Hva gjør du når pasienten er fly forbanna?

– Ta meg på alvor, da! roper pasienten.

Han er fly forbanna. Traver rundt på gulvet.

Mannen skrur opp stemmevolumet enda noen hakk:

– Skjønner du ingenting, eller?

Gir tips om deeskalering

Thomas Nag har rollen som fortvilet og sinna pasient. Han er psykiatrisk sykepleier og holder foredrag på Gaustad sykehus i Oslo.

Tilhørerne er likesinnede sykepleiere fra ulike deler i psykiatrien. De tester ut et nytt opplæringsprogram om hvordan personalet kan håndtere aggresjon på beste vis.

Denne bolken handler om deeskalering. Nag vil gi tips og triks til sykepleierne.

– Noe dere kan ha i verktøykassen til å bruke når dere selv står i en ladet situasjon, sier han.

Nag er kvalitetsrådgiver på Klinikk for sikkerhetspsykiatri ved Haukeland universitetssjukehus.

Les også:Selvregulering når det koker: – Jeg var oftere i konflikt med pasientene da jeg var ny

Miljøene har blitt enige om en standard

Opplæringsprogrammet, som heter MAP, er blitt til i et samarbeid mellom de ulike helseforetakene. (Se faktaboks nede i saken.)

– Bakteppet er at det er svært ulik opplæring rundt om i landet om hvordan man møter aggresjon og vold. Vi har jobbet i fem år for å komme frem til en omforent standard, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Målet er å jobbe forebyggende for å unngå konflikter og unødvendig tvang på de ulike institusjonene. Det vil si jobbe mest mulig i tidlig fase, på såkalt grønt lys.

Innholdet i MAP vil også være nyttig i andre deler av helse- og sosialvesenet der personell møter aggresjon og vold, mener han.

– Deeskalering er en kompetanse alle burde ha. Vi burde trene minst like mye på dette som på fysiske teknikker, sier Nag til Sykepleien.

– Pasienten skjeller deg huden full – hva gjør du som helsepersonell?

Oppe på scenen viser Thomas Nag at pasienten nå er på gult lys: sint og truende. Men ikke voldelig.

– Når pasienten skjeller deg huden full, hva gjør du da som helsepersonell, spør han, henvendt til salen.

Og legger til:

– Dette er et menneske som har det vondt inni seg. Hvordan kan vi ta luften ut av ballongen? Et godt kompass er å tenke hvordan du selv ville blitt møtt. Når du kjenner at det koker på innsiden – hva trenger du da? Diskuter! sier Nag til sykepleierne.

Det mumles og reflekteres i salen, før de svarer i plenum.

– Jeg trenger alburom, sier én.

– At det ikke viftes rundt meg, sier en annen.

– Trygghet. Å ikke bli angrepet av andre, synes en tredje.

Én ting er de enige om: Ikke kom med gode råd til pasienten i denne tilstanden. Ikke forklar hva han bør gjøre. Vær empatisk, det er det som gjelder nå.

Klikk på film, se sint pasient og sykepleier: (Saken fortsetter under filmen.)

Aggresjonen øker

Nag bruker volumkontrollen som en metafor:

– Aggresjon er en sterk uttrykksform. Volumet er skrudd opp, for du har noe viktig å formidle. Føler du deg ikke forstått, skrur du volumet opp ytterligere.

«Nå må du roe deg» er et typisk utsagn mange pasienter får høre.

– Men det fører jo ikke til at mottakeren føler seg møtt og forstått. Tvert imot, volumet skrus bare opp enda mer. Men kjenner du deg tatt på alvor, kan du dempe lyden igjen.

– Humor funker sjelden

Nag forteller om pasienten som holdt på å rasere rommet sitt. Pleieren åpnet døren, sa «tell til ti» og lukket døren.

– Hva ønsker du som hjelper? Jo, å roe ned situasjonen. Å legge til rette slik at pasienten får det bedre inni seg.

Slik gikk det ikke denne gangen. Pasienten fortsatte å rasere.

Hva med å bruke humor? Det funker kanskje én av ti ganger, ifølge Nag.

– Man prøver ofte å redusere spenning med humor. Men det kan fungere som et tveegget sverd. Selv om intensjonene er gode, blir resultatet ofte dårlig.

«Det klikker for meg!»

Tilbake til undervisningen:

Pasienten blir stadig sintere og brøler: «Det klikker for meg!»

– Hva velger du å si? lurer Nag på.

Han presenterer tre alternativer:

A: Forsøk å finne roen.

B: Det der høres virkelig ikke greit ut!

C: Hvorfor det?

Tilhørerne diskuterer. Alternativ B, mener én, for da møter du pasienten med empati og forståelse – man går rett på følelsene.

Alle tre, både A, B og C, foreslår en annen.

Nag har også sansen for alternativ B, men spør likevel:

– Noen som vil rett på alternativ C?

