Organisatorisk kompetanse motvirker realitetssjokket

Sammendrag: Studier av realitetssjokket viser at nyutdannede sykepleiere mangler organisatorisk kompetanse, særlig på områdene koordinering og arbeidsledelse. Nyutdannede savner også kunnskaper om hvordan de kan skape organisatoriske endringer for å forbedre sykepleiens rammebetingelser. De mangler derfor både organiseringskompetanse og organisasjonskompetanse. Et slikt kompetansegap kan bunne i utilstrekkelig tilrettelegging av overgangen mellom utdanning og yrke. Økt satsing på systematiske tiltak i form av trinnvis, trikulturell introduksjon er derfor nødvendig. Samtidig er det påkrevd å klargjøre den organisatoriske kompetansens plass og innhold, både i sykepleiefaget og i utdanningen. Det gjør det nødvendig å begrunne hvordan en slik kompetanse kan utfylle den kliniske kompetansen, til beste for pasient, yrkesutøver og helseorganisasjon. 

Utfordringene og frustrasjonene er mange for den nyutdannede. Å få grep om rollen som arbeidsleder og koordinator krever overblikk og overskudd. At slike oppgaver utgjør en så stor del av arbeidet, kan komme overraskende. Tidspress og effektivitetskrav forsterker presset. I en slik situasjon kan tanken på å forbedre pasientomsorgen og egne arbeidsforhold virke fjern. Blir situasjonen mer overveldende enn den nyutdannede kan håndtere, kan resultatet bli en personlig krise; realitetssjokket.
Organisasjonsfaget har en plass i dette bildet, på flere måter. Har organisatorisk kompetanse en begrunnelse utover å kvalifisere til arbeidsoppgaver som de nyutdannede faktisk møter? Hva bør være innholdet i en slik kompetanse? Hvordan kan organisasjonsfaget gi grunnlag for bedre introduksjonsopplegg for nyutdannede?


Kompetansegapet hos nyutdannede
Sintef -rapporten om kompetansekrav hos sykepleiere i sykehus konkluderer med at organisatorisk kompetanse er en grunnleggende mangel ved dagens utdanning, og at omfanget av administrative oppgaver utgjør et av de største gapene mellom utdanning og yrke (1). Også en tidligere Sintef-rapport dokumenterer svikt hos nyutdannede på områder som ledelse og organisering(2). Men systematisk introduksjon har stor betydning for utviklingen av denne kompetansen. En studie fra 80-tallet viser tilsvarende; nyutdannede har for lite kunnskap om administrasjon og endring, for lite erfaring som gruppeleder, og blir overrasket over at koordinering av andres arbeid utgjør en så stor del av hverdagen (3). En senere studie viser at organisatoriske rammebetingelser, bl.a. muligheter for faglig utvikling, er avgjørende for om sykepleierne ønsker å fortsette i sin nåværende jobb (4).

Sykepleierne trenger en styrket organisatorisk kompetanse, i tråd med økende krav om kontekstavhengige kompetansebeskrivelser hos nyutdannede. Dette er en av konklusjonene i en nyere, dansk undersøkelse. For å møte økte forventninger om å lede og kvalitetssikre pasientrettede aktiviteter, må framtidige sykepleiere ha overblikk over pasientforløp på tvers av sektorer (5). En ny, svensk utredning viser at nyutdannede særlig sliter med rollen som arbeidsleder, og at dette forklarer usikkerheten som mange opplever i overgangen mellom studium og yrke (6).

Kompetansesvikten på dette området kan skyldes et utdanningsgap. Dette gjør det nødvendig å tydeliggjøre innhold og læresituasjoner som kan bidra til utvikling av organisatorisk kompetanse, gjennom studiet. Den svenske utredningen stiller spørsmål ved om mulighetene for å utvikle en slik kompetanse i utdanningstiden reelt er til stede. Alternativet er å se på dette som et introduksjonsgap; for høye forventninger til funksjonsdyktighet umiddelbart etter utdanningen, i kombinasjon med mangelfull introduksjon. På kort sikt er det her forbedringstiltak vil gi størst effekt.


