Omskjering av kvinner i eit norsk helseperspektiv

SAMMENDRAG: Artikkelen set søkelys på temaet kvinneleg omskjering i ein norsk samanheng. Målet er å gje forståing for og kunnskap om noko av bakgrunnen for at denne skikken finns, utan med det å forsvare den. Sjukepleiarar treng ein reiskap som gjer dei i stand til å yte god sjukepleie til kvinner som har vore utsett for omskjering, og den reiskapen er kunnskap. 

Utfordringane veks, og temaet kvinnelig omskjering er aktualisert gjennom auka migrasjon til Noreg frå land med slik praksis. Tilfanget på kunnskap er avgrensa, for ikkje å seie fråverande i pensum på sjukepleiarhøgskulen. Det finns litteratur om emnet, men lite som er retta mot sjukepleiaren si rolle.

I Veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjering heiter det:
«En del helsearbeidere kan fortelle at de blir overveldet av sine egne følelser når de ser underlivet til en omskåret kvinne, eller når de skal snakke med flyktninger og innvandrere om omskjæring. Dette er ikke noe godt utgangspunkt for profesjonelt arbeid. Poenget er ikke at helsepersonell skal være ufølsomme, men at de i pasientkontakten ikke skal bli så overveldet av egne reaksjoner at de ikke makter å sette pasienten i sentrum. Målet må være å utvikle profesjonalitet gjennom økt kunnskap og sensitivitet...

...Faktisk kunnskap om kvinnelig omskjæring viser seg å fungere godt for å bearbeide egne reaksjoner» (1, s. 59).
Alle pasientar har rett til og krav på heilskapleg og god sjukepleie. Kvinnelege pasientar som er omskorne har ei spesiell bakgrunnshistorie, og utan å kjenne noko av denne historien blir det vanskeleg å møte pasienten med det Kari Martinsen kallar «hjertelag og faglighet» og å få til at «menneskelighet, hjertelag og faglighet skal virke sammen» (2, s. 41).

Som sjukepleiar er det viktig og nødvendig å ha kunnskap om sjukdomar og komplikasjonar som kan oppstå på grunn av kvinneleg omskjering. Men det er òg viktig å vite noko om årsaka til at omskjering blir utført. Utan å ha det i botnen vert det vanskeleg å yte god sjukepleie, for haldningane og reaksjonane våre vert avslørt av korleis vi handlar. Å kjenne til nokre av årsakane, kan gjere oss betre i stand til å bearbeide eigne reaksjonar, og såleis bli profesjonelle i møtet med kvinnene det gjeld.

Artikkelen fokuserar på vaksne, kvinnelege pasientar med eller utan komplikasjonar som er relatert til omskjering. Eg ser for meg at pasienten er ei kvinne på rundt 50 år, som kjem frå eit land i Afrika sør for Sahara. Ho har budd så lenge i Noreg at daglegdags kommunikasjon på norsk går greit. Kvinna er blitt omskoren som barn - infibulert. Det tyder at ho delvis eller fullstendig har fått fjerna ytre genitalia, og at ho er gjensydd slik at vaginalopninga er forsnevra.

Ho har budd så lenge i Noreg at ho kjenner til norsk lov og norsk samfunn si haldning til omskjering, ho har sett avisdebattane og oppslaga om jenter som gjer opprør mot skadelege tradisjonar, og ho opplever kontrasten mellom at det ho var stolt av i Afrika stigmatiserer henne i Noreg. Ho er pasient på sjukehus, og situasjonen hennar gjer at ho treng hjelp til stell og personleg hygiene.

Kvinneleg omskjering - eit aktuelt tema
Det er vanskelig å talfeste kor mange omskorne kvinner som bur i Noreg. Likevel veit vi at denne gruppa er så stor at det er rimeleg å tru at dei fleste sjukepleiarar i norske sjukehus kjem i kontakt med nokre av dei. Verdens helseorganisasjon (Who) har fleire satsingsområde som gjeld kvinner si helse. Eit av dei er å utrydde nye tilfelle av kvinneleg omskjering, og hjelpe til for å rehabilitere kvinner som alt er omskorne (3).
Ikkje minst dei aukande oppslaga i media dei siste to åra, gjer temaet aktuelt. Unge kvinner har stått fram og fortalt sine historier, og aviser og andre media har vinkla dette på sin måte.

Sjukepleiarar treng meir kunnskap om kvinneleg omskjering, fordi dette er ei av dei nye utfordringane i det norske samfunnen. Helsesyster og jordmor har den direkte kontakten, og møter kvinner og barn i samanhengar der omskjering står i fokus. Men sjukepleiarar som arbeider med akutt og kritisk sjuke i ein sjukehuspost, vil òg møte kvinnelege pasientar som har særskild trong for hjelp på grunn av at dei er omskorne. Det kan vera komplikasjonar som er direkte knytte til omskjering, eller kvinnene kan vere innlagte av heilt andre grunnar, men treng vår hjelp til stell og personleg hygiene.

