Fra tilfeldighet til system

Ventilatorsassosiert pneumoni (VAP) er en kjent komplikasjon i intensivavdelingen. VAP er definert som parenchymal lungeinfeksjon som opptrer mer enn 48 timer etter innledning av mekanisk ventilasjon (1,2,3). Ifølge undersøkelser får 9-24 prosent av alle pasienter som er intubert over 48 timer VAP. Dette medfører en økt mortalitet fra 24 prosent til 71 prosent hos pasienter hvor VAP er diagnostisert. Det er beskrevet 4-9 dager økt liggetid (2). Det er vanlig å skille early-onset VAP, som oppstår i løpet av de første 4 dagene med mekanisk ventilasjon, fra late-onset VAP, som oppstår etter 5 eller flere dager etter oppstart av respiratorbehandling. Late-onset VAP har en dårligere prognose da den oftest skyldes multiresistente organismer (1).

HH eller HME?
Endotracheal intubering medfører et lokalt traume og at de vanlige mekanismene for fukting og varming av inspirasjonsluften ikke fungerer. Dette fører til uttørking av epitelet i luftveiene, inflammasjon og epitelskade. Respiratorbehandling hvor det brukes tørr medisinsk gass forverrer situasjonen. Opphopning av seigt sekret med påfølgende bakterieinfiltrasjon kan føre til atelektase, pneumoni og at endotrakeal og trakeostomi-tuber kan gå tette fordi sekret tørker inn (4). 
Fukting av inspirasjonsluften har vist seg å forebygge disse problemene. Dette blir gjort enten med aktiv fukting med oppvarmet vann (heated-water humidifiers, HH) eller fuktefiltre (heat and moisture exchangers, HME-filter). Fuktefiltre holder tilbake varme og fuktighet fra pasientens ekspirasjonsluft slik at den fukter inspirasjonsluften (1).
Vi ville undersøke om aktiv fukting er mer effektivt enn HME-filter i forebygging av pneumoni og tubeokklusjon hos intensivpasienten som er under respiratorbehandling.

Metode
Litteratursøk ble gjort i Joanna Briggs Institute, Medline Ovid, The Cochrane Library, Embase, PubMed og Cinahl. Søkerord var ventilasjon (respirasjon), mechanical ventilation (respirator behandling), humidification (fuktighet), pneumonia (pneumoni), ventilator assosiated pneumonia (respiratorassosiert pneumoni), filter, (tube)occlusion (okklusjon), ICU (intensivavdeling) og complications (komplikasjoner). Kriterier for inklusjon av studier var at de var meta-analyser, systematiske oversikter eller randomiserte kontrollerte studier publisert på engelsk eller et nordisk språk etter 1995. Studiene ble vurdert på bakgrunn av evalueringsprotokoller fra Folkehelsa (5). Til slutt ble studiene satt inn i et samleskjema gruppen hadde laget for å sammenligne de ulike studiene, resultatene og konklusjonene.

Resultater
Ulike kombinasjoner av søkerordene gav oss 21 treff. 12 artikler ble forkastet fordi de ikke var relevante for problemstillingen. De 9 gjenværende artiklene bestod av 1 metaanalyse fra 2005, 2 systematiske oversikter fra 1998 og 2003 samt 6 randomiserte kontrollerte studier fra tidsrommet 1995 - 2003. Resultatene er presentert i tabell 1 og 2.














































Bakteriell kolonisering av respiratorslanger bleundersøki 4 av studiene (6,7, 8,9). Alle studiene konkluderer med en høyere prosentandel bakteriell kontaminasjon av respiratorslanger ved bruk av aktiv fukting sammenliknet med HME-filtre. På tross av dette finner man ingen forskjell på hyppigheten av VAP i de samme studiene. 4 av studiene viser en overhyppighet av VAP ved bruk av aktiv fukting samt en økt forekomst av såkalt 'late onset' -VAP (1,11,13,14). 4 av studiene viser ingen signifikant forskjell i forekomsten av VAP i de to gruppene (6,7,8,13). Alle studiene nevner at bruk av HME-filter er kosteffektivt. 4 av studiene har undersøkt kostnadene mer inngående og konkluderer med at det er mer kosteffektivt med HME-filter enn med aktiv fukting (6, 8, 9, 13).
4 studier undersøkte hyppigheten av tubeokklusjon i de 2 gruppene (10,11,12,13). 3 av dem påviser ingen signifikant forskjell på forekomst av tubeokklusjon ved bruk av aktiv fukting versus HME-filter (10,11,13). Kun 1 studie (12) konkluderer med en forskjell på hyppighet av tubeokklusjon til fordel for aktiv fukting. Dette er en systematisk oversikt som konkluderer på bakgrunn av 5 studier, 2 av dem fra før 1992. Det er lite forskning om bruk av fukting med HME-filter over mer enn syv dager. 3 av studiene beskriver langtidsbruk med HME-filter som ukomplisert (7,9,10).

