Den gjennomsiktige praksis

Sammendrag: For å kunne bli velkvalifiserte yrkesutøvere må studenter på videreutdanningen i intensivsykepleie delta der intensivsykepleie utøves. De må være sentrale aktører i reelle praksisfellesskap og i samhandling med intensivsykepleiere som er «gjennomsiktige» mestere. Det betyr at mesteren må ha evne til å sette ord på sine handlinger. I prosessen blir også studentens praksis «gjennomsiktig». Dette er vår konklusjon på bakgrunn av erfaringer med å organisere praktiske studier i form av «studentsenger» der ti studenter, tre praksisveiledere og lærer hadde ansvar for to, tre pasienter i intensivavdelingen dag og kveld fire dager i uka. Etter to års erfaring, er evalueringsresultatet slående: Studentene beskriver at nå lærer de, og det til gangs. Og vi som veiledere ser at det er sant.

I denne artikkelen sammenligner vi våre erfaringer og studentenes beskrivelser av hvordan de lærer med pedagogisk litteratur. Erfaringene vi har gjort har trekk fra mesterlære, situert læring og refleksjon slik det er omtalt hos flere forfattere (1,3,4,5,6). Mesterlære kan defineres som læring gjennom deltakelse i et praksisfelleskap med gjensidig forpliktelser for mester og lærling i en spesifikk sosial struktur over en lengre periode (1).
Hva ligger i det? Blant annet innebærer det at en svenn har adgang til læresituasjoner. Det er legitimt å delta. Svennen har en definert rolle. Han er invitert til samhandling med mester og av mester. Det innebærer videre at han beveger seg fra legitim, perifer deltakelse i fellesskapets virksomhet, til å opptre som fullverdig medlem. Å se på - å utføre under veiledning - å utføre selv - å gjenta mange ganger nært i tid beskrives som god læringsbane (2).

Vi finner samme hovedtrekk når vi organiserer praktiske studier som studentsenger. Studentene er invitert inn i fellesskapet gjennom klare avtaler mellom avdelingsledelse og høgskole. Tre av avdelingens sykepleiere på mesternivå har funksjon som praksisveiledere. Sammen med lærer samhandler de daglig med studentene i kliniske situasjoner. Praksis er reell og forpliktende. Antall studenter og veiledere på samme arena gir samtidig rom for at hver enkelt student kan tas ut av en situasjon for «å se på - å utføre under veiledning - å utføre selv - å gjenta mange ganger.» (2 s.108).

Slik får studenten trene på ferdighetsmessige deloppgaver som inngår i den totale yrkesutøvelsen. Dermed er han gradvis i stand til å ta mer selvstendig ansvar for hele situasjonen. Etter hvert blir han fullverdige medlem av fellesskapet. Avdelingens personale får reell avlasting som frigjør tid til andre oppgaver.


Flere rollemodeller i et praksisfellesskap
Vi snakker om to hovedmodeller for læring i et praksisfellesskap:

• Med situert læring menes den læring som skjer ved deltakelse i forskjellige sosiale situasjoner.
• Modellæring innebærer læring ved observasjon av andres atferd og atferdens konsekvenser for dem.

Den som er ny i faget lærer gjennom flere personer som representerer fagkulturen, normene og verdiene. Det skjer ikke bare i den direkte samhandlingen, men også gjennom eksempler, fremmumlede sidebemerkninger og beklagelser, gjennom smil, pannerynking, og utbrudd i et tett samarbeidsforhold. Med andre ord: Gjennom indirekte formidling av kultur og norm.

Svennen lærer gjennom «legitim perifer» eller «sentripetal» deltakelse i praksisfellesskapet (2). Det vil si at nykommeren først får en rolle som i hovedsak innebærer å observere, evt. å assistere litt, for gradvis å innta rollen som fullverdig aktør i samhandling med øvrige yrkesutøvere.
Lave og Wenger (7) problematiserer at et praksisfelleskap har periferi og sentrum. De vektlegger den læringen som finner sted gjennom stadig innbyrdes skiftende relasjoner. Gjennom å delta i praksisfellesskapet, uavhengig av periferi eller senter har svennen flere mestere som rollemodeller (2). I sin læreprosess vil svennen da velge ut og smelte sammen elementer fra alle modellene. Slik unngås at læring blir imitasjon av èn, men heller del-imitasjon fra flere. Det gjenskaper noe unikt og nytt i svennens egen utøvelse.

