fbpx Sårsykepleiere delte erfaringer i ressursnettverk Hopp til hovedinnhold

Sårsykepleiere delte erfaringer i ressursnettverk

En sykepleier behandler et sår
SAMARBEID: I nettverket kunne sykepleiere videreutvikle sin kompetanse i sårbehandling. Det økte motivasjonen til å fortsette som ressurssykepleier på arbeidsplassen. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Sårsykepleiere jobber mye alene, og det er lite kunnskap og manglende interesse for fagområdet. Et ressursnettverk bidro til bedre samhold og samarbeid.

Hovedbudskap

«Ressursnettverk for sårkontakter og sårsykepleiere i Stavanger kommune» var et samarbeids- og fagutviklingsprosjekt mellom Universitetet i Stavanger og Stavanger kommune. Hensikten med prosjektet var å samle ressurssykepleiere for å dele erfaringer og bli kjent med andre sykepleiere som hadde hovedansvar innen samme fagområde. Målet var å videreutvikle kunnskap og kompetanse og øke sykepleiernes motivasjon til å fortsette som ressurssykepleiere i sin virksomhet.

Kroniske sår er en av helsevesenets største utfordringer. Det er en indikator for kvalitet og sikkerhet i sykepleie. Det antas at mer enn 50 000 mennesker i Norge lever med kroniske sår, og 70–80 prosent av disse er eldre som mottar kommunale sykepleietjenester (1, 4).

Pasienter med kroniske sår opplever en betydelig redusert livskvalitet gjennom smerter og nedsatt mobilitet. Det kan medføre nedstemthet og sosial isolasjon. I verste fall kan kroniske sår føre til amputasjoner, alvorlige infeksjoner, sepsis og død (3).

I de skandinaviske landene utgjør kostnadene for behandling av kroniske sår 2–4 prosent av det nasjonale helsebudsjettet, og sårbehandling er på flere områder svært ressurskrevende. Samfunnsøkonomisk er det derfor viktig å kunne gi denne pasientgruppen et behandlingstilbud basert på kompetanse og kvalitet (4).

Mange kroniske sår kan forebygges

For å imøtekomme en stadig økende eldre befolkning har en rekke tiltak blitt iverksatt, ble annet ble samhandlingsreformen innført i 2012. 

Reformens strategier for å oppnå målet om bedre helse- og omsorgstjenester er å øke forebygging, tidligere behandling samt å styrke samhandlingen på tvers av og innad i helseforetakene (2).

Samhandlingsreformen har ført til en tydeligere oppgavefordeling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Raskere utskrivelse fra sykehus har gitt flere oppgaver og mer ansvar til kommunene. Det har igjen ført til et økt behov for sykepleietjenester i kommunen (2, 5).

De aller fleste sår heles ved riktig og helhetlig behandling av pasienten.

Mange av de kroniske sårene kan forebygges, og de aller fleste sår heles ved riktig og helhetlig behandling av pasienten. Sårbehandling er komplekst og avhenger av sykepleierens kunnskap og kompetanse, kontinuitet og systematikk, tverrfaglig samarbeid og grundig dokumentasjon (3).

Sykepleiere har en plikt til og et selvstendig ansvar for å være faglig oppdatert, jf. helsepersonelloven § 4 (8) og sykepleieres yrkesetiske retningslinjer (9). Plikten til faglig oppdatering gjelder både ved direkte pasientrettet arbeid og ved integrering av oppdatert forskningsbasert kunnskap (8, 9).

Ressurssykepleiere ønsker å utvikle kompetansen

Ressurssykepleiere, her sårsykepleiere og sårkontakter, er oppnevnte fagpersoner med særlig kompetanse og interesse for sårbehandling.

Ressurssykepleiere er sykepleiere som er interessert i å utvikle sin faglige kompetanse og samhandlingskompetanse, og som ønsker å videreformidle dette til sine kollegaer og samarbeidspartnere (6).

Forskning peker på at ressurssykepleieres kunnskap om sårbehandling påvirker kvaliteten på sårbehandlingen. I tillegg er kvaliteten også avhengig av kunnskapsnivået til de som diagnostiserer pasientene, altså legene. Det fremgår også at leger ofte baserer sine avgjørelser rundt sårbehandling på kyndige sykepleieres veiledning, meninger og vurderinger.

Behandlingsutfallet påvirkes derfor i stor grad av sykepleiernes teoretiske og praktiske kunnskap. Man er avhengig av et velfungerende tverrfaglig samarbeid for å lykkes med optimal sårbehandling (7).

Virksomhetsledere rekrutterte sykepleiere

Vi fikk godkjent samarbeids- og fagutviklingsprosjektet av kommunalsjefen for helse og omsorg i Stavanger kommune.