Liten forskjell
Det er vanskelig å trekke konklusjoner av de eksisterende studiene om fukting og VAP fordi flere av studiene har ulikt fokus, ulike definisjoner av VAP og det brukes ulike typer HME-filtre i studiene.
Etter gjennomgangen av den litteratur som er funnet viser det seg at det er liten forskjell mellom pasienter behandlet med HME-filter og aktiv fukting når det gjelder forekomst av VAP. Metaanalysen gjort av Kola et al. (1) i 2005 konkluderer med at det er en signifikant reduksjon av VAP ved bruk av HME-filter jamfør aktiv fukting. Til tross for at 7 av de 8 inkluderte studiene i metaanalysen kun viser en liten reduksjon av VAP i HME-gruppene, konkluderer Kola et al. med en signifikant reduksjon på bakgrunn av studien av Kirton et al.(10). Den systematiske oversikten til Cook et al (1998) konkluderer også med lavere VAP-rater i HME-gruppene, til tross for at kun 1 av de 5 inkluderte studiene - også Kirton et al.(10) - viste signifikant reduksjon i VAP samt hadde adekvat utvalgsstørrelse. Bench (11) kom i sin systematiske oversikt ikke til noen tydelig konklusjon da det var for få studier som møtte inklusjonskriteriene. De to som ble inkludert, Kollef et al. (13) og Kirton et al. (10), var til fordel for HME-filter.
Vi antok at kontaminering av respiratorslanger og kondens i slangene ville føre til en økt forekomst av VAP fordi noe av kondensen vil komme ned i lungene. Studier som har sett på dette viser til en signifikant økning av kolonisering i respiratorslangene ved bruk av aktiv fukting sammenliknet med HME-filter. Til tross for dette finnes det ingen signifikant forskjell i forekomst av VAP (6,7). Også andre studier viser til manglende signifikant forskjell i forekomsten av VAP (8,13). En mulig grunn til dette kan kanskje være at få studier har tatt for seg pasientgruppene over lang tid.

Tubeokklusjon
De studiene som har sett på tubeokklusjon påviser ingen signifikant forskjell på forekomst av tubeokklusjon ved bruk av aktiv fukting og HME-filter (9,10,11,13). Kola et al (1) har i utgangspunktet ikke sett på tubeokklusjon, men bemerker i sin konklusjon at forskning gjort med eldre type filtre viser en økt andel tubeokklusjon og at pasienter som regnes som høyrisikopasienter av den grunn er blitt ekskludert i senere studier. Bruk av videreutviklede filtre med bedre fukteevne viser ingen slike forskjeller. Det bør av den grunn tas hensyn til hva slags filtre som er brukt i studiene i forhold til hva slags filtre som brukes på en avdeling, før man lager retningslinjer for fukting med tanke på tubeokklusjon. Dette nevnes også av Ricard et al (15). Noe av grunnen til at nyere studier viser liten eller ingen forskjell i tubeokklusjon kan være at pasienter som regnes som høyrisikogrupper fortsatt er ekskludert i studiene til tross for bedring av filterkvaliteten. Dette gjør resultatene mindre anvendbare i dagens praksis, da de fleste intensivavdelinger har disse pasientgruppene.

