Færre overliggere i sykehus
Samhandlingsreformen har medført en stor endring i en viktig pasientstrøm i norsk helsevesen. I Østfold ble antall registrerte overliggerdøgn av ferdigbehandlede sykehuspasienter redusert med 5000 (96,5 prosent) i 2012, noe som betyr at ansvaret for oppfølgingen av disse pasientene ble overtatt av kommunene på et tidligere tidspunkt enn før reformen. Kommunene på sin side fikk et betydelig press på seg, noe de taklet ganske forskjellig. Resultatet viser at de fem kommunene med lavest forekomst av overliggerdøgn hadde 16 ganger lavere nivå enn de fem kommunene som hadde høyest forekomst i 2012.
Innledning –
spørsmål som vi ønsker å besvare
1.
Har reformen
ført til vesentlige endringer, og går disse i så fall i ønsket
retning?
2.
Hvilke
lærdommer kan vi trekke av den utviklingen som har blitt
registrert? I første
omgang er det viktig å kartlegge om det finnes strukturelle
forklaringer på resultatene som er knyttet til for eksempel
kommunestørrelse og avstand til sykehus, materialet er derfor
inndelt og analysert etter denne type kriterier.
To
regelendringer som har gitt en helt ny virkelighet før og etter
1.1.2012 To endringer
for styringen av pasientstrømmene mellom de to behandlingsnivåene
ble innført: Før 2012
hadde kommunene en relativt lang tidsfrist for å overta
behandlingen av de pasientene som sykehusene hadde definert som
utskrivningsklare. En pasient er utskrivningsklar når lege på
sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i
spesialisthelsetjenesten. Vurderingen skal være basert på en
individuell helsefaglig vurdering, og flere punkter skal være
vurdert og dokumentert i pasientjournalen (jfr.
FOR-2011-11-18-1115).
Betalingsplikten ble ikke utløst før etter 10 liggedager, mens det
var betalingsplikt fra 1. liggedag fra 2012. I tillegg ble
betalingsnivået økt: fra kr. 1 600 per liggedøgn før 2012, til kr.
4 000 fra 2012.
Interessant i denne sammenheng er at de nye styringsreglene
ikke medfører større endringer i medisinske og pleiefaglige
retningslinjer, men i hovedsak er finansielle/administrative
virkemidler. 2012-reformen blir derfor en viktig
erfaring når en skal evaluere konsekvensen av ikke-faglige
virkemidler innen helsevesenet.
Materiale og
metode Denne
undersøkelsen bygger på tall fra Sykehuset Østfold og gir et
kvantitativt bilde av pasientstrømmene inn og ut av de somatiske
sykehusavdelingene fordelt på pasientenes hjemmeadresse, dvs. 17 av
fylkets 18 kommuner (Rømskog har avtale med Akershus og er derfor
ikke inkludert). Tallene viser antall liggedager som pasienten var
”utskrivingsklar”, noe som forteller om sykehusets vurdering av
hvilket nivå pasienten bør behandles på.
Vi har
sammenliknet kommunene det siste året før og første året etter
innføring av samhandlingsreformen (2011 og 12). Fordi noen kommuner
i Østfold er små vil tallene fra disse lett bli gjenstand for
statistisk tilfeldige resultater. Vi har derfor valgt å bruke
bare seks grupper av kommuner i denne analysen: de fire større
bykommunene og to samlegrupper: De ”mindre” med under 200
innbyggere som er 80 år og eldre, og de øvrige som benevnes
”mellomstore kommuner”.
Funn 1.
Overraskende store konsekvenser av reformen Tabell 1 viser endringen i antall
og forekomst av overliggerdøgn, vist i forhold til antall
innbyggere 80 år og eldre i løpet av ett år. På fylkesnivå sank
tallet fra 5295 (2011) til 210 (2012). Tabell 1 viser hovedfunnene
av denne undersøkelsen. I Østfold har samhandlingsreformen
ført til en reduksjon av overliggerdøgn på hele 97 prosent i løpet
av første driftsår. Samtidig er det stor forskjell mellom kommuner/
kommunegrupper både før og etter at reformen ble
iverksatt. Tabellen dokumenterer den raske og
massive effekt som reformen har hatt på forekomsten av
overliggerdøgn umiddelbart etter at den ble operativ.