Virksomhetslederne for sykehjem og hjemmetjenester ble informert og rekrutterte aktuelle deltakere. Vi formidlet skriftlig informasjon om prosjektet med prosjektplan og en foreløpig agenda for samlingene.

Det er fire store soner for hjemmetjeneste i Stavanger kommune. Det ble til sammen rekruttert seks deltakere fra hjemmetjenesten. Fra de 16 kommunale sykehjemmene ble 25 deltakere rekruttert.

Vi hadde et ønske om to ressurspersoner per institusjon eller sone på grunn av sårbarheten ved fravær av en deltaker. Vi ønsket primært at deltakerne skulle være sykepleiere, noe vi spesifiserte i informasjonen til lederne. Årsaken er at sårbehandling er en sykepleieroppgave. 

Hensikten var å samle ressurssykepleiere

Hensikten var å samle ressurssykepleiere for å dele erfaringer og bli kjent med andre sykepleiere innen samme ansvarsområde. Målet var å heve kompetansen innen sårbehandling for ressurssykepleiere i Stavanger kommune.  

Vi utviklet følgende delmål:

  1. Øke kompetanse og oppdatere kunnskap innen sårbehandling  
  2. Identifisere og anvende hensiktsmessige strategier og retningslinjer, som kan bidra til å effektivisere og optimalisere sårbehandlingen (strukturerte retningslinjer og økonomi) 
  3. Videreutvikle samhandling og samarbeidsrutiner mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten (aktuelle temaer: telemedisin, kontinuitet og like retningslinjer i sårbehandlingen og behandlingsforløpet) 
  4. Øke motivasjonen og bli bevisst på rollen som ressursperson 

Deltakernes skisserte sine forventninger

På bakgrunn av fokusgruppeintervjuer og spørreskjema før og ved oppstart av den første nettverkssamlingen identifiserte vi følgende forventninger og ønsker hos deltakerne: 

  • Få kontakt og bli kjent med andre ressurssykepleiere i kommunen på tvers av sykehjemmene og soner i hjemmetjenesten
  • Utveksle erfaringer og lære av hverandre 
  • Høre hvordan de andre organiserer sårbehandling
  • Lære mer om å dokumentere sårbehandling, blant annet bildedokumentasjon
  • Skaffe en oversikt over hvilke bandasjer man bør bruke, og hvilke varer man bør ha på lager. Hvor ofte skifter man på et sår?
  • Ønsker å lære om Teams som ressurs og hjelpemiddel
  • Søkelys på forebygging av trykksår og trykkavlastende hjelpemidler
  • Få kjennskap til sårkompetanse og -ressurser på sykehus 

Fire samlinger ble gjennomført

Med utgangspunkt i deltakernes tilbakemeldinger ferdigstilte vi agendaen for de fire samlingene og sendte den til de deltakende sykehjemmene og hjemmetjenestesonene. 

Prosjektlederne hadde et ønske om å gjennomføre seks samlinger totalt i løpet av året 2019–2020, men reduserte det til fire samlinger etter tilbakemeldinger fra lederne.

Sårbehandling organiseres litt ulikt i henholdsvis hjemmetjenesten og sykehjem. Derfor hadde vi de første samlingene adskilt.  Temaene for samlingene var like for både hjemmetjenesten og sykehjem, men innholdet ble tilpasset til ressurssykepleiernes arbeidssted.

Oversikt over innholdet i de fire samlingene 

Første samling, september 2019 

1. Bli kjent med prosjektet og hverandre. Kartlegge ønsker og forventninger 

2. Forelesning om ulike typer kroniske sår. Hvilke utfordringer møter vi? 

3. Forelesning om TIMES-prinsippet (et verktøy for å strukturere vurdering og behandling av kroniske sår)  

4. Diskutere sårproblematikken i egen institusjon 

5. Informasjon om planen videre og introduksjon til Teams som «en møteplass mellom samlingene» 

Andre samling,  desember 2019 

1. Dele erfaringer samt oppsummering fra forrige samling 

2. Workshops, gruppearbeid med diskusjoner 

- Hvordan implementere TIMES-prinsippet i praksis? 

- Hvordan ha mer oppmerksomhet på kroniske sår og forebygging? 

- Hvordan strukturere og organisere sårbehandlingen? 

