fbpx Sykepleiere på akuttmottak er usikre på smertebehandling av LAR-pasienter Hopp til hovedinnhold

Sykepleiere på akuttmottak er usikre på smerte­behandling av LAR-pasienter

Bildet viser en sykepleier som ser med et godt blikk på en pasient vi bare skimter litt av kroppen til.
IKKE FORHÅNDSDØMME: LAR-pasienter kan bli møtt med negative holdninger av helsepersonell. Sykepleierne i studien poengterte at de må møte disse pasientene uten fordommer. Illustrasjonsfoto: Maskot/NTB

Dette er en fagartikkel som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Pasienter i LAR har utviklet en toleranse for opioider og er gjerne mer følsomme for smerter. God smertelindring krever derfor at sykepleieren har et ekstra godt samarbeid med pasienten og legen.

Hovedbudskap

Pasienter som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), har behov for sin faste dose med opioider for å unngå abstinenser. Dersom pasienten får akutte smerter, vil pasienten ha behov for større doser substitusjonsmedikament eller høyere doser opioider enn det som er vanlig. Erfaringer fra praksis har vist at det er stor usikkerhet blant sykepleiere om hvordan de skal smertelindre disse pasientene.

I denne artikkelen presenteres funn fra intervjuer med sykepleiere i akuttmottak om hvilke faktorer som påvirker dem når de skal smertebehandle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR).

Hensikten med denne studien var å belyse følgende problemstilling: «Hvilke faktorer påvirker sykepleiere i akuttmottaket når de skal behandle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) med akutte smerter?»

Hvordan smertebehandles LAR-pasienter?

Ved LAR mottar personer som er avhengige av opioider, substitusjonsbehandling. De mottar da et stoff som kroppen er avhengig av, for å forebygge abstinenser. I 2017 var det 7622 pasienter i LAR, og tallet er økende (1).

Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

«Legemiddelassistert rehabilitering er tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.»

Kilde: LAR-forskriften (2, § 3)

Medikamentelle tiltak har ofte god effekt på akutte smerter som oppstår på grunn av en skade eller sykdom (3).

Forskning viser at substitusjonsdoser med opioider i seg selv ikke gir noen smertelindring. Pasienter i LAR har utviklet en toleranse for opioider og er gjerne mer følsomme for smerter. De vil derfor ha behov for høyere doser dersom de skulle få akutte smerter. Moderate til sterke smerter hos LAR-pasienter kan behandles ved at substitusjonsdosen økes eller gis hyppigere (4, 5).

Vår erfaring fra akuttmottak er at det er stor usikkerhet knyttet til hvordan pasienter i LAR skal smertelindres.

Metode

Studien hadde et kvalitativt design med individuelle intervjuer, der vi benyttet et strategisk utvalg. Sykepleiere og spesialsykepleiere med mer enn to års erfaring fra akuttmottak ble invitert til å delta.

Et inklusjonskriterium var at de hadde tatt imot minst én pasient i LAR. Av pragmatiske hensyn inkluderte vi fem deltakere, som ble valgt ut av avdelingslederen i aktuelle akuttmottak.

Vi benyttet en semistrukturert intervjuguide. Guiden ble utarbeidet med utgangspunkt i teori og forskning på LAR-pasienter og smerter, som et samarbeid mellom alle forfatterne. Avslutningsvis i intervjuet kunne deltakeren legge til informasjon om temaet som de ikke hadde fått belyst i spørsmålene vi stilte dem.

Tre av intervjuene ble gjennomført på traumestua i akuttmottaket, mens to ble gjennomført på kontoret til avdelingslederen. Vi benyttet digital lydopptaker og transkriberte intervjuene ordrett.

Analyse

Induktiv, systematisk tekstkondensering i tråd med anbefalinger fra Malterud ble benyttet for å analysere dataene (6).

Analysen besto av fire trinn:

  1. Å få et helhetsinntrykk
  2. Å identifisere meningsbærende enheter
  3. Å abstrahere innholdet i de enkelte meningsdannende enhetene
  4. Å sammenfatte betydningen av disse

Tabell 1 viser et eksempel på analyseprosessen.

Tabell 1. Eksempel på analyseprosess

Da arbeidet med systematisk tekstkondensering av alle intervjuene var ferdig, skrev vi ut alle, slik at vi kunne sitte med dem foran oss og se hva som var felles på tvers av intervjuene. Deretter samlet vi alle undergruppene i kategorier (tabell 2).

Tabell 2. Undergrupper og hovedkategorier

Forforståelse

Vår forforståelse var at sykepleiere i akuttmottak hadde en negativ holdning til smertelindring av pasienter i LAR. Samtidig hadde vi lite kunnskap om hvordan pasienter i LAR skulle smertelindres optimalt ved akutte smerter.

Forskningsetikk

Vi innhentet godkjenning til å gjennomføre studien fra Norsk senter for forskningsdata (NSD) (referansenummer 414836) og fra avdelingen. Studien ble gjennomført i tråd med retningslinjer for etisk forskning beskrevet i Helsinkideklarasjonen – basert på frivillig, informert, skriftlig samtykke, anonymitet og konfidensialitet.

Resultater

På grunn av faren for at deltakerne skal kunne gjenkjennes, presenterer vi ikke bakgrunnsvariabler som alder, kjønn eller erfaring.

I analysen identifiserte vi to kategorier med tilhørende undergrupper:

  • Indre faktorer som påvirker sykepleieren
    • Holdninger
    • Kompetanse
  • Ytre faktorer som påvirker sykepleieren
    • Samarbeid med pasienten
    • Samarbeid med kolleger

Indre faktorer som påvirker sykepleieren

Holdninger

Flere av sykepleierne sa at LAR-pasientene ofte er gjengangere i helsevesenet. Derfor blir pasienten lett gjenkjent og har en del notater i journalen. Sykepleierne fortalte at ved å lese pasientens journal kan de forberede seg på å møte pasienten ved å se gjennom hvilke medikamenter de har fått ved tidligere innleggelse.

Ved å lese journalen har sykepleieren tegnet seg et bilde av pasienten og møter vedkommende med et farget blikk.