Eg meiner at temaet og problemstillinga er relevante både i eit sjukepleie- og i eit samfunnsperspektiv. I Sykepleierens yrkesetiske retningslinjer står det:
«Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Sykepleie skal baseres på barmhjertighet, omsorg og respekt for grunnleggende menneskerettigheter. Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients integritet, herunder retten til en helhetlig omsorg, retten til å være medbesluttende og retten til ikke å bli krenket.»(4)

Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om pasientrettar gjev alle som er busett i Noreg rett til nødvendig helsehjelp frå kommunehelse- og spesialisthelsetenesta. Kvinner og jenter som er omskorne har difor rett til nødvendig helsehjelp etter vanlege reglar. Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell regulerer helsepersonell si yrkesutøving. Helsepersonell kan møte kvinnelege pasientar som har blitt omskorne. Den helsemessige oppfølginga står då i fokus.(5)

Omgrep og ordbruk
Det blir brukt ulike omgrep for å beskrive kvinneleg omskjering: «Female Genital Mutilation» (FGM) er omgrepet vi ofte møter i engelsk språk, og er òg det omgrepet som Who brukar. «Kjønnslemlesting» er eit anna uttrykk, som samstundes uttrykker overgrepet i det å bli omskoren. Kvinnelig omskjæring kalles òg kjønnslemlestelse for å skilje det frå fjerning av forhud på gutar og menn, som gjøres av religiøse, hygieniske eller tradisjonelle grunnar (3, s. 278).

Statens veileder for helsepersonell i Norge om kvinnelig omskjering brukar uttrykket «kvinneleg omskjering», og difor brukar eg dette uttrykket her. Der det fell naturleg og ordet «kvinne» alt er med i setningen, brukar eg berre «omskjering».

Kva er kvinneleg omskjering?
Det er fleire typar kvinneleg omskjering, og uttrykka har vore mange og varierande. For å prøve å rydde opp i dette har Who foreslått gruppering i fire ulike typar:

Type 1. Fjerning av forhud på klitoris, med eller uten delvis eller fullstendig fjerning av klitoris.
Type 2. Fjerning av forhud og klitoris, pluss delvis eller fullstendig fjerning av labia minora (dei små kjønnsleppene).
Type 3. Delvis eller fullstendig fjerning av ytre genitalia, og gjensying slik at vaginalopninga blir forsnevra.
Type 4. Alle andre former, inklusiv prikking og stikking i klitoris, strekking av klitoris og/eller kjønnslepper, kauterisering ved brenning av klitoris og omliggande vev, innføring av etsande stoff i vagina for å minske volumen, samt ein del andre inngrep og skader.

I annan litteratur vert type ein kalla sunnaomskjering, type to klitoridektomi og type tre infibulasjon (6).



Kor stort er omfanget i Noreg?
Vi veit ikkje sikkert kor stort omfanget er i Noreg. Det vi må sjå på, er kor mange kvinner med bakgrunn frå land som praktiserer kvinneleg omskjering som bur i Noreg. Per 1. januar 1999 budde det 9941 kvinner med afrikansk bakgrunn i Noreg. Av disse kom 4982 frå land som praktiserar kvinneleg omskjering ( Statistisk sentralbyrå: aktuell befolkningsstatistikk nr.2/2000, og Who: Female Genital Mutilation: Information Kit. Geneva,1996 i Veileder for helsepersonell 5-2000).

Etter 1. januar 1999 har denne gruppa auka, og ifølgje Utlendingsdirektoratet har det i løpet av 1999 kome 2000 asylsøkjarar til Noreg frå land der kvinneleg omskjering er vanleg, men dette er tal som omfattar begge kjønn og alle aldrar.

Den kvinnelege pasienten eg tenkjer meg har vore utsett for type tre omskjering, infibulasjon. Vaginalopninga er forsnevra, og det er berre liten passasje for urin og menstruasjonsblod. Den største afrikanske gruppa i Noreg er frå Somalia. I Somalia blir kvinneleg omskjering praktisert hjå 98 prosent, og fire av fem tilfelle er type 3, infibulasjon (1, tabell s. 13).

Sjølv om vi ikkje har nøyaktige tal, veit vi likevel nok til å seie at dette er ei gruppe av ein viss storleik. Det er rimeleg å tru at sjukepleiarar i norske sjukehus kjem i kontakt med nokre av kvinnene det gjeld.

