En miljøterapeut i psykisk helsevern er alltid på vakt og i beredskap

«Du må på en måte tømme det ett eller annet sted … få det ut … Jeg tror nok at det kan være slitsomt over tid … Det verste som kan skje, er at du får en sånn oppfordring om at ‘dette må du tåle’ …»

Dette er et sitat fra et intervju med en miljøterapeut som arbeider innen psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten, en refleksjon over en arbeidshverdag hvor vold og trusler oppleves ofte.

Ifølge Sykehuset Østfolds HMS årsrapport 2020 har antallet registrerte voldshendelser mot medarbeidere økt fra 150 i 2015 til 766 i 2020 (1088 i 2019). Antallet trusler mot medarbeidere har økt fra 57 til 742 og situasjoner med utagerende eller truende atferd fra 6 til 254 i samme periode (1).

Bakgrunnen for det økte antallet registrerte hendelser opplyses å være større oppmerksomhet rundt rapportering, bedre meldekultur og en reell økning som følge av mer bruk av rusmidler blant pasientene. Ledere innen psykisk helsevern oppgir at alvorlighetsgraden i hendelsene øker (1).

Miljøterapeuter er særlig utsatt for vold

Vi vil i denne artikkelen reflektere over utviklingen i lys av kravet i arbeidsmiljøloven § 1-1 om at medarbeidere skal ha en arbeidssituasjon med full trygghet mot fysiske og psykiske skadevirkninger. I § 4-3 stilles det krav om at medarbeidere så langt det er mulig skal beskyttes mot vold, trusler og uheldige belastninger som følge av kontakt med andre (2).

Å bli utsatt for vold på arbeidsplassen er en åpenbar risiko for miljøterapeuters helse. Konsekvensene kan være at man føler seg utrygg, og i verste fall kan man bli skadet, slik at man ikke kan fortsette i jobben (3).

Norge og de andre nordiske landene skårer svært høyt på statistikker over andelen arbeidstakere som er utsatt for vold, trusler og trakassering i yrkessammenheng. (Dette kan også ha sammenheng med gode rapporteringsrutiner i disse landene.) Miljøterapeuter som jobber i helse- og sosialtjenestene, er særlig utsatte, og det er i all hovedsak brukerne som utfører volden (4).

Det er sannsynlig at vold og trusler på arbeidsplassen underrapporteres fordi ansatte i utsatte bransjer anser vold og trusler for å være en del av jobben. Ansatte som ikke har klart å forhindre en hendelse, kan få skyldfølelse og dermed unnlate å rapportere hendelsen av den grunn (5).

Hensikt og metode

Artikkelen tar utgangspunkt i hovedforfatterens mastergradsarbeid i psykososialt arbeid ved Høgskolen i Østfold (6). Studien utforsker miljøterapeuters erfaringer med vold og trusler i arbeidshverdagen. Hensikten med studien var å synliggjøre hvilke personlige og psykiske omkostninger det har for miljøterapeuter å bli utsatt for vold og trusler.

Åtte miljøterapeuter som arbeider ved ulike psykiatriske avdelinger i spesialisthelsetjenesten, ble intervjuet. Intervjuene var kvalitative og hadde en delvis strukturert tilnærming.

Informantene var av begge kjønn, fire menn og fire kvinner. Seks av informantene var utdannet vernepleiere eller sykepleiere, mens to var utdannet helsefagarbeidere. Informantene hadde ulik fartstid innen psykisk helsevern og god spredning i alder.

HMS-sjef Terje Engvik ved Sykehuset Østfold har bidratt som medforfatter. Sosiolog og medlem av forskergruppen ved Høgskolen i Østfold, Ulf Peter Dahl, har veiledet og fungert som inspirator i skriveprosessen.

Malteruds modell for systematisk tekstkondensering (7) ble brukt i den tematiske analysen. Koding genererte følgende resultat, som her oppsummeres i tabellform (tabell 1).

Kodegruppene og tilhørende subgrupper ble identifisert og justert som en del av kodeprosessen etter intervjuene. Meningsbærende enheter fra intervjuene ble knyttet til de enkelte kodegruppene (6).

