fbpx Søvnvansker hos barn: Ny metode kan hjelpe Hopp til hovedinnhold

Søvnvansker hos barn: Ny metode kan hjelpe

Bildet viser ei lita jente som sitter gråtende i senga. Foran seg holder hun ei lyslampe
BYGGE TILLIT: Opptil 25 prosent av barn mellom 0 og 5 år har problemer med søvnen. I en slik situasjon er foreldrene sårbare, og fagpersonen må prøve å forstå dem og ikke vurdere dem som gode eller dårlige. Illustrasjonsfoto: Irina Schmidt / Mostphotos

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Fagpersoner bruker søvntrappen som hjelpemiddel for omsorgspersoner som skal lære barnet å sovne selv. Metoden må tilpasses hver enkelt familie.

Hovedbudskap

Mange omsorgspersoner opplever at de ikke får god nok hjelp når barnet har søvnvansker, og at rådene ikke treffer, eller strider mot deres verdier. Helsepersonell forteller at søvnveiledning er krevende. For å møte behovet for hjelp ved søvnvansker har vi utviklet søvntrappen, som er en modell for hvordan helsepersonell kan jobbe systematisk og trinnvis med søvnvansker. Mange foreldre vil trolig få tilstrekkelig hjelp med søvnvanskene på de laveste trinnene i søvntrappen.

Søvnvansker hos barnet er en av hovedgrunnene til at omsorgspersoner søker hjelp i barnets første leveår. Søvnvansker påvirker opptil 25 prosent av alle barn mellom 0 og 5 år og 50 til 70 prosent av barn med spesielle behov, som ADHD, eller med fysiske og psykiske vansker (1, 2). Utfordringene er forbundet med en rekke fysiologiske, kognitive, sosiale og emosjonelle vansker hos barna (3).

En konsensusdefinisjon av søvnvansker er «gjentatte problemer med innsovning, søvnvarighet, konsolidering eller kvalitet, som oppstår til tross for alderstilpasset tid og mulighet for søvn, og resulterer i funksjonssvikt på dagen for barnet og/eller familien» (vår oversettelse) (4). Definisjonen benyttes på barn fra seks måneders alder.

Metastudier viser at planmessige tiltak fører til økt total søvnmengde hos spedbarn og foreldre (5, 6). To faktorer synes å gå igjen i tiltakene i metastudiene: 1) minimere foreldrenes respons ved innsovning, og 2) lære barnet å sovne selv.

Disse faktorene er sentrale ingredienser i en forutsigbar plan der prinsippet «vente, se og undre» tas i bruk overfor barnet, i motsetning til det å gi kontingent, altså umiddelbar, respons på barnets signaler.

Kunnskapsbasert praksis tilsier at metoden må tilpasses den enkelte familien for å sikre et godt behandlingsforløp. Vi håper søvntrappen kan være en veileder for helsesykepleiere og andre fagpersoner i arbeid med familier som ber om hjelp med barnets søvn.

Søvntrappen er en planmessig tilnærming

Søvntrappen (se figur 1) viser fire trinn som inngår i en planmessig intervensjon. Søvntrappen er dynamisk slik at trinnene tilpasses hver enkelt familie. For noen familier vil de første trinnene være nok. For andre må alle trinnene gjennomgås før problemet er løst.

Fagpersonen kan gjennomføre flere trinn i én konsultasjon, bruke flere konsultasjoner på ett trinn eller gå ned et trinn om noe ikke var godt nok. Tidsaksen i intervensjonen vil dermed variere fra familie til familie.

Figur 1. Søvntrappen – en planmessig tilnærming til søvnvansker hos små barn

Trinn 1 – alliansebygging

Fagpersonen kan ikke hoppe over trinn én. En god allianse mellom foreldrene og fagpersonen er en forutsetning for gode endringsprosesser. Når foreldrene opplever at de ikke får god hjelp, kan det være at alliansen ikke ble godt etablert og opprettholdt fordi fagpersonen gikk for raskt frem i sin iver etter å komme med løsningsforslag. Med «foreldre» mener vi alle typer omsorgspersoner eller foresatte.

Evnen til først å lytte til foreldrene uten å komme med forslag til endringer er helt avgjørende i hjelpekunsten, ifølge Kierkegaard (7): «Hvis man ønsker å hjelpe en annen, må man begynne der den andre er.»

En god allianse innebærer altså et holdningssett som gjør at foreldrene opplever at fagpersonen viser genuin interesse for deres ve og vel, og lytter empatisk til det de har å fortelle. Enhver konsultasjon bør starte med at fagpersonen ønsker velkommen og spør «hva er viktigst for dere å ta opp i dag?», og tydeliggjøre hvor mye tid som er til rådighet.

Foreldrene kan ha fått mange og motstridende råd uten at problemet er blitt løst.

Når søvn er utfordrende, bør foreldrene oppmuntres til å utdype: «Fortell mer.» Fagpersonen bør etterstrebe å få tak i foreldrenes tanker og følelser og ikke kun observerbar atferd. Det kreves åpen og aktiv lytting for å forstå hvordan foreldrene ser på seg selv og sin relasjon til barnet.

Foreldrene er sårbare i en slik situasjon og kan ha fått mange og motstridende råd uten at problemet er blitt løst. De har gjerne en følelse av ikke å være god nok. Gjennom alliansearbeidet må det derfor bygges tillit og trygghet. Fagpersonen må være opptatt av å forstå og ikke vurdere foreldrene som gode eller dårlige.

