt ny virkelighet før og etter 1.1.2012

To endringer for styringen av pasientstrømmene mellom de to behandlingsnivåene ble innført:

Før 2012 hadde kommunene en relativt lang tidsfrist for å overta behandlingen av de pasientene som sykehusene hadde definert som utskrivningsklare. En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en individuell helsefaglig vurdering, og flere punkter skal være vurdert og dokumentert i pasientjournalen (jfr. FOR-2011-11-18-1115).

Betalingsplikten ble ikke utløst før etter 10 liggedager, mens det var betalingsplikt fra 1. liggedag fra 2012. I tillegg ble betalingsnivået økt: fra kr. 1 600 per liggedøgn før 2012, til kr. 4 000 fra 2012. Interessant i denne sammenheng er at de nye styringsreglene ikke medfører større endringer i medisinske og pleiefaglige retningslinjer, men i hovedsak er finansielle/administrative virkemidler. 2012-reformen blir derfor en viktig erfaring når en skal evaluere konsekvensen av ikke-faglige virkemidler innen helsevesenet.

Materiale og metode

Denne undersøkelsen bygger på tall fra Sykehuset Østfold og gir et kvantitativt bilde av pasientstrømmene inn og ut av de somatiske sykehusavdelingene fordelt på pasientenes hjemmeadresse, dvs. 17 av fylkets 18 kommuner (Rømskog har avtale med Akershus og er derfor ikke inkludert). Tallene viser antall liggedager som pasienten var ”utskrivingsklar”, noe som forteller om sykehusets vurdering av hvilket nivå pasienten bør behandles på.

Vi har sammenliknet kommunene det siste året før og første året etter innføring av samhandlingsreformen (2011 og 12). Fordi noen kommuner i Østfold er små vil tallene fra disse lett bli gjenstand for statistisk tilfeldige resultater. Vi har derfor valgt å bruke bare seks grupper av kommuner i denne analysen: de fire større bykommunene og to samlegrupper: De ”mindre” med under 200 innbyggere som er 80 år og eldre, og de øvrige som benevnes ”mellomstore kommuner”.
Når det gjelder sammenlikning av forekomst har vi benyttet antall innbyggere 80 år og eldre som nevner i denne beregningen, siden det i første rekke er den eldre del av befolkningen som havner i forbruksbrøkens teller. Dette vil etter vår vurdering gi et mer ”rettferdig” resultat enn å bruke totalbefolkningen som nevner. I vårt materiale har vi ikke tatt med data for aldersspesifikt forbruk, men tallene viser at 37 prosent av overliggerdøgnene var forårsaket av pasienter 80 år og eldre.

Funn

1. Overraskende store konsekvenser av reformen

Tabell 1 viser endringen i antall og forekomst av overliggerdøgn, vist i forhold til antall innbyggere 80 år og eldre i løpet av ett år. På fylkesnivå sank tallet fra 5295 (2011) til 210 (2012). Tabell 1 viser hovedfunnene av denne undersøkelsen. I Østfold har samhandlingsreformen ført til en reduksjon av overliggerdøgn på hele 97 prosent i løpet av første driftsår. Samtidig er det stor forskjell mellom kommuner/ kommunegrupper både før og etter at reformen ble iverksatt.

Tabellen dokumenterer den raske og massive effekt som reformen har hatt på forekomsten av overliggerdøgn umiddelbart etter at den ble operativ.

Tabell 1. Endringer i forekomst av overliggedøgn for kommuner og kommunegrupper i Østfold fra 2011 til 2012

2. Resultatene i sykehuset og i kommunene henger sammen siden det foreligger en gjensidig påvirkning av pasientstrømmene

For sykehuset har reformen betydd en dramatisk reduksjon av overliggedøgn. Fra 5295 registrerte døgn i 2011 (5295/365 betyr et permanent sykehusforbruk på 14,5 sykehussenger pr. døgn på årsbasis), er forekomsten redusert til mikroskopiske 210 døgn i 2012 (210/365 = 0,6 senger pr. døgn). Dette betyr at kommunene har overtatt ansvaret for en viktig del av den ”sykehusbefolkningen” som eksisterte i 2011. Denne undersøkelsen sier ikke noe om hvilke behandlingsmessige konsekvenser dette har hatt, men det er grunn til å tro at det har medført en klar effektivisering i bruken av sykehussenger.

Kommunene har fått et økt press på å ta imot de utskrivningsklare pasientene, noe de også har klart i meget stor grad. Tabell 1 viser at det er betydelige forskjeller på endringer og nivå på forekomsten av overliggerdøgn før og etter innføring av reformen i de seks kommuner/ kommunegrupper som er analysert. Dataene viser at mens disse i betydelig grad følger kommunenes størrelse, er ikke svaret like entydig når det gjelder nærhet til akuttmottak.

Det er flere interessante funn; Det mest overraskende er at de mellomstore kommunene har fått den høyeste forekomst av overliggedøgn etter reformen, og at de sto for over halvparten av de som ble registrert, til tross for at denne kommunegruppen kun hadde 25 prosent av fylkets innbyggere 80 år og eldre. Moss og Fredrikstad hadde på den annen side den laveste forekomst av overliggedøgn etter reformen. I Moss var det somatisk akuttmottak for nordfylket fram til ultimo april 2012, etter dette har det kun vært ett akuttmottak i Østfold (Fredrikstad). Man kan derfor ikke konkludere med at nærhet til akuttmottak er en forutsetning for et nært samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste, men det kan ha en viss betydning. Halden hadde et meget lavt forbruk av overliggedøgn før reformen, og hadde det fortsatt i 2012, men nå lå forbruket likevel høyest av de fire byene i denne tabellen. De mindre kommunene har tradisjonelt hatt lav forekomst, men etter reformen lå de over fylkesgjennomsnittet. En av forklaringene er at en av disse fem kommunene hadde en meget høy forekomst, for de andre fire var forekomsten 0,9 pasienter per 100 innbyggere 80 år og eldre per år, noe som er betydelig under fylkesgjennomsnitt.

