fbpx Hva gjør du når pasienten er fly forbanna? Hopp til hovedinnhold

Hva gjør du når pasienten er fly forbanna?

Thomas Nag og Lone Viste, psykiatri, sykepleiere, på Gaustdad sykehus, underviser i MAP-modellen
GIR TIPS: Thomas Nag fra Bergen og Lone Viste fra Stavanger gir råd om henholdsvis deeskalering og selvregulering.  Foto: Marit Fonn

Hvordan møte aggresjon og vold som sykepleier? Fagmiljøene er blitt enige om en felles standard, opplæringsprogrammet er klart. – Møt følelser med følelser, sier Thomas Nag og Lone Viste.

– Ta meg på alvor, da! roper pasienten.

Han er fly forbanna. Traver rundt på gulvet.

Mannen skrur opp stemmevolumet enda noen hakk:

– Skjønner du ingenting, eller?

Gir tips om deeskalering

Thomas Nag har rollen som fortvilet og sinna pasient. Han er psykiatrisk sykepleier og holder foredrag på Gaustad sykehus i Oslo.

Tilhørerne er likesinnede sykepleiere fra ulike deler i psykiatrien. De tester ut et nytt opplæringsprogram om hvordan personalet kan håndtere aggresjon på beste vis.

Denne bolken handler om deeskalering. Nag vil gi tips og triks til sykepleierne.

– Noe dere kan ha i verktøykassen til å bruke når dere selv står i en ladet situasjon, sier han.

Nag er kvalitetsrådgiver på Klinikk for sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus.

Les også: Selvregulering når det koker: – Jeg var oftere i konflikt med pasientene da jeg var ny

Miljøene har blitt enige om en standard

Opplæringsprogrammet, som heter MAP, er blitt til i et samarbeid mellom de ulike helseforetakene. (Se faktaboks nede i saken.)

– Bakteppet er at det er svært ulik opplæring rundt om i landet om hvordan man møter aggresjon og vold. Vi har jobbet i fem år for å komme frem til en omforent standard, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Foran fra venstre: Torill Storhaug Fotland, Lone Viste, Gunilla Maria Hansen, Marius Engen, Thomas Nag. Bak fra venstre: Kjell Kjærvik, Gunnar Eidhammer, Thor Egil Holtskog og Bente Sundbye. Opplæring i MAP, Gaustad sykehus
ARBEIDSGRUPPEN: Foran fra venstre: Torill Storhaug Fotland, Lone Viste, Gunilla Maria Hansen, Marius Engen og Thomas Nag. Bak fra venstre: Kjell Kjærvik, Gunnar Eidhammer, Thor Egil Holtskog og Bente Sundbye. Jon Skjold, Steffen Stamnes og Martin Thorseth Eriksen var ikke til stede da bildet ble tatt. Foto: Marit Fonn

Målet er å jobbe forebyggende for å unngå konflikter og unødvendig tvang på de ulike institusjonene. Det vil si jobbe mest mulig i tidlig fase, på såkalt grønt lys.

Innholdet i MAP vil også være nyttig i andre deler av helse- og sosialvesenet der personell møter aggresjon og vold, mener han.

– Deeskalering er en kompetanse alle burde ha. Vi burde trene minst like mye på dette som på fysiske teknikker, sier Nag til Sykepleien.

– Pasienten skjeller deg huden full – hva gjør du som helsepersonell?

Oppe på scenen viser Thomas Nag at pasienten nå er på gult lys: sint og truende. Men ikke voldelig.

– Når pasienten skjeller deg huden full, hva gjør du da som helsepersonell, spør han, henvendt til salen.

Og legger til:

– Dette er et menneske som har det vondt inni seg. Hvordan kan vi ta luften ut av ballongen? Et godt kompass er å tenke hvordan du selv ville blitt møtt. Når du kjenner at det koker på innsiden – hva trenger du da? Diskuter! sier Nag til sykepleierne.

Det mumles og reflekteres i salen, før de svarer i plenum.

– Jeg trenger alburom, sier én.

– At det ikke viftes rundt meg, sier en annen.

– Trygghet. Å ikke bli angrepet av andre, synes en tredje.