Samtidig sa noen av sykepleierne at ved å lese journalen har sykepleieren tegnet seg et bilde av pasienten og møter vedkommende med et farget blikk. En sykepleier uttalte følgende:

«Man kan lett bli forutinntatt når det står i journalen fra før at det er sånn og sånn, og at vi kanskje hver gang må la være å lese det og heller ta dem på alvor der og da, og så må man heller ta det i etterkant. Jeg tror vi har lett for å bli formet, inklusiv meg selv.»

Sykepleierne poengterte viktigheten av ikke å forhåndsdømme pasienten før man møter vedkommende. En understreket dette:

«De er i utgangspunktet sjuke på grunn av rusbruk, og så får de jammen helseplager som gjør at kanskje man ikke skal dømme dem for alltid.»

Samtidig sa de fleste av sykepleierne at de tar seg selv i å være skeptiske i møte med pasienten. Flere av sykepleierne påpekte også at en pasient i LAR skal ha smertelindring. En av sykepleierne beskrev det slik:

«Men får du en konkret skade og kommer til et akuttmottak, så skal du ha smertestillende – uavhengig av om du er LAR-pasient eller ikke. Det er viktig at pasienten får den hjelpen de kommer for, og så får vi heller ta det problemet senere.»

Kompetanse

Flere av sykepleierne fortalte at for å vurdere pasientens smerter observerer de det kliniske bildet opp mot pasientens verbale kommunikasjon. En av sykepleierne sa at man blir usikker på pasienten dersom det ikke er samsvar mellom pasientens verbale og nonverbale kommunikasjon.

En annen av sykepleierne beskrev at det var vanskelig å bruke smertekartleggingsverktøy, da vurderingen av smerter er helt individuell. En annen av sykepleierne beskrev en slik situasjon på denne måten:

«Vi har jo alle opplevd flere ganger at pasienten har kommet inn og skreket, hylt og ligget helt urolig. Og så fort man begynner å stille dem noen spørsmål og skal gjøre et eller annet med dem, så puster de helt normalt og ligger helt stille, for da skjer det noe annet.»

Sykepleierne fortalte at kurs og utdanning har gjort dem tryggere på å behandle smerte, og at det er viktig for pasienten at helsepersonellet som møter dem, har kunnskap om hva LAR innebærer.

Sykepleierne var likevel usikre på om pasienten skal smertelindres med økte doser av substitusjonsbehandlingen istedenfor opioider. Flere av sykepleierne var også usikre på om det å gi opioider er noe som fører til at pasienten kan få et tilbakefall.

Ytre faktorer som påvirker sykepleieren

Samarbeid med pasienten

Alle sykepleierne sa noe om hvor viktig det var med målrettet kommunikasjon og å lytte og anerkjenne pasienten. Flere av sykepleierne sa at det var essensielt å forstå pasientens nonverbale kommunikasjon, slik at sykepleieren kan følge opp tiltak overfor pasienten og observere hva vedkommende faktisk har behov for. Dermed blir samarbeidet mellom pasienten og sykepleieren bedre. En av sykepleierne oppsummerte det slik:

«Det er jo noe jeg gjør målrettet. Jeg ser jo an folk og hvordan jeg skal møte dem, absolutt. Det er fordi folk er veldig forskjellige.»

En annen sykepleier beskrev det slik:

«De er veldig klare og veldig tydelige på hva de vil, og hva de ikke vil. Og noen av dem er jo selv veldig skeptiske til mye. De sier at ‘Nei, det her går helt greit å holde ut’, liksom. For de tenker jo akkurat helt likt, de er veldig redde for å komme over på den andre siden.»

Sykepleierne hadde en tanke om at mange i LAR har opplevd dårlige møter med helsevesenet. Samtlige sykepleiere fortalte at det er viktig at sykepleierne på akuttmottaket viser respekt for pasientene og ser dem som likeverdige mennesker.

Samarbeid med kolleger

Sykepleierne var samstemte om at de må samarbeide med legen for å kunne smertelindre pasienten. Den faglige diskusjon mellom legen og sykepleieren dannet grunnlaget for den beste forståelsen av pasientens situasjon.

Sykepleierne var samstemte om at de må samarbeide med legen for å kunne smertelindre pasienten.

De poengterte også viktigheten av å komme frem til en felles forståelse hvor pasienten er i søkelyset, og man unngår å farge den andre slik at vedkommende møter pasienten med fordommer. En av sykepleierne beskrev hvordan det å samarbeide med andre profesjoner er noe som bedrer behandlingen av pasienten:

«Og så må vi jo prøve å finne felles forståelse for det, kanskje involvere flere for å høre, eventuelt smerteteamet.»

En av sykepleierne nevnte at det er flere faktorer som hindrer et godt samarbeid med pasienten. Sykepleieren sa at sen innmelding prehospitalt, uerfarenhet blant helsepersonell, tidspress og lav kapasitet på akuttmottaket preger samarbeidet på en negativ måte.

Diskusjon

Våre funn viser at både indre og ytre faktorer påvirker sykepleierne i akuttmottaket når de skal behandle pasienter i LAR med akutte smerter.

Alle sykepleierne sa at de forsøker å møte pasienter i LAR med et åpent sinn uten å forhåndsdømme. Samtidig opplevde de at de er skeptiske. Dette funnet samsvarer med annen forskning (7). Helsepersonell kan tolke reaksjoner hos pasienten som en bekreftelse på et stigma og derfor rettferdiggjøre at man behandler pasienten på en negativ måte (8, 9).

Kurs, utdanning og erfaring gjorde sykepleierne tryggere på å behandle smerter.

Ifølge deltakerne kan pasienter i LAR ha en annen måte å vise smertene på, som for eksempel ved aggressiv atferd. Kurs, utdanning og erfaring gjorde sykepleierne tryggere på å behandle smerter. Morgan (7) viste til et behov for mer utdanning om LAR blant sykepleiere.

Kartlegging av smerter er like viktig for pasienter i LAR som for andre pasienter, men det er sentralt at sykepleierne vet at pasienten kan være påvirket av angst, uro og abstinens (4, 10).