3. Deltakerne oppfordres til å dele erfaringer og case på Teams  

Tredje samling,  februar 2020 

1. Dele erfaringer samt oppsummering fra forrige samling 

2. Sårsykepleier Mari Robberstad fra Sårdiagnostisk senter ved SUS foreleser om:  

- Diabetiske fotsår 

- Sårdiagnostisk senter (hvem, hva, hvorfor) 

- Samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten 

3. Økonomi i sårbehandling – diskusjon i grupper  

Fjerde samling, september 2020  (digitalt) 

1. Dele erfaringer samt oppsummering fra forrige samling 

2. Søkelys på rollen som ressursperson 

- Hvilke forventninger stilles til deg?

- Betydningen av å være ressursperson  

- Hvordan lære bort kunnskap til andre?

3. Veien videre. Hva gjør vi nå etter endt prosjekt?

Deltakerne var engasjerte på samlingene. En travel arbeidsdag gjorde at noen måtte melde avbud innimellom. I tillegg brøt pandemien ut.

Hva har ressursnettverket bidratt med? 

Etter at de fire samlingene var gjennomført, mottok alle deltakerne et spørreskjema som omhandlet nytteverdien av ressursnettverket, med følgende temaer:

  1. Prosjektets og samlingenes nytteverdi
  2. Egen rolle som ressursperson innen sår og sårbehandling
  3. Behov for sårfaglig oppdatering blant dine sykepleierkollegaer

De aller fleste svarte at det var engasjerende og nyttig å delta på samlingene. Å møte andre med samme interesse og rolle er givende og motiverende. En skrev: «Det kan til tider være krevende å være sårkontakt, man står med mye ansvar alene.»

Deltakerne gav også tilbakemelding om at det var positivt å lære av hverandre og få råd og tips om helt konkrete ting. Eksempler er hvordan man kan lage en «sårkoffert» til den enkelte pasienten i hjemmetjenesten eller en egen «sårtralle» med sårutstyr og prosedyre på sykehjem.

Undervisningen var nyttig for deltakerne

Undervisningen som ble gitt av prosjektlederne og eksterne foredragsholdere, opplevde deltakerne som nyttig. Blant annet var det en gjennomgang av strukturerte sårbehandlingsprinsipper, kalt TIMES-prinsippet, og standard sårprosedyrer som kan anvendes i vurdering og behandling av alle typer sår.

Alt som ble gjennomgått på samlingene, ble deretter lagt ut som filer i Teams, slik at deltakerne kunne bruke og dele disse som de ville.

Samlingene bidro til at rollen som ressursperson fikk mer prioritet i arbeidsdagen.

Samlingene bidro til at rollen som ressursperson fikk mer prioritet i arbeidsdagen. Det å snakke om viktigheten av å være ressursperson innen sårbehandling fikk flere til å «ønske å gjøre mer for sårpasienten».

Andre deltakere følte seg tryggere på å veilede og lære bort kunnskap til kollegaer, men de fleste er fortsatt utrygge på å skulle undervise i sårbehandling til flere om gangen. En sårsykepleier etablerte en egen «sårdag» en gang i uken hvor hun gikk igjennom alle sårpasientene på sykehjemmet. Hun fortalte også om gode rutiner for undervisning av de ansatte.

Noen hadde for lite tid til sårpasienter

Både på sykehjem og i hjemmetjenesten kunne noen av ressurssykepleierne kjenne på at de hadde for lite tid til sårpasientene, og at deres kompetanse ikke alltid ble hensiktsmessig anvendt hos disse pasientene. Andre hadde derimot stor innflytelse på sine arbeidsoppgaver.

Samtlige deltakere fortalte om dyktige sykepleierkollegaer som stort sett har god basiskunnskap om sår og sårbehandling: «Men vi har alle behov for jevnlig oppdatering.»

Deltakerne trengte oppdatering i temaer som ulike typer kroniske sår, hvordan man skal stille diagnose, valg av riktig type bandasje, kompresjonsbehandling, debridering og TIMES-prinsippet.

Hvor går veien videre?

Samtlige deltakere ønsker flere samlinger, da nytteverdien var stor. Fordi sykepleieres arbeidsdag er travel, foretrekker de en kombinasjon av fysiske og digitale samlinger.

Det pågår i dag andre typer ressursnettverk i primærhelsetjenesten. Blant annet er det flere innen palliasjon og kreftsykepleie, hvor man også kan lese om nytteverdi som økt kunnskap og motivasjon (6, 10).

Samtlige deltakere ønsker flere samlinger, da nytteverdien var stor.

Vi har behov for organiserte nettverk innen sårbehandling. Det vil komme pasienter, helsepersonell og institusjoner til gode. Sårbehandling som fag har av ulike grunner blitt nedprioritert i en årrekke (3). Sårsykepleiere rapporterer at de jobber mye alene.