Én ting er de enige om: Ikke kom med gode råd til pasienten i denne tilstanden. Ikke forklar hva han bør gjøre. Vær empatisk, det er det som gjelder nå.

Klikk på film, se sint pasient og sykepleier:  (Saken fortsetter under filmen.)

Aggresjonen øker

Nag bruker volumkontrollen som en metafor:

– Aggresjon er en sterk uttrykksform. Volumet er skrudd opp, for du har noe viktig å formidle. Føler du deg ikke forstått, skrur du volumet opp ytterligere.

«Nå må du roe deg» er et typisk utsagn mange pasienter får høre.

– Men det fører jo ikke til at mottakeren føler seg møtt og forstått. Tvert imot, volumet skrus bare opp enda mer. Men kjenner du deg tatt på alvor, kan du dempe lyden igjen.

– Humor funker sjelden

Nag forteller om pasienten som holdt på å rasere rommet sitt. Pleieren åpnet døren, sa «tell til ti» og lukket døren.

– Hva ønsker du som hjelper? Jo, å roe ned situasjonen. Å legge til rette slik at pasienten får det bedre inni seg.

Slik gikk det ikke denne gangen. Pasienten fortsatte å rasere.

Hva med å bruke humor? Det funker kanskje én av ti ganger, ifølge Nag.

– Man prøver ofte å redusere spenning med humor. Men det kan fungere som et tveegget sverd. Selv om intensjonene er gode, blir resultatet ofte dårlig.

«Det klikker for meg!»

Tilbake til undervisningen:

Pasienten blir stadig sintere og brøler: «Det klikker for meg!»

– Hva velger du å si? lurer Nag på.

Han presenterer tre alternativer:

A: Forsøk å finne roen.

B: Det der høres virkelig ikke greit ut!

C: Hvorfor det?

Tilhørerne diskuterer. Alternativ B, mener én, for da møter du pasienten med empati og forståelse – man går rett på følelsene.

Alle tre, både A, B og C, foreslår en annen.

Nag har også sansen for alternativ B, men spør likevel:

– Noen som vil rett på alternativ C?

– Ja, men det er vanskelig. Det kan handle mer om mitt behov, mener en av sykepleierne.

– Kanskje vil C gi tilgang til mer informasjon. Men vil pasienten bli mindre sint? spør Nag.

– Det kan bli vel overterapeutisk

Nag fortsetter med et nytt eksempel. Nå brøler pasienten: «Dere er helt syke i hodet alle som jobber her! Har dere tenkt å drepe meg, eller?»

Her er svaralternativene:

A. Vi har ikke tenkt å drepe deg.

B: Du kan slappe av her. Du er trygg her.

C. Det må være forferdelig slitsomt å være så usikker på oss.

C seiler fort opp som et godt alternativ, det gjelder jo å anerkjenne pasientens følelser.

– Men det kan bli vel overterapeutisk, innvender en.

– Ja, derfor må det gjøres ekte og empatisk. Prøve man å «fake» empati, blir det mageplask, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Thomas Nag, psykiatrisk sykepleier, Haukeland universitetssykehus, underviser om MAP-modellen, her på Gaustad sykehus
HVA LIGGER BAK? Thomas Nag oppfordrer til å jakte på følelsen. Foto: Marit Fonn

Og hele tiden må man vurdere intensiteten i pasientens raseri.

– Vi må få tak i følelsen. Hvor ofte har dere nådd frem med å realitetsorientere pasienten? Å si «det må være slitsomt» er ti ganger mer effektivt enn å komme med råd og løsninger. Møt følelser med følelser. Vi lengter alle etter å bli emosjonelt forstått. Det er forløsende, sier Nag.

Unngå å si: «Jeg forstår»

Hva som skjer når det koker i hodet, kan forklares fysiologisk: Tenke-hjernen – prefrontal cortex – fungerer dårlig når følelses-hjernen er på høygir.

– Empati er det mest effektive verktøyet vi har for å redusere følelsesubehaget. Fakta mot følelser er sjelden effektivt.

Floskler som «jeg forstår» og «jeg skjønner» bør unngås:

– De kan trigge mer enn de beroliger. Ikke intellektualiser empatien, sier Nag.

