Avdelingssykepleieren - fra arbeidsleder til økonom og fagansvarlig?

Sammendrag: I henhold til Lov om spesialisthelsetjenesten skal sykehus organiseres med en leder på hvert nivå. I første rekke har det vært fokusert på oversykepleiers rolle i endringsprosessen. Fordi ansvars- og myndighetsområdene endrer seg både i oversykepleier- og avdelingssykepleierstillingen, vil vi her se nærmere på avdelingssykepleier som linjeleder med faglig og økonomisk ansvar for sykepleietjenesten. Artikkelen beskriver en lokal omorganiseringsprosess, analyseverktøyet som er brukt ved utforming av nye funksjons- og stillingsbeskrivelser, og konsekvenser for kompetanseforhold og stabsfunksjoner i avdelingsykepleiers stillings- og funksjonsbeskrivelse.

Når det gjelder omorganisering av både sykehuset og avdelingene, har Rikshospitalet (RH) en lang historie. Omorganiseringen har ikke alltid foregått «i det stille» som nå, og profesjonene har stått steilt mot hverandre i diskusjonen om hvem som skal lede avdelingene (1).

Det er politisk bestemt at sykehus skal organiseres etter modeller fra det private næringsliv. Avdelingen skal ledes av en administrativ leder innenfor gitte økonomiske rammer, uten mulighet for tilgivelse hvis rammene skulle vise seg å være for knappe. Til tross for pris- og konjunktursvingninger forventes det at avdelingene skal gjøre mer, men det skal koste mindre. I september 2000 nedsatte Rikshospitalets direktør en arbeidsgruppe som skulle «drøfte de ledelsesutfordringer som RH står overfor og komme med forslag til direktøren om hvordan RH skal oppfylle kravet om enhetlig ledelse på alle nivå for på best mulig måte skape resultater og oppnå riktig kvalitet i alle organisasjonsledd» (2). Den 16. november 2001 presenterte direktøren sykehusets nye organisering i internavisen Riksnett, og prosessen med å utlyse lederstillinger og ansette nye ledere var i gang.

Rikshospitalet har med ett unntak valgt å ansette leger som avdelingsledere. Før var medisinske og sykepleiefaglige tjenester to komplementære tjenester ved en avdeling med hver sin linjeleder. Nå skal èn administrativ leder lede avdelingen samlet som en resultatenhet. Derfor har det oppstått behov ved vår avdeling for å klargjøre avdelings- og oversykepleiers endrede ansvars- og myndighetsområder. Det er på oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund lagt fram en juridisk betenkning om oversykepleiers funksjon og det sykepleiefaglige systemansvar på avdelingsnivå (3), men vi ser at det er like nødvendig å problematisere førstelinjelederens faglige lederrolle innenfor den nye organisasjonsstrukturen (se figur 1).

Thoraxkirurgisk avdeling er en foregangsavdeling når det gjelder medisinsk behandling og sykepleie til pasienter med hjerte-/karlidelser. Avdelingens behandlingstilbud til barn og voksne er kirurgi, transplantasjoner og assistert sirkulasjon. Pasientgruppene er svært ressurskrevende både i form av medisinsk behandling og sykepleie. Avdelingen som har 150 ansatte, gjennomførte 1717 operative prosedyrer i 2001.

Før nyordningen hadde avdelingen en tredelt, enhetlig ledelse som besto av to oversykepleiere og en avdelingsoverlege. De rapporterte samlet til sykehusets direktør. I tillegg rapporterte de to oversykepleierne til sjefssykepleier. Ansvarsforhold og myndighet var tydelig, men en samlet resultatenhet hvor alle ledere og ansatte var med på beslutningene som ble fattet, var neppe fremtredende. Veien var lang fra beslutninger og strategiutvikling til arbeidsledelse og konsekvenser for avdelingens pasienter og ansatte. Jo fjernere fra organisasjonstoppen man befant seg, desto mindre deltok man i beslutningene som ble fattet der. Avdelingens profesjonsgrupper hadde/har en klar «vi og de andre»-holdning.