Tabell 1.
Endringer i forekomst av overliggedøgn for kommuner og
kommunegrupper i Østfold fra 2011 til 2012
2.
Resultatene i sykehuset og i kommunene henger sammen siden det
foreligger en gjensidig påvirkning av pasientstrømmene For
sykehuset har reformen betydd en dramatisk reduksjon av
overliggedøgn. Fra 5295 registrerte døgn i 2011 (5295/365 betyr et
permanent sykehusforbruk på 14,5 sykehussenger pr. døgn på
årsbasis), er forekomsten redusert til mikroskopiske 210 døgn i
2012 (210/365 = 0,6 senger pr. døgn). Dette betyr at kommunene har
overtatt ansvaret for en viktig del av den ”sykehusbefolkningen”
som eksisterte i 2011. Denne undersøkelsen sier ikke noe om
hvilke behandlingsmessige konsekvenser dette har hatt, men det er
grunn til å tro at det har medført en klar effektivisering i bruken
av sykehussenger.
Kommunene har fått et økt press på
å ta imot de utskrivningsklare pasientene, noe de også har klart i
meget stor grad. Tabell 1 viser at det er betydelige forskjeller på
endringer og nivå på forekomsten av overliggerdøgn før og etter
innføring av reformen i de seks kommuner/ kommunegrupper som er
analysert. Dataene viser at mens disse i betydelig grad
følger kommunenes størrelse, er ikke svaret like entydig når det
gjelder nærhet til akuttmottak. Det er flere
interessante funn; Det mest overraskende er at de mellomstore
kommunene har fått den høyeste forekomst av overliggedøgn etter
reformen, og at de sto for over halvparten av de som ble
registrert, til tross for at denne kommunegruppen kun hadde 25
prosent av fylkets innbyggere 80 år og eldre. Moss og Fredrikstad
hadde på den annen side den laveste forekomst av overliggedøgn
etter reformen. I Moss var det somatisk akuttmottak for nordfylket
fram til ultimo april 2012, etter dette har det kun vært ett
akuttmottak i Østfold (Fredrikstad). Man kan derfor ikke konkludere
med at nærhet til akuttmottak er en forutsetning for et nært
samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste, men det kan
ha en viss betydning. Halden hadde et meget lavt forbruk av
overliggedøgn før reformen, og hadde det fortsatt i 2012, men nå lå
forbruket likevel høyest av de fire byene i denne tabellen. De
mindre kommunene har tradisjonelt hatt lav forekomst, men etter
reformen lå de over fylkesgjennomsnittet. En av forklaringene
er at en av disse fem kommunene hadde en meget høy forekomst, for
de andre fire var forekomsten 0,9 pasienter per 100 innbyggere 80
år og eldre per år, noe som er betydelig under
fylkesgjennomsnitt.
3. Effekten
av reformen kom fra dag 1 og varierte noe i løpet av året Tabell 2
viser forekomsten av overliggedøgn i hvert tertial i 2011 og 2012
og er en dokumentasjon på at endringene startet umiddelbart.
Tabell
2. Forekomst av antall overliggerdøgn i Sykehuset Østfold før
og etter Innføringen av samhandlingsreformen, registrert som antall
overliggerdøgn på hver kalenderdag og fordelt på tertialvis i løpet
av året År
Tertial 1. 2. 3 2011 16,4 11,8 15,3 2012 0,59 0,43 0,70
Et viktig
funn er at forekomsten ble redusert med 96,4 prosent fra 1. tertial
2011 til 1.tertial 2012, dvs. omtrent som for hele 2012. Et
bifunn er at forekomsten er lavest i sommerhalvåret, noe som trolig
kan forklares med redusert planlagt aktivitet i sykehuset, som
igjen medfører mindre press på utskrivingsaktiviteten vis a vis
kommunene. Tendensen er den samme både før og etter innføring
av samhandlingsreformen.