– Empatimuskelen sitter her, sier han og dunker seg på brystet.

– Det skal komme rått og ufiltrert. Skyt direkte fra magen. Da blir det enda mer virksomt. I stedet for å si «jeg skjønner at det er kjipt», kan du si at «det der må være skikkelig kjipt».

– Utrolig hva vi kan finne på å si under stress

Hvis pasienten forteller om selvmordstanker, hva sier man da?

– Møt følelser med følelser, det gjelder også her, mener Nag.

Svar for eksempel: «Det må være forferdelig vondt å ha det slik».

– Men det er ikke nødvendigvis hva du sier, men hvordan du sier det som gjelder. Hvis du kommer med innøvde fraser, så oppleves det ofte bare provoserende.

– Det er utrolig hva vi kan finne på å si under stress. Vi blir usikre, og ofte begynner vi å tyte, men jo mer vi sier, jo mer kan gå galt. Bruk få og velvalgte ord, råder Nag.

Han utdyper:

– Hvis følelsestrykket er stort, kan det være vondt å høre «dette går fint, du kommer ut herfra, det er flere her som har vært innlagt mye lenger enn deg». Det er ikke rart at de eksploderer. Eller hvis de sier «jeg har lyst til å dø», og så får de høre: «Husk at du har to barn, det blir bedre tider.»

– Empati forsterker de gode følelsene

Det fins et medisinsk ideal om at helsepersonellet ikke skal være for nær pasienten, opplever Nag:

– Men dette medfører ofte at pasienten ikke føler seg emosjonelt ivaretatt. Dette er jo mennesker i krise, vi må stå i mørket sammen med dem, mener han.

– Ofte er vi redde for at vi skal forsterke ubehaget hos pasienten hvis vi viser følelser. Men empati har motsatt effekt: Det forsterker de gode følelsene og reduserer de vonde.

Det gjelder å komme inn til primærfølelsen, plukke lag på lag av løken:

– Sinne og frustrasjon er ofte sekundærfølelser, de er som toppen av et isfjell. Med empati får man ofte tilgang til primærfølelsene under, til flere lag med smerte, fortvilelse og avmakt.

– Personalet må vise forhandlingsevne

– Først når følelsestrykket er dempet og tenke-hjernen er koplet på, kan vi appellere til fornuften.

Nå er tiden inne for å reflektere og utforske hva som utløste frustrasjonen.

– Se etter løsninger sammen. Still åpne spørsmål som: «Hva tenker du kan hjelpe deg her og nå?» «Hva er viktigst for deg akkurat nå?». Spill ballen over til pasienten.

– Vær kreativ. Finn ut hva du kan imøtekomme og ikke. Her må personalet være fleksibelt og vise forhandlingsevne.

Mye vil gå bra med den rette grunnholdningen, mener Nag.

Han trekker frem to budskap:

En sinna pasient er ikke en person som er vanskelig, men et menneske som har det vanskelig.

Forstå den aggressive atferden som et smerteuttrykk, som alltid har et bakteppe.

Les også:

Tvang: – Må man ta fysisk kontroll over et menneske, så gjør det på best mulig måte

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
VISER HVORDAN: Ann-Torunn Andersen Austegard og Thomas Haugen Nag, psykiatriske sykepleiere i Helse Bergen, har (sammen med flere) laget prosedyre for bruk av mekaniske tvangsmidler. Bildet er fra prosedyren. Foto: Helse Bergen

Noen ganger må pasienten legges i belter. Sjekk hva som er anbefalt prosedyre – i fire trinn.

I psykiatrien må pasienten noen ganger holdes fast. Kanskje legges i bakken. Eller til og med i belter.

– Tvang er en ekstrem inngripen i et menneskes liv, særlig beltelegging. Det stiller ekstra store krav til at tvangen gjøres omsorgsfullt og ivaretakende, sier Thomas Haugen Nag.

– Jeg er veldig for åpenhet og transparens om metodene, sier Ann-Torunn Andersen Austegard.

Begge er psykiatriske sykepleierne og har vært med på å utarbeide
prosedyrer for tvangsmidler i psykiatrien. Det vil si mobile belter og belteseng.