Avdelingens nye ledelse sto overfor en stor utfordring da vi basert på nytt lovverk og sykehus som helseforetak skulle etablere nye tjenesteveier, møteplasser og en flatere struktur som skulle være enda tydeligere opp mot sykehusledelsen (se figur 2).

Avdelingslederen, som representerer arbeidsgiver, har medisinskfaglig bakgrunn og er tidligere avdelingsoverlege i det gamle organisasjonskartet. Stabsnivået består av kontorleder med sekretærtjeneste og oversykepleier med tidligere stabsstillinger. Arbeidsledernivået består av tre seksjonsledere (hvor seksjonsleder for barn også er seksjonsoverlege), en sjefsperfusjonist og tre avdelingssykepleiere. De er på samme nivå, men kontrollerer ulike områder. Avdelingssykepleier på intensivenheten leder for eksempel 60 ansatte og har et budsjett på 35 millioner kroner, hvorav lønn utgjør 27 millioner.

Sykehusets oppgaver er uendret: pasientbehandling, utdanning, fagutvikling/forskning og rådgivning (4). Men når ansvars- og myndighetsområder endres, vil også måten oppgavene blir løst på endres. Uten synlige endringer vil det ikke foreligge noen organisasjonsutvikling. Nå er møteplasser, beslutnings- og informasjonsfora blitt annerledes, og veien fra beslutning til synlige konsekvenser er blitt kortere. Dette innebærer at de som tidligere har lært seg å leve i en byråkratisk organisasjon med etablerte kommandolinjer, nå skal virke i en flat struktur. Det er nødvendig at både avdelingsledere og medarbeidere bruker tid på å utvikle en ny organisasjon.


Prosessen
For å vise hvordan den nye organiseringen med endret ansvar vil påvirke vår hverdag, er det viktig at over- og avdelingssykepleierne har en felles og konkret forståelse av hvilke resultatkrav som er gjeldende på sykehusets avdelings- og seksjonsnivå. Ved først å beskrive resultatene som forventes av sykepleietjenesten, vil ansvar og oppgaver kunne fordeles på en annen måte etter det nye organisasjonskartet. Vi har valgt å fokusere på resultatene, for å unngå at vi opprettholder status quo og fortsetter som før selv om rammene er endret. I to heldags-arbeidsøkter har vi gjort en felles analyse av hvilke konsekvenser omorganiseringen vil få for sykepleietjenesten ved vår avdeling. Hensikten med prosessen har vært å klargjøre sykepleieledelsens ansvars- og myndighetsområder for å kunne utforme utkast til nye stillings- og funksjonsbeskrivelser. For å få til åpne og konstruktive diskusjoner har vi lagt vekt på trygghet, informasjonsutveksling, og villighet til å ta risiko i prosessen.


Ansvars- og myndighetsområder
I første arbeidsøkt skulle vi konkretisere mål innen sykehusets fire virksomhetsområder; pasientbehandling, utdanning/undervisning, fagutvikling/forskning, og rådgivning. Kravet til målene var at de skulle være representative for den verdiskapningen sykepleie bidrar til. Dette innebar å foreta faglig begrunnede valg om hva vi ønsker at sykepleietjenesten skal bli målt på, og balansere dette opp mot sykehuseiers forventning om en tjeneste som demonstrerer effektivitet. Det vil si at resultater skal ha tilfredsstillende volum og kvalitet, og realiseres innenfor definerte rammer for ressursbruk. Det blir enklere å konkretisere kvalitet ved å tenke seg fire kvalitetsvariabler: pasienterfart, faglig, ansatterfart og økonomisk (5, 6). Vi satte opp kravene til virksomhet og kvalitet i en tabell med virksomhetsområdene og kvalitetsvariablene på de to aksene. Med dette analyseverktøyet kom vi i fellesskap fram til målområder som sykepleietjenesten skal rapportere til vår avdelingsleder. (se figur 3)

