Studenter lærer å dokumentere sykepleie enklere

Hensikten med vårt arbeid, som har pågått i to år som et utviklingsprosjekt, er tosidig.

Det ene er et ønske om å oppnå synergieffekter gjennom å samarbeide, utveksle kunnskap og erfaringer, samt å prøve ut en standardterminologi for å beskrive sykepleie ut fra pasientcase i undervisningen.

Det andre er et ønske om å styrke sykepleierstudentenes læringsutbytte i dokumentasjon av sykepleie ved å la de bli kjent med en standardisert måte å beskrive sykepleie på, som også vil komme til anvendelse i praksisfeltet innen kort tid.

Både studenter og lærere har fått undervisning i og øvd seg på hvordan sykepleie kan beskrives med et felles språk som ICNP-terminologi (1).

Må lære å dokumentere

Nåværende Rammeplan for sykepleierutdanning (2), og ny forskrift om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning (3) som skal gjelde fra 2020, er tydelige på at sykepleiere ved endt utdanning skal ha handlingskompetanse i å dokumentere sykepleie, og ha innsikt i standard terminologi i dokumentasjon av sykepleie.

Sykepleie innebærer å bruke den problemløsende arbeidsmetoden som sykepleieprosessen er, til å planlegge, utføre og dokumentere observasjoner, vurderinger av pasientens behov for sykepleie og resultat av dette (4).

Dokumentasjon av sykepleie utføres i elektronisk pasientjournal (EPJ) (5, 6). Kravene til dokumentasjon av sykepleie til den enkelte pasient ligger i Helsepersonelloven, kapittel 8, § 39-47. Loven gir helsepersonell plikt til å dokumentere selvstendig helsehjelp (7).

God kvalitet på sykepleiernes dokumentasjon er viktig for pasientsikkerheten (4). God dokumentasjon vil synliggjøre sykepleien til den enkelte pasient og kan bidra til å fremme kvaliteten på helsehjelpen. Dokumentasjon er nødvendig for å sikre at sykepleie blir fulgt opp, og kontinuerlig evaluert (8 –10).

Dokumentasjon av sykepleie skal tjene flere formål i tillegg til å sikre god kvalitet og pasientsikkerhet, som pleietyngdemåling, ledelse og ressursstyring, og undervisning og forskning.

Et standardisert språk

For å nyttiggjøre seg muligheter som ligger i et elektronisk verktøy som EPJ, kreves et standardisert språk som samtidig kan uttrykke det mangfoldet som ligger i sykepleievirksomheten, og som gjør det mulig å gjenfinne informasjon til ulike formål (4).

Å beskrive innholdet i pasientjournaler på en måte som oppfyller myndighetskrav, og som samsvarer med utført sykepleie, har vært en utfordring i sykepleiernes kliniske hverdag siden dokumentasjonsplikten ble innført for tjue år siden (11). Flere studier viser at manglende tid og manglende kunnskap om hva og hvordan dokumentasjon av sykepleie skal utføres, er utfordringer som har vart ved, og har medført til nedprioritering av dokumentasjonsarbeidet (10–12).

Helseforetakene i HVLs praksisområde bruker pasientjournalsystemet DIPS. De har en interaktiv læringsportal, men eksterne personer som studenter og lærere har ikke tilgang til denne utenfor helseforetakets områder. Sykehjemmene og hjemmetjenestene i HVLs praksiskommuner bruker ulike pasientjournalsystemer som Gerica, Profil, CosDoc og Geriatrisk basis datasett (GBD).

I Melding til Stortinget 9 (2012–2013) er det vedtatt at hver innbygger skal ha en journal å forholde seg til (13). Direktoratet for e-helse anbefaler at International Classification for Nursing Practice skal brukes i kombinasjon med SNOMED CT som terminologi for sykepleiepraksis (14). Norsk Sykepleierforbund (NSF) har vært en viktig samarbeidspartner i denne utredningen (15).

Øvingsmoduler

Sykepleierutdanningen ved campus Førde tilbyr studentene en øvingsmodul av tiltaksplan/ sykepleieplan i Gerica som en «skyløsning». Heltidsutdanningen i Bergen tilbyr studentene en øvingsmodul av det serverbaserte EPJ-systemet GBD, som kun er tilgjengelig på høyskolens interne programvare.

Desentralisert utdanning i Bergen tilbyr ikke tilsvarende da de har studenter fra mange kommuner som bruker ulike EPJ-løsninger.

Campus Haugesund og Stord har ingen tilbud om øvingsmodul i EPJ for studentene. Alle utdanningene får derimot en kort opplæring i DIPS av foretaksansatte ved praksisstart på sykehusene.