Alliansebygging består av det emosjonelle båndet, altså tilliten, mellom familien og fagpersonen, enighet om hva som skal skje i konsultasjonen, og enighet om behandlingsmål. I prosessen med å skape tillit kan fagpersonen kartlegge familien for å bli kjent ved å stille åpne spørsmål og vise interesse. Merk at kartleggingen på det første trinnet ikke er strukturert, men foreldrene forteller fritt.

Når foreldrene er hørt, er det nyttig å oppsummere det man har hørt og sjekke om det er riktig oppfattet. Det gir foreldrene anledning til å bekrefte eller rette på fagpersonens forståelse av deres situasjon, samtidig som det gir fagpersonen anledning til å anerkjenne det vanskelige foreldrene står i.

Deretter spør fagpersonen direkte om de ønsker hjelp og formidler håp om bedring: «Jeg vil gjerne jobbe sammen med dere og finne frem til hva som fungerer for dere slik at lille Anna sover bedre. Ønsker dere at vi setter opp en ny time? Da kan vi kartlegge grundigere for å forstå hvor endringsmulighetene ligger.»

Trinn 2 – kartlegging

I trinn 2 inviteres foreldre til å registrere barnets søvn, enten med søvndagbok (se figur 2) eller døgnklokke. Døgnklokke er et verktøy for å registrere barnets søvn, våkenhet, uro og gråt. Den er i seg selv en intervensjon som øker foreldrenes bevissthet om barnets søvnmønster.

Figur 2. Søvndagbok

Fagpersonen kan uttrykke seg slik: «Du trenger ikke å gjøre noe annerledes overfor Anna foreløpig. Legg bare merke til hva som skjer i sovesituasjonen og fyll ut søvndagboken for Anna i en uke. I neste konsultasjon ser vi på søvndagboken sammen og gjør en mer utfyllende kartlegging.»

Fagpersonen tar ledelsen og strukturerer prosessen. Dette trinnet er en videreføring av alliansebyggingen, der fagpersonens kunnskap og kompetanse synliggjøres. Fagpersonen må gjøre skjønnsmessige vurderinger av hvor mye foreldrene orker. Hvis foreldrene er veldig slitne, kan et alternativ være å kartlegge døgnet ved å bruke døgnklokken i samtalen:

«La oss prøve å få et bilde av siste døgnet ved hjelp av døgnklokken og så diskutere hvor typisk dette er for Annas søvn. Når våknet hun i går morges? Hvordan var Annas humør (rolig, sutrete, gråtende)? Hva gjorde dere etter at hun ble tatt opp (mat, stell, kos, lek)? Når ble Anna lagt igjen? Hvilke tegn viste hun på trøtthet? Hvor lenge sov hun? Hva gjorde dere om kvelden ved legging og om natten ved oppvåkning?»

Systematisk kartlegging er viktig for å få et klart bilde av situasjonen her og nå.

For slitne foreldre er det vanskelig å huske når barnet sov, våknet eller var urolig. Kartleggingen kan virke krevende, noe som bør anerkjennes. Systematisk kartlegging er viktig for å få et klart bilde av situasjonen her og nå. Hvis barnet bor med to foreldre eller omsorgspersoner, er det derfor viktig at begge deltar. Den forelderen som har mest kapasitet, tar hovedansvaret for registreringen. Målet er å få relevant informasjon for behandling på trinn 4.

Det er få kartleggingsskjemaer som er oversatt til og validert på norsk. Også internasjonalt er det få som har gjennomgått grundig evaluering, men Spruyt og medarbeidere har likevel funnet at noen skjemaer kan være nyttige (8). Ifølge Pediatric Sleep Council (9) og Mindell og medarbeidere (10) bør kartleggingen inneholde disse opplysningene:

  • bakgrunnsinformasjon, for eksempel sivilstatus, jobbsituasjon som kvelds- eller nattskift
  • familieinformasjon, hvem barnet bor med
  • fødselshistorie og medisinsk historie, slik som luftveisinfeksjoner
  • utviklingshistorikk: motorikk, separasjon fra foreldre
  • søvnvaner: leggetid, hvor barnet sover, ukedager versus helger
  • søvnatferd: snorker, beveger seg mye i søvne
  • dagtidsfungering: virker søvnig, misfornøyd

Medisinske forhold ved barnet tas opp på legeundersøkelse på de faste konsultasjonene eller hos fastlegen. I tillegg er det viktig å drøfte foreldres toleranse for gråt (11), atferd ved legging og om natten (12), og tanker om barnets søvn (13).

Skjemaer, intervjuer og andre undersøkelser er ulike kilder til informasjon som kan gi ulike perspektiver, og hjelpe fagpersonen med å danne arbeidshypoteser. I den utforskende kartleggingssamtalen vil fagpersonen stille spørsmål om hva som stemmer eller ikke med arbeidshypotesene, og om vedkommende har forstått problemet:

«I dag skal vi gå inn i det dere fortalte sist og få mer detaljer om hvordan det er – for å se om noe kan gjøres annerledes. Eller mer eller mindre av noe dere allerede gjør, men som ikke har ført til ønsket endring. La oss se på søvndagboken først.»

Målet er å få nok informasjon til å finne ut hva slags søvnvansker barnet har, og hva som opprettholder vanskene. Videre er det viktig å være oppmerksom på å bygge allianse gjennom alle trinnene og på at brudd i alliansen mellom fagpersonen og foreldrene kan oppstå. Ved brudd er det fagpersonen som må ta ansvar for å reparere.