De får lite hjelp fra (fast)leger og andre kolleger på grunn av lite kunnskap og manglende interesse for fagområdet. Et ressursnettverk vil trolig kunne bidra til bedre samhold og samarbeid. Det vil føre til styrket kunnskap, kompetanseheving og erfaringsutveksling, både innad og på tvers av virksomheter.

På bakgrunn av dette ønsker vi å bidra til å videreføre liknende ressursnettverk. Det krever organisering og økonomisk støtte dersom det skal la seg gjøre fremover og i større omfang. Med slike nettverk vil det også være en god mulighet for forskning på fagfeltet.

Referanser

1.       Representantforslag 91 S (2016–2017). Dokument 8:91 S (2016–2017). Om forebygging og behandling av kroniske sår. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/static/REPFOR/repfor-201617-091.pdf (nedlastet 30.04.2021).

 2.      St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen – rett behandling – på rett sted – til rett tid.  Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.

3.       Heiberg IG, Langøen A. Kroniske sår følges ikke opp riktig. Sykepleien. 2019;107(75701):e-75701. DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.75701

4.       Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century, combining effectiveness and efficiency. International Wound Journal. 2016;Suppl 2(Suppl 2):5–15. DOI: 10.1111/iwj.12623

5.       Fermann T, Næss G. Kap 18. Sykepleie til eldre i hjemmesykepleien. I Kirkevold M, Brodtkorb K, Ranhoff AH, red. Geriatrisk sykepleie – God omsorg til den gamle pasienten. 2. utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2018.

 6.      Johansen H, Helgesen AK. Palliative care in the community – the role of the resource nurse, a qualitative study. BMC Palliat Care. 2021;20:157. DOI: 10.1186/s12904-021-00860-w

7.       Zarchi K, Latif S, Haugaard VB, Hjalager IRC, Jemec GBE. Significant differences in nurses’ knowledge of basic wound management – implications for treatment. Acta Derm Venerol. 2014;403–7. 

8.       Lov 2. juli 1999 nr. 116 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonelloven (nedlastet 30.04.2021).

9.       Norsk Sykepleierforbund (NSF). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo: NSF; u.å.

10.     Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. Startsiden. Tilgjengelig fra: www.utviklingssenter.no (nedlastet 30.04.2021).

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Kroniske sår følges ikke opp riktig

SMERTEFULLE: Venøse leggsår er ofte overflatiske, dekket med et gult klebrig belegg som kalles fibrin, og væsker ofte. Illustrasjonsfoto: Hilde Rebård Evensen

Det er mange uklarheter rundt sårbehandling. Det viser caserapporter til sårstudenter.

Gjennom vårt engasjement i videreutdanningen Pleie og behandling av ikke-helende sår ved Høgskulen på Vestlandet møter vi sykepleiere som vil lære mer om sårbehandling. Utdanningen går over ett år (15 + 15 studiepoeng) og rekrutterer studenter fra hele landet.

Avsluttende eksamen

Den avsluttende eksamenen på sårutdanningen går ut på at studentene, heretter kalt sårstudentene, følger opp sårbehandlingen til en pasient fra sitt nærmiljø og skriver en kunnskapsbasert caserapport over forløpet.

Eksamensrapportene viser at det er store utfordringer med behandlingen av kroniske sår; en tredjedel av eksamensrapportene beskriver avvik i sårbehandlingsforløpet. Spørsmålet er hvorvidt dette bare skjer når sårstudentene skal behandle sår, eller om avvik fra behandlingsoppsettet er et generelt problem. Hvis det er det, hvorfor er det så vanskelig å følge opp med kvalitetssikret sårbehandling?

Behandlingsavvik

Avvik i helsetjenesten er definert slik: «… uønskede hendelser eller brudd på kvalitetskrav, prosedyrer, retningslinjer og lover som skal sikre både pasientene og de ansatte et godt bo- og arbeidsmiljø.» (1) Vi har derfor valgt å benytte begrepet «behandlingsavvik» om de situasjonene der behandlingen ikke gjennomføres i henhold til kvalitetskrav, prosedyrer og retningslinjer.

Behandlingsavvik er en utfordring i behandlingen av kroniske sår i Norge (2). Slike avvik hemmer sårhelingen og medfører unødig ubehag for pasienten (3–5).

Behandlingsavvik er en utfordring i behandlingen av kroniske sår i Norge.

I denne fagartikkelen vil vi se nærmere på behandlingsavvik i behandlingen av venøse leggsår. Vi tar utgangspunkt i de behandlingsavvikene som kommer frem i sårstudentenes caserapporter, men støtter oss også på tidligere forskning (5).