Hva viser forskningen?

Forskning viser at man skal behandle smerter hos pasienter i LAR slik man ville behandlet andre pasienters smerte. Det vil si at man starter med ikke-opioide analgetika. Det er viktig å forstå at pasienten fortsatt trenger sin vanlige substitusjonsdose for å unngå abstinens. Dersom pasienten har for liten effekt av ikke-opioide analgetika, må døgndosen med substitusjonsmedikament øke med 20–30 prosent og fordeles ut over døgnet (4).

Erfaringer vi har gjort i praksis, viser at pasienter i LAR får for lite smertelindring. Dette skjer til tross for at det aktuelle sykehuset har en prosedyre tilgjengelig for smertelindring av postoperative smerter og akutte smerter hos pasienter med rusmisbruk og/eller på høye opioiddoser. Likevel er det få som vet om prosedyren, og den brukes lite i akuttmottaket.

Målrettet kommunikasjon er avgjørende

Når det gjelder målrettet kommunikasjon, poengterte sykepleierne hvor viktig det er å lytte til og anerkjenne pasienten. På den måten la de grunnlaget for å kunne følge opp tiltak overfor pasienten og observere hva pasienten faktisk har behov for.

Li og medarbeidere (10) hevder at det er avgjørende for smertelindringen til opioidavhengige pasienter å kommunisere aktivt for å opparbeide seg et gjensidig tillitsforhold. Dette funnet styrkes i annen forskning, som viser at dersom sykepleierne ikke klarer å legge til side sine negative holdninger, blir kommunikasjonen dårlig mellom sykepleieren og pasienten (11, 12).

Våre erfaringer fra praksis viser at sykepleiernes kommunikasjon med pasienten er avgjørende for hvilken behandling pasienten mottar. Selv om sykepleieren er inne hos pasienten i kort tid, kan likevel samarbeidet bli godt dersom sykepleieren legger til rette for det.

Faglig diskusjon med legen er nødvendig

Sykepleierne påpekte at faglig diskusjon mellom sykepleieren og legen, der de kom frem til en felles forståelse for hva som var best for pasienten, var avgjørende for pasientens behandling. Dersom sykepleieren opplever å bli stående mellom legen og pasienten, blir samarbeidet dårlig. Det er legen som er ansvarlig for å ordinere medikamenter, men dersom legen ikke stoler på sykepleieren, er det frustrerende for sykepleieren (7).

Dersom sykepleieren opplever å bli stående mellom legen og pasienten, blir samarbeidet dårlig.

Dersom sykepleieren har en annen oppfatning av pasienten enn det legen har, gjør det behandlingen vanskeligere. Samtidig kan legen ha annen informasjon enn sykepleieren har. I slike tilfeller er det viktig for det kollegiale samarbeidet at det er legen som informerer pasienten, ikke sykepleieren.

Tid og samarbeid påvirker behandlingen

Tid og samarbeid mellom kolleger er faktorer som påvirker sykepleierne. Hvordan sykepleierne bruker tiden sin, er avgjørende for hvilken behandling pasienten mottar. Det kan ha både positiv og negativ virkning for hvordan pasienten blir tatt imot, og for hvilke behandlingstiltak som blir prioritert.

Metodekritikk

En svakhet med kvalitativ metode er manglende generaliserbarhet. Vi inkluderte dessuten få deltakere. Funnene i denne studien kan likevel ha nytteverdi og overførbarhet ved å gi innblikk i tematikken. Pasienter i LAR finnes over hele landet. Det er derfor ikke utenkelig at andre akuttmottak kan ha samme utfordringer.

For å styrke troverdigheten i studien og forsikre oss om at det deltakerne formidlet, ble tolket på riktig måte, stilte vi spørsmål til deltakerne under intervjuet om vi hadde forstått dem riktig. Troverdigheten kunne vært høyere ved å la deltakerne lese gjennom transkriptet i etterkant, noe som ikke ble gjort.

Datasamlingen og analysen er transparent beskrevet. Det øker studiens validitet.

Konklusjon

Både indre og ytre faktorer påvirket sykepleierne ved smertebehandling av pasienter i LAR. Sykepleierne forsøkte å møte og behandle pasienten med likeverd. Samtidig hadde de en indre skepsis.

Målrettet kommunikasjon var sentralt i samarbeidet mellom sykepleieren og pasienten, der pasientens egne erfaringer ble vektlagt. Samtidig var sykepleierne opptatte av at manglende tillit og respekt overfor pasienten førte til lite samarbeid. Tid, felles forståelse og ressurser var av betydning for samarbeidet mellom legen og sykepleieren.

Referanser

1.       Waal H, Bussesund K, Clausen T, Lillevold PH, Skeie I. Statusrapport 2017. LAR 20 år. Status, vurderinger og perspektiver. Oslo: Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf), Nasjonal kompetansetjeneste for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB); 2018. Seraf-rapport 3/2018. Tilgjengelig fra: https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/publikasjoner/rapporter/2018/seraf-rapport-nr-3-2018-statusrapport-2017.pdf (nedlastet 15.04.2021). 

2.       Forskrift 18. desember 2009 nr. 1641 om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2009-12-18-1641 (nedlastet 12.04.2020).

3.       Folkehelseinstituttet. Folkehelserapporten. Langvarig smerte. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2014. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/ikke-smittsomme/smerte/ (nedlastet 01.09.2020).

4.       Fredheim OMS, Nøstdahl T, Nordstrand B, Høvik T, Rygnestad T, Borchgrevink PC. Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2010;130:738. DOI: 10.4045/tidsskr.09.1110

5.       Aas A. Postoperativ og akutt smertebehandling av rusmiddelmisbrukere og pasienter på høye opioiddoser. Prosedyre. Kalnes: Sykehuset Østfold; 2017.

