Å kunne lede et barn trygt gjennom en ubehagelig eller smertefull prosedyre, slik at barnet mestrer situasjonen best mulig, er en viktig del av barnesykepleierens ansvar. Formålet med denne fagartikkelen er å vise hvilken kompetanse som trengs for å hjelpe barnet gjennom prosedyrer, og hvordan barnesykepleiere kan tilegne seg denne kompetansen i løpet av utdanningen.

Når et barn skal gjennom en prosedyre, som å ta en blodprøve, fjerne et fremmedlegeme eller få lagt inn en perifer venekanyle (PVK), er det viktig med veiledning, støtte og en god plan for gjennomføring. Da øker sjansen for at barnet sitter igjen med en god opplevelse etterpå.

Prosedyresituasjonen kan bli kaotisk

Barn som kommer til sykehus, akuttmottak, radiologiske avdelinger eller legekontor, må ofte gjennom smertefulle og ubehagelige prosedyrer for å få stilt en diagnose eller behandling (1).

Barna møter prosedyren med ulike erfaringer. Omgivelsene, barnets egne forutsetninger, samspillet med foreldrene og møtet med helsepersonell kan alle påvirke hvordan situasjonen utvikler seg (2, 3). Noen ganger kan dette gjøre prosedyren kaotisk, trekke ut i tid og i verste fall føre til flere mislykkede forsøk – med eller uten bruk av tvang (4).

Prosedyresituasjonen kan bli kaotisk når flere personer, både pårørende og helsepersonell, prøver å overtale og samarbeide med barnet. Samtidig må selve prosedyren gjennomføres på en teknisk tilfredsstillende måte av helsepersonellet, for eksempel når det skal legges inn en PVK.

I krevende prosedyresituasjoner bør en annen enn den som utfører selve prosedyren, ha ansvar for å avlede og støtte barnet, samt anerkjenne barnets reaksjoner. Prosedyreledelse er en kompetanse som krever at sykepleieren må håndtere komplekse medisinske, etiske og mellommenneskelige hensyn og prosesser samtidig (5).

Barnesykepleieren skal ivareta barns trygghet

I Forskrift om nasjonal retningslinje for barnesykepleierutdanning beskrives det hvordan barnesykepleieren selvstendig skal kunne planlegge, administrere, lede og utøve barnesykepleie (5). En viktig del av dette er å lede barnet gjennom prosedyrer på en måte som gjør situasjonen håndterbar for barnet.

Lovverk (7), forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (8), sykehusstrategien «holdefritt sykehus» (9) og internasjonal forskning viser at det kreves bred kompetanse når kliniske prosedyrer skal utføres på barn (10).

Retningslinjen for barnesykepleierutdanningen vektlegger også kompetanse til å ivareta barns integritet, autonomi, medbestemmelse og verdighet. Sykepleieren skal bruke relevante metoder for å måle, planlegge og iverksette tiltak som reduserer smerte og ubehag, bygger tillit og trygghet i alle aldre, og forebygger bruk av tvang (6).

Godt klinisk lederskap er derfor en tydelig forventning til barnesykepleieren.

Hva er prosedyreledelse?

Ledelse handler om å nå mål sammen med andre – i dette tilfellet barnet, foresatte og kolleger. Det innebærer å inspirere teamet, ta beslutninger og skape retning, særlig i utfordrende situasjoner (11). Ledelse foregår ikke bare på toppen av en avdeling eller et sykehus, men kan komme til uttrykk på ulike nivåer og i mange relasjoner (12).

Det finnes flere teorier og modeller for ledelse. Felles for dem er at de legger vekt på motivasjon, visjon, kommunikasjon, beslutningstaking og tilrettelegging (12, 13).

Retningslinjer skal gjøre prosedyrer lettere for barn

Det finnes flere retningslinjer som skal gjøre medisinske prosedyrer lettere for barn å håndtere. For at barnet skal få en best mulig opplevelse, kan det være nødvendig at den som leder barnet, også har ansvar for den tekniske gjennomføringen.

I tabell 1 har vi samlet ti av de mest kjente prinsippene som kan hjelpe barn å mestre prosedyresituasjoner. De bygger på «de fem obligatoriske prinsippene» (14) og Wagers åtte prinsipper (15).

Prosedyreledelse i praksis er sammensatt og krever at barnesykepleieren tilpasser og individualiserer prinsippene til barnet, foreldrene og kollegene. Det er derfor avgjørende å trene på denne kompetansen i løpet av utdanningen.

Undervisere må fremme kritisk tenkning hos studentene

Kunnskapsbasert praksis (KBP) betyr å ta faglige avgjørelser basert på en kombinasjon av forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap (16). 

Målet med KBP er å gi helsepersonell et solid kunnskapsgrunnlag og sikre at praksis bygger på oppdatert og pålitelig informasjon. Dette bidrar både til bedre kvalitet på tjenestene og til å redusere risikoen for feil og uetisk praksis (16).

Undervisere må bruke læringsstrategier som er varierte, interaktive og studentaktive, og som fremmer kritisk tenkning for å bygge kompetanse hos studentene (17).

En studie som sammenlignet simulering med tradisjonelle forelesninger over lang tid viste at forelesninger i starten gir mest læring, men at simulering bidrar til bedre langtidslæring (18, 19).

Lærere og pedagoger bør integrere evidensbasert praksis i undervisningen og bruke praksisperiodene aktivt til å styrke barnesykepleierstudentenes kunnskaper, ferdigheter og generelle kompetanse (20). På denne måten utvikler studentene evne til å være kliniske ledere for barn, foreldre og kolleger.

Forelesninger og ulike former for simulering er i dag viktige metoder for å utvikle klinisk kompetanse i et trygt læringsmiljø.