Klinisk kompetanse og organisatorisk kompetanse - to sider av samme sak
Forestillingen om et motsetningsforhold mellom klinisk og organisatorisk kompetanse er seiglivet. En slik enten-eller-holdning kommer til uttrykk i helsepolitiske slagord som «Bruk helsepersonell til det de er utdannet til», men også internt i sykepleiens fagdebatt: «Glem administrasjon, bli klinisk spesialist» (7).
Det kan være flere grunner til at denne forestillingen henger ved. Sykepleierne er bare i begrenset grad reelt styrende koordinatorer. De må være tilgjengelig for andre, ta ansvar for restfunksjoner når andre faggrupper forlater sykehusavdelingen, og kompensere for uhensiktsmessig organisering gjennom å være «limet» i helseorganisasjonen (1). Sykepleierne må ivareta en rekke tekniske og administrative funksjoner for å samordne andres arbeid. Dette spiser av deres tid, og gjør at fagkompetansen i for liten grad blir brukt til direkte pasientomsorg.

Rollen som sengepostens motor har tradisjonelt gitt mindre status enn rollen som faglig spesialist. Koordinerende oppgaver kan i tillegg gi assosiasjoner til husholdningstradisjonen, som er blitt brukt som argument mot sykepleiens profesjonalitet. Organisatoriske roller minner om arbeidsoppgaver som sykepleierne kan oppleve som et åk og ønsker å kvitte seg med.
Men gode ferdigheter i organisering kan være like viktig for pasienten som sykepleiernes kliniske dyktighet. En slik dobbeltkompetanse er et kvalitetsstempel på sykepleien og helseorganisasjonen. Organiseringen kan være en dimensjon ved selve pasientomsorgen:
«Samarbeidet er vokst ut av arbeidet - det er en indre sammenheng mellom arbeidet som utføres overfor den syke og organiseringen av det. Organiseringen er ikke bare teknisk eller administrativ eller preget av ytre krav. Samarbeidet er ikke en teknisk administrering ført inn i sykehuset ved hjelp av en administrasjonsmodell, men en organisasjonsform som står i en nærmest organisk sammenheng med selve omsorgsarbeidet, «å hjelpe til» og «å passe på». Samarbeidet er en del av arbeidet.» (8, s. 61)

En slik form for organisatorisk kompetanse utgjør ingen trussel mot sykepleien. Tvert imot vil en slik overlapping mellom pasientomsorg og organisering styrke sykepleiens profesjonalitet, fordi det bidrar til økt pasientopplevd kvalitet. Et tett samarbeid internt i primærteamet og en fleksibel organisering der personalet i fellesskap har ansvar for pasientene og overlapper hverandre, styrker kontinuitet og kvalitet.
Innblikk i hvordan organisasjoner fungerer kan bevisstgjøre sykepleiere til å se når de blir pådyttet arbeidsoppgaver som de ikke ønsker. Organisasjonsinnsikt gjør det mulig å vurdere om bemanningen reelt gir rammer for å ivareta psykososiale behov. Et profesjonelt ansvar er ikke avgrenset til daglig drift og tilpasning til krav fra andre deler av organisasjonen. Dette har sykepleiere tradisjonelt vært flinke til. Profesjonalitet inkluderer å påvirke rammene for pasientomsorgen og egne arbeidsforhold i ønsket retning. Det er en forutsetning for å få fjernet koordinerende funksjoner som binder opp sykepleierne til gjøremål som ikke har direkte betydning for pasientene, og som skaper en uselvstendig yrkesrolle.