3. Effekten av reformen kom fra dag 1 og varierte noe i løpet av året

Tabell 2 viser forekomsten av overliggedøgn i hvert tertial i 2011 og 2012 og er en dokumentasjon på at endringene startet umiddelbart.

Tabell 2. Forekomst av antall overliggerdøgn i Sykehuset Østfold før og etter Innføringen av samhandlingsreformen, registrert som antall overliggerdøgn på hver kalenderdag og fordelt på tertialvis i løpet av året

År	Tertial
År	1.	2.	3
2011	16,4	11,8	15,3
2012	0,59	0,43	0,70

Et viktig funn er at forekomsten ble redusert med 96,4 prosent fra 1. tertial 2011 til 1.tertial 2012, dvs. omtrent som for hele 2012. Et bifunn er at forekomsten er lavest i sommerhalvåret, noe som trolig kan forklares med redusert planlagt aktivitet i sykehuset, som igjen medfører mindre press på utskrivingsaktiviteten vis a vis kommunene. Tendensen er den samme både før og etter innføring av samhandlingsreformen.

Diskusjon og konklusjoner

Effekten av de økonomiske virkemidlene for å styre pasientstrømmen har vært stor i Østfold, og det er tydelige forskjeller på hvorledes kommunen har klart seg

Samhandlingsreformen som ble innført i Norge var basert på systemer utviklet i Danmark, her ble en tilsvarende reform startet opp i 2007. Erfaringene fra Danmark er at reformen har virket, pasientstrømmen fra sykehus til hjemkommune har endret seg og de utskrivningsklare pasientene blir utskrevet til hjemkommunene raskere enn tidligere.

Det er i begge land innført økonomiske incentiver for å redusere antall utskrivningsklare pasienter i sykehus. Den viktigste konklusjonen fra Norge er at økonomiske sanksjoner har en god effekt dersom de er konstruert på en effektiv måte. Før 2012 fikk kommuner som ikke var så raske til å ta hjem disse pasientene en økonomisk gevinst, siden oppholdet ble betalt av helseforetaket de første 10 dagene etter at pasienten ble vurdert som utskrivningsklar. Med Samhandlingsreformens regel om at det er behandlingsplikt fra første dag, blir effekten derfor dobbelt merkbar for den enkelte kommune. Dette forholdet kan trolig forklare hvorfor antallet overliggedager er blitt så dramatisk redusert etter reformen ble operativ (fra 5295 til 210), og at effekten kom umiddelbart.

Funnene i vår analyse indikerer at kommunestruktur (størrelse) synes å ha betydning for hvilken effekt samhandlingsreformen har fått for pasientstrømmene – i Østfold har de fire store byene hatt størst reduksjon. Det er større usikkerhet knyttet til om nærhet til akuttmottak har betydning.

De mellomstore kommunene har høyest forekomst av overliggedøgn. Resultatene for hver enkelt kommune (som ikke er tatt med her) viser at de fem med lavest forekomst fikk et gjennomsnitt i første driftsår på 0,33 overliggerdøgn per 100 innbyggere 80 år og eldre, mens de fem kommunene med høyest forekomst hadde 5,36. Dette betyr at dersom disse kommunenes gjennomsnitt hadde vært gyldig for hele fylket hadde antallet overliggedøgn på årsbasis vært 704, mot 210 som ble resultatet for 2012. Da ville kommunene ha måttet betale 2,81 mill. kr. til helseforetaket, mot 0,84 som ble resultatet. Dette viser at samhandlingsreformens nye betalingsregler gir store økonomiske utslag for den enkelte kommune.

Hvilke lærdommer kan vi trekke av denne dokumentasjonen og analysen?

Økonomiske virkemidler/styringsregler har hatt en stor effekt på pasientstrømmene. Dette har medført et økt press på kommunene, noe de har taklet ulikt. Forskjellene mellom kommunene har blitt større etter at reformen ble innført.
Sykehuset har på den annen side redusert over 5000 liggedøgn i den pasientgruppen som defineres som «utskrivningsklare» - hovedsakelig er dette eldre, pleietrengende pasienter.

· Kommunene har måttet øke inntaket av utskrivningsklare pasienter i meget høy grad, noe ikke alle har klart like godt. Dette får økonomiske konsekvenser, og forskjellene mellom kommunene er større enn før reformen når det gjelder pasientstrømmer. Gjennomsnittet for de fem «beste kommunene» var faktisk 16 ganger lavere enn de som lå i bunnen av resultatlista. Denne forskjellen er oppsiktsvekkende og forteller om store forskjeller i driftsform selv innenfor et geografisk relativt homogent fylke som Østfold.
· En viktig observasjon som gjelder kommunestruktur er at de fire byene i denne undersøkelsen har klart utfordringen best, sammen med de små kommunene (med færre enn 200 innbyggere 80 år+). Det er mellomkommunene som kom dårligst ut i reformens første driftsår, men det er også store forskjeller mellom disse. Det kan ikke påvises en enkelt forklaring på disse forskjellene. Denne undersøkelsen sier noeom hvorfor det er blitt slik, og kan danne grunnlag for ytterligere analyser når reformen har fungert i to til tre år.