Artikkelen utforsker informantenes reaksjoner på å jobbe et sted hvor man risikerer å bli utsatt for vold og trusler i arbeidshverdagen. Under analyseprosessen ble det tydelig at hovedkategorien for kodene ville bli «Alltid på vakt og i beredskap».

Det å være på vakt er et fenomen som identifiseres i alle intervjuene. Informantene beskriver en spenning i det tidsrommet hvor de føler at en utagering kommer til å skje – en spenning i lufta, en magefølelse. De vet ikke når eller i hvilken form utageringen vil skje, men de er i beredskap, klare til å handle når det måtte kreves.

For å strukturere analysearbeidet ble funnene kategorisert under kodegruppene tanker, følelser og kroppsreaksjoner. Kodegruppene flyter imidlertid i hverandre, da det hele henger sammen og påvirkes av hverandre. Funnene presenteres derfor sammen.

Resultater

Skrekken er å miste kontroll

Flere av informantene beskriver en frykt for ikke å ha kontroll. En av informantene forteller om sin bekymring slik:

«Jo, jeg er redd hvis jeg opplever at vi ikke klarer å ta kontroll. Da blir jeg redd. Jeg kan bli redd på egne vegne, og jeg kan bli redd for at kollegaer skal bli skadet. Jeg vet ikke helt hva som er verst.

En sånn situasjon kan være hvis det er en psykotisk, ruset, som raserer rommet sitt og slipper ut i miljøet. Får tak i ting. Hvor vi er få på jobb. En av oss har gått ut uten å ha på seg alarm. Det er liksom et sånt skrekkscenario … Det går jo tross alt noen minutter fra du trykker alarm, til det kommer folk.»

Man må «ha med seg blikket»

Samtidig forklarer enkelte av informantene at man med erfaring klarer å «sile ut» hvilke situasjoner som kan utarte til alvorlig utagering, og hvilke situasjoner som blir mindre alvorlige. Informantene begrunner dette med at man har utviklet intuisjon, en magefølelse.

Ifølge noen av informantene har en uerfaren miljøterapeut som regel ikke denne evnen. Uforutsigbarheten beskrives som «en del av pakka» når man arbeider innen psykisk helsevern, man «må ha med seg blikket».

Det verste er spenningen i rommet

Flere av informantene beskriver det som belastende å være på vakt. En uttrykker det slik:

«Ja … da sitter man litt sånn på ank. Det er jo det som gjør mest med meg, liksom …»

Informantene hevder at selve volden og utageringen ikke er det mest skremmende, fordi man da som regel raskt klarer å få kontroll over situasjonen. Det verste er spenningen som ligger i rommet når informantene sanser at det bygger seg opp mot en utagering – når man «vet» at noe kommer til å hende, men ikke hva, ikke når. Når man ikke har kontroll på hva som vil komme.

Flere av informantene beskriver møtet med voldelige og truende pasienter som ubehagelig; flere forteller om en følelse av frykt. Det er slitsomt å være på vakt, og man kan av og til grue seg til å dra på jobb dersom man vet at det er urolig på avdelingen. Dette uttrykker en av informantene tydelig i følgende sitat:

«Da er man mer på vakt hele tiden, og mye mer sliten når man kommer hjem … Når det er lange perioder med mye truende pasienter, spesielt når de er ruset og du ikke har kontroll, når du nesten vet at det kommer en utagering … Har jeg lengre sånne perioder, så tenker jeg faktisk på å bytte jobb … Det er slitsomt å stå i.»

Kollegaene stiller opp for hverandre

Samtidig beskriver noen av informantene en følelse av trygghet – en trygghet på sine kollegaer, og at et godt samarbeid gir trygghetsfølelse. Flere av informantene gir sine kollegaer æren for at de klarer å stå i jobben; de har en følelse av aldri å være alene og at kollegaene stiller opp for hverandre.

En av informantene forteller også om en følelse av tilfredsstillelse og mestring når en situasjon blir taklet på en god måte:

«Jeg liker veldig godt … når det blir meldt en pasient … som er sinna og aggressiv, og så klarer vi … å få roet ham helt ned og alt går som smurt. Ingen bruk av belter, ingenting. Det å klare å bruke kommunikasjon til å trygge den andre, det er veldig godt. Da føler jeg at jeg har gjort en god jobb.»