Valg av fidelity påvirker studentenes læringsutbytte

I læringssammenheng viser begrepet fidelity til hvor nøyaktig eller realistisk en simulering gjengir virkeligheten. High fidelity betyr at simuleringen er svært detaljert og virkelighetsnær, mens low fidelity betyr at den er enklere og mindre detaljerte.

Fidelity er viktig når man skal velge riktig type simulering for en bestemt oppgave, og kan være nyttig når man ikke har tilgang til en simuleringsavdeling.

En begrensning ved low fidelity er at konteksten studentene øver i, ikke er helt lik praksissituasjonen. Dette kan gjøre det vanskelig for studentene å leve seg inn i oppgaven. Samtidig er ikke high fidelity alltid bedre. Valget bør tilpasses både oppgavetypen og studentenes læringsnivå (18).

Rollespill gir økt forståelse av prosedyresituasjoner

Ved masterutdanningen i barnesykepleie ved Oslomet har vi de siste tre årene brukt low fidelity-simulering for å trene studentene i prosedyreledelse. Det er benyttet en studentaktiv metode, der øvelsene i prosedyreledelse er nøye planlagt og gjennomført i tråd med studentaktive pedagogiske prinsipper (17).

Simuleringen gjennomføres i andre semester, i tilknytning til barnesykepleierstudentenes andre praksisperiode. Den bygger på forelesninger om prosedyreledelse, barns utvikling og modenhet, bruk av tvang, toleransevinduet (hvor mye belastning barnet tåler før det ikke mestrer situasjonen) og klinisk lederskap.

I motsetning til high fidelity-simulering fikk studentene her roller de vanligvis ikke har i yrkesutøvelsen, som mor, lege eller barn. Den eneste «ekte» rollen var barnesykepleierrollen.

Likevel gir det verdifull læring å tre inn i andres roller. Det gir studentene mulighet til å se situasjonen fra et annet perspektiv og utvikle bedre forståelse.

Erfaringene fra simuleringen ble brukt i praksis

Casen som ble brukt, var hentet fra virkeligheten. Den gjenspeilte kompleksitet og alvorlighet, sårbare barn og mange involverte parter – både familiemedlemmer og ulike helseprofesjoner. En sentral del av læringen var knyttet til refleksjon og debrifing, og mye av tiden ble brukt på nettopp dette. 

Forberedelse, gjennomføring og debrifing er beskrevet i tabell 2.

I samtalene med studentene etter simuleringstreningen har vi inkludert vurdering av fidelity, pålitelighet, læringseffekt og gjennomførbarhet. Studentene vurderte simuleringen som nyttig og lærerik, og flere fortalte at de hadde brukt erfaringene i praksis senere.

Simuleringen speiler reelle prosedyreutfordringer

Simuleringen kan gi studentene mulighet til å øve på utfordrende prosedyresituasjoner. Casen vi brukte, var hentet fra en reell praksissituasjon og speilet mange av de utfordringene som ofte oppstår: et engstelig, utrygt, slitent og sykt barn; usikre, urolige og ukoordinerte foresatte; en uerfaren og noe usikker lege; og en barnesykepleier som skal lede og navigere situasjonen.

Forskning på simulering viser at studenter som opplever casen som realistisk og lærerik, har større sannsynlighet for å engasjere seg og delta aktivt i læringsaktiviteten. Studenter som brukte observasjonsguide, var mer fornøyde (21). Derfor har vi gjort prinsippene som presenteres i tabell 1, tilgjengelige for studentene.

Debrifing etter simulering styrker læringseffekten (22). Den hjelper deltakerne å reflektere over opplevelsen og gjør det lettere å huske hva de har lært (22). Den mest virkningsfulle formen for debrifing ser ut til å være når studentene reflekterer over fire spørsmål: 

1. Hva gikk bra?
2. Hva kunne vært gjort annerledes?
3. Hva lærte jeg?
4. Hvordan kan jeg bruke denne kunnskapen i praksis?

Denne typen debrifing øker sjansen for at studentene tar i bruk det de har lært, i virkelige situasjoner (23).

Barnesykepleieren har en nøkkelrolle i prosedyreledelse

For at barn skal få en best mulig opplevelse når de må gjennomgå ubehagelige eller smertefulle prosedyrer, er det viktig med god veiledning, støtte og planlegging. Her har barnesykepleieren en sentral rolle.

Prosedyreledelse innebærer å håndtere flere krevende hensyn samtidig – som å kommunisere godt med barnet og pårørende og å samarbeide effektivt med resten av teamet. Dette er en kompetanse som bør utvikles allerede i utdanningen. 

Opplæring i god prosedyreledelse bør bygge på kunnskapsbasert praksis, varierte og studentaktive læringsformer og integrering av evidensbasert kunnskap i undervisningen. Simuleringer og forelesninger er viktige metoder for å utvikle denne kliniske kompetansen i et trygt læringsmiljø.

Kompetansen fra simuleringen bør følges opp i praksis

Studentene som har vært gjennom øvelsen, har i ettertid spurt om lommekort med punktene fra tabell 1. Dette kan tolkes som et tegn på at øvelsen har skapt refleksjon, oppleves som nyttig og kan få ringvirkninger for den enkelte i utøvelsen av barnesykepleie – i tråd med verdier, lovverk, retningslinjer og anbefalt kommunikasjon.

Videre arbeid kan være å undersøke om kompetansen fra simuleringen også kommer til uttrykk i praksis. Lærere kan følge opp ved å spørre om – og hvordan – studentene bruker kunnskapen og ferdighetene i de neste praksisperiodene.

Plasseringen av øvelsen i studiet bør derfor legges slik at temaet kan følges opp og utdypes i de påfølgende praksisstudiene.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.