Trinn 3 – søvnkunnskap og tilbakemelding

I Kemplers (5) og Mihelics (6) studier fant de to faktorer som har effekt på å fremme søvn hos spedbarn: 1) lære barnet å sovne selv, og 2) minimere foreldrenes respons ved innsovning på kvelds- og nattetid (5, 6). Det er avgjørende at foreldrene lærer hvordan de kan styrke spedbarnets evne til å roe seg og sovne uten deres hjelp (6.)

Tiltak bør utføres ut fra kunnskapen de har om spedbarnets søvnsyklus, søvnmønster, søvnassosiasjoner, teknikker for å lære spedbarnet selvregulering, trøtthetstegn og bruk av leggerutiner (9, 14). Strategier bør dreie seg om å unngå overstimulering ved legging og oppvåkning.

Trinn 3 innebærer å dele hvorfor fagpersonen tenker at søvnvanskene har oppstått og opprettholdes. Det gjøres i form av en tilbakemeldingssamtale. Igjen oppsummeres hva fagpersonen har hørt og sett på trinn 1 og 2.

En sentral del her er å undersøke om foreldrene kjenner seg igjen i fagpersonens oppsummering. Det gir mulighet til å vise forståelse for hvorfor situasjonen har blitt som den har blitt, noe som viser empati for og ivaretakelse av familien. Et naturlig steg videre er at fagpersonen formidler håp om at det ikke må være slik, og at det finnes hjelp – men at dette er opp til foreldrene:

«Jeg har prøvd å danne et bilde av hva som er utfordringene i deres familie, så rett på meg hvis jeg har misforstått. Dere har fortalt at det er vanskelig å få barnet til å sovne om kvelden. Hun godtar kun at mamma legger henne, fordi hun må ammes for å sovne. Dette er slitsomt fordi mamma alltid må være tilgjengelig, og dere er usikre på hva dere kan gjøre. Min forståelse av søvnproblemet heter på fagspråket ‘innsovningsforstyrrelse’. Det er vanlig blant små barn og kjennetegnes av at hun har en assosiasjon mellom brystet og søvn. For å lære en assosiasjon må noe skje i en viss rekkefølge. Den gode nyheten er at hun også kan lære å sovne uten bryst. Å jobbe med en fast og god rekkefølge og lage en plan vil hjelpe henne med å danne nye assosiasjoner til søvn. Er dette noe vi skal se nærmere på?»

Aktuell søvnkunnskap kan øke foreldrenes forståelse for sin egen situasjon.

Som vist i eksempelet vil fagpersonen benytte psykoedukasjon (se faktaboks) for å forklare hypotesene. Aktuell søvnkunnskap kan øke foreldrenes forståelse for sin egen situasjon. Målet er at familien skal oppleve at informasjonen de får, er relevant for deres situasjon og integrert i forståelsen av deres utfordringer.

Psykoedukasjon

Psykoedukasjon er en behandlingsform der pasienter og pårørende får kunnskap og informasjon om en spesifikk diagnose. Behandlingen skal gi realistiske forventninger til bedring og prognose, informasjon og en slags undervisning i den aktuelle lidelsen.

Psykoedukasjon som gis foreldre når barnet strever med søvn, kan omhandle

  • søvnarkitektur for spedbarn, som søvnstadier, lengden på søvnstadier
  • årsaker til nattevåkning, for eksempel oppvåkning fra «lett søvn»
  • miljøfaktorer, slik som støy, soveromstemperatur
  • tips til regulering og nedroing, for eksempel å legge barnet i sengen våkent, stryke, vugge

Kilder: Sykehuset Østfold og Gradisar (15)

Trinn 4 – planmessige behandlingsmetoder

Trinn 4 handler om planmessige behandlingsmetoder og benyttes hvis familien fortsatt opplever søvnen som problematisk etter trinn 1–3. Det som skiller dette behandlingstrinnet fra de øvrige trinnene, er at foreldrene blir oppfordret til å lage en plan for hva de gjør når barnet ikke sovner, eller når det våkner om natten.

Før planen igangsettes, er det viktig at foreldrene er klare for å jobbe med barnets søvn på en systematisk og strukturert måte. Fagpersonen må spørre foreldrene: «Hva har dere forsøkt tidligere? Hvordan gikk det? Jeg tenker at behandling kan passe for dere – vil dere høre hva det innebærer? Er dere som foreldre klare for behandlingen?»

En fellesfaktor i forskningsbasert behandling er å lære barnet nye søvnassosiasjoner.

En fellesfaktor i forskningsbasert behandling er å lære barnet nye søvnassosiasjoner. Det kan gjøres på flere måter, deriblant varianter av ekstinksjon (se faktaboks).

Ekstinksjon

Ekstinksjon er i psykologien avlæring av betingede responser.

Ekstinksjon betyr «utslukking» og er basert på et generelt læringsprinsipp som innebærer at atferd – i dette tilfelle våkenhet – som ikke lenger gir ønsket respons (for eksempel at barnet ønsker foreldrekontakt) gradvis vil slukkes ut, altså gå ned i frekvens.

Kilder: Store norske leksikon og Helse Bergen

Ekstinksjonsmetoder er basert på læringsteori om hvordan spedbarn utvikler evnen til å forstå verdenen. Forskning viser at barn fra seks måneders alder har en biologisk kapasitet til å sovne av seg selv. En forståelse av søvnproblemer hos disse barna er derfor å benytte «vente, se og undre-prinsippet» for å gi barnet mulighet til selv å finne søvnen sin (15).