(Saken fortsetter under bildet.)

Ann-Torunn Andersen og Thomas Haugen Nag, Helse Bergen, psykiatriske sykepleiere
ÅPNE: Ann-Torunn Andersen Austegard og Thomas Haugen Nag er for åpenhet om hvilke metoder man bruker i psykisk helsevern. Foto: Helge Skodvin

– Krever mye av oss som helsepersonell

Ann-Torunn Andersen Austegard har vært prosjektleder i utarbeidelsen av prosedyrene, som er utgitt av Helse Bergen. Hun er rådgiver i Psykiatrisk klinikk ved Haukeland universitetssjukehus.

– Alle er enige om at tvangsbruken i psykiatrien skal ned. Samtidig må vi erkjenne at noen ganger oppstår fare for at pasienten kan skade seg sjøl eller andre. Da kan tvang være nødvendig, sier Austegard.

Thomas Haugen Nag er kvalitetsrådgiver på Klinikk for sikkerhetspsykiatri.

– Det er ubehagelig å bruke tvang, og det krever mye av oss som helsepersonell, sier Nag, som har jobbet i psykisk helsevern ved Haukeland i 13 år.

Han håper på langt mindre bruk av tvangsmidler enn det er i dag.

– Denne praksisen må kvalitetssikres. Når man først må ta fysisk kontroll over et annet menneske, så må det gjøres på best mulig måte.

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler

Helsepersonell som prosedyren gjelder for:

  • Ledere og klinisk helsepersonell i institusjoner innen psykisk helsevern som er godkjente for bruk av tvang

Pasienter som prosedyren gjelder for:

  • Innlagte pasienter over 16 år som er i ferd med å skade seg selv eller andre eller påføre betydelig skade på materielle verdier.

Når skal prosedyrene brukes?

  • Bare i nødrettslignende, uhåndterlige situasjoner. Og bare når lempeligere midler har vist seg å være åpenbart forgjeves eller utilstrekkelige.

Tvangsmidler brukes ulikt

I forarbeidet i 2017 var klinikere fra de alle de regionale sikkerhetsavdelingene med på å evaluere sine interne prosedyrer for fysiske teknikker.

– Tvangsmidler brukes veldig ulikt. Vi ønsket en enhetlig standard, i stedet for at alle skal finne opp hjulet på nytt hver for seg, sier Nag.

– Hva landet dere på?

– Vi var ute etter den beste balansen mellom det som er ivaretakende og effektivt. Og at metodene skal være trygge både for pasienten og personalet.

De har også sett på skade- og krenkelsespotensial ved de enkelte teknikkene.

– Vi ønsker jo selvsagt at tvang skal være unødvendig. Den beste mestring av aggresjon og vold er å unngå at den oppstår i utgangspunktet, sier Thomas Nag.

Var skeptisk til å dele manualer

Da arbeidet med den første versjonen startet i 2011, opplevde Austegard at fagmiljøene var skeptisk til å dele manualer og rutiner seg imellom. Hvert sted hadde sin praksis:

– Det var en vegring for å vise metodene i tekst og bilder. Jeg sa at vi må våge å være konkrete. Bare ved å vise frem hvilke metoder vi bruker, kan vi stille kritiske spørsmål og utvikle faget, sier Ann-Torunn Andersen Austegard.

Vi må våge å fortelle hvordan verden er.

Ann-Torunn Andersen Austegard

Hun forteller at mange vegret seg for å legge ut prosedyren med bilder på nett. De var redde for hva pasientene ville si.

– Men vi har ikke fått noen negative reaksjoner, opplyser hun og legger til:

– Det er utrolig mange fantasier som kan oppstå om hva vi gjør når vi ikke er tydelige. Vi må våge å fortelle hvordan verden er.

Hvor krenkende er teknikken?

Gruppen gikk ut fra seks punkter da de evaluerte de ulike teknikkene:

  • Hvor effektiv er teknikken?
  • Hvor krenkende er den?
  • Hvor smertefull?
  • Hvor stor er skaderisikoen?
  • Er teknikken enkel å lære seg?
  • Hvor enkel er den å bruke?