Helseskader av kvinneleg omskjering
Helseskader av kvinneleg omskjering kan vera mange, og kan gripa inn i livet på det fysiske, psykiske, åndeleg og sosiale plan. Statens helsetilsyn slår fast at «kvinnelig omskjæring er en helsefarlig skikk, med alvorlig sykelighet og dødelighet til følge» (1, s. 43). Det er likevel liten kunnskap om omfanget av helseskadene, og kva ein skal inkludera i omgrepet «helseskader».
Her vil eg ta for meg det som kan vera fysiske konsekvensar knytt til kvinneleg omskjering. Det finns ikkje mykje kunnskap om dette, men likevel er det ein del sjukdomar som kan skuldast inngrepet, sjølv om dette er sjukdomar og plager som òg kan vera kjende tilstandar for mange kvinner som ikkje er omskorne.

Ved infibulasjon kan det dreia seg om:

Fistel mellom endetarm og skjede, eller med felles opning mellom skjede, urinblære og endetarm.
Nevrinom, dersom dorsal nerve på klitoris er overskoren. Dette kan gje permanente smerter i heile genitalområdet.
Urinvegsinfeksjonar og dysmennorrhoe, som kan henge saman med infibulasjon. Dette kan oppstå reint mekanisk fordi opninga er så lita at både urin og menstruasjonsblod har vanskar med å passere.
Infertilitet, fordi det kan vere umogeleg å gjennomføre samleie på ein måte som er optimal for befruktning. Infibulasjon kan dessutan disponere for oppadstigande infeksjonar som fører til tette eggleiarar.

Seksuelle problem, som problem med å gjennomføre samleie, dyspareuni (smerter ved samleie) og vaginisme (smertefull krampe i skjeden).

Smerter i perineum som følgje av arrvev eller nerveskade.

Cyster som oppstår fordi granulert vev har mista sine utførselsgangar.

Keloid (fortjukkelse av vev) (1).

Kunnskap
I boka «Kultursensitivitet - Om å finne likhetene i forskjellene» refererer Ragnhild Magelssen til undersøkingar som er gjort. Ho er sosialantropolog og sjukepleiar, og arbeider til dagleg ved Senter for internasjonal helse. Undersøkingane ho viser til i boka fortel at både helsearbeidarar og pasientar med innvandrarbakgrunn strevar i møtene med kvarandre, og møtene blir ofte referert til som kulturkollisjonar av begge partar (7).

Magelsen seier: «Det er min påstand at kompetanseheving med hensyn til kulturforskjeller kan være et middel til å oppnå større kultursensivitet.» Ho seier at det er viktig å ha kunnskap om korleis eit liv som medlem av ei etnisk minoritetsgruppe kan verke inn på helsa, og om ulike tema som kropp, helse, sjukdom, behandling og omsorg når vi samtalar med pasientar med ein annan kulturell bakgrunn enn vår eigen.

Eg har valt å fokusere på ein kvinneleg pasient som har vorte omskoren som barn. I Veileder for helsepersonell nr 5-2000 heiter det: «Innvandrere som kommer til Norge, og som omskjæring av kvinner er aktuelt for, kan oppleve det svært støtende at bare ett trekk ved deres kultur blir gjenstand for stor oppmerksomhet, mens det er liten eller ingen interesse for, eller kunnskap om, andre viktige kulturtrekk. Mange av de som kommer hit, har en livssituasjon som er uoversiktlig og vanskelig, med mange påtrengende og viktige problemer. Ensidig interesse fra norsk side for et område som også for dem kan være pinefullt, og neglisjering av deres andre viktige problemer, kan gjøre stor skade. Vi vil derfor anbefale at helsepersonell som kommer i befatning med kvinnelig omskjæring også setter seg inn i generelle forhold som er relevante for dem som kommer hit, og i kulturbakgrunn og livssituasjon til dem de møter.»

Magelssen drøftar dette, og seier at mediefokuseringa på kvinneleg omskjering har vore med på å gje merksemd på den måten som sitatet fortel om. Ho seier vidare at det likevel er viktig å gripe fatt i temaet, fordi «mange norske sykepleiere representerer et større eller mindre kunnskapshull» (7, s. 216). Ho refererer vidare til at norsk lov forbyr omskjering av kvinner, og at ein må informere om dette. Minst like viktig som denne informasjonen er likevel dialogen. «Vi oppfatter skikken med kvinnelig omskjæring som lemlestelse og som et overgrep mot kvinners reproduktive helse. Når slike sterke reaksjoner vekkes, er det ekstra viktig å sikre at tiltakene holder mål, både faglig og etisk. I arbeidet for å fremme kvinners reproduktive helse må vi ha klart for oss at det ikke er ulovlig for en kvinne å komme hit til landet som omskåret. Hun skal behandles med respekt og omsorg og få et fullverdig tilbud om behandling og rehabilitering.»