Det forventes at menn går inn først

Flere av informantene oppgir at kjønn er viktig for den opplevde trygghetsfølelsen. De forteller at det kan oppleves som vanskelig og utrygt å være eneste mann på jobb. I flere av intervjuene ble det beskrevet en forventning om at menn skal gå først inn i utagerende situasjoner, og at dette forventes både av kvinnelige kollegaer og av mannen selv. En mannlig informant beskriver det slik:

«Det er aldri hyggelig å bli truet med juling. Og jeg tar det alvorlig, stort sett. En må jo ofte stå i det også. Fordi en er mann på jobb. Det har lett for å bli litt sånn.»

En voldshendelse er mer enn en registrering

Viktigheten av åpenhet og refleksjon ble beskrevet av en informant på denne måten:

«Jeg synes det er veldig ålreit [å reflektere med kollegaer om vold og trusler], for jeg er ganske opptatt av det. Jeg tror det er noe av det bedre som skjer. At vi på en måte er det bevisst og snakker om det.

Voldsepisoder bør bli noe annet enn en registrering av uønskede hendelser. Fordi det er så upersonlig, mens voldstruslene er personlig … Ved å løfte det, og å ha det som samtaleemne, og sette det på dagsorden som en viktig greie. Egne følelser i jobb. Så er det med på å dempe det på en sånn måte at vi slipper å samle opp.»

Informanten påpeker her at det å bli utsatt for vold og trusler er personlig. Det må være noe mer enn en melding om en uønsket hendelse, og egne følelser i jobben må løftes opp som et samtaleemne.

Dersom det er mange voldshendelser i løpet av en uke eller en dag, blir kanskje kun de alvorligste hendelsene registrert og bearbeidet. Volden kan bli regnet som normal på jobb. Volden kan bli regnet som noe uheldig, men samtidig som noe man må finne seg i dersom man vil fortsette i jobben (3).

Volden er gjentakende

En informant tydeliggjorde i dette sitatet hvordan volden er gjentakende på arbeidsplassen:

«Jeg har nok blitt ganske flink til å skjule at jeg blir redd. Men redd blir jeg innimellom når det er høy voldsrisiko. Og da går pulsen litt opp. Og man er på vakt …

Så frem til nå så har jeg fremdeles ikke fått noen slag. Men jeg har dukka mye, da. Og fått mange slag mot meg. Og flyr de på … da er jeg ganske kjapp. Jeg har lært meg til å sprette kjapt unna og hive meg bak på ryggen og ta ‘grepet’.»

Et viktig funn er at informantene av og til kjente på en frykt for å møte tidligere pasienter utenfor institusjonen i fritiden. Informantene står da alene, kanskje sammen med ektefelle og barn, uten støtte av kollegaer eller overfallsalarm. Det ble beskrevet en frykt for å bli gjenkjent av en pasient som bærer nag etter for eksempel en tvangsbehandling.

Teoretiske perspektiver

Erfaring og kompetanse motvirker stress

Å bli utsatt for vold og trusler skaper stress. Stress og stressmestring er derfor sentrale begreper, som i studien fortolkes ved hjelp av Lazarus og Folkmans stress- og mestringsmodell (8). Modellen bidrar til at det kan tas utgangspunkt i informantenes egne oppfatninger av stress. På den måten identifiseres stressreaksjonene til hver enkelt miljøterapeut, og det blir belyst hvordan den enkelte påvirkes (6).

Kompetanse og kompetanseutvikling er begreper som benyttes for å belyse miljøterapeutenes mestring i arbeidet (6). Dersom man som miljøterapeut skal ha mulighet til å håndtere en presset situasjon på en god måte, avhenger det i stor grad av egne teoretiske kunnskaper, erfaringsbaserte kunnskaper og evnen til etisk vurdering (9).

Dette gjenspeiles i informantenes fortellinger om å roe en situasjon ved hjelp av egen kommunikasjon og mestringsfølelsen dette gir. Her spiller også evnen til kritisk refleksjon en viktig rolle, evnen til kritisk å vurdere hvorfor vi handler som vi gjør (10).