Diskusjon og
konklusjoner Effekten av
de økonomiske virkemidlene for å styre pasientstrømmen har vært
stor i Østfold, og det er tydelige forskjeller på hvorledes
kommunen har klart seg
Samhandlingsreformen som ble innført i Norge var basert på systemer
utviklet i Danmark, her ble en tilsvarende reform startet opp i
2007. Erfaringene fra Danmark er at reformen har virket,
pasientstrømmen fra sykehus til hjemkommune har endret seg og de
utskrivningsklare pasientene blir utskrevet til hjemkommunene
raskere enn tidligere.
Det er i
begge land innført økonomiske incentiver for å redusere antall
utskrivningsklare pasienter i sykehus. Den viktigste konklusjonen
fra Norge er at økonomiske sanksjoner har en god effekt dersom de
er konstruert på en effektiv måte. Før 2012 fikk kommuner som ikke
var så raske til å ta hjem disse pasientene en økonomisk gevinst,
siden oppholdet ble betalt av helseforetaket de første 10 dagene
etter at pasienten ble vurdert som utskrivningsklar. Med
Samhandlingsreformens regel om at det er behandlingsplikt fra
første dag, blir effekten derfor dobbelt merkbar for den enkelte
kommune. Dette forholdet kan trolig forklare hvorfor antallet
overliggedager er blitt så dramatisk redusert etter reformen ble
operativ (fra 5295 til 210), og at effekten kom umiddelbart. Funnene i vår analyse indikerer at
kommunestruktur (størrelse) synes å ha betydning for hvilken effekt
samhandlingsreformen har fått for pasientstrømmene – i Østfold har
de fire store byene hatt størst reduksjon. Det er større usikkerhet
knyttet til om nærhet til akuttmottak har betydning.
De
mellomstore kommunene har høyest forekomst av overliggedøgn.
Resultatene for hver enkelt kommune (som ikke er tatt med her)
viser at de fem med lavest forekomst fikk et gjennomsnitt i første
driftsår på 0,33 overliggerdøgn per 100 innbyggere 80 år og eldre,
mens de fem kommunene med høyest forekomst hadde 5,36. Dette betyr
at dersom disse kommunenes gjennomsnitt hadde vært gyldig for hele
fylket hadde antallet overliggedøgn på årsbasis vært 704, mot 210
som ble resultatet for 2012. Da ville kommunene ha måttet betale
2,81 mill. kr. til helseforetaket, mot 0,84 som ble
resultatet. Dette viser at samhandlingsreformens nye
betalingsregler gir store økonomiske utslag for den enkelte
kommune.
Hvilke
lærdommer kan vi trekke av denne dokumentasjonen og
analysen?
Samhandlingsreformen, som ble operativ fra 1. januar i 2012, er en
av de viktigste reformene i norsk helsevesen i nyere tid – både for
sykehusdrift og kommunehelsetjeneste. Reformen ble imøtesett
med både skepsis og framtidshåp, derfor er det viktig å se på den
første og umiddelbare effekten på pasientstrømmene.
Det er spesielt viktig i startfasen siden mye av drivkraften
for endringer i helsevesenet er erfaringsbasert. Samtidig må
endringsarbeidet ”sloss mot” en betydelig grad av treghet i
systemet, kfr. det kjente bildet om helsevesenet som en supertanker
som trenger lang tid på kursendringer.
I denne dokumentasjonen, som omfatter data fra Østfold for
reformens første år, ønsker vi å besvare to spørsmål:
Når det gjelder sammenlikning av forekomst har vi benyttet
antall innbyggere 80 år og eldre som nevner i denne beregningen,
siden det i første rekke er den eldre del av befolkningen som
havner i forbruksbrøkens teller. Dette vil etter vår
vurdering gi et mer ”rettferdig” resultat enn å bruke
totalbefolkningen som nevner. I vårt materiale har vi ikke tatt med
data for aldersspesifikt forbruk, men tallene viser at 37 prosent
av overliggerdøgnene var forårsaket av pasienter 80 år og eldre.
Mest lest
Forskningens ABC
Alt du trenger for å finne, forstå og bruke forskning i sykepleieutdanningen.
0 Kommentarer