Kulturforståing
Kva er kultur? Vi ser ofte på kultur som normer og verdiar som eit samfunn har felles. Korleis dette som er felles har oppstått, kjem ikkje alltid klart fram, og ein veit det ikkje alltid heller. Men i eit samfunn har nokre større autoritet enn andre, og kan definere kva som skal vera normene. Kultur kan sjåast på som eit nett av meiningar som menneska sjølve har vevd. Men det er langt frå alle som tek del i denne vevinga. Dei fleste blir fanga i veven, seier antropolog Bob Scholte.(1)

Det er ikkje rett å sjå på Afrika som eit einsarta kontinent. Afrika har òg store skilnader. Men i mange afrikanske kulturar har dei eldre stor makt og nyter stor respekt. Ei lita jente som blir omskoren, har ikkje mykje ho skulle ha sagt. Men kulturen endrar seg, same korleis vi definerer den. Hevdvunne oppfatningar vert utfordra, og endringar veks fram.

«I vår dialog med mennesker som praktiserer denne skikken, er det viktig å vite at omskjæring av kvinner har vært praktisert i tusenvis av år og er dypt innvevd i det sosiale liv og i kvinners identitetsopplevelse. I vår dialog må vi prøve å forstå og leve oss inn i hva en skikk betyr både kognitivt, affektivt og praktisk for de berørte. Å prøve å sette seg inn i det emiske perspektivet (tilværelsen slik samfunnsmedlemmene selv erfarer og beskriver det) er en måte å vise respekt på, uten at det forplikter oss til å akseptere praksisen.» (7)

Safia Yusef Abdi kom frå Somalia til Noreg i 1992. Ho fortel at då ho reiste frå Somalia, var ho stolt over å vere omskoren. «Mother is proud that her daughter has been purified. The daughter is also proud, the whole family is proud. When the last bandage is removed, you receive a pretty new dress to wear. You get so many notable things! From the whole family! You can't run, you have to go slow so the wound doesn't rupture. Maybe they'll butcher a cow and invite the whole family... it's a very good experience. If you haven't had that experience, you're not really a part of the family».(8)

Magelssen skriv at i samfunn som praktiserer kvinneleg omskjering vert dette sett på som eit reint kvinnespørsmål, mens vi oppfattar det slik at praksisen vert halden oppe avdi menn vil ha full kontroll over kvinner sin seksualitet, at den skjer på menn sine premissar og at skikken er strengt patriarkalsk. Ho seier at det er ei myte at menn er imot at skikken blir avskaffa, og at denne myta stikk djupt. Vidare seier ho: «I samfunn der skikken praktiseres gir menn som har sex med omskårne kvinner ofte uttrykk for at det er smertefullt og alt annet enn behagelig for dem, og at de synes det er forferdelig å skulle forårsake smerte hos sin partner.» (7, s. 217)

Menn fortel òg at dei har personlege opplevingar og haldningar som ikkje passar inn i det stereotype bilde som framstiller mannen som ein motstandar av å avskaffe skikken. Menn viser stor variasjon i haldningar, og nokre føler seg fanga i konfliktar mellom eigne opplevingar og andre sine forventningar til kva dei skal meine.(9)

Kva handlar kvinneleg omskjering om?
Kvinneleg omskjering handlar om å sikre jentene retten til medlemsskap i eit livsviktig kollektiv som består av slekta og lokalsamfunnet. Dette kollektivet ser til at du blir teken vare på emosjonelt og økonomisk innafor dei rammene som fellesskapet har bestemt. Utanfor desse rammene har du ingen garantiar (6). Slik blir omskjering inngangsbilletten til det sosiale nettverket som jenta og resten av familien tilhøyrer.

Det som skal kontrollerast, er fyrst og framst kvinner sin seksualitet og fertilitet. Slik er det slekta som har eigedomsretten til kvinna sin reproduksjon, og ikkje kvinna sjølv. Omskjering blir ein reiskap som er med på å bestemme kvinnene sin status i samfunnet. Kvinneleg omskjering er ofte gjennomført som eit overgangsrituale frå barn til vaksen, og er ein del av ei opplæringsperiode som inneheld ulike rituale. Det finns mange grunngjevingar for skikken med kvinneleg omskjering. Det kan vere å sikre femininitet, at jenta er jomfru når ho giftar seg og å hindre promiskuitet.

Det leggjes meir vekt på kvinner sin evne til reproduksjon og deira rolle som mor enn hennar seksualitet: «Infibulasjon er således, i en liten landsby i Nord-Sudan hvor antropologen Janice Boddy gjorde feltarbeid, en symbolsk handling som skal fremheve kvinners reproduktive potensiale - men på bekostning av hennes seksualitet. Ved at kvinnene insisterer på at deres døtre skal infibuleres, fremhever de kvinnens rolle som mor for sønner og ikke hennes rolle som elskerinne for sin mann. Det er slik hun blir en respektert bestemor som blir lyttet til, slik hun vil bli husket i generasjoner etter sin død» (6).

