Studentenes evne til å reflektere påvirker sykepleien de utøver

I Norge er bachelor i sykepleie en treårig akademisk profesjonsutdanning. Halvparten av utdanningen er praksisstudier (1). Studentene får øvelse i å reflektere, og det er en sentral del av utdanningen.

Refleksjon handler om å kunne se seg selv litt utenfra – se på sine egne reaksjoner og samtale med seg selv om egne handlinger og opplevelser.

Refleksjon er en prosess

Schön (2, 3) ser på refleksjon som en prosess, der en yrkesutøver bygger opp sin kompetanse i møte med komplekse og uforutsigbare praksiser. Refleksjon er «en prosess som gjør deg i stand til å oppdage og å lære noe som leder til en forandring på en eller annen måte» (4).

Caldwell og Grobbel (5) hevder at relasjonen mellom student og praksisveileder er grunnleggende for at studenten skal lære mest mulig i praksis. Å reflektere bidrar til å utvikle studentens praktiske evner; å kunne se de kliniske situasjonene fra flere synsvinkler, identifisere ulike læringsmåter og i tillegg utvikle handlingskompetanse (6).

Studentene må oppleve en sammenheng mellom undervisningen og de praktiske øvelsene de har i utdanningen og det de møter i praksis, for at de skal oppnå læringsutbytte (7).

Flere studier (8–11) viser at studentenes modenhet, individuelle og kognitive evner, og samarbeidet mellom studenten og veilederen er sentralt for å utvikle refleksjons- og kunnskapsnivået.

Hensikten med studien

Hensikten med studien er å kartlegge sykepleierstudentenes evne til faglig refleksjon gjennom refleksjonsnotat.

Å skrive et refleksjonsnotat er et obligatoriske arbeidskrav for studenter i praksisstudier. Refleksjonsnotatet innledes med at studenten redegjør for en opplevd situasjon. Deretter reflekterer og underbygger studenten refleksjonene med fag- og forskningslitteratur.

Metode

Artikkelen bygger på en kvalitativ studie. Samtlige studenter på fjerde semester ved en sykepleierutdanning, som skulle ha praksis i hjemmesykepleien i en kommune i Midt-Norge, ble forespurt om å delta.

Sju studenter ønsket å delta. De var mellom 21 og 40 år gamle. De hadde erfaringer fra tidligere praksisstudier i sykehjem og psykisk helsearbeid. Datamaterialet består av sju refleksjonsnotater.

Studien ble gjennomført i samsvar med forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning (12). Det ble innhentet muntlig og skriftlig informert samtykke hos studentene. Norsk senter for forskningsdata (NSD) har godkjent studien.

En induktiv innholdsanalyse inspirert av Malterud (13) og Elo og Kyngäs (14) ble gjennomført. Vi dannet oss først et helhetsinntrykk, deretter identifiserte vi meningsbærende enheter og systematiserte i kodegrupper. De meningsbærende enhetene ble sammenfattet til kategorier eller tema.

Resultat

Samspillet mellom praksisfeltet og akademia

Flere av refleksjonsnotatene viste at når studentene kan teorien, og i tillegg ser hvordan sykepleie fungerer i praksis, får de økt forståelse for sykepleieryrket.

En av studentene uttrykte: «Å reflektere over vanskelige situasjoner er nødvendig i min læringsprosess som sykepleiestudent, men også videre når jeg er ferdigutdannet sykepleier. Her blir man nok aldri ferdigutdannet.»

Studentene så at flere av emnene de hadde hatt på skolen, var nyttige i møte med pasienter.

En av studentene skrev at hun så flere etiske dilemmaer hjemme hos en pasient, og hun trakk inn både sykdomsforståelse og etikk i refleksjonsnotatet. Det ble en positiv opplevelse når studentene så at flere av emnene de hadde hatt på skolen, var nyttige i møte med pasienter, pårørende og helsepersonell.

Studentene viste også gjennom beskrivelse av situasjonene at de innehar kunnskap og forståelse for at praksis ikke alltid stemmer overens med det de har lært på skolen. Et eksempel på dette var en student som viste til at det ikke er like lett å gjennomføre de hygieniske prinsippene på riktig måte.