På flere områder ser det ut til at generalisten vinner terreng på bekostning av spesialisten (9). Som generalister har sykepleiere særlige forutsetninger for å være bindeledd i det kliniske arbeidet, fordi dette ansvaret forutsetter kontinuerlig overblikk over pasientforløpet. Kravet om faglig forsvarlig praksis innebærer å innrette seg etter sine kvalifikasjoner, opptre omsorgsfullt og samhandle med annet personell, når pasientens behov tilsier det. Samtidig har arbeidsgiver en lovhjemlet plikt til å organisere virksomheten slik at helsepersonell i praksis kan opptre forsvarlig. Kortere liggetid i sykehus gjør at pasienter ved utskrivning fortsatt har et omfattende behov for sykepleie og medisinsk behandling. Faglig forsvarlighet i denne kritiske fasen forutsetter organisert samarbeid mellom sykehus og hjemmetjeneste. Men den fortløpende samhandlingen er den enkeltes ansvar. I vår tid er sykepleiere tilretteleggere og iverksettere, med ansvar for å «lose» pasienter og pårørende gjennom «helseløypa» (10). Sykepleie inkluderer derfor et fast grep om organiseringen.

Det er nødvendig å inkludere i sykepleiefaget den organisasjonskonteksten pasientomsorgen foregår i. Klinisk og organisatorisk kompetanse er ikke motsetninger, men gjensidig utfyllende. Begge er nødvendig for å sikre faglig forsvarlig praksis, og forutsetninger for å kunne håndtere rollen som nyutdannet sykepleier. Den organisatoriske kompetansen har to forskjellige former:
Organiseringskompetansen er organisasjonskunnskap i handling. Ivaretakelse av rollen som arbeidsleder og evne til omstilling er konkrete tegn på en slik kompetanse. Organisasjonskompetansen er organisasjonsforståelse. Sykepleiere som håndterer rollekonflikten mellom pasienthensyn, hensynet til egen arbeidssituasjon og organisasjonens effektivitetskrav på en reflektert måte, har en slik kompetanse.


Organiseringskompetansen
Samarbeid, ledelse og endring utgjør essensen i denne organiseringskompetansen, som er nært knyttet til det løpende pasientarbeidet. Mens begrepet organisasjon minner om stabilitet, struktur og system, betegner organisering i større grad prosessene i organisasjonen. Men organisering er samtidig uavhengig av en formell organisasjon.
Behovet for en slik kompetanse øker fordi helsetjenesten stadig mer blir preget av åpne organiseringsformer og flytende profesjonsgrenser. Det fører til økt gjensidig avhengighet mellom faggrupper, og behov for samarbeid med kolleger i andre deler av helsetjenesten. Det kliniske arbeidet krever derfor en fleksibel arbeidsform, som også kan fange uforutsigbare pasientforløp. Kliniske beslutninger er uprogrammerte; de må tas der og da. Slike beslutninger påvirker arbeidsfordeling og ressurssituasjon, og viser hvordan sykepleierrollen forutsetter kompetanse i ledelse.

Ledelse er en relasjonell kompetanse. Den kommer til uttrykk når sykepleiere samhandler internt i egen arbeidsgruppe eller tverrfaglig. En dyktig arbeidsleder involverer andre. Utfyllende informasjon fra kolleger i sykehuset til hjemmesykepleierne sikrer kontinuitet i den kritiske overgangsfasen. Hjemmesykepleie er et alenearbeid med stor faglig frihet. Å lede en slik virksomhet er å være leder uten innsyn (11). Hjemmesykepleierne styrer eget arbeid på grunnlag av kunnskapskrav og gjennom gjensidig tilpasning til kolleger. Men å lede seg selv krever stram prioritering av egen fagkompetanse for å sikre den enkelte pasient faglig forsvarlig hjelp. Faglige vurderinger og ledelse utfyller hverandre.