Det blir ofte hevda at kvinneleg omskjering har med religion å gjera, og då spesielt at dette er ein muslimsk skikk. Men ingen religion krev kvinneleg omskjering i sine skrifter, og skikken blir praktisert av både muslimar, kristne, jødar og i tradisjonelle afrikanske religionar. Kvinneleg omskjering er oftare bunde til geografiske område enn til religion (1). Det er viktig at vi heller ikkje blir historielause om eigen kultur. Det kan vere nyttig for oss å ha i minne at vestleg tradisjon òg har tolka det slik at kvinnelege kjønnsorgan har stor innverknad på sjukdom generelt. Uttrykket «hysteri» kjem av «hyster» som tyder livmor, og fram til fyrste verdskrig vart det utført klitoridektomi (fjerning av klitoris) på kvinner som var meir seksuelt aktive enn det som vart sett på som akseptabelt (1).

Sjukepleiaren si rolle
Når sjukepleiaren møter ei kvinne som er omskoren, møter ho ei kvinne med ein kropp som på viktige område skil seg mykje frå det ho er kjent med. Vestleg kultur som fokuserar på kropp og seksualitet, vil gjere at dette møtet set i gang mange tankar og kjensler. Det blir eit møte med ein pasient som har ein kropp ho ikkje «kjenner», og det ukjende gjer oss utrygge. Å vera utrygg er ikkje noko godt utgangspunkt i møte med pasienten.

Dersom vi skaffar oss kunnskap blir vi tryggare, og dermed i stand til å yte god sjukepleie. Hvis kjenslene overveldar oss, klarar vi ikkje å vere profesjonelle. Veilederen for helsepersonell understrekar at faktisk kunnskap fungerar bra for å gjennomarbeide eigne reaksjonar. Difor ser eg på å tileigne seg kunnskap som ein avgjerande metode for å yte omsorg, slik Kari Martinsen omtalar det.

Kari Martinsen
Kari Martinsen seier at omsorg er eit relasjonelt omgrep som krev eit nært og ope forhold mellom to menneske, og at det omfattar utføring av konkrete, situasjonsbetinga handlingar basert på ei forståing av kva som er til beste for den andre. Då må eg som sjukepleiar finne ut kva som skal til for at eg kan ha eit nært og ope forhold til pasienten min.

Fyrst og framst må eg vere trygg, og trygg på kva eg skal gjere reint praktisk. Det kan vera å hjelpe kvinna i ein stellesituasjon, det kan vere at eg skal legge inn eit kateter, eller det kan vere i ein situasjon der eg skal undervise eller informere. For å vera trygg i møte med denne spesielle pasienten, må eg som i alle pasientsituasjonar ha kunnskap om kva eg skal gjere. Men her må eg òg ha andre kunnskapar som kunnskapar om bakgrunn, tenkjemåte, om det som er annleis. Martinsen seier at «menneskelighet, hjertelag og faglighet skal virke sammen». Ho forklarar dette med at dersom sjukepleiaren manglar hjertelag, blir sjukepleiehandlinga redusert til teknikk, og dersom berre «menneskeligheten» er til stades, blir omsorga sentimental (2). Eg trur ikkje at vi klarer å møte denne spesielle pasienten med hjertelag og «menneskelighet» uten at den faglege delen er knytt til meirkunnskap, fordi omsorga vår elles blir forstyrra av eigne overveldande kjensler.

Omsorga vi gjev avslørar haldningane våre. Ei haldning kan definerast som ei relativt varig organisering av tankar, kjensler og måtar å opptre på kring eit fenomen, eit spørsmål eller ei etnisk gruppe. Ei haldning består av tre komponentar; tankar, kjensler og handling (10). Dersom eg møtar pasienten med haldningar om at kvinneleg omskjering er barbari, overgrep og forkasteleg, tyder det at eg møtar pasienten med signal som liknar dei dei norske avisoverskriftane gjev. Då har eg ikkje sett heilskapen, då vil eg ikkje kunne yte omsorg, og kvinna vil gjerne vegre seg mot omsorga eg prøver å gje.