Møtet med pasienten ble ikke som forventet

Studentene sto overfor flere sykepleierelaterte utfordringer. De beskrev i sine refleksjonsnotat hvordan møtene med pasientene hadde påvirket dem emosjonelt. Noe som bidro til undring blant studentene, og de stilte spørsmål om hvorfor de gjorde som de gjorde. Samtidig reflekterte de omkring hva de kunne ha gjort annerledes.

I et refleksjonsnotat fortalte studenten om en situasjon hvor hun opplevde mangel på respekt for pasienten og hjemmet.

Studenten beskrev hvordan en sykepleier gikk rett inn til pasienten uten å ringe på, ta av seg skoene eller vaske seg på hendene. Dette var et førstegangsbesøk hos pasienten, og sykepleieren og pasienten hilste heller ikke på hverandre. Studenten skrev hvor viktig det er å tenke igjennom hvordan man kommuniserer og forholder seg til et annet menneske.

En av studentene syntes det var ubehagelig å komme hjem til en pasient som drakk og røykte mye.

En av studentene syntes det var ubehagelig å komme hjem til en pasient som drakk og røykte mye og samtidig hadde det lite renslig. Studenten uttrykte:

«Jeg synes denne situasjonen er litt vanskelig, fordi jeg vet at for han er alkoholen og røyken en slags terapi, og han blir veldig dårlig om han ikke får dette daglig. Det går også utover oss (hjemmesykepleien) dagen etter, fordi han blir veldig hissig og vil dermed ikke samarbeide.»

Organisering og ressurser går foran pasienten

Et refleksjonsnotat handlet om pasientoppfølging, der studenten var kritisk til beslutningen hjemmesykepleien hadde tatt. Hjemmesykepleien hadde besluttet at pasienten ikke trengte hjelp i helgen, til tross for at det var behov for hjelp på hverdagene.

Studenten opplevde beslutningen som uforklarlig, og hun stilte spørsmål om hvorfor denne hjelpen ble tatt bort i helgen. Hun skrev at det er: «Vår plikt som kommende sykepleiere å forhindre at slike tilfeller oppstår», og videre: «Det er viktig å gi pasientene den nødvendige helsehjelpen de har krav på.»

Studenten så behovet til pasienten og hadde kunnskap til å vite at hun burde ta seg tid til å snakke mer med pasienten.

En annen student hadde et medisinoppdrag hos en pasient, og hun så at pasienten hadde behov for å snakke. I denne situasjonen var det ikke anledning for studenten å bruke tid til pasienten siden hun hadde andre pasienter hun skulle rekke over på listen.

Dette viste at studenten så behovet til pasienten og hadde kunnskap til å vite at hun burde ta seg tid til å snakke mer med pasienten. Studenten sa til pasienten at hun ville prøve å komme innom igjen senere på dagen.

Diskusjon

For studentene er det vesentlig med kunnskap, forståelse og ferdigheter for å kunne reflektere faglig. Noe som bidrar til trygghet og tillit i møte med pasienter, pårørende og helsepersonell.

Å møte pasientene og reflektere rundt egne handlinger som student og yrkesutøver, er vesentlig for å kunne utvikle kompetanse og forståelse for andre mennesker (5, 15). Benner (16) understreker at en sykepleier aldri kan bli ekspert i sitt fag uten å reflektere over det man gjør og de valg man tar.

Studentene syntes det var viktig å reflektere

Studien vår viste at studentene syntes det var viktig å reflektere over situasjoner, slik at de fikk bearbeidet erfaringer, utviklet sine ferdigheter og opparbeidet seg kompetanse. Schön (2, 3) fremhever også viktigheten av å reflektere i møte med komplekse og uforutsette situasjoner som oppstår.

Tre former for refleksjon

Schön (2) nevner flere former for refleksjon. Den første er refleksjon-før-handling, der man på forhånd går igjennom situasjonen man har foran seg og på den måten bli mer forberedt på det som skal skje.

Den andre er refleksjon-i-handling, som oppstår når det skjer noe uventet eller vanskelig i en situasjon som man ellers håndterer greit. En tredje form er refleksjon-i-ettertid. Det er en refleksjon som oppstår i ettertid, der man i ro og fred kan se tilbake på situasjon og gjøre en kritisk analyse og evaluering av situasjonen.