Som begrepsmessig rammeverk bruker vi Gurses og medarbeidere (6). De har sett på hvordan fenomenet behandlingsavvik forekommer i intensivavdelinger. Uklarheter og usikkerhet blant helsepersonell viser seg å være en viktig faktor for manglende kvalitet i helsevesenet. De fremhever fem områder der uklarheter kan gi behandlingsavvik:

  • uklarhet rundt vurdering av oppgaver
  • uklarhet om hvilke forventninger arbeidsplassen har
  • uklarhet om hvem som har ansvaret for hva
  • uklarhet om utførelsen av prosedyrer
  • uklarhet om hva som må gjøres når uventede situasjoner oppstår (6)

Ved hjelp av anonymiserte historier fra sårstudentenes eksamensrapporter viser vi at de samme fem uklarhetene også gjelder i behandlingen av kroniske sår. Fotografiene som brukes for å illustrere eksemplene, er tatt av andreforfatteren og er ikke hentet fra studentoppgavene.

Fem uklarheter

1. Uklarhet rundt vurdering av oppgaver. Å vurdere et sår er en kompleks oppgave som krever kunnskap og kliniske ferdigheter. Det er av stor betydning at vurderingene som blir gjort, er systematiske, omfattende nok og basert på oppdatert kunnskap.

Det er slik at mange pasienter ikke får en korrekt vurdering av såret.

Sårvurderingen skal gi en beskrivelse av såret som gjør at man kan sette realistiske behandlingsmål og iverksette nødvendige tiltak. Det er slik at mange pasienter ikke får en korrekt vurdering av såret. Manglende vurdering kan forlenge de negative konsekvensene et sår har for pasienten ved å gi forsinket sårheling, smerter, økt fare for infeksjon og redusert livskvalitet for pasienten (7).

Under er et vanlig eksempel fra eksamensrapportene:

Eksempel 1: Er sårbehandlingen basert på den enkeltes synsing?

Sårstudenten følger opp leggsåret til pasienten på sykehjemmet. I samarbeid med legen har sårstudenten laget en kunnskapsbasert sårprosedyre basert på sårdiagnosen. Etter en uke er sårhelingsprosessen i gang, såret minker i størrelse, og alt ser bra ut.

Sårstudenten reiser på en ukes samling i forbindelse med studiet. Når sårstudenten er tilbake, har den positive utviklingen stoppet opp. Såret er hissig og har økt i størrelse igjen. Det viser seg at pleiepersonalet har valgt å se vekk fra sårprosedyren og heller valgt å bruke et behandlingsopplegg de har god erfaring med fra før.

Bildet viser et venøst leggsår
BILDE 1: Venøst leggsår Foto: Arne Langøen

Manglende kontinuitet og manglende oppfølging av sårbehandlingen er en kjent utfordring som skaper frustrasjon hos sårbehandleren (8). Det er videre stor variasjon i hvor tydelig sårdiagnosen kommer frem i sykepleiedokumentasjonen (8, 9).

Det er diagnosen som avgjør hvilken behandling såret skal ha. Ankel/arm-indeks-måling sier noe om arteriell sirkulasjon, som avgjør hvilken kompresjonsbandasje pasienten skal ha. Kompresjon er den viktigste behandlingen av venøse leggsår.

Det er av stor betydning at helsepersonell har et felles språk og oppmerksomheten rettet mot det samme når de vurderer såret. Akronymet T I M E (Tissue, Infection/Inflammation, Moisture, Edge – vev/sårbunn, infeksjon/inflammasjon, væske, sårkanter) (7) er et godt hjelpemiddel for sårbehandlere.

Under er TIME brukt på et klassisk venøst leggsår.

Når diagnosen, årsaken til at pasienten har fått et leggsår, er stilt, ligger essensen av en kunnskapsbasert sårbehandling i TIME. Vurderingen gjøres og rapporteres ved hvert sårskift. Det er viktig at lokalbehandlingen er tydelig, og at sårets evaluering er så god at neste sårbehandler kan foreta vurderinger av faglig god kvalitet (10).

En sårjournal med fotografier av såret gjør at man får mulighet til å dokumentere utseende og sårareal på en god måte (11). Måling av sårareal er også aktuelt ut fra fotografiet (10).

2. Uklarhet om hvilke forventninger arbeidsplassen har. Pasienter med venøse leggsår er lite prioritert, selv om de utgjør en betydelig gruppe med stor belastning på nasjonale helsebudsjetter (12).