Det innebærer at foreldrene ikke gir umiddelbar respons når barnet er urolig eller gråter, men gir en forsinket respons der de avventer situasjonen (15). Hvor lang den forsinkede responsen er, og hvor foreldrene fysisk befinner seg i forhold til barnet, er ulikt i de forskjellige behandlingsmetodene.

Gradvis ekstinksjon, der foreldrene er til stede med barnet, er den mildeste metoden. Her er foreldrene sammen med barnet hele tiden, men forsinker responsen i møte med barnet. Forsinkelsen kan se ulik ut og vare i sekunder eller minutter med et fastsatt eller økende intervall (16–18).

Poenget er at de ikke skal respondere umiddelbart på gråt og uro, men respondere på en litt avventende, forutsigbar og ikke-stimulerende måte – som i seg selv fremmer søvn. Foreldrene kan sitte på en fast plass på barnets rom eller gradvis trekke seg ut for hver natt ved å flytte seg nærmere og nærmere døren (16–18).

Gradvis ekstinksjon uten tilstedeværelse innebærer at omsorgspersonen tar korte pauser der vedkommende går ut av barnets rom. Pausene kan vare i sekunder eller minutter med et fastsatt intervall hele kvelden, eller responstiden kan økes gradvis mellom hvert besøk og for hver natt (se tabell 1). Når en av foreldrene går inn til barnet, er det sentralt å fremstå som rolig og forutsigbar og unngå stimulering (15, 17, 18).

Tabell 1. Eksempler på søvnbehandlingsmetoder

Ved full ekstinksjon legger foreldrene barnet om kvelden og utsetter responsen sin så lenge barnet protesterer. Når barnet er stille, kan de gå inn for å påse at alt står bra til. Det kan være vanskelig å etterfølge denne metoden. Derfor velger de fleste omsorgspersoner en av de andre metodene. Full ekstinksjon anbefales bare hvis annen behandling er forsøkt uten resultat, og når den gis under tett og kyndig veiledning av en fagperson (17, 18).

Til tross for god dokumentasjon er ekstinksjonsmetodene kritisert (19, 20). Bekymringene handler om hvilken innvirkning de kan ha på barnet eller foreldre–barn-relasjonen. Med dagens kunnskap finnes det ikke grunnlag for slike bekymringer, verken på kort eller lang sikt (16). Vår største bekymring er at slike udokumenterte påstander spres og dermed hindrer familier i å oppsøke effektiv hjelp på et tidlig tidspunkt.

Det finnes også en planmessig behandlingsmetode for innsovningsvansker som ikke er ekstinksjonsbasert, nemlig utsatt leggetid. Metoden kan gjennomføres med eller uten responskost, der barnet tas ut av sengen og holdes våkent (10, 18). Den anbefales primært for eldre barn, men har vært benyttet ned til seks måneders alder. Utsatt leggetid kan benyttes hvis barnet har betydelige vansker med innsovningen, for å justere leggetidspunktet til det blir passende for barnets alder og søvnbehov (se figur 3).

Figur 3. Utsatt leggetid for barn 6–18 måneder uten responskost

En annen metode for å endre hyppige nattlige oppvåkninger er fastsatte oppvekkinger (10, 18). Foreldrene starter med å registrere hvor ofte og når barnet våkner i en til to uker (se figur 2). Deretter vekkes barnet 15 til 60 minutter før det pleier å våkne, og foreldrene gjør som de pleier når barnet våkner av seg selv. Etter noen dager vil de spontane oppvåkningene bli færre, og i takt med dette reduseres antallet fastsatte oppvekkinger.

Behandlingsmetodene skal ikke brukes om barnet er sykt, signaliserer smerte eller et fysiologisk behov for mat. Metodene gir normalt god effekt i løpet av noen dager. Noen barn håndterer nye søvnrutiner uten protester, mens andre kan vise sterke følelser.

Hvis barnet fortsatt er svært urolig etter sju til ti dager, er arbeidshypotesen at det kan være andre årsaker til søvnvanskene, og at det bør gjøres en grundigere kartlegging (trinn 2). Det forutsetter at foreldrene har fulgt behandlingsplanen.

Oppsummering

Søvntrappen er en planmessig tilnærming ved søvnvansker hos barn. Det er viktig at behandlingsmetodene ikke igangsettes før trinn 1–3 er gjennomgått systematisk eller brukes som «oppskrifter», men tilpasses den enkelte familien.

Vi mener at mange vil få tilstrekkelig hjelp til å håndtere problemet innen de kommer til trinn 4. Ved å følge trinnene i søvntrappen vil foreldrene bedre kunne løse søvnvanskene hvis de skulle dukke opp igjen. På sikt vil også fagpersoner kunne få frigjort tid fordi familier ikke vil komme igjen med de samme uløste problemene.

Referanser

1.        Steinsbekk S, Berg-Nielsen TS, Wichstrøm L. Sleep disorders in preschoolers: prevalence and comorbidity with psychiatric symptoms. J Dev Behav Pediatr. 2013;34(9):633–41.

2.        Kang EK, Kim SS. Behavioral insomnia in infants and young children. Clin Exp Pediatr. 2021;64(3):111–6.

3.        Chaput JP, Gray CE, Poitras VJ, Carson V, Gruber R, Birken CS, et al. Systematic review of the relationships between sleep duration and health indicators in the early years (0–4 years). BMC Public Health. 2017;17(suppl. 5):855.