Videre brukte vi tabellen til å definere rapportinnhold og -hyppighet, det vil si hvordan sykepleietjenesten kan uttrykkes i tall og tekst på en konstruktiv måte som er forståelig på avdelings- og sykehusnivå. Samtidig ville vi bevisstgjøre hvilke områder vi ikke rapporterer, for å gi avdelingssykepleierne et grunnlag for å videreutvikle strategier i egen enhet og på tvers av enhetene. I den første arbeidsøkten kom vi fram til følgende:

1.Rapportering om pasientbehandling og resultatmål
Avdelingen leverer månedlige rapporter med venteliste for kirurgi, operasjonsstatistikk, høykostnadsbehandling og kontrollopphold. I denne rapporten bidrar sykepleietjenesten med diagrammer fra registreringssystemet for virksomhet (Svips). Her dokumenteres forholdet mellom planlagt og faktisk aktivitet for hvert sykehusdøgn, antallet pasienter som har overnattet i posten i de forskjellige sengekategorier (7) og bruk av overtid. Målet for operasjonssykepleiernes aktiviteter og ressursbruk i operasjonsenheten skal i framtiden inkluderes i registreringen. Disse månedsrapportene sendes sykehusledelsen og er også tilgjengelige for ansatte på avdelingens område på datanettverket. Sykepleietjenestens bidrag til rapporten kommer fra avdelingssykepleierne og deres støttespillere.

I dag gjenspeiler rapporteringen de variablene som påvirker produksjonstallene og ressursbruken. Rapportering om pasienterfart og faglig vurdert kvalitet er mer sporadisk, eller utløst av avvik eller skade. I ett år har sykepleierne prøvd ut fortløpende overvåking av kvalitetsindikatorer for en av de største pasientkategoriene. Dette er imidlertid skjedd på prosjektbasis og er ennå ikke integrert i den daglige driften. Ved innføring av elektronisk pasientjournal blir ledernes utfordring å videreutvikle dokumentasjonen til et redskap for å overvåke kvalitet. Det må også velges metoder for systematisk tilbakemelding fra pasientene om deres erfaringer og helseresultat på kort og lengre sikt. For å realisere dette, må avdelingssykepleierne gi oppdrag til stabs-/ressurspersoner i det nye organisasjonskartet.

2. Rapportering av undervisnings-/utdanningsresultater
Rikshospitalet er et universitetssykehus og har utdanningsoppgaver i samarbeid med universitet og høyskole. Oppgavene omfatter undervisning og klinisk veiledning til sykepleiestudenter i grunn- og videreutdanning, fra Institutt for sykepleievitenskap og til medarbeidere i den første av tre moduler (nyansatt-modulen) i sykehusets kompetanseprogram for sykepleietjenesten (8). Ved siden av å gi semestertall for studenter og ansatte på ulike nivåer, gir registrering av virksomheten et mål for daglig aktivitet med antall veiledede vakter per døgn. Forelesningsvirksomhet og fagmøter i den enkelte post blir også regnet som resultatmål.

Kvalitet måles indirekte ved at man når målene for utdanning med de ressurser som er til rådighet. Det har også vært evaluert hvor tilfredse studentene er med veiledningstilbudet, og hvordan de ansatte opplever organiseringen av arbeidet med studenter. Nyansatte har målsamtaler og bruker loggbøker både i læringsprosessen og ved evaluering.

3. Fagutvikling/forskning i sykepleietjenesten
Tradisjonelle resultatmål for kvalitet og produksjon som antall referee-bedømte publikasjoner, doktorgrader og hovedoppgaver er ikke dekkende for aktivitetene. Det er behov for mer informasjon om FoU-området. Selv om vitenskapelig produksjon er et langsiktig mål, har mye av dagens FoU-aktivitet til hensikt å skape en tradisjon for forskningsbasert sykepleiepraksis i avdelingen. Virkemidler som utdanningsstøtte, strategisk rekruttering, vedlikehold av kompetanse og tilbud til erfarne sykepleiere, er tatt i bruk for å nå målet. Daglig registrering sier noe om ressursbruken i FoU-området, men det er mer relevant å rapportere kvartalsvis eller sjeldnere for å vise hvordan ny kunnskap blir tatt i bruk, hvordan tradisjonsbasert kunnskap etterprøves, hvilke prosjekter som til enhver tid pågår og hvilke publikasjoner (interne og eksterne) som kan dokumentere resultatet. Undervisningssykepleiere og fagutviklings-/forskningssykepleier har en sentral funksjon når det gjelder å bidra til registrering og dokumentasjon av avdelingens resultater innenfor denne virksomheten.