Dessverre er behandlingstilbudet for sårpasienter ofte fragmentert og tilfeldig, der det meste av den praktiske sårbehandlingen hos kronikerne gjøres i kommunehelsetjenesten (2). Det har betydning for den enkelte sykepleieren om arbeidsplassen er opptatt av kvaliteten på sårbehandlingen. Manglende organisering av sårbehandling ved ulike kommunale institusjoner er et tema som engasjerer sårstudentene i deres eksamensrapporter:

Eksempel 2: Det er vanskelig for sårstudenten å finne sin plass på sykehjemmet

Sårstudenten ønsker å skrive sin eksamensrapport på sin egen arbeidsplass og har fått godkjenning fra en pasient som har et smertefullt leggsår. Lederen på avdelingen er positiv og ønsker lykke til.

Den første hindringen kommer når sårstudenten vil finne ut om ankel/arm-indeksen (AAI) er målt på pasienten. AAI er et mål på sirkulasjonen i bena og en forutsetning for å kunne stille korrekt sårdiagnose.

Ingen av kollegene vet hvordan AAI skal måles, legen har ikke korrekt utstyr (doppler) tilgjengelig til å måle AAI, og sykepleieren på hudavdelingen på sykehuset sier at de ikke kan låne ut dyrt teknisk utstyr til sykehjemmene.

Sårstudenten ender opp med å behandle såret uten å kjenne til dette sirkulasjonsmålet. Ledelsen av sykepleietjenesten går ut med et skriv om at måling av AAI ikke er en sykepleieoppgave og ikke skal gjøres på sykehjemmet.

Bildet viser måling av ankel/arm-indeks
BILDE 2: Måling av ankel/arm-indeks Foto: Arne Langøen

Eksempelet over viser at det er uklart hva som skal gjøres av sårbehandling, særlig i kommunehelsetjenesten. Dert faglige samarbeidet om sårbehandling i norsk helsevesen er uklart, med ulike lokale varianter. Det er en lite effektiv organisering internt på avdelingene samt uavklart samarbeid med legen og mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten (8).

Det er uklart hva som skal gjøres av sårbehandling, særlig i kommunehelsetjenesten.

I noen kommuner i Norge er kommunale sykepleierklinikker, som er drevet av sårsykepleiere, blitt et alternativ til at en hjemmesykepleier behandler såret. Det betyr at pasienten kommer til klinikken i stedet for at sykepleieren kommer hjem til pasienten. Omleggingen har vist seg å redusere sårhelingstiden for pasienten (13).

Det er behov for et tilbud til pasienter med kroniske leggsår som sikrer rett kompetanse, bedre kvalitet, pasientsikkerhet og en god arbeidsdeling mellom primærhelse- og spesialisthelsetjenesten. (2).

3. Uklart hvem som har ansvaret for hva. De aller fleste venøse leggsår følges opp av pleiepersonell i kommunehelsetjenesten på sykehjem eller i hjemmetjenesten (13). Sårbehandlingen er en tidkrevende prosess som preges av en uklar organisering av hvem som gjør hva (14).

Når oppgaver fordeles på mange, blir pasienten behandlet av pleiere med ulikt kompetansenivå (15). Kompresjonsbehandling, den viktigste behandlingsformen for pasientene med venøse leggsår, er helt avgjørende for at slike leggsår skal hele. En undersøkelse fra Oslo viser at bare 50 prosent av pasienter med venøse leggsår får kompresjonsbehandling (16).

Sårbehandlingen er en tidkrevende prosess som preges av en uklar organisering av hvem som gjør hva.

Eksamensrapportene inneholder flere eksempler på at kompresjonen er feil anlagt, og at kompresjon ikke blir sett på som en del av sårprosedyren. Dermed er det utydelig hvem som har ansvaret for og kompetanse med å anlegge kompresjon:

Eksempel 3: Er kompresjonsbandasje valgfritt?

Sårstudenten legger stor vekt på å informere pasienten og kolleger om at kompresjonsbandasjen er viktig for at såret skal gro. En grundig beskrivelse er satt inn som en sentral del av pasientens sårprosedyre.

Likevel erfarer sårstudenten at det er tilfeldig hvem som anlegger kompresjon, likedan hvorvidt kompresjonsbandasjen i det hele tatt blir anlagt. En variant er at pasienten og pleieren i hjemmesykepleien blir enige om at siden pasienten er plaget av kløe på leggen, er det greit med en pause. De gamle støttestrømpene pasienten har liggende, får gjøre nytten en periode.

Bildet viser en kompresjonsbandasje
BILDE 3: Kompresjonsbandasje er ansett som gullstandarden i behandling av venøse leggsår Foto: Arne Langøen

Sårbehandling krever spisskompetanse, men opplæring på arbeidsplassen er nyttig. Sårbehandlingen blir bedre når sykepleiere får opplæring i å anlegge kompresjonsbandasje på arbeidsplassene (17). Det viser seg at uavhengig av alder vil et korrekt tilpasset kompresjonstrykk føre til at en høyere andel av venøse leggsår heler (18).