Endringsprosesser synliggjør på en spesiell måte ledelse som allmenn kompetanse. At fagpersonalet ivaretar de daglige ledelsesoppgavene gir lederen full oppmerksomhet på endringsprosessen. Dette har vist seg å være en kritisk suksessfaktor. (12) Sykepleiere må veksle mellom ulike oppgaver i arbeidet sitt. De må håndtere nye arbeidsmetoder og ta i bruk ny teknologi, takle uforutsette situasjoner og raske forandringer. (2) En slik grunnleggende endringskompetanse blir satt kraftig på prøve når sykepleiere må håndtere kaos. Raske forandringer i pasientens tilstand eller en overfylt korridor kan skape kaotiske tilstander for en nyutdannet. Men kaos kan også være utløst av helseorganisasjonens verdivalg og prioriteringer. For å kunne forbedre sykepleiens rammer trenger også nyutdannede en organisasjonsforståelse utover den handlingsrettede organiseringskompetansen.


Organisasjonskompetansen
Å forstå sykepleieryrket gjør det nødvendig å forstå helseorganisasjonen. Primæroppgaven er behandling og omsorg. Men som arbeids- og kunnskapsorganisasjon er helseorganisasjonen også forpliktet til å verne om personalet og tilrettelegge for fagutvikling. I tillegg er den tillagt stramme effektivitetskrav. Dette gjør at sykepleiere befinner seg i et krysspress mellom pasient, profesjon og produksjon. (13) En sykepleier kan ha et sterkt ønske om å yte psykososial omsorg. Men tidspress kan gjøre det nødvendig å beskytte seg selv, både mot de krav som samhandlingen med pasient og pårørende innebærer, og mot organisasjonens krav til produktivitet og effektivitet.

De nyutdannede blir overrasket av slike rollekonflikter, som krever mye energi. Faglig veiledning og gode arbeidsfellesskap kan virke som buffere mot denne typen stress. Kanskje kan organisasjonskompetansen ha en tilsvarende effekt? Her ligger en av visjonene med et organisasjonsfag i sykepleien. Det kan være stor forskjell på idealene i lærebøkene, og den virkeligheten som møter nyutdannede. Men hvorfor må nyutdannede akseptere arbeidsforhold som skaper unødig stress, og som i praksis gjør det umulig å praktisere helhetlig sykepleie på en tilfredsstillende måte? Flere av undersøkelsene viser at de nyutdannede savner perspektiver, språk og metoder som gjør dem i stand til å forbedre pasientomsorgen og egne arbeidsbetingelser. Organisasjonskompetansen kan være et slikt språk, som kan bidra til bevisstgjøring både gjennom studietiden og i introduksjonsfasen.


Den omvendte verdipyramide
Er spenningen mellom pasient, profesjon og produksjon et undervurdert konfliktfelt? I en toneangivende utredning om ny organisasjonsmodell for sykehusavdelinger heter det:
«Effektiv drift virker naturligvis til pasientenes beste ved at det frigjøres midler som kan brukes til ytterligere pasienttiltak. Hvis sykehusets ressurser brukes på en planmessig måte for best mulig å dekke pasientbehov, vil dette normalt også virke positivt for medarbeiderne og arbeidsmiljøet. Ved at medarbeiderne får utviklet og brukt sin kompetanse og får gleden av å se at det gjennom samarbeid skapes resultater til beste for pasientene, vil også arbeidsmiljøet bedres.» (14, s. 42)

Utsagnet kan tilsløre grunnleggende interessekonflikter. Det illustrerer den ideelle verdipyramide, med pasienten på topp. Men det er ingen selvfølge i helsetjenestens hverdag. I mange sykehjem har sykepleierne problemer med å ivareta mer enn pasientenes grunnleggende, fysiske behov, i tillegg til å følge opp den medisinske behandlingen. Dette kan bunne i lav grunnbemanning eller for få sykepleierstillinger i forhold til ansatte totalt, men også i en undervurdering av de tidsressursene som helhetlig pasientomsorg krever.