Haldningar som viser at vi ser heile pasienten - ikkje berre den delen av henne som er stigmatisert i Noreg - og som viser at vi prøver å forstå, må ikkje berre gjelde den enkelte sjukepleiar. Ein må tilstrebe at dei gjennomsyrer heile avdelinga. Det tyder at kunnskap og forståing må vere tema på avdelinga, og at personalet må få høve til å ta opp det vi er utrygge på. For å få til dette, må haldninga vera ope slik at personalet veit at det er klima for å ta opp og kjenne på eigne reaksjonar. Det må òg finnast litteratur tilgjengeleg der heile personalet kan hente kunnskap.
Dersom eg i pasienten ser ei kvinne som har vore utsett for det eg kallar overgrep, og ikkje meir, så ser eg ikkje heile mennesket. For samstundes som eg ser ei kvinne som har vore utsett for overgrep, som har fått rokka ved si seksuelle og reproduktive evne, må eg òg sjå ei kvinne som har vore ein del av eit samfunn der det å bli omskoren er å bli innvigd i eit samlag av kvinner, og at dette blei gjort i kjærleik, gjerne av ei mor eller ei bestemor. Eg må prøve å sjå den «veven» som pasienten er ein del av, og dersom eg klarer å sjå den, trur eg at eg vil bli i stand til å gje betre omsorg til pasienten.

Virginia Henderson
Virginia Henderson snakkar om at det er vår jobb som sjukepleiarar å sikre oss at pasienten har nok krefter, kunnskap og vilje til å ta eigne reelle val. Vår oppgåve som representant for norsk helsevesen er òg å sikre at pasienten forstår oss og kva vi kan hjelpe henne med dersom ho ynskjer det.

Om vi tenkjer oss at pasienten er på kirurgisk avdeling med komplikasjonar som legen meiner skuldast at kvinna er infibulert, så blir det vår oppgåve å formidle at for at ho skal bli frisk frå plagene sine så bør ho deinfibuleras, og at dette er noko sjukehuset kan hjelpe henne med.
Det er viktig å understreke at det er pasienten sjølv som rår over eigen kropp, og ikkje minst gjeld dette for personar som har vore utsette for overgrep. Men det er òg viktig at pasienten får tilbod om hjelp, sjølv om det kan vera smertefullt å ta imot denne hjelpa. Av frykt for å virka påtrengande er helsepersonell lite aktive når det gjel å tilby kvinner rehabilitering etter omskjering (1, s. 24).

Som sjukepleiar blir det min jobb å sikre at pasienten har forstått kva hjelp sjukehuset kan tilby henne. Pasienten er den som kjenner si historie, i sitt bilete, ut frå dei kunnskapar og røynsler ho har. Men det kan hende at eg har meir kunnskap enn henne når det gjeld kva helsemessige konsekvensar kvinneleg omskjering kan føra til, og dette må eg formidla til henne. Dersom hennar røynsler er at den sjukdomen og dei plagene ho strir med er vanlege for alle kvinner, så er det ikkje sikkert at ho er klar over at dette kan endrast. Fyrst når eg er sikker på at ho har forstått kva eg formidlar, kan eg vere sikker på at ho er klar over konsekvensen av det valet ho vil ta, enten ho vil ha hjelp til deinfibulering på eit eller anna nivå, eller at ho takkar nei til det. Eg må vere sikker på at ho har kunnskapane som skal til for å ta eigne reelle val. I denne samanhengen er det slik eg tolkar det Virginia Henderson seier om at pasienten skal bli så sjølvstendig og uavhengig som mogeleg.

For at vi som sjukepleiarar skal kunne formidle kunnskap, må vi sjølve ha forstått ikkje berre reint teknisk korleis ei deinfibulering foregår, men òg kva dette set i gong av prosessar for kvinna det gjeld.

Vår pasient har fått utført inngrepet som lukka henne då ho var barn, og har difor gjerne få minne om korleis det er ikkje å vere omskoren. Dersom vi kan sørge for at ho får snakka med andre som har fått utført deinfibulering, kan det vere til stor hjelp. Vi må prøve å opprette slik kontakt dersom pasienten ynskjer det. Statens helsetilsyn har arbeidd med dette, og der kan vi hente hjelp til korleis vi skal gå fram. Oslo Kommune har òg eigne program som gjeld kvinneleg omskjering. Dei har knytt til seg fagfolk av kvinner som sjølve har vokse opp i tradisjonen med kvinneleg omskjering, som i dag engasjerer seg for at skikken skal opphøyre og for at omskorne kvinner skal få hjelp (11). Dersom pasienten ynskjer å treffe ei som har vore i same situasjon som ho sjølv er no, og som har tatt eit standpunkt for å betre helsa, vil kvinna få ei å snakke med som både har gjennomgått inngrepet ho har fått tilbod om og samstundes ei medsyster med røter i same tradisjon. Dette blir eit møte mellom to likeverdige kvinner som gjer større sjanse for at pasienten kan få den kunnskapen ho treng for å gjera eit reelt val.