Langtidsbruk av HME-filter
I metaanalysen til Kola et al (1) 2005 diskuteres flere nyere studier gjort på langtidsbruk som kan antyde at langtidsbruk av HME-filter er ukomplisert. Studiene som er vurdert i denne artikkelen inkluderer pasienter med forventet respiratortid over 24-48 timer. Hvor lenge man har pasientene på HME-filter er ikke alltid beskrevet, men i en oversikt hos Kola et al (1) viser de til en respiratortid fra 4,5 ±3,9 til 20,4 ±15,3 dager. De fleste har en respiratortid under 10 dager. Spennet i respiratortiden i studiene er stor, men få forskere har undersøkt virkningene av langtidsbruk. Det er heller ikke beskrevet når pasienter som har lang respiratortid eventuelt skal over på aktiv fukting og hvorfor. Utvikling av filterkvaliteten de senere år har ført til at filtrene kan sitte lenger uten å skiftes (1, 14). Dette kan være en årsak til at senere studier viser mindre infeksjoner (1).
HME-filteret skiftes oftest daglig til tross for at produsenten anbefaler 48 timer. I praksis ser vi ofte at det tilkommer sekret og fukt i filteret i løpet av døgnet. Ricard et al (9) hadde pasienter liggende på samme filter i en uke før det ble skiftet. Pasienten fortsatte i studien på et nytt filter etter at uken var gått. I studien finner man ingen tegn til endring i absolutt- eller relativ fuktighet, (med unntak av hos KOLS-pasienter), trakealtemperatur eller okklusjonstendens gjennom uken. Dette er imidlertid en enkeltsenter studie med få inkluderte, kun medisinske, pasienter hvor variasjonen på respiratortiden er stor. Den gir dårlig grunnlag for å trekke konklusjoner.
Kollef et al (13) gjorde en studie hvor pasientene lå på samme HME-filter de første syv dagene, med mindre det var indikasjoner for å skifte filter, slik som synlig forurensning eller store mengder sekresjon. Etter dette ble pasientene lagt over på aktiv fukting. Resultatene viste ingen signifikant forskjell på hyppigheten av VAP, mortalitet, respiratortid eller hospitaliseringstid. Det skal nevnes at den gjennomsnittlige respiratortid på filtergruppen var 3,7 ±4,1 dager. Disse tallene antyder at det er trygt å bruke filter som fuktighetsbehandling hos intuberte pasienter over lengre tid.

Indikasjoner for aktiv fukting
Gruppen har hatt kontakt med eksperter innen respirasjon og respiratorbehandling, men det har vært vanskelig å få klare retningslinjer eller indikasjoner for når man skal gå over til aktiv fukting. Det er mulig at initial dehydrering kan være en indikasjon for aktiv fukting, da HME-filter 'resirkulerer' pasientens egen fuktighet. I studien til Ricard et al (9) fant man redusert absolutt fuktighet hos tre pasienter, alle med KOLS. Man kan derfor tenke seg at KOLS-pasienter ikke bør ligge med HME-filter over lengre tid. Det kan også vurderes aktiv fukting hos pasienter hvor det er fare for okklusjon og hvor man observerer at trykk og motstand på respiratoren øker. Effekten av HME-filteret i forhold til fuktighet og konsistens på sekret må også tas i betraktning. Man kan også tenke seg at man skal gå over til aktiv fukting hos pasienter med tilstander eller symptomer som har vært eksklusjonskriterier ved forskning på HME-filter. Det er mulig at disse pasientene er vurdert som ikke egnet for HME-filter og dermed ekskludert og at resultatene derfor ikke er overførbare til vår kliniske hverdag. Eksempler på eksklusjonskriterier i ulike studier er hypotermi (1,9,12), bronkial fistel (9), inhalasjonsforgiftning (9), hjerte- og lungetransplantasjoner (11,13), hemoptyse/lungekontusjon (6,10,11,12,13), lungeødem (10,11,12), stor mengde sekret (1,10,11,12), astma/KOLS (1,6), økt dødrom (12) jet-ventilering (10,12) og inhalasjonsbrannskader (6).