4.        Mindell JA, Emslie G, Blumer J, Genel M, Glaze DG, Ivanenko A, et al. Pharmacological management of insomnia in children and adolescents: consensus statement. Pediatrics. 2006;117(6):1223–32.

5.        Kempler L, Sharpe L, Miller CB, Bartlett DJ. Do psychosocial sleep interventions improve infant sleep or maternal mood in the postnatal period? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med Rev. 2016;29:15–22.

6.        Mihelic M, Morawska A, Filus A. Effects of early parenting interventions on parents and infants: a meta-analytic review. J Child Fam Stud. 2018;26(6):1507–26.

7.        Kierkegaard S. Synspunkter for min forfatter-virksomhed. København: C.A. Reitzels forlag; 1859.

8.        Spruyt K, Gozal D. Pediatric sleep questionnaires as diagnostic or epidemiological tools: a review of currently available instruments. Sleep Med Rev. 2011;15(1):19–32.

9.        Pediatric Sleep Council. Rest easy. Pediatric Sleep Council. Tilgjengelig fra: https://www.babysleep.com/ (nedlastet 08.03.2022).

10.     Mindell JA, Owens JA. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. 3. utg. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.

11.     Sadeh A, Juda-Hanael M, Livne-Karp E, Kahn M, Tikotzky L, Anders TF, et al. Low parental tolerance for infant crying: an underlying factor in infant sleep problems? J Sleep Res. 2016;25(5):501–7.

12.     Morrell JMB, Cortina-Borja M. The developmental change in strategies parents employ to settle young children to sleep, and their relationship to infant sleeping problems, as assessed by a new questionnaire: the parental interactive bedtime behaviour scale. Inf Child Develop. 2002;11(1):17–41.

13.     Morrell JMB. The role of maternal cognitions in infant sleep problems as assessed by a new instrument, the Maternal Cognitions about Infant Sleep Questionnaire. J Child Psychol Psychiatry. 1999;40(2):247–58.

14.     Meltzer LJ, Crabtree VM. Pediatric sleep problems: a clinician’s guide to behavioral interventions. Washington D.C.: American Psychological Association; 2015.

15.     Gradisar M, Jackson K, Spurrier NJ, Gibson J, Whitham J, Williams AS, et al. Behavioral interventions for infant sleep problems: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2016;137(6):e20151486.

16.        Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh, A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Sleep. 2006;29(10):1263–76.

17.        Morgenthaler TI, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke B, Brown T, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American academy of sleep medicine report. Sleep. 2006;29(11):1415–19.

18.     Meltzer LJ. Clinical management of behavioral insomnia of childhood: treatment of bedtime problems and night wakings in young children. Behav Sleep Med. 2010;8(3):172–89.

19.     Byars KC, Simon SL. Behavioral treatment of pediatric sleep disturbance: ethical considerations for pediatric psychology practice. Clinical Practice in Pediatric Psychology. 2016;4(2):241–8.

20.        Etherton, H, Blunden SL, Hauck YL. Discussion of extinction-based behavioral sleep interventions for young children and reasons why parents may find them difficult. J Clin Sleep Med. 2016;12(11):1535–43. DOI: 10.5664/jcsm.6284

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Sykepleiere kan bruke avledning for å øke smertelindringen hos barn

En jente og faren er hos en sykepleier på legevakten
SÅ TRYGT SOM MULIG: Både passiv og aktiv avledning kan ha effekt på barnets smerte, og sykepleieren må vurdere i hvert enkelt tilfelle hvilke tiltak som er best egnet. Foreldrene bør involveres for å berolige barnet. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Når barn skal gjennomgå smertefulle prosedyrer på legevakten, vil avledning i kombinasjon med smertestillende medisiner ha god effekt.

Barn er ofte pasienter på norske legevakter. Ifølge Statistisk sentralbyrå (SSB) ble det for barn i alderen 0–15 år gjennomført om lag 300 000 konsultasjoner i 2019 (1). Smerte er ofte en av årsakene til legevaktbesøk, og seks av ti barn har smerte som en av hovedårsakene til konsultasjonen (2).

I tillegg gjennomføres ofte prosedyrer som kan oppleves som smertefulle, slik som å reponere frakturer, suturere sår, venepunktering ved blodprøver, drenere abscesser eller sette lokalbedøvelse (3–5). Flere av disse prosedyrene krever dessuten at barnet holder seg rolig under gjennomføringen (6).

Smertelindring hos barn er utfordrende

Smertelindring hos barn er et utfordrende område for sykepleieren, og trolig er smerter hos barn undervurdert og underbehandlet i den norske legevaktsettingen (2, 7).

På legevakten møter barnet fremmede mennesker, ukjente miljøer og prosedyrer som kan skape frykt og tap av kontroll over situasjonen. I tillegg til en smertefull skade kan mange av barna måtte gjennomføre kliniske prosedyrer som kan gi ytterligere smerter (5).

I kombinasjon fører dette til en utfordrende situasjon både for barnet og den behandlende sykepleieren. Hensikten med denne artikkelen er å belyse betydningen avledning kan ha for smertelindring hos barn i alderen 3–12 år under konsultasjon på legevakten.

Vi belyser temaet ved å se på publisert forskningslitteratur, primært randomiserte kontrollerte studier (RCT) som har undersøkt effekten avledning kan ha på selvrapportert smerte hos barn som er innlagt på legevakten.

Å vurdere smerte er en sentral sykepleieoppgave

Smerte kan defineres som «en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som følge av faktisk eller potensiell vevsødeleggelse» (8, s. 6). Følelsen av smerte er en subjektiv opplevelse som ikke bare avhenger av den fysiske skaden, men også av psykologiske og emosjonelle faktorer (4).