Å ta medansvar for forvaltning av knappe ressurser er et uttrykk for profesjonalitet. Økonomiske styringsmodeller øker kostnadsbevisstheten hos helsepersonell. (15) Det er positivt. Slike styringsmodeller sikrer standarden på den medisinske behandlingen, men kan medføre redusert omsorgskvalitet. Mange sykepleiere erfarer at eldre pasienter med et sammensatt sykdomsbilde og komplekse hjelpebehov, får for lite tid og ressurser. En slik tendens blir ytterligere forsterket når produktivitetstenkningen inntar den kliniske virksomheten. En tydelig markering av hensynet til pasienten og yrkesutøveren er samtidig en påminnelse om at det er grenser for produktivitet. Produktivitet er ikke, og bør heller ikke være, det samme i alle typer virksomhet. Den kritiske organisasjonskompetansen gir sykepleierne et språk til å uttrykke dette. En slik innsikt kan samtidig hindre at nyutdannede blir påført skyldfølelse p.g.a. manglende tid til sine pasienter.

Organisasjonskompetansen er ikke nøytral, men forankret i en omvendt verdipyramide:
En av de største utfordringene framover er å utvikle en helsetjeneste som ikke bare i klinisk tilnærming, men også i organisatorisk innramming, har det enkelte menneske i sentrum (16). Her har helsepolitikere og ledere et særlig ansvar. Men også sykepleiere kan bidra ved å kommunisere hva verdier som individualisering og tilstrekkelig tid konkret betyr, omsatt til daglig drift av helseorganisasjoner. En styrking av organisasjonsfaget er derfor å kjempe for sykepleiens verdigrunnlag (17).


Den trikulturelle sykepleier
Arbeidsplassen til nyutdannede har ulike kulturer, med konkurrerende verdier. Realitetssjokket er derfor også et kultursjokk. Sykepleiens tjenesteorientering, med vekt på helhetlig pasientomsorg, har andre verdier enn en byråkratisk systemorientering, som bygger på økonomisk effektivitet og oppgaveorientering. De klassiske studiene av realitetssjokket viste at det ikke er mulig å oppheve denne konflikten, men mulig å lære å leve med den, ved å bli bikulturell. (18,19) Bikulturelle sykepleiere kombinerer det beste fra begge kulturer. De arbeider med pasientsentrert sykepleie innenfor praksisstedets rammer. Samtidig er de endringsorientert, og kan bryte normer og regler med fullt overlegg når det er nødvendig.(3)
Organisasjonskompetansen er ikke bare bikulturell, men trikulturell. (13) Nyutdannede sykepleiere må håndtere konflikten mellom profesjonelle og byråkratiske verdier, men har også en lovhjemlet rett til en fullt forsvarlig arbeidssituasjon. Problemene som nyutdannede erfarer, kan være utløst av helseorganisasjonens prioriteringer. Det gjelder også manglende ressurser til introduksjon. Dette er ikke primært de nyutdannedes problem, men kan lett bli det om ikke slike prioriteringsspørsmål blir håndtert på organisasjonsnivå. At nyutdannede takler egne frustrasjoner ved å lære seg å leve med konfliktene, kan i siste instans bety en privatisering av organisatoriske problemer. En trikulturell tilnærming styrker den nyutdannedes forutsetninger til å se slike sammenhenger.

Moderne organisasjoner er i kontinuerlig endring. Å være omstillingsparat er en klar forventning til den framtidige sykepleier (5). En slik forventning kan bidra til å opprettholde en tilpasningsdyktig yrkesrolle, der sykepleiernes tid lett blir spist opp av oppgaver som andre ønsker utført. En kritisk, trikulturell kompetanse gir en beredskap for å vurdere hvilke verdier som ligger bak endringsprosesser, og hvordan endringer virker inn på sykepleiens rammer. Organisasjonskompetanse er nødvendig for sykepleiere som vil på banen og aktivt utforme egen yrkesrolle. En slik tenkning kan inngå i et introduksjonsopplegg for nyutdannede sykepleiere.