4. Rådgivning
Avdelingen gir sykepleiefaglige råd internt og eksternt til sykehus, utdanningsinstitusjoner og nasjonale samarbeidspartnere. Resultatene presenteres i form av høringsnotater, prosjektdokumentasjon og liknende, og kan sammenholdes med en prosessregistrering av anvendt tid. For øyeblikket kvalitetsvurderes ikke denne virksomheten, men etterspørselen etter råd antyder noe av avdelingens innflytelse i og utenfor sykehuset. Internt er det etablert en uformell norm hvor kolleger vurderer kvaliteten før uttalelser sendes ut av avdelingen.

I første arbeidsøkt skulle vi definere hvilke resultater vi forventer og revurdere og komme fram til en ny arbeidsdeling mellom linjeledere og stabspersoner i avdelingens sykepleietjeneste. Først i andre arbeidsøkt startet vi utforming av funksjonsbeskrivelsen for stillingen som avdelingssykepleier. Med utgangspunkt i tabellen fra forrige økt arbeidet vi oss gjennom stillingsbetegnelse, organisatorisk plassering, kvalifikasjonskrav og ansvarsområder.


Resultat
Resultatet av prosessen er et begrunnet forslag til stillings- og funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved vår avdeling:

Stillingsbetegnelse
Fordi avdelingssykepleier er ansvarlig for tjenestene som utføres på post/enhet, syntes vi betegnelsen avdelingssykepleier var misvisende. Vi diskuterte om denne stillingen burde ha betegnelsen oversykepleier fordi den nå er tillagt større ansvar og myndighet. Samtidig har betegnelsen oversykepleier en historie i organisasjonen som signaliserer en funksjon og myndighet som griper over flere poster/enheter. Vi bestemte oss for å bruke stillingsbetegnelsene avdelings- og oversykepleier i denne fasen av omorganiseringen. I samråd med vår nye avdelingsleder og avdelingens lederteam ble vi enige om å gjenoppta diskusjonen om stillingsbetegnelser etter at omorganiseringen over tid hadde synliggjort ansvars- og oppgavefordeling.

Organisatorisk plassering
Avdelingssykepleier har linjelederansvar og er derfor ansvarlig for sykepleietjenesten på sin post/enhet (9). Avdelingens lederteam består av avdelingsleder, tre avdelingssykepleiere, tre seksjonsledere (hvorav en er seksjonsoverlege), en sjefsperfusjonist, en kontorleder og to oversykepleiere. I den nye organiseringen vil samarbeidet mellom avdelingssykepleierne og -leder være preget av henholdsvis rapportering av resultat og resultatoppfølging for hver post/enhet og faglig strategiutvikling på tvers av poster/enheter ved avdelingen. Oversykepleierstillingen er rådgiver for avdelingsleder i sykepleiefaglige spørsmål. Samtidig skal stillingen/funksjonen være en ressurs for avdelingssykepleier(ne) som linjeleder(e) i sykepleietjenesten. Oversykepleier med stab kan betraktes som en ressursbank som avdelingssykepleierne og -leder kan gi oppdrag slik at man når målene for tjenesten. Avdelingssykepleier blir leder av store enheter/poster med faglig, økonomisk og administrativt ansvar. For å fylle en slik stilling mener vi at en ressursbank med stabspersoner bør inngå sammen med krav til formell kompetanse hos avdelingssykepleier.

