De eldre må i sirkulasjon

Denne undersøkelsen av pasientsirkulasjonen i de største norske kommunen viser at tilgjengeligheten til sykehjemssengene er dårligere enn gjennomsnittet i Norge, og den er spesielt lav i Oslo og Trondheim. Oslo hadde 15 prosent lavere pasientsirkulasjon enn landsgjennomsnittet i 2005.

Konstant kø
Bruken av sykehjemsplasser og en nærmest konstant køproblematikk i sykehjem med plassmangel, har vært et av de mest omtalte temaene i norsk eldreomsorg de siste 25 årene.
Selv om det med nesten 41.000 plasser faktisk finnes flere sykehjemssenger enn sengeplasser i sykehus. Vi bruker her for enkelthets skyld betegnelsen "sykehjem" også om andre kommunale institusjoner for eldre og funksjonshemmede, siden sykehjem nå utgjør så mye som 93 prosent av plassene.
Tilgjengeligheten i sykehjem er bestemt av to faktorer: Dekningen av plasser i forhold til eldrebefolkningen, og sirkulasjonen i sengene som igjen bestemmes av utskrivingstakten.

Intern utskrivning
Norske kommuner rapporterer årsdata fra pleie- og omsorgstjenesten til Statistisk sentralbyrå på et standardskjema.  I dette datasettet inngår to variabler som er blitt benyttet i denne undersøkelsen: Antall utskrivinger fra kort- og langtidsplasser i løpet av 2005 (foreløpige tall). Derved får en lett oversikt over samlet utskriving fra en kommune. Det er imidlertid en feilkilde her som gjør at en ikke kan benytte disse tallene direkte.  Mange sykehjem har både kort- og langtidsavdeling og en del pasienter blir overflyttet fra kort- til langtidsavdeling i samme sykehjem, når behovene for institusjonalisering bli permanente.  Slike utskrivinger bidrar imidlertid ikke til noen sirkulasjon siden det kun er en "intern utskriving". Ved å legge sammen utskrivingene fra kort- og langtidsavdeling blir en del pasienter dobbelttelt, og pasientsirkulasjonen blir dermed kunstig høy.
Følgende metode er brukt for å få et mer korrekt sirkulasjonstall: Antall utskrivinger fra langtidsplasser beholdes uforandret, mens det for korttidsplasser foretaes en reduksjon 12 prosent av utstrømmen fra korttidsplasser er overføring til en langtidsplass. Denne korreksjonen blir i denne undersøkelsen kun benyttet når en beregner den samlede utskriving fra kort- og langtidsplasser og kun når vi ser på den befolkningsbaserte statistikken, det vil si når antall utskrivinger sammenholdes med befolkningstallet. (I våre beregninger antall personer 80 år og eldre).
I praksis innebærer denne korreksjonen at den samlede pasientsirkulasjon vil bli redusert med ca. 10 prosent når en sammenligner med ukorrigerte beregninger.  For de store byene blir det ingen endring når de sammenlignes med hverandre fordi korrigeringen slår helt likt ut. En kan i fremtiden rette opp denne feilkilden ved å be kommunene splitte opp utskrivingene fra korttidsplasser bedre slik at overføring fra kort- til langtidsplass får en presis benevning. Siden det er utskrivingene fra korttidsplasser som avgjør om det skal bli kø, bør dette være en prioritert oppgave i norsk eldreomsorg.
For å kunne sammenligne kommuner med ulikt innbyggertall benyttes en rateberegning der nevneren er antall innbyggere 80 år og eldre. Dette gir et rimelig godt sammenligningsgrunnlag fordi ca. 75 prosent av beboerne i sykehjem er 80 år og eldre.

Dårligst i Oslo
Det er to forhold som bestemmer tilgjengeligheten til sykehjem og det er dekningsgraden av sykehjemsplasser og pasientsirkulasjon i disse plassene. (Se tabell 1)
Dekningsgraden i Norge var 18,98 plasser per 100 innb. 80 år og eldre i 2005. Av storbyene hadde Bergen høyest dekning med 22,37 plasser i forhold til referansebefolkningen, mens Kristiansand som den eneste av disse kommunene lavere dekning med 18,66 plasser.  I utgangspunktet skulle en dermed tro at storbyene vil gi de eldre bedre tilgjengelig het enn gjennomsnittet i Norge. I virkeligheten er dekningen enda bedre fordi storbyene kjøper noen plasser i omlandskommuner, for eksempel hadde Oslo i alt 5182 plasser, hvorav 5097 var lokalisert i kommunen.
Helsemyndighetene har anbefalt at 15 prosent av sykehjemssengene skal øremerkes korttidsopphold, dette har vært det mest markerte virkemiddel for å forebygge køutvikling.
Tabellen viser at ca. 80 prosent av det totale antall utskrivinger skjedde fra korttidssengene, noe som i seg selv er en indikasjon på at driften av korttidssenger er meget avgjørende for å oppnå en god tilgjengelighet av sykehjem totalt sett.
Tre kommuner, Oslo, Trondheim og Tromsø, har lavere tall enn landsgjennomsnittet, og spesielt Oslo ligger lavt.
Pasientsirkulasjonen varierer betydelig mer enn dekningen av senger, og det er særlig Oslo som har lav sirkulasjon. Tabell 1, siste kolonne, viser at det i 2005 var 1,61 behandlede pasient per sykehjemsseng per år, og dette var 23 prosent lavere enn landsgjennomsnittet.  Trondheim og Tromsø hadde også lave tall for denne parameteren. Kristiansand skilte seg ut med en mye høyere utnyttelse av sengene med 2,36 behandlede pasienter per seng per år.  Dette var 47 prosent høyere nivå for pasientsirkulasjonen enn i Oslo.