Å vurdere smerte er en sentral sykepleieoppgave og består av å kartlegge flere elementer som til sammen danner et inntrykk av opplevd smerte hos barnet. Det skilles som regel mellom endimensjonale og multidimensjonale kartleggingsverktøy (9).

For å sikre optimal smertelindring av barn bør smerte kartlegges på en strukturert måte.

Et endimensjonalt kartleggingsverktøy er designet for kun å måle én dimensjon av smerte, for eksempel smertens intensitet. Disse verktøyene benyttes ofte til å vurdere smerter på legevakten fordi de er enkle, tidsbesparende og lite ressurskrevende å gjennomføre (5, 9).

I klinikken benyttes eksempelvis ofte endimensjonale verktøy som Numeric Rating Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS), Oucher Scale og Faces Pain Rating Scale (F-PRS). Felles for disse kartleggingsverktøyene er at pasienten selv rapporterer opplevd smerte på en skala mellom null og 10 (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte) (6).

For å sikre optimal smertelindring av barn bør smerte kartlegges på en strukturert måte slik at effekten kan evalueres fortløpende.

Sykepleieren bør bruke et enkelt språk

Sykepleiere på legevakten må være oppmerksom på barnets angst og smerte for å kunne oppfylle sin lindrende funksjon (3). Sykepleieren må tilpasse kommunikasjonen til barnets alder og kognitive utvikling, og det varierer hvor mye informasjon hvert enkelt barn trenger.

Ved å være ærlig om smerten en prosedyre vil medføre, vil man unngå overraskelser for barnet. For barnet er prosedyrene ofte ikke forventet fordi årsaken til legevaktbesøket som regel er akutt.

Manglende forberedelse kan resultere i at barnet opplever prosedyren som mer ubehagelig enn hvis det hadde vært forberedt, og det kan føre til redusert opplevelse av kontroll (5). Sykepleieren må derfor bruke et enkelt språk uten avanserte medisinske termer slik at barnet får en best mulig forståelse av situasjonen (10).

Det er normalt at barnet er skeptisk eller redd i møte med ukjente mennesker. Derfor kan det være utfordrende for sykepleieren å roe ned barnet og skape tillit. Grunnet ulik kognitiv utvikling vil barn også reagere forskjellig i møte med forskjellige typer prosedyrer som gjennomføres (3).

Avledning gir en fysiologisk effekt

Kompetanse innenfor smertelindring hos barn har fått økt oppmerksomhet de siste tiårene. I 2008 ble Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn (NKLB) opprettet på ordre fra Stortinget for å øke kompetansen om smertelindring for barn i Norge (6).

I 2020 publiserte NKLB nye retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og ungdommer. I disse retningslinjene fremgår det at avledning kan være en effektiv metode for å redusere prosedyrerelaterte smerter hos barn i kombinasjon med nødvendig medikamentell behandling (6).

Avledning i denne konteksten innebærer å rette barnets oppmerksomhet bort fra smertefulle prosedyrer og skader. Avledningens effekt kan forklares gjennom en kompleks, fysiologisk prosess som kalles gate control-teorien. Nervefibrene som leder smerte, sendes inn i sentralnervesystemet via ryggmargens bakhorn og danner der synapser med andre sensoriske nervefibre (11, 12).

Avledning baseres ofte på barnets nysgjerrighet og interesse for nye, spennende stimuli.

I synapsen finnes det spesielle portceller som regulerer hvilke impulser som blir sluppet gjennom synapsen og inn til sentralnervesystemet. Hvis det kommer simultane impulser fra nervefibre som ikke leder smerte, vil det bremse smerteimpulsene gjennom synapsen, noe som minsker overføring av smertesignaler til sentralnervesystemet (11, 12).

Avledning gir effekt på smertesignalene ved å produsere stimuli i andre sensoriske nervefibre perifert eller ved å skape impulser i hjernen som demper de perifere smertesignalene (11).

Den smertelindrende effekten av avledning er dermed basert på at hjernen ikke har kapasitet til å fokusere fullt på flere ulike stimuli samtidig, noe som innebærer at sensoriske impulser vil konkurrere om hjernens oppmerksomhet (13).

Avledning baseres ofte på barnets nysgjerrighet og interesse for nye, spennende stimuli og bidrar på den måten til å flytte oppmerksomheten vekk fra den opplevde smerten eller ubehaget i situasjonen (13). Det er sentralt å understreke at barnet alltid skal smertelindres medikamentelt ved behov, og at avledning kan være et supplerende tiltak.

Metoden må være relevant for barnet

Det er mange forskjellige måter å avlede barnets oppmerksomhet på. Det er viktig at den valgte metoden er relevant med tanke på barnets alder, kognitive utvikling og modenhet. I forskningslitteraturen skilles det gjerne mellom passiv og aktiv form for avledning som kan ha smertelindrende effekt.

Aktiv avledning baserer seg på at barnet aktivt deltar i en aktivitet som flytter oppmerksomheten bort fra smertene (14), og kan eksempelvis være å synge, leke med et leketøy eller spille dataspill.

Passiv avledning innebærer at barnet mottar avledende stimuli uten å være en aktiv deltaker selv, som å lytte på musikk eller å se på video (14). Effekten av aktiv og passiv avledning er undersøkt på barn i ulike akutte settinger.