Kvalifikasjonskrav
De kravene om resultater og rapportering som stilles til avdelingssykepleier i vår nye organisering, krever ledelse av en profesjonell sykepleiepraksis som utvikler og anvender teori i forhold til sine aktiviteter. En profesjonell sykepleiepraksis bør representere tre kompetansenivåer (10, 11):

K1 - å utføre konkrete handlinger, som for eksempel å velge og gjennomføre riktig forflytningsteknikk for nylig operert pasient
K2 - å forberede og reflektere over K1, som for eksempel å utarbeide kvalitetsmål, prioritere tiltak for en ny pasientkategori, forberede klinisk veiledning av nyansatte på teamet
K3 - tenkning om tenkningen (metanivået), som for eksempel kritisk drøfting av årsplan for tjenesten på post/avdeling, eller problematisering av forholdet mellom effektivitet og omsorg som følge av organisasjonsutvikling(se figur 4).

Sykepleiens praktiske, teoretiske og etiske kunnskapsområder er fagets grunnmur (12). I avdelingens kompetanseoppbygging har vi satset på å desentralisere hovedfagskompetanse i sykepleie til den kliniske avdeling og post/enhet. Kompleksiteten i avdelingens pasientgrupper og de oppdragene som har kommet fra sykehusets ledelse, har gjort at lederene ved vår avdeling bevisst har rekruttert denne kompetansen enten til oversykepleiers eller til avdelingssykepleiers stab. På det meste har det vært fem sykepleiere i avdelingen med hovedfag/mastergrad.

For å imøtekomme kravene fra pasientgruppene og fra sykehusets ledelse, og for å ivareta sykepleiefaglig konsistens mellom kompetansenivåene K1, K2 og K3, må kompetansekravene til våre avdelingssykepleiere nå oppgraderes. Avdelingssykepleieren selv, eller eventuelt en i dennes stab, bør ha kompetanse på hovedfags-/mastergradsnivå. Stillingen/funksjonen i vår nye organisering har resultatansvaret for posten/enheten, og sitter i beslutningsfora sammen med avdelingsleder og de andre seksjonslederne. Alternativt kan avdelingsykepleier bli representert av en annen som selv er uten resultat- og budsjettansvar, men som trer inn i en lederfunksjon på grunn av formell sykepleiefaglig kompetanse. Dette vil være den nødvendige formelle bakgrunn for at avdelingssykepleier er i stand til å analysere avdelingens virksomhet, kritisk drøfte konsekvensene for profesjonell praksis, og direkte påvirke beslutningsprosessen. Dagens utfordring for oversykepleier og avdelingssykepleierne blir å sette sammen team rundt avdelingssykepleierne som gjør dem i stand til å imøtekomme kravene til en profesjonell ledelse. Med avdelingssykepleierne i lederteamet vil lojaliteten til beslutningene som fattes bli enda sterkere hos avdelingssykepleier og sykepleierne på posten/enheten. I lederteamet vil avdelingsleder også ha et bredere grunnlag for å fatte beslutninger.

Ansvarsområdene
I den nye organiseringen er avdelingssykepleier sykepleiefaglig, strategisk, administrativ og økonomisk leder av sin post/enhet og for enhetens ansatte. Hun/han skal bidra til tverrfaglig og organisatorisk samhandling i posten/enheten, og også utover egen post/enhet. Gjennom å lede arbeidet skal avdelingssykepleier bidra til å realisere avdelingens og sykepleietjenestens mål innenfor RHs fire virksomhetsområder: pasientbehandling, undervisning/utdanning, fagutvikling/forskning og rådgivning. Samtidig må hun/han ha mulighet og plikt til å holde seg faglig à jour. Med utgangspunkt i avdelingssykepleiers stillings- og funksjonsbeskrivelse har oversykepleier utformet sin. Begge utkastene til stillings- og funksjonsbeskrivelser er behandlet av avdelingens lederteam, og skal sluttbehandles av sykehusledelsen.