– Ja, men det er vanskelig. Det kan handle mer om mitt behov, mener en av sykepleierne.

– Kanskje vil C gi tilgang til mer informasjon. Men vil pasienten bli mindre sint? spør Nag.

– Det kan bli vel overterapeutisk

Nag fortsetter med et nytt eksempel. Nå brøler pasienten: «Dere er helt syke i hodet alle som jobber her! Har dere tenkt å drepe meg, eller?»

Her er svaralternativene:

A. Vi har ikke tenkt å drepe deg.

B: Du kan slappe av her. Du er trygg her.

C. Det må være forferdelig slitsomt å være så usikker på oss.

C seiler fort opp som et godt alternativ, det gjelder jo å anerkjenne pasientens følelser.

– Men det kan bli vel overterapeutisk, innvender en.

– Ja, derfor må det gjøres ekte og empatisk. Prøve man å «fake» empati, blir det mageplask, sier Nag.

(Saken fortsetter under bildet.)

Og hele tiden må man vurdere intensiteten i pasientens raseri.

– Vi må få tak i følelsen. Hvor ofte har dere nådd frem med å realitetsorientere pasienten? Å si «det må være slitsomt» er ti ganger mer effektivt enn å komme med råd og løsninger. Møt følelser med følelser. Vi lengter alle etter å bli emosjonelt forstått. Det er forløsende, sier Nag.

Unngå å si: «Jeg forstår»

Hva som skjer når det koker i hodet, kan forklares fysiologisk: Tenke-hjernen – prefrontal cortex – fungerer dårlig når følelses-hjernen er på høygir.

– Empati er det mest effektive verktøyet vi har for å redusere følelsesubehaget. Fakta mot følelser er sjelden effektivt.

Floskler som «jeg forstår» og «jeg skjønner» bør unngås:

– De kan trigge mer enn de beroliger. Ikke intellektualiser empatien, sier Nag.

– Empatimuskelen sitter her, sier han og dunker seg på brystet.

– Det skal komme rått og ufiltrert. Skyt direkte fra magen. Da blir det enda mer virksomt. I stedet for å si «jeg skjønner at det er kjipt», kan du si at «det der må være skikkelig kjipt».

– Utrolig hva vi kan finne på å si under stress

Hvis pasienten forteller om selvmordstanker, hva sier man da?

– Møt følelser med følelser, det gjelder også her, mener Nag.

Svar for eksempel: «Det må være forferdelig vondt å ha det slik».

– Men det er ikke nødvendigvis hva du sier, men hvordan du sier det som gjelder. Hvis du kommer med innøvde fraser, så oppleves det ofte bare provoserende.

– Det er utrolig hva vi kan finne på å si under stress. Vi blir usikre, og ofte begynner vi å tyte, men jo mer vi sier, jo mer kan gå galt. Bruk få og velvalgte ord, råder Nag.

Han utdyper:

– Hvis følelsestrykket er stort, kan det være vondt å høre «dette går fint, du kommer ut herfra, det er flere her som har vært innlagt mye lenger enn deg». Det er ikke rart at de eksploderer. Eller hvis de sier «jeg har lyst til å dø», og så får de høre: «Husk at du har to barn, det blir bedre tider.»

– Empati forsterker de gode følelsene

Det fins et medisinsk ideal om at helsepersonellet ikke skal være for nær pasienten, opplever Nag:

– Men dette medfører ofte at pasienten ikke føler seg emosjonelt ivaretatt. Dette er jo mennesker i krise, vi må stå i mørket sammen med dem, mener han.

– Ofte er vi redde for at vi skal forsterke ubehaget hos pasienten hvis vi viser følelser. Men empati har motsatt effekt: Det forsterker de gode følelsene og reduserer de vonde.

Det gjelder å komme inn til primærfølelsen, plukke lag på lag av løken:

– Sinne og frustrasjon er ofte sekundærfølelser, de er som toppen av et isfjell. Med empati får man ofte tilgang til primærfølelsene under, til flere lag med smerte, fortvilelse og avmakt.

– Personalet må vise forhandlingsevne

– Først når følelsestrykket er dempet og tenke-hjernen er koplet på, kan vi appellere til fornuften.

Nå er tiden inne for å reflektere og utforske hva som utløste frustrasjonen.

– Se etter løsninger sammen. Still åpne spørsmål som: «Hva tenker du kan hjelpe deg her og nå?» «Hva er viktigst for deg akkurat nå?». Spill ballen over til pasienten.

– Vær kreativ. Finn ut hva du kan imøtekomme og ikke. Her må personalet være fleksibelt og vise forhandlingsevne.

Mye vil gå bra med den rette grunnholdningen, mener Nag.

Han trekker frem to budskap:

En sinna pasient er ikke en person som er vanskelig, men et menneske som har det vanskelig.

Forstå den aggressive atferden som et smerteuttrykk, som alltid har et bakteppe.