Begrepet intuisjon kan benyttes til å forstå informantenes fortellinger om å «lese» en situasjon og deres evne til å skille en alvorlig trussel fra en mindre alvorlig trussel. Intuisjonen er noe som erfarne informanter benytter i sin beskrivelse av egen håndtering av stress og situasjoner med høy voldsrisiko. På den andre siden kan denne beskrivelsen av intuisjon antyde at mindre erfarne miljøterapeuter er oftere og mer stresset (6).

Åpenhet og refleksjon virker forebyggende

Informantene så ut til å ha nytte av å reflektere over hva erfaringene og opplevelsene med vold og trusler på arbeidsplassen gjør med dem, og å bevisstgjøre seg egne tanker, følelser og kroppslige reaksjoner. Slike refleksjoner og bevisstgjøringer er viktige for å kunne håndtere og mestre stressreaksjoner, forberede kommende situasjoner og bearbeide opplevde situasjoner.

Selvrefleksivitet er evnen til å se seg selv som subjekt i alle situasjoner, altså en innovervendt prosess hvor man oppdager egne tanker, følelser og reaksjoner i situasjonen (9). Refleksjon som en kontinuerlig prosess kan senke det generelle stressnivået hos den enkelte miljøterapeuten og forebygge psykiske belastninger. Det er svært viktig å ha en åpenhet rundt egne reaksjoner på arbeidsplassen, hvor man kan reflektere og snakke sammen.

Et gjennomgående funn i studien er at et godt forhold til kollegaer som sammen håndterer voldelige situasjoner og ivaretar hverandre, er av stor betydning for følelsen av trygghet og trivsel. For at kollegaforholdene skal ivaretas, er det viktig å beholde en stabil personalgruppe som kjenner hverandre, er trygge på hverandre og har erfaring og kompetanse (6).

Psykologspesialist Per Isdal etablerte stiftelsen Alternativ til vold (ATV). Han hevder at mennesker i belastende jobber er avhengige av miljøet de jobber i, og trenger støtte og trygghet fra sine kollegaer. Et trygt og godt kollegamiljø kommer ikke av seg selv (11). Gjennom intervjuene fremkom det at åpenhet og refleksjon i fellesskap med kollegaer bidrar til trygghet og et godt kollegamiljø.

Konklusjon

Det forebyggende arbeidet er viktig

Sykehuset Østfold HF har i sin HMS årsrapport for 2020 vektlagt viktigheten av forebyggende arbeid. I rapporten står det at et positivt psykososialt arbeidsmiljø med høy kompetanse og kollegastøtte er av stor betydning, og at det forebyggende arbeidet bør ha en kunnskapsbasert tilnærming (1).

Det forebyggende arbeidet er viktig for å fremme godt kollegasamarbeid, med trivsel, arbeidsglede og et voksende engasjement for yrket. En forutsetning vil være at personalet har tid og rom for treffpunkter som tillater uforstyrrede samtaler. Dette er en utfordring i pressede og travle arbeidshverdager.

I tillegg til medarbeidernes individuelle og personalgruppens kollektive kompetanse har den enkelte arbeidsplassen tilgang til ressurser som kan bistå i det forebyggende HMS-arbeidet med kartlegging og risikovurderinger, og oppfølging av medarbeidere etter alvorlige hendelser.

I den nevnte HMS årsrapporten fra Sykehuset Østfold kommer det frem at sykehusets prestetjeneste og bedriftshelsetjeneste hver for seg og sammen kan bistå med psykososial støtte og helsehjelp (1).

Videre kan det være nyttig for miljøterapeutene å reflektere over hva erfaringene med og opplevelsene av vold og trusler på arbeidsplassen gjør med dem, bevisstgjøre egne tanker, følelser og kroppsreaksjoner. Dette kan være viktig i situasjoner der man må kunne håndtere og mestre stressreaksjoner, for å forberede kommende situasjoner og for å bearbeide opplevde situasjoner. Systematisk refleksjon over situasjoner med vold og trusler kan bidra til å senke det generelle stressnivået hos den enkelte miljøterapeuten (6).