Trinnvis, trikulturell introduksjon - en farbar vei?
Det har vært lite oppmerksomhet på den positive effekten av introduksjonstiltak. Det er nødvendig at ulike tiltak blir utprøvd, ikke minst i lys av at Socialstyrelsen i Sverige nå vurderer et forslag om turnustjeneste for sykepleiere (6). Systematisk introduksjon er et alternativ til mer ressurskrevende ordninger. Én mulighet kan være å utvikle en modell som kombinerer trinnvis introduksjon med trikulturell trening:
Venstre del av modellen viser hvordan nyutdannede kan få gradvis mer utfordringer innenfor organiseringskompetansen; samarbeid, ledelse og endring. Konkret betyr dette at nyutdannede ikke får ansvar som gruppeleder før etter 3-4 måneder (2). Slike tiltak vil kreve betydelig organisatorisk tilrettelegging.
Høyre side skisserer hvordan den nyutdannede kan bli bevisstgjort på konfliktfeltet pasient, profesjon og produksjon. Det bidrar til å utvikle organisasjonskompetanse. I tråd med den omvendte verdipyramide blir pasientrettigheter og arbeidsmiljø sentrale tema for veiledning og undervisning. Men også forvaltning av knappe ressurser og dilemmaet mellom effektivitet og kvalitet hører med.

Prinsippet om trinnvis introduksjon er nevnt i flere studier. Parallelltjeneste, der den nyutdannede går sammen med en erfaren sykepleier, blir nå nesten konsekvent praktisert i den svenske helsetjenesten (6). Andre tiltak omfatter oppfølgingssamtaler, fadderordning, veiledning av en erfaren kollega og frikjøp fra turnus for både nyutdannet og veileder(2). En slik tilrettelegging krever en tydelig prioritering fra ledelsen, men vil samtidig være en anerkjennelse av at problemer som oppstår i overgangen mellom utdanning og yrke, hører hjemme på organisasjonsnivå.
Det andre prinsippet, trikulturell trening, er en videreføring av et bikulturelt treningsprogram (18,19). Målsettingen med den trikulturelle treningen er å sikre at nyutdannede lærer å gjenkjenne og håndtere verdikonflikter i lys av spenningsfeltet pasient, profesjon og produksjon. Dette forutsetter undervisning og veiledning, der både kunnskaps-, holdnings- og atferdsmessige forhold kan bli belyst.

Et påtrengende spørsmål er hvorfor det ikke blir satset mer på systematisk introduksjon når dette har en dokumentert effekt på kompetanseutviklingen. Den umiddelbare begrunnelsen er mangel på tid og ressurser. I tillegg er det på kort sikt lønnsomt å benytte de personalressursene som nyutdannede utgjør, så tidlig som mulig. Bak dette kan det ligge en forventning om at nyutdannede sykepleiere, i større grad enn andre profesjoner, skal være funksjonsdyktige etter å ha gjennomført en yrkesforberedende utdanning. Dette er neppe lenger realistisk. Når det i tillegg er slik at de fleste nyutdannede starter yrkeskarrieren i den hektiske sommerperioden, er det nærliggende å spørre om trinnvis introduksjon kan bli nødvendig for å sikre faglig forsvarlig praksis. Undersøkelsene viser at de som får en tilrettelagt start, også blir værende lenger på sin første arbeidsplass. Det styrker grunnlaget for egen og andres kompetanseutvikling, og bidrar til faglig forsvarlighet for pasienten.

Å framheve hensynet til sykepleierne som yrkesutøvere så tydelig kan virke uvant, men er like fullt nødvendig. Systematiske tiltak for nyutdannede er i tråd med tankegangen om helsefremmende sykehus. Den grunnleggende ideen i dette Who -støttede prosjektet er at personalets helse og trivsel er avgjørende for at sykehuset skal virke helsefremmende(20). Slitasjen på personalet kan bunne i endringsbehov som de ansatte kontinuerlig må forholde seg til. Men også frykten for å gjøre feil sliter. Det gjelder ikke minst de nyutdannede. Helsefremmende sykehus må derfor sikre rammer for refleksjon og veiledning, som kan bevisstgjøre personalet på å mestre denne typen stress.