En RCT-studie undersøkte betydningen av to typer avledning som smertelindring under blodprøvetaking på barn i alderen 6–12 år. Avledningsteknikkene som ble benyttet, var et roterbart leketøy (aktiv avledning, n = 72) og et fargerikt armbånd som spilte musikk (passiv avledning, n = 72).

Studien indikerer at avledning som tiltak ikke hadde negative bivirkninger for barna.

Funnene indikerte lavere VAS-skår hos barna som mottok passiv og aktiv avledning underveis i prosedyren, sammenliknet med kontrollgruppen (n = 72), som ikke fikk avledning (P < 05).

Studiens resultater viste at begge teknikkene ga bedre smertelindring hos barna i intervensjonsgruppene, og avledningen var enkel å implementere i en setting med lite forberedelse og rask utskiftning av pasienter. Studien indikerer at avledning som tiltak ikke hadde negative bivirkninger for barna, og innebærer meget lav risiko (3).

En annen RCT-studie gjennomført av Ha og Kim (4) inkluderte barn i alderen 3–10 år og undersøkte effekten av audiovisuell avledning i form av å se på video under suturering av sår. Barna anga smerteskår ved hjelp av F-PRS. Den selvrapporterte smerten var signifikant lavere (P = 0,001) i intervensjonsgruppen (n = 42) sammenliknet med kontrollgruppen (n = 42).

Foreldrene oppga dessuten at bruk av video som avledning var effektfullt, og helsepersonell uttrykte at sutureringen ble enklere og raskere å gjennomføre. Audiovisuell avledning som sykepleietiltak hadde god praktisk gjennomførbarhet siden video enkelt fanget barnets oppmerksomhet og ikke krevde noen spesiell kompetanse fra sykepleieren (4).

En annen smertefull prosedyre som gjennomføres på legevakten, er intramuskulær injeksjon. En RCT-studie så på effekten av avledning hos barn i alderen 5–10 år som skulle få en intramuskulær injeksjon.

Intervensjonen besto av tre avledningsteknikker

Intervensjonen besto av tre ulike intervensjonsgrupper som mottok tre ulike avledningsteknikker, henholdsvis såpebobler, Shotblocker og Buzzy System, i tillegg til en kontrollgruppe som fikk standard behandling, altså ingen avledning.

Barna som anvendte såpebobler, fikk utdelt en leke hvor de selv skulle blåse såpebobler, altså en form for aktiv avledning der barnet selv var aktivt.

Shotblocker er en ringformet innretning av plast med flere butte kontaktpunkter som plasseres inn mot huden og strammes på overarmen. Plastringen har et hull i midten der den intramuskulære injeksjonen skal settes.

Denne innretningen punkterer ikke huden og baserer sin effekt på gate control-teorien. Smerteimpulsene skal dermed dempes av simultane sanseinntrykk fra Shotblocker som skaper en pressende følelse mot huden. Gruppen som fikk Shotblocker, var ikke aktiv i denne avledningsteknikken, og det anses dermed som passiv avledning (12).

Buzzy System er en annen passiv avledningsteknikk der barnet mottar impulser uten å være aktiv. Buzzy System bruker vibrasjon og avkjøling for å aktivere andre nervefibre samtidig som smertereseptorene.

Denne innretningen består av en ispakke og en vibrerende motor som festes på huden noen centimeter proksimalt for innstikksstedet for den intramuskulære injeksjonen. Nedkjølingen fra isen og vibrasjonen overlaster nerveendene, som igjen påvirker nociseptorene og gir barnet en opplevelse av redusert smerte og ubehag (12, 15).

Studien sammenliknet selvrapportert smerte mellom de fire gruppene målt med Oucher Scale, og resultatene indikerte at intervensjonsgruppen som anvendte Buzzy System, rapporterte signifikant lavere smertenivåer (P < 0,05) sammenliknet med kontrollgruppen.

Shotblocker og såpeboblegruppen skåret også lavere på smerte enn kontrollgruppen, men Buzzy System ga mest reduksjon i selvrapportert smerte. Yilmaz og Alemdar (12) anbefaler at både Buzzy System og Shotblocker bør anvendes rutinemessig for barn som gjennomgår smertefulle prosedyrer på legevakten for å oppnå optimal smertelindring.

I alle de ovennevnte studiene har avledning hatt en positiv effekt på selvopplevd smerte og barnets mestring av prosedyrerelaterte smerter. Det er imidlertid ikke sikkert at alle avledningsteknikkene er tilgjengelige for sykepleiere på legevakten i Norge. Det gjelder særlig Buzzy System og Shotblocker. Sykepleieren kan likevel forsøke å imitere disse teknikkene ved å massere eller trykke på huden til barnet under prosedyrer (6).

Foreldrene bør involveres i avledningen

Foreldre er ofte sykepleierens viktigste samarbeidspartnere når barn skal smertelindres (6). Barnets opplevelse av situasjonen påvirkes av foreldrenes stressnivå, toneleie og ansiktsuttrykk. Foreldrenes oppførsel kan både stresse og berolige barnet (5).

Å involvere foreldrene i smertelindringen kan ha flere positive virkninger: Først og fremst føler barnet mindre angst og redsel, da det får trøst fra en kjent omsorgsperson, samtidig som avledningen kan gi bedre effekt. I tillegg kan foreldrene føle seg mindre hjelpeløse når de kan ta en aktiv rolle i å lindre barnets smerte (5).

Som en del av behandlingsteamet bør foreldrene få klare instrukser på hvilke handlinger de skal foreta seg, og hvilken rolle de skal ha.