6.       Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

7.       Morgan BD. Nursing attitudes toward patients with substance use disorders in pain. Pain Manag Nurs. 2014;15(1):165–75. DOI: 10.1016/j.pmn.2012.08.004

8.       Ververda J, Hanse O, Larsen C. Rusmiddelavhengighet: Sykepleiers holdninger påvirker smertebehandlingen. Sykepleien. 2018;106(70402):(e-70402). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2018.70402

9.       van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013;131(1–2):23–35. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2013.02.018

10.     Li R, Undall E, Andenæs R, Nåden D. Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus. Sykepleien Forskning. 2012;7(3):252–60. DOI: 10.4220/sykepleienf.2012.0131

11.     Palmer RS, Murphy MK, Piselli A, Ball SA. Substance user treatment dropout from client and clinician perspectives: a pilot study. Subst Use Misuse. 2009;44(7):1021–38.

12.     Thornicroft G, Rose D, Kassam A. Discrimination in health care against people with mental illness. Int Rev Psychiatr. 2007;19(2):113–22.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel
English

Smerteteam kan være god støtte for helsepersonell ved smertelindring til rusavhengige

Illustrasjonen viser en person som sitter med hodet i hendene og virker fortvilet.
PAIN RELIEF: Patients with a substance dependency are entitled to the same quality of treatment as other patients. Foto: Igor Stevanovic / Mostphotos

Helsepersonell kan lære av smerteteam når de har farmakologiske spørsmål og skal utarbeide handlingsplaner, og når de skal etablere åpne og tillitsfulle relasjoner til pasienten.

Rusavhengighet utgjør et stort globalt helseproblem. Rusmiddelrelaterte sykdommer og skader gir hyppige sykehusinnleggelser, og smerter er en av de vanligste årsakene til at rusavhengige oppsøker sykehus (1).

Rusavhengighet karakteriseres av flere atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener etter gjentatt stoffbruk. Stoffbruken prioriteres høyere enn aktiviteter og forpliktelser, noe som kan gi økt toleranse for og dermed nedsatt effekt av legemidler som brukes, samt fysisk abstinenstilstand (2).

Hindre for adekvat behandling

Helsepersonells manglende kunnskap om toleranseutvikling, hyperalgesi (forhøyet følsomhet for smerte), substitusjonsmedikamenter og abstinenser kan gi inadekvat behandling og smertelindring (1, 3–5). Risikoen blir at pasienter skriver seg ut på eget ansvar. Manglende kompetanse om opioidavhengighet som stimulerer nevropsykologiske, atferdsmessige og sosiale responser, kan også komplisere adekvat smertelindring (6, 7).

Norske og internasjonale studier viser at tillitsforholdet mellom rusavhengige pasienter og helsepersonell er avgjørende for å danne ærlig og god dialog som vil sikre kvaliteten på videre smertelindring (1, 6–10). Flere studier viser at usikkerhet i tilnærmingen til rusavhengige pasienter bunner i manglende kompetanse, manglende evne til å skape tillitsforhold, mistro til pasienten og holdninger som at rusavhengighet anses som selvforskyldt (6, 7, 10).

Smerteteam

Rusavhengige pasienter har krav på like god behandling som andre pasientgrupper (5). Internasjonale studier viser at sykehus mangler organiserte smerteteam til tross for at det finnes kunnskap om at smerteteam er viktige, nyttige og effektive redskaper for at rusavhengige skal få nødvendig smertelindring (6, 8).

Vi finner ingen offisiell statistikk over antallet smerteteam i Norge, men flere sykehus har etablert smerteteam for smertetilstander som er vanskelig å behandle hos inneliggende pasienter (11). Ifølge et konferansebidrag har kun 6 av 21 sykehus i Helse Sør-Øst smerteteam (12).

Hensikt med studien

Det foreligger ingen publiserte studier om norske smerteteams erfaringer med rusavhengige pasienter. Kunnskap hos smerteteam er viktig å belyse. Erfaringene kan bidra til at helsepersonell får mer kunnskap og kan møte denne pasientgruppen på en bedre måte. Hensikten med denne studien er å synliggjøre spesialsykepleieres erfaringer i smerteteam ved smertelindring av rusavhengige pasienter.

Metode

Studien har et kvalitativt design med seks individuelle, semistrukturerte dybdeintervjuer (13).

Informanter

Vi kontaktet smerteklinikker ved fem sykehus i Sør-Norge per e-post. Fire sykehus hadde smerteteam og erfaring med smertelindring av rusavhengige pasienter. Smerteteamene besto av en eller flere spesialsykepleiere og en anestesilege, og de var knyttet til en smerteklinikk eller anestesiavdeling. To smerteteam drev oppsøkende virksomhet, men alle behandlet pasienter etter henvisninger.

Vi fikk innpass til forskningsfelt ved å anvende sykehusenes prosedyrer. En kontaktperson på sykehusene forespurte informanter om å delta. Inkluderte informanter måtte være spesialsykepleiere og ha minst to års erfaring fra smerteteam og behandling av rusavhengige pasienter. Etter at informantene hadde bekreftet at de ville delta, sendte vi informasjonsskriv via e-post til dem.

Intervjuer

Vi gjennomførte intervjuene i november og desember 2015, og de varte i 45 til 60 minutter. Første- og andreforfatteren var til stede under alle intervjuene og hadde hovedansvaret for tre intervjuer hver. Vi benyttet en semistrukturert intervjuguide med åpne spørsmål knyttet til positive og utfordrende erfaringer med smertelindring av rusavhengige. Etter lydopptak transkriberte vi intervjuene fortløpende.

Vi anvendte kvalitativ innholdsanalyse (14) og leste transkripsjonene flere ganger for å danne et felles helhetsbilde. Intervjuteksten ble inndelt i meningsenheter som ble kondensert, abstrahert og kodet. Første- og andreforfatteren dannet meningsenheter og koder for fire intervjuer sammen, og hver for seg for to intervjuer.

Alle forfatterne diskuterte og reflekterte over uklarheter som oppsto gjennom analyseprosessen, noe som ga en ny og dypere felles forståelse. Refleksjonene var avhengige av artikkelforfatternes forforståelse, erfaringer med pasientgruppen fra akuttmottak og intensivavdeling samt ulik erfaring med analyse av forskningsresultater. Ved hjelp av kodene ble likheter og ulikheter i tekstinnholdet identifisert og sortert i tre kategorier (tabell 1).