Gjennomsiktighet er et sentralt begrep i situert læring. Kvaliteten på læringsprosessen er knyttet til modellenes evne til å sette ord på sine handlinger. Begrepet omtales nærmere under avsnittet om refleksjon. Ser vi dette i forhold til studentenes læringsarena, er de omgitt av sine tre faste veiledere og lærer. Disse har felles faglig og pedagogisk ståsted og er godt samkjørte. Likevel har de hver sin stil både i utøvelse av sykepleie og veiledning. Studenten er enkelte ganger sammen med en av avdelingens faste sykepleiere, som representerer nok en rollemodell. Antall veiledere frustrerer noen, mens andre uttrykker at de «plukker det beste fra alle». Inntrykket er at studenter med liten yrkeserfaring har større behov for en eller få rollemodeller den første tiden.

Studentenes posisjon i forhold til utøvelse av intensivsykepleie veksler mellom «periferi og senter» ved at de inntar observatør- og assistentrolle i noen situasjoner og er hovedansvarlig for utøvelsen i andre situasjoner. I utdanningsløpet har de gradvis mer av «sentripetal posisjon». Flere aktører fra praksisfellesskapet deltar i samhandlingen (flere veiledere, lærer, studenter, sykepleiere fra avdelingen, leger), avhengig av situasjonens kompleksitet. Studenten erfarer praksisfellesskapets mange fasetter og kultur. I konseptet er det en fare for at studenter, veiledere og lærer kan bli «et fellesskap i fellesskapet». Dermed mister studenten noe av det genuine praksisfellesskapet slik det leves i avdelingen totalt.


Refleksjon øker gjennomsiktigheten
Mange (3,4,6) peker på refleksjon over praksis som en primær ressurs for utvikling av yrkeskunnskap. Refleksjon i handling innebærer overveielse og ettertanke samtidig med at en handling utføres. Tenkningen er med på å omforme det vi gjør samtidig som vi gjør det. Refleksjon etter handling vil si å vende tilbake til, dvele ved og forholde seg undrende og granskende til. Det innebærer å tenke tilbake på hvordan ens kunnskap i handling kan ha påvirket utfallet av en situasjon. Refleksjon er nær knyttet til begrepet transparens eller gjennomsiktighet (6). I praksis innebærer det at svennen samhandler med en mester som ikke bare sier hva en skal gjøre. I samhandlingen under og etter setter mesteren ord på sine tanker og vurderinger.

Den faglige tenkningen blir synlig/gjennomsiktig for den uerfarne når den erfarne tydeliggjør begrunnelser for beslutninger og handlinger som svennen ser at mesteren utfører. Kvaliteten på læresituasjonen avhenger av grad av refleksjon i handlingen, det vil si hvor mye mesteren setter ord på det han tenker mens han handler. I dialog med en gjennomsiktig mester, stimuleres svennen til samme gjennomsiktighet. Han lærer å sette ord på tanker bak handlinger. Hans praktiske yrkesteori blir synlig og tilgjengelig for veiledning (6).


Eksempler
Vi tar med eksempler på metoder vi erfarte la til rette for gjennomsiktighet hos veiledere og studenter:

Førveiledning
I en kort samtale før handling rettes fokus mot pasientens problemstillinger og mål for dagen. Slik skjerpes studentens oppmerksomhet mot hva som er sentralt i en kompleks situasjon. Plan for dagen ga grunnlag for oppsummeringen ved dagens slutt.

Dialog mellom veileder og student underveis
To studenter og veileder ved samme seng stimulerte til kontinuerlig refleksjon i handlingen. Det ga også rom for at en student kunne jobbe med en definert problemstilling vekk fra pasientsengen, for så å komme tilbake med nye innspill til å løse situasjonen.

Refleksjon mellom student og veileder ved slutten av en dag
Hovedfokus var oppnådde mål i forhold til planen, og oppsummering av studentens erfaringer fra dagens situasjoner.

Planlagt refleksjonssamtale mellom veiledere og studenter
Dette var i hovedsak knyttet til studentenes erfaringer med å ha ansvar for en pasient over flere vakter.

Skriftlig refleksjonsnotat
Studentene skrev i fortellende form fra en situasjon som en eller flere eide. Notatet ble brukt som utgangspunkt for refleksjonssamtale mellom studenter og lærer/veileder. Tid settes av i praksisfeltet eller på en skoledag.

Skriftlig oppsummering av erfaringer ved ukeslutt
Studenten gjorde korte notater på hva han lærte og erfarte, relatert til kunnskap, holdninger og ferdigheter. Det stimulerer til refleksjon over erfaringer, og over egen læring denne perioden.