Om kvinna har ein mannleg partnar, må eg fortelje henne at han kan trekkast inn dersom ho ynskjer det. Eg har alt sagt noko om menn sine haldningar til omskjering, og at dei langt frå er stereotype. I ein konkret situasjon er det likevel viktig å hugse på at det er kvinna sitt val om mannen skal trekkast inn eller ikkje. Mitt ansvar er å signalisere at det frå vår side er rom for han òg. Eg må vera varsam for å unngå å overføra på kvinna mitt eige syn på åpenheit og seksualitet. Det er viktig å føle seg fram for å finne ut om seksualitet og omskjering er eit tema eller ikkje for dei det gjeld. Ei anna sak er at dette er eit tema som kan vera vanskeleg å diskutere for oss òg. Vi har heller ingjen tradisjon for å vera opne på feltet seksualitet. Så det krev at vi sjølve har tenkt gjennom vårt forhold til seksualitet. Utan det klarar vi ikkje å vera opne i samtalen.

Kultur og tradisjon
Chiku Ali, kvinneaktivist og kulturarbeidar i Bergen kommune, fortel levande om dette med samhald og tilhøyre i eit intervju. Chiku vaks opp på landsbygda i Tanzania, og tilhøyrer den etniske gruppa Nyaturu. Ho opplevde sjølve omskjeringa som eit overgrep, og ho fortel om korleis ho blei tatt med, såg barberbladet og skreik. Samstundes fortel ho om kor stolt ho var etterpå over å ha blitt omskoren. Bestemora lærte Chiku at det å vere omskoren er det å vere verkeleg kvinne, først då kunne ho gifte seg og få mange barn. Det å ikkje vere omskoren ville ha vanæra forfedrane hennar.

Å gjere opprør mot denne skikken set såleis mykje på spel. Det er ikkje berre skikken ein gjer opprør mot, men mot dei ein er glad i og mot heile miljøet og kulturen ein tilhøyrer (12).

I all kultur og tradisjon er det viktig å innordne seg fellesskapet. I vestleg kultur kan vi kanhende seie at familieband har blitt lausare enn dei tradisjonelt har vore, men i store deler av Afrika er dette annleis. Kollektivet er trygt, familiesamhaldet er viktig. Garantiane for eit trygt liv ligg i fellesskapet. Når omskjering blir det som sikrar jenter og kvinner retten til fellesskapet i slekta og lokalsamfunnet, så må vi forstå at dette handlar om meir enn lemlesting av kvinnelege kjønnsorgan. Den kvinnelege evna til reproduksjon er ikkje privat, kontrollen over den tilhøyrer heile slekta.

Dersom ei mor veit at dottera hennar ikkje vil få ei leveleg framtid utan å bli ein del av det fellesskapet ved å vera omskoren, så kan vi forstå at valet er uunngåeleg. Eg trur at vi må prøve å fatte dette.

Paradoksalt nok har det blitt hevda at kvinneleg omskjering er helsefremjande. For oss er dette vanskeleg å fatte, men forklaringa kan vere at dei som praktiserar kvinneleg omskjering ikkje er klar over dei skadelege helsekonsekvensane. Plagene vert sett på som ein del av det å være kvinne. Så sjølv om det tek opp til 20 minutt å late vatnet, så er dette noko som mange kvinner opplever. Først når nokre kvinner ikkje er omskorne, og det vert snakka ope om seksualitet og kvinneplagar, så kan samanhengen mellom omskjering og plagsame tilstandar bli synlege.

Som sjukepleiar er det mi plikt å formidle kunnskapen om kva plager som kan skuldast kvinneleg omskjering, og eg må formidle den slik at eg er sikker på at pasienten forstår det eg vil formidle.

Livssituasjonen til dei som har flytta til Noreg kan vera prega av utryggleik og isolasjon. Det er slett ikkje sikkert at omskjering er det dei er mest opptatt av i møte med oss som helsepersonell. Det er vår oppgåve å finne ut av kva for behov pasienten opplev at ho har. For at vi skal få god kontakt med pasienten, slik at vi kan få gitt henne den hjelpa ho treng og har krav på, må vi skape trygge rammer. Vi må gje informasjon som fungerer som guiding av pasienten gjennom det nye miljøet (13). Dersom dette er pasienten sitt første møte med eit norsk sjukehus, er det mykje som er nytt, og nye kodar for samhandel skal løysast. I samtale med pasienten må vi òg tenkje over at skikkar som pasienten kanskje ville tatt avstand frå i heimlandet vert forsvart eller får stor tyding når ho er langt heimefrå, og difor blir ein del av hennar fellesskap med røtene og kulturen sin (7).

Dersom vi ser på norsk-amerikanarar i USA, ser vi noko av det same. Få er så «norske» og så opptekne av til dømes nasjonaldrakter og 17. mai som dei.

Vi må spørre oss om korleis vi skal handle for å nå fram til kvinnene vi vil ha i tale, og korleis vi skal klare å forstå.