Dødelighet på sykehjem
Dødeligheten i sykehjem kan benyttes som et uttrykk for hvorledes den terminale omsorgen er organisert i kommunene.  De eldre dør vanligvis i sykehjem, men noen dør i sykehus og noen i hjemmet med hjemmesykepleie. Tallene i Tabell 1 er befolkningsbasert og avspeiler hvorledes arbeidsfordelingen skjer. Motpolene her er Oslo og Bergen. I Oslo synes terminalpleien å være kanalisert mot sykehjemmene, mens sykehusene og hjemmesykepleien synes å være mer involvert i den terminale eldreomsorgen i Bergen. Dette betyr at ressursene utnyttes forskjellig langs behandlingsnivåer og forvaltningsgrenser. Dødeligheten i sykehjem er relativt lik i storbyene og ligger omtrent på samme nivå som landsgjennomsnittet.

Tabell 1. Inneholder de viktigste dekningsparameterne og utskrivingstall for den del av eldreomsorgen som angår sykehjem i 2005.  Storbyene og nasjonalt gjennomsnitt


Dødeligheten i sykehjem kan i tillegg belyses ved å se på dødeligheten i forhold til liggetidene i sykehjem. Dette vil gi et bedre bilde av sykehjemspasientenes sykelighet og pleietyngde i dette behandlingsnivået, og vises i Tabell 2.
Bortsett fra Kristiansand som hadde høyere dødelighetsrater per tidsenhet i 2005, hadde alle disse storbykommunene lavere dødelighet i sykehjem enn det som ble funnet som landsgjennomsnittet. Bergen representerte det største avviket; her var dødeligheten i sykehjem per tidsenhet for oppholdstid 24 prosent lavere enn det nasjonale gjennomsnitt.

Ond sirkel
Denne undersøkelsen slår fast at sykehjemskøen i de store byene i Norge ikke i seg selv er et kommunestørrelsesproblem og heller ikke at det skyldes lavere dekningsgrad for sykehjem.  Det motsatte er tilfelle: De store kommunene i Norge har bedre dekningsgrader enn landsgjennomsnittet.
Oslo disponerte i 2005 5182 sykehjemsplasser. Dersom tilgjengeligheten til sykehjem skulle ligget på landsgjennomsnittet og hatt den samme pasientsirkulasjon som i 2005, ville Oslo trengt ca 1150 flere sykehjemsplasser. Økonomisk sett er det helt utopisk, og det viser at det er driften av sykehjemmene i Oslo som er problemet og ikke primært mangel på sykehjemsplasser.
Oslo har en lav prosentvis andel utskrivinger fra korttidsplasser, noe som skyldes to dokumenterte forhold: liten andel korttidssenger og lav sirkulasjon i korttidssengene. Det siste er gjerne en konsekvens av at langtidspasienter blir liggende i korttidssenger når en køsituasjon er oppstått.  Dette er en typisk ond sirkel og den finnes i større og mindre grad i alle kommuner som har en etablert kø for å få sykehjemstilgang.

Alvorlig symptom
Hva kan så gjøres for å motvirke køer? Driften i store kommuner er vanligvis mer krevende enn i mindre kommuner, og er gjerne organisert gjennom en inndeling i bydeler. Dette stiller større krav til koordinering og samordnet drift, slik at det lett kan bli lavere effektivitet og dårligere ressursutnyttelse.  Men dette behøver ikke være tilfelle, og i dette materialet utmerker Stavanger seg med god tilgjengelighet av sykehjemsplasser, både på grunn av bedre sykehjemsdekning og mer effektiv pasientsirkulasjon.
Kø i sykehjem er et alvorlig symptom på mangel på balanse i driften av pleie- og omsorgstjenestene. Virkemidlene for å motvirke dette finnes som regel utenfor sykehjemmet. Vanligvis er det tre forhold som må få økt prioritet:
- Opprettelse av flere korttidsplasser i sykehjem.
- Utbygging av omsorgsboligtilbudet for å avlaste etterspørselen etter sykehjem.
- Utvidelse av kapasiteten til de hjemmebaserte tjenestene slik at utskrivingen fra korttidsplassene ikke stopper opp.