Ikke fornøyd med opplæringen

En undersøkelse utført av Norsk Sykepleierforbund viser at åtte av ti sykepleierstudenter er misfornøyd med dokumentasjonsopplæringen de får i utdanningen, og det er en fare for at studentene havner «bakpå» på grunn av manglende elektroniske fasiliteter i undervisningstilbudet (16).

Utdanningene må sikre at sykepleierstudentene tilegner seg kunnskap og ferdigheter i å dokumentere sykepleie mest mulig identisk med yrkespraksis, og også i tråd med oppdaterte myndighetskrav og faglige kvalitetskriterier. Dokumentasjon av sykepleie i norske sykehus og i kommunehelsetjenesten er kjennetegnet av ustrukturert, fortellende og kronologisk tekst (17, 18).

Ved å tilby tilnærmet samme undervisningsinnhold med utprøving av ICNP-terminologi og veiledende planer (VP) ønsket vi at studentene kunne oppnå tilstrekkelige læreforutsetninger for å kunne planlegge og dokumentere sykepleie i EPJ før de begynte i praksisstudier, uavhengig av om de hadde tilgang til en øvingsmodul eller ikke. Dette for å kunne lære sykepleieferdigheter og mestring i et helhetlig perspektiv som inkluderer sykepleieplanlegging og dokumentasjon når de er i prakasisstudier.

Ut fra denne bakgrunnen ønsket vi å samarbeide om å innføre ICNP-terminologi i undervisningen ved bachelorutdanningene. Mål for prosjektet var følgende:

1. Styrke kompetansen til dem som underviser i dokumentasjon av sykepleie, på tvers av sykepleierutdanningene i HVL.
2. Utvikle undervisningsopplegg med lokale tilpasninger i alle sykepleierutdanningene.
3. Utprøve standardterminologi til ICNP ved sykepleieplanlegging ut fra pasientcase.

Metode

Prosjektet hadde et kvalitetsutviklende og utprøvende design. Dette innebar prosesser og samarbeid mellom faglærerne om nye undervisningsopplegg med ICNP-terminologi i dokumentasjon av sykepleie, og erfaringsutvekslinger med dette både i studentundervisning og i kollegaundervisning.

Prosjektgruppen har også hatt et samarbeid med flere sentrale nasjonale aktører om bruk av ICNP-terminologi i sykepleie. Dette har vært fagpersoner i Norsk Sykepleierforbund (NSF) og prosjektleder for utprøving av veiledende pleieplaner basert på ICNP-koding i EPJ-systemet CosDoc ved kommuner i Sandefjord (19).

Prosjektgruppen har også samarbeidet med Norsk forskning- og utviklingssenter for ICNP ved Universitetet i Agder, som er et nasjonalt nettverk for integrering og bruk av International klassifikasjon av sykepleiepraksis (ICNP) gjennom utdanning, forskning og klinisk praksis (20).

Arbeidet til prosjektgruppen og erfaringene prosjektgruppen har gjort seg i disse to årene, er dokumentert gjennom loggnotater, møtereferater, presentasjon og workshop med representanter for alle sykepleierutdanningene i Norge.

Data er også innhentet fra samtaler med studentene i refleksjonsgrupper og i tilbakemeldinger i etterkant av undervisning, og fra tekstinnhold i studentoppgaver, med tillatelse til bruk i forbedringsarbeid. Lærerne har gitt muntlige tilbakemeldinger til prosjektdeltaker som er blitt notert.

Erfaringer så langt

Vi ligger ulikt i løypen med tanke på bruk av ICNP-terminologi og veiledende planer på de ulike campusene. Det varierer hvor i studiet undervisning i sykepleieprosessen og dokumentasjon kommer i utdanningene, fordi sykepleierutdanningene fortsatt drives etter tidligere studieplaner som gjaldt før fusjonen til HVL. Dette er under endring, og felles studieplan og emneplaner skal være klare til 1. august 2020.

Campus Haugesund

Ved campus Haugesund fikk studentene undervisning om sykepleieprosessen i første semester, og deretter undervisning om kortversjonen av sykepleieplanen med ICNP-terminologi i andre semester.

Læreren har utarbeidet pasientcase som er relatert til noen av de veiledende planene (VP) og browseren/ordlisten som er lett tilgjengelig på nettsiden til Norsk forskning- og utviklingssenter for ICNP (19). Studentene henter innhold herfra og skriver inn i mal i Word på oppsett av pleieplan. Studentene vurderer og velger ut aktuelle sykepleiediagnoser, kjennetegn, ressurser, mål, tiltak med spesifisering, til pasient i casen.