Ifølge Norsk senter for forskningsdata (NSD) er ikke undersøkelsen meldepliktig (prosjektnummer 44942). Undersøkelsen ble gjennomført i tråd med Helsinkideklarasjonens etiske retningslinjer (15). Transkripsjonene ble anonymisert, oppbevart innelåst under forskningsprosessen og destruert etter gjennomført innholdsanalyse. Informantene undertegnet samtykkeerklæring etter at de hadde fått muntlig og skriftlig informasjon om studien.

Resultater

Et strategisk utvalg med seks spesialsykepleiere fra smerteteam ved fire norske sykehus deltok i studien. To sykehus var representert med to informanter, og to sykehus hadde en informant hver. Fem informanter var anestesi- eller intensivsykepleiere, mens en hadde spesialkompetanse innen smertebehandling. Alle var kvinner over 30 år og hadde arbeidet i smerteteam i mer enn tre år.

Tillit

Alle informantene erfarte at pasientene ble trygge da smerteteamet satte av tid, tok smertene deres på alvor og møtte dem med respekt:

«Det å få pasienten trygg er alfa og omega.» (ID-A1)

Det var bred enighet om at gode møter var avhengig av ærlig og direkte kommunikasjon der smerteteamet brukte tid og torde å stille utfordrende og direkte spørsmål, selv om spørsmålene føltes ubehagelige. Informantene beskrev også at enkelte rusavhengige var velformulerte, av og til fortalte usannheter, var krevende og til dels manipulerende. Ofte kom pasientene fra miljøer hvor de ikke var vant til å stole på noen. En informant sa at hun ansvarliggjorde pasientene:

«Etablering av tillit går begge veier.» (ID-A2)

Informantene uttrykte at de hadde samme tilnærming til rusavhengige som til andre pasienter med smerteproblematikk, og at de ikke stigmatiserte, men var grensesettende. En informant påpekte hvor viktig det er å «nullstille seg» før møter med pasienten, og vise oppriktig interesse. Alle sa at erfaring ga trygghet, slik at de våget å stå i krevende situasjoner:

«Det er krevende og en balansegang å bygge allianse og stole på pasienten. Blir man for skeptisk, klarer man ikke å bygge allianser. Det er viktig at de føler de blir møtt på lik linje som andre pasienter.» (ID-A2)

Kompetanse

Alle følte seg privilegert som hadde tid til individuell smertebehandling og påpekte at smertekartlegging og rusanalyse måtte gjennomføres tidlig:

«Vi kan prioritere og kartlegge annerledes enn sykepleier på sengepost. Vi kan sette av tid, ta stolen inntil og lytte.» (ID-B1)

Alle informantene erfarte at pasientenes tankekjør, søvnunderskudd, angst og depresjon skapte utfordringer i smertelindringen. Fullstendige fakta måtte frem for at smerteregimer skulle tilpasses og fungere for hver pasient:

 «Vi er blitt mye bedre til å kommunisere: snakke om ‘rus-sug’, tankekjør og se pasientenes perspektiv. Det gjør at vi kommer i mål.» (ID-A2)

«Altså, jeg vil bare stresse dette: rusanalyse, smertekartlegging – se sammenheng og gi pasienten det han trenger. Ta han på alvor!» (ID-B2)

Det var enighet om at pasientmedvirkning innen bestemte rammer var avgjørende. Tett oppfølging gjennom hele pasientforløpet bidro til kontinuitet:

«Rusavhengige blir krevende når det ikke foreligger behandlingsopplegg, og alt er tilfeldig.» (ID-B2)

 «Å være til stede, tett oppfølging og evaluere er viktig.» (ID-B1)

Rusavhengige blir krevende når det ikke foreligger behandlingsopplegg, og alt er tilfeldig.

Informant

Informantene hadde utvidede fagkunnskaper om smertelindring, som de mente var et kriterium for å lykkes med smertelindring til rusavhengige:

«Jeg gir ikke nødvendigvis mer medisiner, men flytter litt på dosene. Da blir det kanskje lettere for pasienten.» (ID-D)

«Noen ganger trenger pasientene andre medisiner enn opioider. Vi må gi riktige medisiner for at pasientene skal ha det bra. Da trenger sykehuset den kompetansen smerteteamet har.» (ID-D)

Informantene erfarte at smertebehandlingen tidvis var dårlig og kunnskapen mangelfull hos enkelte sykepleiere og leger på sengeposter. De sa også at sykepleierne lærte mer når smerteteamet gjorde vurderinger sammen med dem:

«Det er trygt for sykepleierne […] lettere å ta kunnskapen videre.» (ID-A1)

Alle smerteteam arrangerte fagdager. Ett smerteteam underviste nyansatte sykepleiere om smertelindring til rusavhengige. Tre sykehus hadde sykepleiere med roller som smertekontakter på sengeposter. Smertekontaktene hadde ansvaret for å være et bindeledd mellom smerteteamet og sengeposten.

Samarbeid

Sykehusavdelinger sendte henvisninger til smerteteamet, mens enkelte smerteteam drev oppsøkende virksomhet i tillegg. Hvis pasienten var under legemiddelassistert rehabilitering (LAR), oppsøkte smerteteamet pasienten pre- og/eller postoperativt for å sjekke forordninger i henhold til retningslinjene for smertebehandling.