Finnes den gjennomsiktige mester?
Vi ser at en viktig forutsetning for læring er knyttet til begrepet gjennomsiktighet. Det relateres til mesterlære, situert læring og til refleksjon. Våre studenter trenger gjennomsiktige mestere som veiledere i det kliniske felt. Det vil si sykepleiere som har handlingskompetanse på et høyt nivå. P. Benner sier ekspertsykepleieren har en umiddelbar helhetsoppfatning av de fleste situasjoner (8).

Men handlingskompetanse på dette nivået gir ikke automatisk god læring for den andre. Mesteren må «gjøre fagets tenkning synlig for lærlingen» (5). Mesteren må stimulere til å kjenne igjen det generelle i det spesielle, og til å se det unike i det kjente og alminnelige. Det forutsetter en mester som har integrert teoretisk og erfaringsbasert kunnskap. For å lære, trenger studenten en mester som stiller spørsmål på en måte som bidrar til at studentens praksis blir synlig for ham selv. Mesteren øker sin evne til dette ved å styrke sin handlingskompetanse med kompetanse knyttet til veiledning og pedagogikk.

Vi ser i ettertid at når vi lyktes med å skape en god læringsarena for studentene, var det ikke fordi vi fant MESTEREN som oppfylte alle krav. Vi gjorde noe som sannsynligvis har gitt bedre effekt. Vi satte sammen et team av aktører som til sammen hadde de beste kvalitetene fra en gjennomsiktig mester. Tre praksisveiledere har handlingskompetanse som tilsvarer Benners beskrivelse av ekspertsykepleieren. Deres evne til gjennomsiktighet har økt gjennom kurs i veiledning og gjennom samarbeidet med hverandre og lærer. Lærer har kompetanse i veiledning og pedagogikk i tillegg til handlingskompetanse i klinisk intensivsykepleie. Lærer er dermed i en unik posisjon til å legge til rette for læresituasjoner som knytter teori og praksis midt i det kliniske feltet.


Når opplevde studenten gjennomsiktig praksis?
I intervju med studentene kom det fram at de lærte best under følgende forhold:
Studentene mente at lærersituasjonene i første rekke var der de var den aktive omsorgsgiver. De beskrev de gode læresituasjonene der hvor pasient- og pårørendeomsorgen i utgangspunktet var krevende. Det skjedde så en akutt kritisk forverring av pasientens tilstand. Studentene beskrev hvordan de arbeidet intenst for å prøvde å beherske den nye situasjonen, både i forhold til pasient og pårørende. Studentene mente de lærte å prioritere tiltak og å anvende riktig kunnskap som hjelp i prioritering av pasient- og pårørendebehandlingen. Dette var svært krevende situasjoner, og de glemte ikke de erfaringene de gjorde. Studentene ga uttrykk for at det var viktig med refleksjon etter en slik opplevelse.

Studenter som stod overfor ukjente situasjoner sa de lærte best ved praktisk opplæring av en mer erfaren sykepleier. Så kunne de gjøre ting selv, repetere prosedyrer (evt. i et laboratorium), knytte teori til praksis, og reflektere over situasjoner, spesielt i ettertid. Studenter som var i kjente situasjoner mente de lærte ved å reflektere over praksis, knytte tidligere erfaringer og kunnskap sammen til denne opplevelsen. Diskutere med veileder og medstudenter.

Studentene beskrev ideell veiledet praksis som en situasjon hvor de hadde ansvar for pasienten, sammen med veileder. De prøvde å styre det meste selv, men trakk veileder inn ved behov. De ønsket veiledning før og etter arbeidet med pasient. De mente også at en dag uten pasientansvar, en refleksjonsdag hvor de fordypet seg i en pasientsituasjon, prosedyre eller utstyr, var en god læresituasjon.

Studentene motok veiledning før, under og etter handling. De mente det var spesielt viktig å avtale veiledning mot slutten av dagen, at både veileder og student tok ansvar for at det skulle skje. Studentene mente at de lærte mest av det. De opplevde å bli sett og hørt. Lærer, veileder og medstudenter var alle viktige parter i veiledning i praksis. Dette ble karakterisert ved:

- Lærer knyttet sammen praksis og teori, hun brukte sin erfaring som intensivsykepleier og visste hva som er viktig i praksis. Læreren etterspurte begrunnelse i praksis i større grad.
- Veileder hadde rik og mangfoldig praksis og erfaring. Veileding av studentene ble knyttet opp mot det.
- Student var en likeverdig partner, lett å diskutere med og hadde samme erfaringsgrunnlag. De var i større grad trygge på sine medstudenter, og syntes det var ufarlig med evaluering fra medstudent.