HME som standard
På bakgrunn av litteraturgjennomgangen konkluderer denne artikkelen med at det er liten forskjell på forekomst av VAP og tubeokklusjon ved sammenligning av aktiv fukting og HME-filter. Vi foreslår derfor HME-filter som standardbehandling hos respiratorpasientene. Dette er også den mest kostnadseffektive og tidsbesparende behandling Det er dog begrensninger ved bakgrunnen for konklusjonen da det er få studier om langtidsbehandling med HME-filtre. Det er også mulig at gruppen ikke har funnet all forskning rundt valgte tema i våre søk. Indikasjoner for bruk av aktiv fukting er også noe gruppen ønsker mer klarhet i, da pasientene med antatte indikasjoner som for eksempel hemoptyse og hypotermi ofte er ekskludert i studiene. Dette gjør resultatene mindre overførbare til praksis. En annen begrensning er at det benyttes ulike filtre i de forskjellige studiene. Til tross for alle disse begrensningene kan resultatene presentert i denne artikkelen kanskje gi oss sykepleiere enn viss trygghet i HME-filter som en forsvarlig fuktebehandling for respiratorbehandlede intensivpasienter.

Eventuelle spørsmål eller kommentarer til artikkelen kan rettes til sisselbreilid@hotmail.com,
aiterjesen@hotmail.com, kirsti.toien@ulleval.no.

Litteratur

1. Kola, A., Eckmanns, T, Gastmeier P. Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator-assosciated pneumonia: meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2005; 31: 5-11.

2. Morehead RS, Pinto SJ. Ventilator-Associated Pneumonia. Arch Intern Med 2000; 160(13): 1926-1936.

3. Mayhall GC. Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis. Emerging Infections Diseases 2001; 7(2):

4. Dybwik K. Respiratorbehandling: lærebok for sykepleiere. Oslo: Universitetsforlaget, 1996.

5. Folkehelsa, Nordic Workshop i Evidence Based Healthcare 2001.

6. Boots RJ, Howe S, George N, Harris FM, Faogali J. Clinical Utility of Hygroscopic Heat Moisture Exchangers in Intensive care Patients. Critical Care Med 1997; 25: 1707-1712.

7. Dreyfuss D, Djedaini K, Gros I, Mier L, Le Bourdelles G, Cohen Y, Estagnaise P, Coste F, Boussougant Y. Mechanical Ventilation with Heated Humidifiers or Heat and Moisture Exchangers: Effects on Patient Colonization and Incidence of Nosocomial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 986-992.

8. Memish Z. A randomized clinical trial to compare the effects of heat and moisture exchanger with a heated humidifying system on the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Infect Control 2001; 29: 301-5.

9. Richard JD, le Miere E, Markowicz P, Lasry S, Saumon G, Djedaini K, Coste F, Dreyfuss D. Efficiency and Safety of Mechanical Ventilation with a Heat and Moisture Exchanger Changed Only Once a Week. American Journal Respir Crit Med 2000; 161: 104-109.

10. Kirton OC, Dettaven B, Morgen J, Morejen O, Civetta J. A prospective, Randomized Comparison of an In Line Heat Moisture Exchange Filter and Heated Wire Humidifiers. Chest 1997; 112(4): 1055-1059.

11. Bench S. Humidification in the long-term ventilated patient; a systematic review. Intensive and Critical Care Nursing 2003; 19: 75-84.

12. Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. Influence of Airway Management on Ventilator-Associated Pneumonia. JAMA 1998; 279 (10): 781 - 787.

13. Kollef MH, Shapiro SD, Boyd V, Silver P, Von Harz, B, Trovillion E, Prentice DA. Randomized Clinical Trial Comparing an Extended-Use Hygroscopic Condenser Humidifier With Heated-Water Humidification in Mechanically Ventilated Patients. Chest 1998; 113: 759-767.

14. Thomachot L, Vivand X, Arnaud S, Boisson C,  Martin C. Comparing two heat and moisture exchangers, one hydrophobic and one hygroscopic on humidifying efficacy and the rate of nosocomial pneumonia. Chest 1998; 114 (5): 1383-1388. 

15. Richard JD, Markowicz P, Jedaini K, Mier L, Coste F, Dreyfuss D. Bedside Evaluation of Efficient Airway Humidification During Mechanical Ventilation of the critically ill. Chest The Cardiopulmonary and Critical Care Journal 1999; 115(6): 1646-1652.