Etter mange runder, inkludert høring, ble de enige: I 2017 ble andre versjon av fagprosedyren tilgjengelig for alle på helsebiblioteket.no.

(Saken fortsetter under bildet.)

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
STÅENDE FASTHOLDING: Plasser armen som er nærmest pasienten under pasientens armhule og hold overarmen fast i et stabiliserende grep, står det i prosedyren om mekaniske tvangsmidler. Alle bildene er hentet fra prosedyren. Foto: Helse Bergen

Se etter muligheter for reversering

Prosedyrene har bilder og tekst som viser hvordan man bør bruke tvangsmidlene – i fire trinn:

  1. Stående fastholding
  2. Nedleggelse
  3. Mobile belter
  4. Belteseng

Et viktig poeng er å hele tiden se etter muligheter for reversering.

(Saken fortsetter under bildene.)

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
SJEKK PUSTEN: Pasientens gjenopprettelse av kontroll kan evalueres ved grad av muskeltonus, pustefrekvens og fysisk motstand og ved tilgjengelighet for dialog. Foto: Helse Bergen

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
SITTE: Dersom pasienten gjenvinner kontroll, kan det være hensiktsmessig at pasient og personalet setter seg. Pasienten kan spørres: «Hva skjer dersom du slippes opp?» Gjør en avtale med pasienten. Foto: Helse Bergen

Mener sideleie er mer skånsomt enn mageleie

For nedleggelse på gulv vises to teknikker; sideleie og mageleie.

– Begge har fordeler og ulemper. Det må bli opp til de ulike avdelingene å velge den varianten de ønsker. På Oslo universitetssykehus brukes mageleie. På Haukeland er tradisjonen sideleie, forteller Austegard.

– Vi mener det er mest skånsomt, fordi pasienten ikke får ansiktet rett ned i gulvet.

Pasienten legges i et tilnærmet stabilt sideleie, uten at respirasjonen hindres, og uten å klemme for hardt på vitale organer.

(Saken fortsetter under bildet.)

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
SIDELEIE: Sitt med hoften inn mot pasientens rygg, og kontroller pasientens andre arm som ligger over brystet og rundt nakke. Foto: Helse Bergen

Farlig å legge seg oppå pasienten

– Det er også lettere å være i dialog med pasienten ved sideleie enn ved mageleie, sier Austegard.

Likevel sidestilles de to metodene i prosedyren:

– Vi har ikke funnet forskning som tyder på at mageleie er mindre trygt for pasienten enn sideleie.

Det vil si; det er farlig hvis personalet legger seg oppå pasienten i mageleie.

– Men i vår prosedyre for mageleie anbefaler vi personalet å legge seg ved siden av pasienten, ikke oppå. Opplevelsen av ikke å få puste er jo helt forferdelig, sier Austegard.

(Saken fortsetter under bildet.)

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
MAGELEIE: Det ene personalet legger seg med overkroppen tett inn mot pasientens legger. Unngå press mot pasientens hals, brystkasse, mage og rygg. Pasienten bør ikke ligge lenge i mageleie. Foto: Helse Bergen

Å legge seg oppå pasienten er en metode brukt av politiet og i fengsler. Dødsfall har skjedd på denne måten, for eksempel på legevakten i Oslo.

– Det som kan skje, er at pasienten stritter imot, får angst og hyperventilerer. Pasienten får ikke nok oksygen. Derfor er det viktig å følge med på respirasjonen, og ha dialog med pasienten som holdes nede, slik vi påpeker i prosedyren, sier Austegard.

Særlig når pasientene yter mye motstand, kan det være komplisert å legge dem i bakken.

– Er pasienten veldig fysisk sterk, kan det derfor være best å bruke mageleie. Da er det lettere å få pasienten ned på bakken i mageleie. De må jobbe mindre for å få det til. Å legge i sideleie er mer teknisk krevende, forklarer Ann-Torunn Andersen Austegard.

– Ingenting er verre enn å bli stående og slåss. Derfor må dette trenes på.

– Ha dialog om hvordan pasienten ønsker å bli møtt

– Loven sier ikke sier noe om hvilket tvangsmiddel man bør bruke. Det er altså det samme indikasjonsgrunnlaget for alle tvangsmidlene. Det betyr at det legges et stort ansvar på personalet, som må vurdere dette i hvert enkelt tilfelle, påpeker Thomas Haugen Nag.