Gode kollegaer gir trygghet

Det er også viktig å være bevisst på at hver enkelt miljøterapeut påvirker sine omgivelser. Vi påvirker menneskene rundt oss, både pasientene og kollegaene våre. Dermed kan vi også påvirke utfallet av en konfliktfylt situasjon, hvor vår kunnskap og kompetanse om konfliktdempende kommunikasjon, holdninger og fordommer spiller inn.

Her kan kritisk refleksjon og selvrefleksivitet benyttes som gode verktøy. Som profesjonelle yrkesutøvere bør miljøterapeuter benytte kritisk refleksjon til å vurdere hvorfor man handler og kommuniserer på en bestemt måte, og vurdere årsaker og konsekvenser av en handling. Refleksjon er på denne måten en viktig del av kompetanse og kompetanseutvikling, hvor man som kollegaer kan veilede hverandre (6).

Det er viktig å være åpen om ulike måter å håndtere situasjoner på. Der den ene opplever en situasjon som traumatiserende og voldsom og den andre reagerer mindre på den samme situasjonen, kan det oppstå en avstand i kommunikasjonen i etterkant av hendelsen. Det kan føles vanskelig for den miljøterapeuten som opplevde situasjonen som problematisk, å uttrykke dette.

Miljøterapeutene bør ha rom for å snakke om hendelsene åpent og ærlig og bli møtt med anerkjennelse og forståelse. Studier har vist at det er nyttig med regelmessige samtalegrupper hvor kollegaer kan reflektere sammen og dele erfaringer fra hendelser. Faglig veiledning kan i tillegg bidra til økt bevissthet rundt egne reaksjoner (6).

Informantene tydeliggjorde i stor grad hvor betydningsfulle egne kollegaer er for trygghetsfølelsen på jobb (6). Oppsigelser, sykemeldinger, stort vikarbruk og vanskeligheter med rekruttering vil sette de viktige kollegaforholdene i fare. Derfor vil et forebyggende HMS-arbeid rettet mot et stabilt arbeidsmiljø være viktig.

Å skape et stabilt arbeidsmiljø vil kreve kontinuerlig arbeid for et positivt psykososialt miljø. Med dette menes et miljø hvor man trygt kan åpne seg om sine subjektive reaksjoner, og hvor man møter anerkjennelse, forståelse og støtte. Gode muligheter for felles refleksjoner er et viktig verktøy.

Referanser

1.       Sykehuset Østfold HF. HMS årsrapport 2020. Sarpsborg: Sykehuset Østfold; 2020. Tilgjengelig fra: https://sykehuset-ostfold.no/Documents/HMS%20årsrapport%202020%20for%20SØ.pdf (nedlastet 27.06.2021).

2.         Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2005-06-17-62 (nedlastet 22.01.2021).

3.         Haavik M, Toven S. Ivaretakelse av hjelpere. Er vi ikke betalt for å tåle dette? 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2020.

4.         Fafo. Vold og trusler – et stort arbeidsmiljøproblem i helse- og sosialsektoren. En kunnskapsoppsummering. Oslo: Fafo; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.fafo.no/en/publications/other-fafo-publications/item/vold-og-trusler-et-stort-arbeidsmiljoproblem-i-helse-og-sosialsektoren (nedlastet 25.01.2021).

5.       Arbeidstilsynet. Vold og trusler. Tilgjengelig fra: https://www.arbeidstilsynet.no/tema/vold-og-trusler/#Hvordanhåndterevoldogtrusler? (nedlastet 27.06.2021).

6.         Arnesen SM. På vakt og i beredskap. En kvalitativ studie av miljøterapeuters erfaringer med å bli utsatt for vold og trusler i arbeidshverdagen i psykisk helsevern i spesialisthelsetjeneste [masteroppgave]. Fredrikstad: Høgskolen i Østfold, Master i psykososialt arbeid; 2018.

7.         Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

8.         Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer; 1984.

9.         Lauvås P, Handal G. Veiledning i praktisk yrkesteori. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2014.

10.       Askeland GA. Kritisk refleksjon i sosialt arbeid. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2011.

11.       Isdal P. Smittet av vold. Om sekundærtraumatisering, compassion fatigue og utbrenthet i hjelperyrkene. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2017.