Avisoverskrifter av den storleik vi har sett dei siste par åra, med påfølgjande tabloidiserte fjernsynsprogram, er ikkje ei god tilnærming. Debatten har i stor grad sett skiljeliner mellom «dei» og «oss». Stigmatiseringa aukar, og det er dette eg oppfattar at Ragnhild Magelssen seier noko om når ho skriv at det er for einsidig fokus på kvinneleg omskjering. Eg trur det er vanskeleg for oss å forstå fullt ut kva dette handlar om. Men vi må prøve å ta til oss «eit glimt, ei dogg, eit fjom, slik fuglane ber med seg vassdropar frå lauget og vinden eit korn av salt».(14, s.149).

Konklusjon
Kvinneleg omskjering er i dag eit ope tema i alle afrikanske land som praktiserar skikken, og i vestlege land som tek imot flyktningar og innvandrarar frå desse landa. I Noreg finns mellom anna somaliske kvinnegrupper som arbeider for betring av kvinner si helse. Kvinnefronten har engasjert seg i arbeidet for å avskaffe praksisen både i Noreg og internasjonalt, og i å støtte kvinner som alt er omskorne (1).
Vestleg kvinnerørsle har engasjert seg i dette temaet i over 20 år. Dei forsto tidleg at eit initiativ til endring ikkje kunne takast på vegne av andre, men at dette var eit arbeid som afrikanske kvinner sjølve måtte gå i spissen for (15).

Rachel N. Manongi er lege ved Kilimanjaro Christian Medical Center i Moshi, Tanzania. Ho tok doktorgraden ved Universitetet i Bergen i 1998 på kvinneleg omskjering i Nord-Tanzania. Manongi seier at argumenta for å halde fram med kvinneleg omskjering i landsbyen Kahe ved Kilimanjaro for det fyrste var å styrke banda til forfedrane, for det andre å bli sosialt akseptert og for det tredje å unngå sjukdom. Ho seier vidare at arbeidet mot kvinneleg omskjering må ta utgangspunkt i dette (16). Slik må bakgrunnskunnskap danne grunnlag for forståing og endringar.
Det vi kan gjere både som sjukepleiarar og som samfunnsengasjerte menneske, er å arbeide saman med afrikanske kvinner. Dei har sine kunnskapar, og det er deira liv dette gjeld. Dette må vi knyte saman med vår kunnskap om kvinnehelse.

Eg håpar at artikkelen viser at med meir kunnskap og større forståing for kva kvinneleg omskjering er, kan vi som sjukepleiarar vere i stand til å yte den omsorg som alle pasientar treng og har krav på. Vår pasient har vore utsett for det både vi og Who definerar som overgrep og brot på menneskerettar, men ho har vore utsett for det under tilhøve der det var uråd å gjera det annleis den gongen det skjedde. No er ho her. Ho treng vår hjelp, ho treng respekt og omsorg og ho treng at vi ser henne som den kvinna ho er, som vårt medmenneske.

Litteratur:
1. Veileder for helsepersonell i Noreg om kvinnelig omskjering. 5 - 2000 IK 2723. Oslo: Statens Helsetilsyn, 2000.
2. Mekki TE, Tollefsen S. På terskelen - introduksjon til sykepleie som fag og yrke. Oslo: Akribe forlag, 2000.
3. Norges offentlige utredninger. Utviklingsspørsmål. Kvinners helse i Noreg. NOU 1999: 13. Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1999.
4. Sykepleiernes yrkesetiske retningslinjer. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 2001.
5. Handlingsplan mot kjønnslemlestelse. Oslo: Barne og familiedepartementet, 2000.
6. Mjaaland T. Kvinner Sammen 1- 2001, FOKUS, Forum For Kvinner og Utviklingsspørsmål.
7. Magelssen R. Kultursensitivitet - om å finne likhetene i forskjellene. Oslo: Akribe forlag, 2002.
8. Borey V. Female circumcision in Norway. artikkel mai 2002.
9. Rye S. Menns holdninger til omskjering. Kvinner Sammen 1998, FOKUS; Forum For Kvinner og Utviklingsspørsmål.
10. Bunkholdt V. Psykologi. Oslo: Tano A/S, 1996.
11. Oslo kommune, prosjekt mot omskjering: www.okprosjekt.no
12. Søyland A. 2001.
13. Kristoffersen NJ. Generell sykepleie I og II Oslo: Universitetsforlaget, 1997.
14. Hauge OH. Dikt i samling. Oslo, Det Norske Samlaget. 1985.
15. Strøm, Agnete 2001:
16. Manongi RN. The Power of Pain: Female Circumcision in Northern Tanzania, Master of Philosophy in Health Promotion. Bergen: University of Bergen, 1998.