Studien vår viste at studentene stort sett anvender refleksjon-i-ettertid og refleksjon-før-handling. Årsaken er at de som oftest skriver refleksjonsnotatene etter at de har opplevd en situasjon, og når de forbereder seg til for eksempel en prosedyre de skal delta i.

Følelser, relasjoner og motivasjon innvirker på refleksjonen

Følelser, relasjoner og motivasjon innvirker på refleksjonen og kan påvirke forholdet mellom studenten, veilederen og pasientene. Både Lauvås og Handal (17) og Tveiten (18) er opptatt av «mester – lærling», og Tveiten (18) kaller dette håndverkstradisjonen, der lærlingen lærer ved å se hva mesteren gjør.

Studentene i vår studie syntes det var bedre når veilederen ga dem rom til å finne egne måter å løse oppgaver på og reflektere over handlinger, istedenfor å gjøre det på veilederens måte. Når studentene fikk rom til å reflektere, følte de seg ivaretatt.

Skjønn er klok dømmekraft

Ifølge Alvsvåg og Martinsen (19) uttrykker sykepleie seg gjennom faglig vurdering og skjønnsutøvelse. Sykepleie anvender forskjellige former for kunnskap; teoretisk, praktisk og skjønn.

Skjønn er klok dømmekraft, som skaper forbindelser mellom forskjellige kunnskaper og den aktuelle situasjon. Innenfor sykepleie er for eksempel skjønn og taus kunnskap knyttet opp mot erfaringsbasert kunnskap.

Skjønn blir brukt i situasjoner hvor vi er usikre på noe.

Ifølge Lauvås (20) kan den praktiske kunnskapen defineres som personlig, taus eller innforstått. Taus kunnskap referer både til kunnskaper, ferdigheter og holdninger.

Skjønn blir brukt i situasjoner hvor vi er usikre på noe (19). Det faglig-etiske skjønnet er en nødvendighet for at sykepleie kan finne sted i de ulike situasjonene.

Studentene var bevisst sin kunnskap

Studien vår viste at studentene var bevisst sin kunnskap, erfaring og bruk av skjønn i utøvelsen av faglig forsvarlig sykepleie. Studentene har anvendt skjønn i forbindelse med for eksempel hånddesinfeksjon. Studentene så betydningen av å finne en løsning på problemene i situasjonene.

Utfordringen ligger i å vise kompetansen i å utøve sykepleie, å utøve sykepleie ovenfor pasientene og være seg bevisst på hvorfor man handler som man gjør, og hvilke faglige kunnskaper som ligger til grunn for de valgene som blir tatt.

Studentene tenkte på om de kunne gjort noe annerledes

Å kunne samarbeid, planlegge og handle er viktige egenskaper for framtidige sykepleiere. Flere av studentene i vår studie undret seg over om de kunne gjort noe annerledes, og gjennom refleksjonsnotatetet fikk de muligheten til å reflektere rundt de ulike situasjonene, samtidig som de anvendte fag- og forskningslitteratur for å underbygge sine refleksjoner.

Veilederne har lite tid til å reflektere

Videre viste studien at praksisfeltet gir lite rom for refleksjon, da veilederen er mest opptatt av pasientene og gjøremål. Noe som støttes av Bengtsson med flere (21), som hevder at refleksjon er viktig for studentenes utvikling, men at veilederne mangler tid til refleksjon.

Det er viktig at studentene får arbeide selvstendig.

Det er viktig at studentene får arbeide selvstendig, og at de får utvikle seg gjennom refleksjon, gjerne relatert til pasienterfaringer (22, 23). Tidligere studier viser at kulturen for å lære å reflektere i praksis er en forutsetning for å skape mening i arbeidet og for den personlige utviklingen (8, 24, 25).

Hvilken refleksjonskultur studentene i vår studie møtte i praksisstudiene fremgår ikke entydig, men det kom frem at det ikke alltid er like enkelt å si ifra om at man trenger tid til å reflektere. Behovet for refleksjon rundt ulike tema er nødvendig for den faglige kompetanseutviklingen (6, 7, 26).

Konklusjon

Å skrive refleksjonsnotater er med på å utvikle sykepleierstudentenes evne til faglig refleksjon. Studentene ser nytteverdien av å kombinere teoretisk og praktisk kunnskap for å imøtekomme pasienter, pårørende og annet helsepersonell på en faglig forsvarlig måte.