4. Uklarhet om utførelsen av prosedyrer. I sårstudentenes eksamensrapporter er det særlig to sårprosedyrer som skiller seg ut som problematiske: skarp debridering og kompresjon. Begge disse prosedyrene kan være teknisk utfordrende og krever opplæring og trening, noe som ofte kommer i tillegg til en arbeidshverdag med mange andre gjøremål:

Eksempel 4: Ingen våger å debridere

På avdelingen der sårstudenten jobber, er det ingen som våger å utføre skarp debridering av et sår. Ingen har fått opplæring i debridering i utdanningen sin, og det er ingen forventning fra avdelingsledelsen om at debridering er en prosedyre som de ansatte skal kunne. Sårstudenten er frustrert. Vedkommende har nettopp lært på skolen at ved et venøst leggsår med fibrinbelegg, er det oftest mer galt ikke å debridere enn å forsøke å debridere (19).

Bildet viser skarp debridering utført ved hjelp av engangskyrette.
BILDE 4: Skarp debridering utført ved hjelp av engangskyrette. Foto: Arne Langøen

Når kroniske sår behandles kunnskapsbasert er jevnlig debridering hovedverktøyet for å opprettholde en helende sårseng i de aller fleste tilfellene (20). I fagprosedyren til Oslo universitetssykehus, Sårstell – debridering av venøse og arterielle sår (21), vektlegger de hvor viktig skarp debridering er for sårhelingshastigheten. De legger også stor vekt på smertelindring når de utfører prosedyren.

5. Uklarhet om hva som må gjøres når uventede situasjoner oppstår. Det er et sentralt krav til kvalitet i helsetjenester at helsepersonell er forberedt og vet hva de skal gjøre hvis uventede situasjoner oppstår (22). Eksamensrapportene viser at når det gjelder sårbehandling i kommunehelsetjenesten, er pleiepersonalet sårbare for uventede forandringer, slik som TIME-vurderinger som går i feil retning:

Eksempel 5: Hjemmebesøk hos pasient med akutt forverring av leggsåret

Sårstudenten er fortvilet. Pasientens sår utvikler seg ikke som forventet og har blitt både større og mer inflammert. Sårstudenten ønsker å konsultere noen om dette, men ingen av sykepleierne i hjemmetjenesten kan hjelpe.

Studenten forsøker å ringe fastlegen, men får ingen gode svar. Sykehuset kontaktes, men der må pasienten vente lenge før det er mulig å få time. Ingen der ønsker å gi noe svar over telefonen. I dette distriktet er det ingen sårpoliklinikk, så kvaliteten på svaret fra sykehuset varierer. Ofte tar det uforholdsmessig lang tid.

Bildet viser et Infisert venøst leggsår
BILDE 5: Infisert venøst leggsår Foto: Arne Langøen

I og med at det finnes så mange lokale variasjoner av hvordan sårbehandlingen er organisert i Norge (12), må hver kommune sørge for å bygge opp et sårkompetent nettverk mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten til beste for pasienten. Kommunale sykepleierdrevne sårklinikker er et eksempel (13). Et annet eksempel er å ta i bruk telemedisin som kommunikasjonsverktøy når sårbehandlingen skal følges opp (23).

Avslutning

I denne artikkelen har vi sett på i hvilken grad det finnes behandlingsavvik i sårbehandling og hva som kan være årsaken til disse behandlingsavvikene.

Vi vet at en helhetlig og konsistent sårbehandling er utslagsgivende for et godt resultat (10). Derfor er det helt avgjørende at vi organiserer arbeidet med å behandle venøse leggsår på en måte som optimaliserer resultatet. Organisering og undervisning ser ut til å være de viktigste områdene for å oppnå en forbedring av tilbudet til mennesker med venøse leggsår.

Referanser

1.    Hofstad E. Liten nytte av å melde avvik. Sykepleien 12.03.2015. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2015/03/1-av-2-ser-ikke-nytten-av-melde (nedlastet 12.02.2019).

2.    Micaelsen T, Grung R, Knutsen TK, Ruiter FD, Kjerkol I, Toppe K. Representantforslag om forebygging og behandling av kroniske sår. I: Representantforslag 91 S – 2016–2017. Stortinget R, red. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.stortinget.no/no/Saker-og-publikasjoner/Publikasjoner/Representantforslag/2016-2017/dok8-201617-091s/?all=true (nedlastet 14.02.2019).

3.    Langøen A, Vee TS. Fører systematiske tiltak for å fremme sårbunnsoptimalisering, ødemkontroll og behandling av underernæring til bedret heling av sår? Gjennomgang av 33 behandlingscases. Sår. 2011;19(1):5–12.