Flere av sykepleiediagnosene i noen av studentoppgavene var sammenfallende med sykepleiediagnosene andre studentgrupper hadde kommet fram til.

Studentene var veldig engasjerte og jobbet iherdig med å finne passende beskrivelser fra de veiledende planene til «sin pasient».

Studenter uttrykte at det var godt å slippe å formulere sykepleiediagnoser, mål og tiltak med egne ord. De fant støtte for sine vurderinger i de veiledende planene som forelå.

Erfaringer med ICNP-browseren/ordlisten var at den er uoversiktlig og vanskelig å forstå umiddelbart. Bruk av veiledende planer med ICNP-terminologi var mer forståelig og tilgjengelig enn selve ordlisten/browseren.

Campus Stord

På campus Stord arbeidet også studentene med pasientcase og ICNP-terminologi i løsningsforslag til sykepleieplaner i andre semester.

Studentene arbeidet med fem temaer i løpet av fem uker. Ukene ble avsluttet med ferdigstilling av sykepleieplan og simulering i sykepleiesenteret (laboratorium).

Studenterfaringer etter første øvelse var at det var vanskelig å kople ICNP med pasientcasene. Det var få av studentene som hadde funnet veiledende planer som kunne relateres til pasientens behov i casen. Dette gikk bedre neste gang studentene øvde seg, selv med ny pasientcase.

Det varierte hvor forberedt studentene var til oppgavene. De som hadde forberedt seg, fant lett relevante beskrivelser fra ICNP til pasienten i casen.

En annen erfaring var at det var vanskelig å sette ord på sykepleie som ikke kunne relateres til en gitt sykepleieprosedyre. Studenter sa at ICNP-beskrivelsene hjalp dem til å formulere seg i situasjoner hvor det var vanskelig å sette ord på sykepleie. Eksempelvis kunne formuleringen «etablere kommunikasjon» beskrive sykepleietiltak som å hilse på og ivareta engstelig pasient. Standardformuleringen ga dem trygghet og bekreftelse på hvordan de kunne beskrive det de egentlig hadde behov for å uttrykke.

Campus Førde

På campus Førde hadde studentene tilgang til Gerica øvingsmodul, og de arbeidet også med pasientcase. Etter hver laboratorieøvelse dokumenterte de i Gerica opplysninger om prosedyrene de hadde øvd på relatert til pasientcase, samt skrev innkomstnotat ut fra opplysninger i pasientcasen, og laget tiltaksplan/sykepleieplan ut fra fritekst.

Lærerne her erfarte at sykepleieprosessen må være på plass hos studentene for å få størst utbytte av denne øvelsen. Studentene skriver derfor først en pedagogisk pleieplan i fritekst før de bruker Gerica. Ved neste undervisning vil ICNP bli implementert i dokumentasjon av sykepleie til pasientcase i Gerica.

Campus Bergen

Ved heltidsutdanningen på campus Bergen fikk studentene først forelesning om dokumentasjon før de skulle ha ferdighetstrening på sykepleielaboratoriet, og de dokumenterte i GBD.

Ved neste semester fikk studentene undervisning om datasamling og sykepleieplan og arbeidet med pasientcase hvor de skrev en fiktiv sykepleieplan. I etterkant fikk studentene en gjennomgang av sykepleieplanen og bruk av veiledende plan med lærer.

I sykehjemspraksis ble studentene anbefalt å benytte veiledende planer, og praksislærer og studenter drøftet pasientens pleieproblemer ved stellesituasjoner på følgedag.

Studentene erfarte at ICNPs veiledende planer gir en dypere innsikt og forståelse. De ser at sykepleieprosessen kommer mye mer tydelig frem i og med at ICNP også har søkelys på pasientens ressurser og hvilke komplikasjoner og utfordringer de ulike problemene gir for pasienten.

Desentralisert utdanning i Bergen skal implementere ICNP-terminologi for studentene ved nytt studentopptak høsten 2019. Erfaringer fra de andre campusene vil da bli viktig for undervisningsopplegget her.

Kunnskapsdeling i kollegiet

Å planlegge, utføre og dokumentere sykepleie går som en «rød tråd» gjennom bachelorutdanningen i sykepleie, både i teoretiske og praktiske studier. Det er derfor viktig at alle lærere som veileder studentene også i praksisstudier, er kjent med innholdet i undervisningen for veiledning videre i utdanningsforløpet.