Informantene sa at de gjorde selvstendige tilsyn og oppfølging. Anestesilegen foretok medikamentelle ordinasjoner, men behandlingsplaner ble utarbeidet i fellesskap:

«Mye av oppfølgingen er det jeg som gjør, og jeg gir anestesileger oppdatering og tilbakemeldinger.» (ID-C)

Alle informantene sa at lokale retningslinjer for smertelindring til rusavhengige har vært tilgjengelige i flere år, og at retningslinjene var viktige i samarbeidet mellom smerteteamene og sengepostene. Enkelte sa at rusavhengige pasienter oftere skrev seg ut på eget ansvar før retningslinjene ble tatt i bruk:

«Det viktigste jeg har gjort når det gjelder kvalitetssikring av smerteteam, er nok å lage retningslinjer.» (ID-C)

Alle mente det var viktig å være tilgjengelig og holde god kontakt med «livet på gulvet». En informant sa at det var oppmuntrende å se at sykepleierne på sengeposten fikk «stjerner i øynene» når de mestret å lindre smerten til de pasientene de opplevde som utfordrende:

«Det er ingen sykepleier på sengepost som våger å titrere [gradvis øke dosen til ønsket effekt] opp mot 100 mg morfin intravenøst dersom du aldri har gjort det før.» (ID-A1)

Informantene opplevde at samarbeidet med legene på sengeposten varierte. De bisto turnus- og assistentlegene med erfaringer og kunnskap, og alle opplevde det som positivt å være en støtte og sparringpartner. Tre informanter følte imidlertid at deres kompetanse ikke ble benyttet hvis legene på sengeposten ønsket å utarbeide egne smerteregimer. Da fikk ikke pasientene nødvendig smertelindring, og sykepleierne på sengeposten ble frustrerte:

«Jeg tør si fra og stå for det. Så får legene heller bli sinte på meg. Som sykepleier i smerteteam tåler jeg det.» (ID-D)

Alle kontaktet LAR-konsulenten raskest mulig dersom pasienten var under LAR-behandling. Samarbeid med LAR var spesielt nyttig når smerteteamet ikke fikk tilstrekkelig informasjon fra pasienten:

«Jeg ble tilkalt til en pasient som sto på kjempedose metadon, 240 mg! Da jeg kontaktet LAR, ble de overrasket. Det viste seg at pasienten var utskrevet fra et sykehus med den store dosen, uten nedtrappingsplan.» (ID-B1)

Alle påpekte hvor viktig det var med et godt samarbeid mellom smerteteamet, LAR og fastlegen om nedtrapping. Alle hadde gode erfaringer med å lage nedtrappingsplaner som behandlende sykehusleger sendte fastleger.

Diskusjon

Tillit

Alle informantene erfarte at de må etablere tillitsforhold på det første møtet, at det tar tid og er essensielt for adekvat smertebehandling. Disse erfaringene samsvarer med forskning som viser at det skaper gode relasjoner å ta seg tid til å lytte til pasientens følelser og skjebner (16), og at helsepersonellet er avhengige av tillit for å utøve sykepleie (17).

Informantene sa videre at rusavhengige er vant til å bli møtt med mistillit og ofte kom fra miljøer hvor de ikke var vant til å stole på noen. Dette utsagnet er i tråd med forskning som viser at rusavhengige er redde for ikke å bli tatt på alvor (1, 8). Skau (17) fastslår at tillit lett kan rives ned av krenkelser. Internasjonale studier viser også at sykepleiere kan stigmatisere og mistolke rusavhengiges atferd, og at negative holdninger til opioidavhengige forekommer (8–10, 18).

Det er ekstra krevende for helsepersonell å etablere et tillitsforhold til rusavhengige pasienter.

Blant norsk helsepersonell er det også en allmenn oppfatning at rusavhengige pasienter er uærlige om sitt rusmisbruk, og om effekten av medikamenter (7, 19). Det er ekstra krevende for helsepersonell å etablere et tillitsforhold til rusavhengige pasienter siden mange rusavhengige er skeptiske til helsevesenet og helsepersonell.

Samtidig er det viktig å ansvarliggjøre pasientene i behandlingsopplegget, da tillit går begge veier, ifølge en informant. Hvis helsepersonellet ikke oppnår tillit hos pasientene, kan det medføre at de ikke får adekvat smertelindring og velger å avslutte behandlingen og skrive seg ut fra sykehuset på eget ansvar. Helsepersonellets holdninger og moralske varsomhet er viktig for god sykepleieutøvelse og vellykket smertebehandling (9, 20, 21).

Ifølge Nielsen (16) kan en god holdning minske pasientens frykt for og skepsis til at behandlingen ikke skal nytte. Tidligere forskning viser at gode holdninger er et viktig redskap for helsepersonell for å etablere tillit og minske pasientens frykt om at behandling ikke skal nytte (7, 9, 16). Denne forskningen samsvarer med resultatene i vår studie og viser at tillit er et suksesskriterium i smertebehandlingen til rusavhengige.

Kompetanse

Informantene hadde gode erfaringer med å avsette tid til å gjennomføre rusanalyse og smertekartlegging, lage individuelle behandlingsplaner, stille åpne og direkte spørsmål, ansvarliggjøre pasienter, gjøre avtaler og sette grenser. Disse erfaringene samsvarer med en dansk studie (16), som viser at smerteteamet motiverer pasienten og gjør behandlingen til et felles prosjekt.

Skau (17) og Eide og medarbeidere (22) understreker også at verdier som barmhjertighet, omsorg og respekt for grunnleggende menneskerettigheter blir synlige gjennom aktiv lytting, samtale, rådgivning og gode intervjuferdigheter.

Samtidig viser forskning at sykepleiere på sengepost har ulik erfaring, kompetanse og tid til å ta seg av den rusavhengige pasienten (10). Det holder ikke bare med ferdigheter i kommunikasjonsteknikk og kjennskap til hva som skal kartlegges, man må også forstå pasientens unike psykososiale kontekst (10, 22).

Det kan synes som at kartlegging og videre behandlingsopplegg kan stå i fare for å mislykkes dersom helsepersonellets kommunikasjon ikke er oppriktig og sannferdig. Videre kan gjentatte møter mellom smerteteam og pasienter bidra til adekvat smertelindring hvis pasienten blir involvert og ansvarliggjort.

Tre informanter uttrykte frustrasjon når enkelte leger ikke benyttet smerteteamets kompetanse, noe som kunne lede til inadekvat smertelindring. Alle informantene beskrev at de hadde erfart inadekvat smertebehandling og mangelfull kunnskap hos enkelte sykepleiere og leger på sengepost. Flere studier bekrefter at smertelindring til tider ikke eksisterer, og det avdekkes lite kunnskap om kompleksitet og manglende ruskartlegging (7, 8, 18).