4.    Friman A, Klang B, Ebbeskog B. Wound care in primary health care: district nurses' needs for co-operation and well-functioning organization. J Interprof Care. 2010;24(1):90–9.

5.    Graham ID, Harrison MB, Moffat C, Franks P. Leg ulcer care: nursing attitudes and knowledge. The Canadian Nurse. 2001;97(3):19–24.

6.    Gurses AP, Seidl KL, Vaidya V, Bochicchio G, Harris AD, Hebden J, et al. Systems ambiguity and guideline compliance: a qualitative study of how intensive care units follow evidence-based guidelines to reduce healthcare-associated infections. Qual Saf Health Care. 2008 Oct;17(5):351–9.

7.    World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Florence Congress, Position Document. Advances in wound care: the Triangle of Wound Assessment. London: Wounds International, 2016. . Tilgjengelig fra: https://www.coloplast.sg/Documents/Wound/WUWHS_POSITION%20DOCUMENT.pdf (nedlastet 14.02.2019).

8.    Erstad CB. En kvalitativ studie av sårbehandling i hjemmesykepleien – utfordringer, kompetanse, kontinuitet. (Masteroppgave.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn, Avdeling for helsefag; 2016.

9.    Rønsen JH, Kristiansen IS. Kronisk leggsår i hjemmesykepleien. Sår. 2014;22(3):5–9.

10.  Langøen A, Gürgen M. Kapittel 5. Sårbehandling, generelle prinsipper I: Langøen A, red. Sårbehandling og hudpleie. 5 utg. Oslo: Gyldendal; 2018. s. 180–292.

11.  Hampton S, Kilroy-Findley A. Top tips; taking photographs of wounds and data protection. Wounds International. 2015;6(4):10–3.

12.  Slagsvold C-E, Stranden E. Venøse leggsår. Tidsskr Nor Legeforen. 2005;125(89):1–4. Tilgjengelig fra: https://tidsskriftet.no/2005/04/medisin-og-vitenskap/venose-leggsar (nedlastet 14.02.2019).

13.  Bügelmeyer R. Sårbehandling i kommunal sykepleieklinikk – fra pasientens perspektiv. (Masteroppgave.) Stavanger: Universitetet i Stavanger, Det helsevitenskapelige fakultet; 2018.

14.  Friman A, Klang B, Ebbeskog B. Wound care by district nurses at primary healthcare centres: a challenging task without authority or resources. Scand J Caring Sci. 2011;25(3):426–34.

15.  Bing-Jonsson PC, Hofoss D, Kirkevold M, Bjork IT, Foss C. Sufficient competence in community elderly care? Results from a competence measurement of nursing staff. BMC Nurs. 2016;15:5.

16.  Rønsen JH. Kostnader for behandling av kroniske leggsår i hjemmesykepleien. (Masteroppgave.) Oslo: Universitetet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for helse og samfunn; 2012.

17.  Tidhar D, Keren E, Brandin G, Yogev M, Armer JM. Effectiveness of compression bandaging education for wound care nurses. J Wound Care. 2017;26(11):625–31.

18.  Karanikolic V, Binic I, Jovanovic D, Golubovic M, Golubovic I, Djindjic N, et al. The effect of age and compression strength on venous leg ulcer healing. Phlebology. 2018;33(9):618–26.

19.  Pukstad BS. Kroniske legg- og fotsår – prinsipper for sårheling: DRIV. BestPractice – Dermatologi. 2016; (juli).Tilgjengelig fra: https://bestprac.no/kroniske-legg-og-fotsar-prinsipper-for-sarheling-driv/ (nedlastet 14.02.2019).

20.  Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care. 2009;18(2):54–6.

21.  Gundsersen S, Fuskeland K, Glesaaen A, Hartgill U, Lossius A, Paulsen L, et al. Sårstell – debridering av venøse og arterielle sår [internett]. Oslo: Oslo universitetssykehus; 2017 [sitert 10.01.2019]. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/sarstell-debridering-av-venose-og-arterielle-sar.

22.  Helsedirektoratet. Helsepersonelloven med kommentarer 2018. Oslo: Helsedirektoratet; 2018. Rundskriv IS-IS-8. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/static/ROO/is-2012-0008.pdf (nedlastet 14.02.2019). 

23.  Smith-Strom H, Igland J, Ostbye T, Tell GS, Hausken MF, Graue M, et al. The effect of telemedicine follow-up care on diabetes-related foot ulcers: a cluster-randomized controlled noninferiority trial. Diabetes Care. 2018;41(1):96–103.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.