Hvis prosedyren tillater det, bør barnet få være nær sine foreldre under prosedyren. Dette kan for eksempel ivaretas ved at barnet sitter på fanget til en av foreldrene når prosedyren gjennomføres.

Å involvere foreldrene i forberedelser til prosedyren og deltakelse i reduksjon av prosedyrerelaterte smerter kan ha en positiv effekt for barnets opplevelse og mestring av situasjonen. Som en del av behandlingsteamet bør foreldrene få klare instrukser på hvilke handlinger de skal foreta seg, og hvilken rolle de skal ha (5, 6).

Videre er det viktig at det ikke er foreldrene som påfører barnet smerter under prosedyren, men at de er de som trøster og hjelper barnet med å mestre smerten (5).

Opplæring av helsepersonell er et viktig steg

Sykepleierens holdninger og kunnskap om smerte og smertelindrende tiltak vil påvirke hvor god smertelindring barnet får. Kunnskapsbasert praksis sammen med en forståelse av pasientens smerteopplevelse vil trolig gjøre sykepleieren i stand til å iverksette målrettede sykepleietiltak for å lindre smerte (15).

Informasjon og utdanning av helsepersonell er et viktig steg for å kunne smertelindre barn bedre, og trolig er avledning et viktig og bivirkningsfritt tiltak som kan ha effekt (12). Retningslinjene innenfor helsetjenesten bør ifølge Yilmaz og Alemdar (12) følge en multidimensjonal tilnærming til smertelindring.

Dette innebærer at sykepleieren benytter medikamentelle og ikke-medikamentelle alternativer i samspill for å oppnå best mulig resultat. Optimal smertelindring kan bidra til å forebygge frykt for fremtidige invasive prosedyrer og bør dermed ha høy prioritert i behandling av barn (12).

Konklusjon

Smerter hos barn på legevakten er hyppig forekommende, og ulike tiltak bør benyttes for å gi optimal smertelindring. Sykepleieren har en sentral rolle i å identifisere pasientens smerte, og tiltakene som iverksettes, bør være multidimensjonale.

I møte med barn som skal gjennomgå smertefulle prosedyrer, kan bruk av avledning, i kombinasjon med medikamentell smertelindring ved behov, være fornuftig. Foreldre eller foresatte bør involveres i avledningen slik at barnet opplever situasjonen som så trygg som mulig, og barnet bør få tilpasset informasjon i forkant av prosedyren.

Både passiv og aktiv avledning kan ha effekt på selvrapportert smerte, og sykepleieren må vurdere i hvert enkelt tilfelle hvilke tiltak som er best egnet.

Referanser

1.       Statistisk sentralbyrå, Statistikkbanken. Allmennlegetjenesten. 10903: Legevaktkonsultasjoner, etter alder, kjønn og diagnose 2014–2020. Oslo: SSB; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.ssb.no/statbank/table/10903/tableViewLayout1/ (nedlastet 17.08.2021).

2.       Hernæs N. Vil lindre smerter på legevakt. Sykepleien. 2013. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2013/01/vil-lindre-smerter-pa-legevakt (nedlastet: 13.09.2021).

3.       Arıkan A, Esenay FI. Active and passive distraction interventions in a pediatric emergency department to reduce the pain and anxiety during venous blood sampling: a randomized clinical trial. J Emerg Nurs. 2020;46(6):779–90.

4.       Ha YO, Kim HS. The effects of audiovisual distraction on children's pain during laceration repair. Int J Nurs Pract. 2013;19:20–7.

5.       Pancekauskaitė G, Jankauskaitė L. Paediatric pain medicine: pain differences, recognition and coping acute procedural pain in paediatric emergency room. Medicina. 2018;54(6):94.

6.       Nasjonalt kompetansesenter for legemidler til barn. Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og ungdom. Bergen: NKLB; 2020. Rapport Versjon 1: 26.05.2020.

7.       Walther-Larsen S, Pedersen MT, Friis SM, Aagaard GB, Rømsing J, Jeppesen EM, et al. Pain prevalence in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey in four Danish university hospitals. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(3):328–37.

8.       Den norske legeforening. Retningslinjer for smertelindring. 2009. Rapport: Versjon 4: 03.04.2009.

9.       Von Baeyer CL, Spagrud LJ. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain. 2007;127(1–2):140–50.

10.     Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 (nedlastet 17.08.2021).

11.     Moayedi M, Davis KD. Theories of pain: from specificity to gate control. J Neurophysiol. 2013;109(1):5–12.

12.     Yilmaz G, Alemdar DK. Using Buzzy, Shotblocker, and Bubble Blowing in a pediatric emergency department to reduce the pain and fear caused by intramuscular injection: a randomized controlled trial. J Emerg Nurs. 2019;45(5):502–11.

13.     Law EF, Dahlquist LM, Sil S, Weiss KE, Herbert LJ, Wohlheiter K, et al. Videogame distraction using virtual reality technology for children experiencing cold pressor pain: the role of cognitive processing. J Pediatr Psychol. 2010;36(1):84–94.

14.     Abdelmoniem SA, Mahmoud SA. Comparative evaluation of passive, active, and passive-active distraction techniques on pain perception during local anesthesia administration in children. J Adv Res. 2016;7(3):551–6.

15.     Danielsen A, Berntzen H, Almås H. Sykepleie ved smerter. I: Almås H, Grønseth R, Stubberud D-G, red. Klinisk sykepleie bind 1. 5 utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2016. s. 381–42.

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.