Studiens informanter anbefalte fagdager og smertekontakter som bidrag for å øke ansattes kompetanse. Sykepleiere og leger har imidlertid et selvstendig ansvar for å holde seg faglig oppdatert, drive kunnskapsbasert praksis og samarbeide med annet kvalifisert personell om pasientens behov tilsier det (23).

Det må også være et lederansvar å legge til rette for å etablere rutiner og systemer for smertekartlegging, samarbeid med smerteteam der de finnes, kursing og tilstrekkelig personell med nødvendige kvalifikasjoner for å drive adekvat smertelindring (23, 24).

Da informantene brukte sin spesialkompetanse om kombinasjoner og doseringer av medikamenter, oppnådde pasientene smertelindring.

Ifølge en informant kan rusavhengige lett utagere og skape uro på en sengepost når de ikke blir tatt på alvor eller ikke får nødvendig smertelindring. Rusavhengige erfarer ofte at effekten av forordnende medikamenter uteblir (1). Derfor gjennomførte informantene individuell smertebehandling, som ble kontinuert og evaluert gjennom hele pasientforløpet.

Da informantene brukte sin spesialkompetanse om kombinasjoner og doseringer av medikamenter, oppnådde pasientene smertelindring. Erfaringene til studiens informanter synliggjør at kompetansen på sengeposter om medikamentkombinasjoner og doser er mangelfull, og at smerteteamets hjelp er nødvendig.

Ifølge Duelund og medarbeidere (6) ble sykepleiere bedre rustet til å behandle pasienter med kompleks smerteproblematikk etter fagdiskusjoner med smerteteam. Det kan synes som at smerteteamet kan bidra til adekvat smertelindring ved å medvirke til økt kompetanse hos helsepersonell på sengeposter, men er avhengig av en ledelse som tilrettelegger for at kompetansen i organisasjonen utnyttes.

Samarbeid

Smerteteamet var lett tilgjengelig for helsepersonellet på sengepostene. Smerteteamene er et lavterskeltilbud, og de er fleksible, proaktive og videreformidler ny kunnskap, noe som synes å ha betydning i og med at leger og sykepleiere brukte smerteteamet for å sikre smertebehandling gjennom pasientforløpet. Informantene påpekte at det er en forutsetning at ledelsen er positive til smerteteam for at de skal være en ressurs for sykehuset.

Dersom sykehus ikke har smerteteam, kan man stille spørsmål ved hvorvidt de klarer å opprettholde krav om spesialkompetanse i en komplisert smertebehandling. Pasientens behov bør være førende for hvilke faggrupper som involveres (24). Utviklingen peker mot en praksis der pasienten inkluderes i tverrprofesjonelle samhandlingsforløp (8, 24). Retten til pasientmedvirkning er lovfestet og skal tas i betraktning (20).

Kontinuitet i behandlingsforløpet kan trues som følge av en stadig økende profesjonalisering og spesialisering (24) og kan både svekke kvaliteten på behandlingen og gi en mangelfull behandling. Smerteteam ser ut til å være et suksesskriterium for kvalitet og bidrar til gode behandlingsforløp ved å lose pasienten gjennom hjelpeapparatet, slik at spesialkompetansen kommer pasienten til gode (24).

Smerteteam ser ut til å være et suksesskriterium for kvalitet og bidrar til gode behandlingsforløp.

Sykehusene i studien hadde retningslinjer for smertelindring til rusavhengige pasienter. Før retningslinjene ble implementert, hadde det hendt at rusavhengige skrev seg ut på eget ansvar, noe som ga utfordringer i det tverrfaglige samarbeidet. Informantene oppga at retningslinjene hjalp sykepleierne og legene til større felles forståelse for prinsipper for smertebehandling, og hindret at behandlingen ble personavhengig.

Resultatene fra en australsk og en britisk studie (1, 4) viste at rusavhengige ble behandlet med større verdighet og respekt etter at sykehusene i studiene hadde implementert retningslinjer, og helsepersonellet opplevde mindre aggressive og manipulerende pasienter. Disse funnene er i tråd med vår studie og viser at retningslinjer for smertebehandling er et suksesskriterium for adekvat smertelindring til rusavhengige.

Alle hadde et godt samarbeid med LAR da de skulle hente inn informasjon om medisiner og avdekke et eventuelt sidemisbruk hos inneliggende pasienter. Når pasientene er innlagt på sykehus, er kontakten med LAR viktig for å opprettholde og kontinuere rett substitusjonsdose (3, 5).

Samhandlingsreformen tilsier at kommune- og spesialisthelsetjenesten skal samhandle når pasienter flyttes mellom sykehus og kommuner (25). Dette understreker hvor viktig det er å samarbeide med fastlegen og LAR, som kan etterse at nedtrapping organiseres som et siste ledd i et helhetlig behandlingsforløp.

Metodiske overveielser

Intervjuerne har erfaring som sykepleiere i akuttmottak og kjenner rusavhengiges utfordringer med smertelindring på sykehus, men har ikke erfaring med smerteteam. Forforståelsen gir god forutsetning for å forstå utfordringene sykepleierne i smerteteam møter, og for å stille oppklarende spørsmål under intervjuene. Forforståelsen kan også medvirke til at momenter blir oversett eller undervurdert.

Vi tilstrebet å redusere denne risikoen ved å klarlegge forforståelsen gjennom hele forskningsprosessen, og ved å inkludere alle forfatterne i analyseprosessen (13, 14). Sisteforfatteren er spesialsykepleier med erfaring fra en intensivavdeling. Muligheten for at andre kan analysere og tolke annerledes er likevel til stede.

Vi valgte informantene fordi de hadde lang arbeidserfaring fra smerteteam og dermed kunne synliggjøre og utdype spesialsykepleieres erfaringer med å lindre smerter hos rusavhengige pasienter. Alle ble informert om at vi ønsket å få frem både deres positive erfaringer og utfordringer. Likevel kom det frem mest positive beskrivelser, noe som tyder på at informantenes erfaringer fra arbeidet i smerteteam var overveiende positivt.