Trinnvis, trikulturell introduksjon innebærer å gi de nyutdannede bedre rammer for å mestre en utfordrende, men krevende rolle. Denne modellen forutsetter samarbeid mellom arbeidsplassen, de nyutdannede selv, sykepleierutdanningen, arbeidstakerorganisasjonen og helsemyndighetene. En slik satsing kan bli et viktig bidrag til å sikre pasienten faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp.

Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Vareide PK, Hofseth C, Norvoll R, Røhme K. Stykkevis og helt - sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i sykehus. Oslo: SINTEF Unimed, 2001.
2. Havn V, Vedi C. På dypt vann - om nyutdannede sykepleieres kompetanse i møte med en somatisk sengepost. Trondheim: SINTEF-IFIM, 1997.
3. Fagermoen MS. Den nyutdannede sykepleier: realitetssjokket. Tidsskr Sykepl 1984; 12: 4-9.
4. Fagermoen MS. (1998). A longitudinal study (1980-1990) on nurses' work-situation. Tidsskrift for Norsk Sykepleieforskning 1998; 3: 4-18
5. Krøll V, Hansen H. Den nyuddannede sygeplejerskes kompetence nu og om fem år - set fra et empirisk og fagprofessionelt perspektiv. Vård i Norden 2000; 4: 10-16.
6. Socialstyrelsen. Översyn av nyutexaminerade sjuksköterskors yrkeskunnande och kompetens i förhållande till hälso- och sjukvårdens behov. Stockholm: Socialstyrelsen, 2001.
7. Fasting U. Sygeplejerske i det 21. Århundrede. Prisoppgave i serien DSR Publikation. København: Dansk sygeplejeråd, 1999.
8. Hamran T. Pleiekulturen - en utfordring til den teknologiske tenkemåten. Oslo: Gyldendal, 1992.
9. Erichsen V. Profesjonsmakt: på sporet av en norsk helsepolitisk tradisjon. Oslo: Tano Aschehoug, 1996.
10. Fonn M. Glem omsorg, lær biologi! Tidsskr Sykepl 2001; 10: 10-17.
11. Ellefsen B. Oversykepleier i et hjemmesykepleiedistrikt - leder uten innsyn! Oslo: Universitetet i Oslo, Institutt for sykepleievitenskap, 1987.
12. Wadel CC. Endring av organisasjonskultur. Stavanger: Høgskolesenteret i Rogaland, 1992.
13. Orvik A. Organisasjonsfaget og helsefagene (sykepleien) - en tentativ skisse. Paper ved Norsk konferanse om organisasjonsfaget. Høgskolen i Lillehammer, 2001.
14. Norges offentlige utredninger. Pasienten først. Ledelse og organisering i sykehus. NOU 1997: 2. Oslo: Sosial- og helsedepartementet, 1997.
15. Kaarbøe O, Östergren K. Erfaringer fra ledelsesreformer i den svenske helsesektoren. I: Askildsen JE, Hauge K. red. Helse, økonomi og politikk. Utfordringer for det norske helsevesenet. Oslo: Cappelen Akademisk forlag, 2001: 201-220
16. Fugelli P. Helse-Norge år 2000 - sykt eller friskt? I: Helse-Norge 2000. Oslo: Forlaget Sykepleien, 2000: 101-109.
17. Norvoll, Reidun. Sykepleiens rammer. I: Bjørk IT, Helseth S, Nortvedt F, red. Møte mellom pasient og sykepleier. Oslo: Gyldendal akademisk, 2001: 173-192
18. Kramer M, Schmalenberg C. Path to Biculturism. Wakefiels, Mass.: Contemporary Publishing Inc., 1977.
19. Kramer M, Schmalenberg C. Bicultural Training and New Graduate Role Transfomation. Wakefield, Mass.: Nursing Resources Inc., 1978.
20. Narum IG. Helse for både pasienter og personale. Tidsskr Sykepl 2001; 20: 58-61.