Studentenes tidligere refleksjoner og utfordringer er med på å påvirke sykepleien de utøver. Studien viste at praksisveilederne må involveres mer i refleksjonen, og praksisfeltet og akademia må sammen utarbeide modeller som styrker veiledning og faglig refleksjon i praksis.

Referanser

1.      Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo: Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kd/vedlegg/uh/rammeplaner/helse/rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 17.09.2020).

2.      Schön DA. Educating the reflective practitioner. San Francisco: Jossey-Bass Inc., Publication; 1987.

3.      Schön DA. Den reflekterende praktiker. Hvordan profesionelle tænker når de arbeider. Randers: Forlaget Klim; 2001.

4.      Bie K. Refleksjonshåndboken. Oslo: Universitetsforlaget; 2010.

5.      Caldwell L, Grobbel CC. The importance of reflective practice in nursing. International Journal of Caring Sciences. 2013;6(3):319–26.

6.      Chong MC. Is reflective practice a useful task for student nurses? Asian Nursing Research. 2009;3(2):111–9.

7.      Melender HL, Jonsén E, Hilli Y. Quality of clinical education – A three-year follow-up among undergraduate nursing students in Finland and Sweden. Asia-Pacific Journal of Cooperative Education. 2014;15(4):305–19.

8.      Bagheri M, Taleghani F, Abazari P, Yousefy A. Triggers for reflection in undergraduate clinical nursing education: A qualitative descriptive study. Nurse Education Today. 2019;75:35–40.

9.      Dale B, Leland A, Dale JG. What factors facilitate good learning experiences in clinical studies in nursing: bachelor students’ perceptions. Hindawi Publishing Corporation ISRN Nursing. 2013;Article ID 628679:7 pages.

10.    Henderson A, Cooke M, Creedy DK, Walker R. Nursing students' perceptions of learning in practice environments: A review. Nurse Education Today. 2012;32(3):299–302.

11.    Papathanasiou IV, Tsaras K, Sarafis P. Views and perceptions of nursing students on their clinical learning environment: Teaching and learning. Nurse Education Today. 2014;34(1):57–60.

12.    Forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.

13.    Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. (4.utg.) Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

14.    Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing. 2008;62(1):107–15.

15.    Martinsen KM. Løgstrup og sykepleien. Oslo: Akribe; 2012.

16.    Benner P. From novice to expert. CA: Addison–Wesley Publishing Company; 1984.

17.    Lauvås P, Handal G. Veiledning og praktisk yrkesteori. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2014.

18.    Tveiten S. Veiledning – Mer enn ord. (5. utg.). Bergen: Fagbokforlaget; 2019.

19.    Alvsvåg H, Martinsen KM. Omsorg og skjønn. Tidsskrift for Omsorgsforskning. 2018;4(3):215–22.

20.    Lauvås P. Noen punkter om praktisk yrkesteori og «taus kunnskap». Nordisk Pedagogikk. 1990;3:162–4.

21.    Bengtsson M, Kvarnhäll J, Svedberg P. Svenska sjuksköterskors upplevelser av handledningsprocessen vid sjuksköterskestudenters verksamhetsförlagda utbildning. Vård i Norden. 2011;31(4):47–51.

22.    Mattson J, Forsner M, Laksov KB. Facilitation of learning in specialist nursing training in the PICU: The supervisors’ concerns in the learning situation. Journal of Nursing Education and Practice. 2014;4(12):34–41.

23.    Aigeltinger E, Haugan G, Sørlie V. Utfordringer med å veilede sykepleierstudenter i praksisstudier. Sykepleien Forskning. 2012;7(2):160–6.

24.    Bulman C, Lathlean J, Gobbi M. The concept of reflection in nursing: Qualitative findings on student and teacher perspectives. Nurse Education Today. 2012;32(5):8–13.

25.    Bjerkvik LK, Hilli Y. Reflective writing in undergraduate clinical nursing education: A literature review. Nurse Education in Practice. 2019;35:32–41.

26.    Sweet L, Bass J, Sidebotham M, Fenwick J, Graham K. Developing reflective capacities in midwifery students: Enchancing learning through reflective writing. Women and Birth. 2019;32(2):119–26.