På den annen side kunne intervjuerne ha stilt flere spørsmål om utfordringer. Det er en kjent tendens at informanter svarer positivt på spørsmål i forskningsintervjuer (13). Vi vet ikke om denne tendensen har påvirket funnene i vår studie, men det er uansett noe man bør være oppmerksom på. Vi opplevde at dynamikken mellom informantene og intervjuerne var god, og informantene delte villig sine erfaringer.

Det er en styrke at det ikke er publisert tilsvarende studier i Norge, og det er behov for kunnskap basert på erfaringer fra spesialsykepleiere i smerteteam.

Konklusjon

Erfaringene fra spesialsykepleiere i smerteteam viser at smertelindring til rusavhengige pasienter er avhengig av tillit, kompetanse og samarbeid for at pasienten skal loses trygt gjennom sykehusinnleggelsen. Tid til pasienten er en suksessfaktor og et privilegium spesialsykepleierne i smerteteamet har.

Helsepersonell på sengeposter har behov for økt kompetanse for å møte den rusavhengiges behov for smertelindring. Helsepersonell finner støtte i smerteteamet, både når de har farmakologiske spørsmål, og når de skal utarbeide individuelle behandlingsplaner, men også når det gjelder hvordan de kan etablere tillitsforhold og anvende åpen kommunikasjon med den rusavhengige pasienten.

Godt samarbeid mellom helsepersonell og smerteteam er nødvendig under sykehusinnleggelsen for å gi adekvat smertelindring og helhetlige pasientforløp. Smerteteamet har også en unik rolle ved å tilrettelegge oppfølgingsplaner etter utskrivelse.

Det kan være interessant å undersøke den rusavhengiges erfaringer med smerteteam i senere studier. I tillegg kan man undersøke om helsepersonell får mer kunnskap om smertelindring til rusavhengige ved å samarbeide med smerteteam.

Referanser

1.    Blay N, Glover S, Bothe J, Lee S, Lamont F. Substance users’ perspective of pain management in the acute care environment. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession. 2012;42(2):289–97.

2.    Organization WWH. ICD-10: Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer 01/2018. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://finnkode.ehelse.no/#icd10/0/0/0/-1 (nedlastet 19.04.2018).

3.    Fredheim OMS, Nøstdahl T, Nordstrand B, Høivik T, Rygnestad T, Borchgrevink PC. Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2010;130(7):738–40.

4.    Wintle D. Pain management for the opioid-dependent patient. Br J Nurs. 2008;17(1):47–51.

5.    Den norske legeforening. Retningslinjer for smertelindring. Oslo: Den norske legeforening; 2009. Tilgjengelig fra: http://legeforeningen.no/PageFiles/44914/Retningslinjer%20smertebehandling%20dnlf.pdf (nedlastet 14.12.2017).

6.    Duelund S, From M, Bastrup L. Smerteteam inddrager patienter med kroniske smerter i postoperativ smertebehandling. Sygeplejersken. 2014;114(14):76–80.

7.    Li R, Andenæs R, Undall E, Nåden D. Smertebehandling av rusmisbrukere innlagt i sykehus. Sykepleien Forskning. 2012(3):252–60. DOI: 10.4220/sykepleienf.2012.0131

8.    McCreaddie M, Lyons I, Watt D, Ewing E, Croft J, Smith M, et al. Routines and rituals: a grounded theory of the pain management of drug users in acute care settings. J Clin Nurs. 2010;19(19–20):2730–40.

9.    Morgan BD. Nursing attitudes toward patients with substance use disorders in pain. Pain Manag Nurs. 2014;15(1):165–75.

10.  Morley G, Briggs E, Chumbley G. Nurses' experiences of patients with substance-use disorder in pain: a phenomenological study. Pain Manag Nurs. 2015;16(5):701–11.

11.  Helsedirektoratet. Veileder IS-2190. Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker. I: Helsedirektoratet, red. Oslo; 2015. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/873/Veileder-Organisering-og-drift-av-tverrfaglige-smerteklinikker-IS-2190.pdf (nedlastet 19.02.2019).

12. Ljoså TM, Undall E. Akuttsmerteteam (AST) i HSØ. Sykehuset Telemark; 2018 [PP-presentasjon fra en konferanse]. Tilgjengelig fra: https://docs.wixstatic.com/ugd/1c047b_9e9ab7b9bb5f4d7e8bbfdd8323b1572d.pdf (nedlastet 19.04.2018).

13.  Kvale S, Brinkmann S, Anderssen TM, Rygge J. Det kvalitative forskningsintervju. 2. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.

14.  Lundman B, Graneheim UH. Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, red. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. 2. utg. Lund: Studentlitteratur; 2012.

15.  World Medical Assosiation. Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects 2013. Tilgjengelig fra: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/ (nedlastet 14.12.2017).

16.  Nielsen AS. Behandlingsarbejde i team: teambaseret behandling med behandlerrotation. København: Hans Reitzels Forlag; 2010.

17.  Skau GM. Gode fagfolk vokser: personlig kompetanse i arbeid med mennesker. 5. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2017.

18.  Liberto LA, Fornili KS. Managing pain in opioid-dependent patients in general hospital settings. Medsurg Nurs. 2013;22(1):33.

19.  Krokmyrdal KA, Andenæs R. Nurses' competence in pain management in patients with opioid addiction: a cross-sectional survey study. Nurse Educ Today. 2015;35(6):789–94.

20.  Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. Medisinsk og helsefaglig etikk. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014.

21.  Stubberud D-G, Eikeland A, Søjbjerg IL. Psykososiale behov ved akutt og kritisk sykdom. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013.

22.  Eide H, Eide T, Keeping D, Eide E. Kommunikasjon i relasjoner: personorientering, samhandling, etikk. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2017.

23.  Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64 (nedlastet 15.02.2019).

24.  Orvik A. Organisatorisk kompetanse: innføring i profesjonskunnskap og klinisk ledelse. 2. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2015.

25.  St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/d4f0e16ad32e4bbd8d8ab5c21445a5dc/no/pdfs/stm200820090047000dddpdfs.pdf (nedlastet 14.12.2017).

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.