Forebygge mot retraumatisering

Forebyggende strategier er særlig viktig overfor pasienter som har en kjent voldelig adferd rettet mot seg selv og/eller andre, eller som tidligere har blitt påført mekaniske tvangsmidler.

Bruk av mekaniske tvangsmidler kan aktivere sinne, oppgitthet og håpløshet, og kan virke traumatiserende og retraumatiserende. Pasientens tiltro til andre mennesker og til behandlingssystemet kan svekkes

Kilde: Mekaniske tvangsmidler – bruk i psykisk helsevern

Nag eksemplifiserer:

– En som har vært utsatt for overgrep, kan bli retraumatisert hvis han eller hun holdes fast. Derfor er det viktig å ha dialog om hvordan pasienten ønsker å bli møtt dersom noe kritisk oppstår, og lage en samarbeidsplan.

– Ting skjer ofte raskt. Det kan eskalere, og plutselig er pasienten i belter. Adrenalinet og stresset jager frem situasjonen, sier Nag.

Kanskje kunne det vært unngått:

– Når man holder pasienten – kanskje fordi vedkommende har forsøkt å angripe personalet – trenger man ikke nødvendigvis legge pasienten i bakken. Og legger vi pasienten i bakken, er ikke det ensbetydende med at han skal i belter. Man må fortløpende se etter muligheter for reversering.

– Vi må hele tiden forsøke å stoppe opp og spørre oss selv: «Hva er nødvendig nå? Hvordan kan jeg bidra til å roe ned denne situasjonen?»

(Saken fortsetter under bildet.)

Fagprosedyrer for mekaniske tvangsmidler, Helse Bergen
I BELTER: En av personalet har ansvar for å opprettholde dialogen med pasienten gjennom hele forløpet. Lederen noterer når pasienten ble påført de mekaniske tvangsmidlene for senere dokumentasjon. Foto: Helse Bergen

– Dette er ekstremt krevende situasjoner. Det er jo derfor vi har forsøkt å lage en oppskrift på hvordan utføre tvang på en forsvarlig måte, sier Nag.

– Hvordan løse opp beltene så fort og trygt som mulig? Når pasienten er fly forbanna, er det vanskelig. Hvordan skal vi da på beste måte ivareta oss sjøl og pasienten.

Han understreker at det er forskjell på mobile belter og belter i seng:

– Med de mobile kan pasienten gå på toalettet og ta seg en røyk. Risikoen for krenkelser kan bli mindre. Derfor er hovedregelen: Bruk mobile belter før belteseng. Både fordi det ofte vil være tilstrekkelig, og fordi overgangen blir tryggere når belteseng blir nødvendig, sier Thomas Haugen Nag.

Ettersamtaler og debrifing

Fagprosedyren, som skal revideres hvert tredje år, handler også om ettersamtaler med pasienten og debrifing av helsepersonell.

– Vi har også troen på simulering. Ikke bare for å trene på fysiske teknikker, men også for å øve på å kommunisere og samhandle. Det vil hjelpe oss i å trene på å de-eskalere, oppklare og løse vanskelige situasjoner, sier Austegard.

– Ofte eskalerer situasjoner fordi pasienten føler seg krenket. Personalet kan ha gjort noe pasienten er uenig i, mens personalet tenker «det kan vel ikke være så viktig» Det oppstår mange konflikter og mye avmakt i den daglige samhandlingen mellom pasienter og helsepersonell, sier hun.

Nasjonalt opplæringsprogram

Det jobbes nå med et nasjonalt opplæringsprogram for forebygging og håndtering av aggresjon og vold i psykiatrien, kalt MAP-modellen, forteller Nag.

– I det arbeidet vil fagprosedyren være en viktig del. Et langsiktig mål er å bli så flinke til å forebygge vold og aggresjon, at denne type prosedyrer vil bli overflødige i fremtiden, sier Thomas Haugen Nag.

Prosedyrene for mekaniske tvangsmidler er publisert på helsebiblioteket.no.