Studentene mente at de lærte forskjellig fra de tre partene og at de utfylte hverandre. To mente at de lærte mest av medstudenter fordi de var mest trygge på dem.


Oppsummering
Vi fant mange fellestrekk mellom litteraturen vi så på og studentenes beskrivelse av hvordan de lærte.
Studentene fremhevet at de ønsket å være i situasjonen. Hver av dem ville være en sentral aktør i sykepleierfunksjonen til pasienten.
Studentene la vekt på at å reflektere sammen med veileder i ettertid er avgjørende for god læring.

Ser vi dette i lys av teori om situert læring, bekrefter studentene at læring foregår når de er «sentripetal aktør». Det vil si at studenten er den som utøver sykepleie til pasienten. I tillegg opplevde studentene at en god læresituasjon skal være krevende, opp til og over deres mestringsevne, fordi de hadde en mester bak som representerte et sikkerhetsnett.

Studenten var opptatt av at situasjonen skal være gjennomsiktig. Det skjer ved at mester setter ord på sine handlinger og vurderinger underveis, og i ettertid. Like viktig er at mester stimulerer studenten til å gjøre det samme. Studenten blir gjennomsiktig også i forhold til egen funksjon. Det gir økt innsikt.
Studentenes uttalelser synliggjør at «så-gjør-du-så-veiledning» i tradisjonell mesterstil ikke gir tilfredsstillende læring.
Mester må samtidig bidra til å tydeliggjøre situasjonen for studenten. Rollen suppleres med systematisk bruk av refleksjon.

Studentene skilte mellom læring i en kjent og ukjent situasjon. I ukjente læresituasjoner ønsket de en perifer rolle. De ønsket å gå skrittvis fram ved å utføre avgrensede oppgaver under veiledning, for så å gjenta på egen hånd mange ganger. Det kunne foregå ved at studenten ble tatt ut av situasjonen til et «laboratorium». I kjente praksissituasjoner ville studentene gradvis være den sentrale aktøren. Både som perifer og sentral aktør var det viktig for studenten å reflektere over situasjonen i ettertid. Studenten som hadde vært sentral aktør var meget opptatt av å få innsikt i situasjonen og hadde størst behov for refleksjon. De oppnådde gjennomsiktighet i læresituasjonen ved å knytte teori og erfaring til den.

Refleksjonen på dette nivået var omfattende fordi studenten hadde innsikt i en større helhet i situasjonen. Dette i motsetning til om situasjonen var ny. Studentens oppmerksomhet var da smalere. Studenter, veiledere og lærer gikk inn i og var en del av det naturlige praksisfellesskapet. Samtidig skapte de et eget fellesskap som også hadde sterke elementer fra skolens læringsarena. Det dreide seg om systematisk bruk av refleksjon. Videre dreide det seg om å tilføre praksisfellesskapet aktører som var mer gjennomsiktige, dvs. mestere som var bevisst på å sette ord på sin praksis i større grad en vanlig i miljøet.
Studentene fikk på denne måten situert læring fra et forsterket praksisfelleskap i tillegg til det ordinære praksisfellesskapet.Det ordinære praksisfellesskapet opplevde også gevinst ved forsterket faglig miljø.


Litteratur
1. Nielsen K, Kvale S. Mesterlære. Oslo: AdNotam Gyldendal, 1999.
2. Akre V, Ludvigsen RS. «Hvordan læres medisinsk praksis.» I: Nilsen K, Kvale S, red. Mesterlære Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999.
3. Moxnes P. Læring og ressursutvikling i arbeidsmiljøet. Oslo: Institutt for Psykologi, 1995.
4. Schøn D. The reflective practitioner. New York: Basic Books Inc. Publishers, 1983.
5. Schøn D. Educating the reflective practitioner. San Fransisco: Josey-Bass, 1987.
6. Lauvås P, Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. Oslo: Cappelen Akademisk forlag, 2000.
7. Lave J, Wenger E. Situated learning - Legitimated peripheral participation. New York: Cambridge University Press, 1991.
8. Benner P. From Novice to expert. California: Addison-Wesley Publishing Company Inc., 1984.

Rammeplan og forskrift. Videreutdanning i anestes-, operasjon-, intensiv-, barne- og kreftsykepleie. Kirke-utdannings- og forkningsdepartementet 1999.