Veien videre
De av oss som har arbeidet flere tiår i sykehus, ser med et visst vemod på at sykepleietjenesten blir en del av avdelingens felles tjenester. Frykten for at sykepleien som fag og tjeneste skal slukes av fag med mer etablert tilknytning til den akademiske verden, er nok til stede. Som leverandører av det som ofte betegnes som «myke» verdier; pleie, omsorg og hjelp til mestring, kan en verden med numeriske variabler virke skremmende. Sykepleietjenesten ved thoraxkirurgisk avdeling har i flere år arbeidet med å registrere den innsatsen vi bidrar med i avdelingens samlede virksomhet. Det dreier seg om mål for aktivitet og ressursbruk for å oppnå en realistisk driftsplan og turnus, men også om å etablere faglige indikatorer for kvalitet i pasientbehandlingen.

Den nye organiseringen - med en oversykepleier som skal være sykepleiefaglig ressursperson både for avdelingsleder og avdelingssykepleierne - kan gi sykepleietjenesten større mulighet til å komme på offensiven når det gjelder å synliggjøre faget og bidra til helseresultatene hos avdelingens pasientgrupper. Effektive pasientforløp gjennom sykehusene er et av de målene politikerne ønsker å nå med den nye organiseringen (13). For å oppnå dette kan det utarbeides tverrfaglige pasientforløp der profesjonene samlet beskriver ønsket helseresultat hos pasientgruppene. I denne sammenheng er det et sykepleiefaglig anliggende å bidra til at pasientenes erfaringer blir beskrevet, målt og rapportert.

Avdelingens lederteam skal legge strategiene og ta beslutninger om hvordan man kan drive effektivt innenfor alle fire virksomhetsområdene. Med avdelingssykepleierne og oversykepleier i avdelingens lederteam der beslutninger tas, er det gode muligheter for å argumentere for tjenestens rammer og faglige forsvarlighet. Arbeidet med den aktuelle strategi- og virksomhetsplanen gir avdelingens lederteam og stabspersoner en unik mulighet til å danne en samlet plattform for helsetilbudet til avdelingens pasientgrupper, og utarbeide felles strategier og tiltak for fagutvikling, forskning, utdanning og rådgivning.

Av tekniske årsaker er figurene i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Bakke KA. Medisinsk organisering = pasientfiendtlig. Tidsskr Sykepl 1996; 8.
2. Ledelse ved Rikshospitalet. Sluttrapport fra arbeidsgruppen, mars 2001.
3. Molven O. Avdelingsledelse i sykehus. På post. Informasjonshefte for tillitsvalgte og hovedtillitsvalgte i NSF 2001; 6.
4. Overordnet strategisk plan for Rikshospitalet 1998-2005.
5. Holter IM. Forvandlende lederskap, Sykepleien Fag 1994; 3: 3-7.
6. SHD, Rapport fra arbeidsgruppen for utvikling av kvalitetsindikatorer for behandlingstilbudet i somatiske sykehus, versjon 27.04.2001. Lastet ned 25.06.2001 fra www.odin.dep.no.
7. Mathisen L, Hjortnæs AK m.fl. Forventet forløp; en 2. generasjons sykepleieplan, Tidsskriftet sykepleien, 2002; 3: 56-61.
8. Klinikerveien. Program for utvikling av kompetanse som spesialist i sykepleie ved Rikshospitalet, sjefssykepleier, 3. Mai 1999.
9. Skaar K. Organisasjonen - oppbygging av organisasjoner og ulike organisasjonsteoretiske retninger. Norsk Kompetansebygging, 1995.
10. Dale EL. Pedagogisk profesjonalitet. Gyldendal Norsk Forlag. Oslo, 1989.
11. Berge A. Med samtalen som lederverktøy. Hovedoppgave. Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 1999.
12. Fagermoen MS. Sykepleie i teori og praksis - et fagdidaktisk perspektiv. Universitetsforlaget. Oslo, 1993.
13. først! Ledelse og organisering av sykehus. NOU 1997: 2. Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1997.