Prosjektdeltakerne har formidlet innholdet i prosjektet for flere lærere på campusene, og de har også fått arbeidet seg gjennom nettkurs, veiledende planer, og utarbeidet sykepleieplaner fra pasientcase slik studentene har gjort, både ved personalsamlinger og i egne «workshops». Lærerne har også blitt utfordret til å tenke gjennom hvordan ICNP-terminologi kan implementeres i øvrig undervisning videre i utdanningen.

På campus Haugesund har noen av lærerne jevnlige simuleringsøvelser med kollegafasilitering som hensikt. Dette gjøres for å styrke hverandre og bli tryggere i fasiliteringsprosessen når de skal simulere sammen med studentene i sykepleielaboratoriet.

Vi simulerte et scenario i sykepleielaboratoriet, og kollegene utarbeidet deretter en sykepleieplan fra ICNP browseren og foreliggende veiledende planer. Under simuleringsøvelsene så vi at lærerne, på samme måte som studentene, var veldig engasjerte. Både studenter og lærere var ulikt forberedt til undervisningen, men de klarte ved hjelp av hverandre å finne fram i ICNP-browseren og veiledende planer, og fant relevante forslag til å beskrive innhold i sykepleieplan til pasient i case.

Prosessen ble «debrifet» like etterpå. Kollegene hadde flere innspill og konstruktive tilbakemeldinger for videre justeringer.

Utbyttet av kollegasimuleringen var at flere lærere ble kjent med ICNP-terminologien og foreliggende veiledende planer. De fikk noe innsikt i og forståelse for hva terminologien innebærer, og det er viktig for å kunne veilede studenter videre i dette.

Engasjement erfarer vi er viktig for læring, noe vi oppnådde med oppleggene for både studenter og kolleger!

Veien videre

Høgskulen på Vestlandet har startet med å innføre ICNP-terminologi og bruk av veiledende planer på pasientcase i bachelorutdanningene. Det er viktig at studenter og lærere i videreutdanning og masterprogram i sykepleie også får denne kompetansen for å kunne ha høy kvalitet på dokumentasjon i EPJ og oppfylle myndighetskrav.

Bruk av standardterminologi ved dokumentasjon av sykepleie må også implementeres på høyere utdanningsnivå noen år fremover, til det er allment i bruk i yrkespraksis.

At de som underviser i temaet dokumentasjon, har tilstrekkelig kompetanse til å formidle hvordan standard terminologi kan brukes for å beskrive sykepleie, er viktig, men det er også viktig at flere lærere har kunnskap om dette for å kunne veilede studentene videre i utdanningen. Derfor blir kollegaveiledning innenfor alle nivåer i utdanning av sykepleiere også viktig videre.

Referanser

1.    International Council of Nurses. International classification for nursing practice (ICNP). ICNP: 2018. Tilgjengelig fra: https://www.icn.ch/what-we-do/projects/ehealth/icnp-download/icnp-download

2.    Kunnskapsdepartementet. Rammeplan for sykepleierutdanning. Oslo; Kunnskapsdepartementet; 2008. Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/upload/KD/Vedlegg/UH/Rammeplaner/Helse/Rammeplan_sykepleierutdanning_08.pdf (nedlastet 24.05.2019). 

3.    Forskrift 15. mars 2019 om nasjonal retningslinje for sykepleierutdanning. Oslo; Kunnskapsdepartementet; 2019. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2019-03-15-412 (nedlastet 26.06.2019).

4.    Vabo, G. Dokumentasjon i sykepleiepraksis. 3. utg. Oslo: Cappelen Damm Akademisk; 2018. s. 35–43. og s. 84–112.

5.    Helsedirektoratet. EPJ standard del 3: Journalarkitektur og generelt om journalinnhold. Oslo; 2015. HIS 80507. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/standarder-kodeverk-og-referansekatalog/standarder-og-referansekatalog/epj-standard-del-3-journalarkitektur-og-generelt-om-journalinnhold-his-805072015 (nedlastet 23.05.2019).

6.    Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal. Oslo; 2001. Tilgjengelig fra https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2000-12-21-1385 (nedlastet 7.11.2019)

7.    Lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell (helsepersonelloven). Kapittel 8, § 40. Tilgjengelig fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64#KAPITTEL_8 (nedlastet 22.06.2019).

8.    Blair W, Smith B. Nursing documentation: Frameworks and barriers. Contemporary Nurse. 2012;41(2):160-8. DOI: 10.5172/conu.2012.41.2.160

9.    Thoroddsen A, Sigurjónsdóttir G, Ehnfors M, Ehrenberg A. Accuracy, completeness and comprehensiveness of information on pressure ulcers recorded in the patient record. Scand J Caring Sci. 2013;27(1):84–91. DOI: 10.1111/j.1471-6712.2012.01004

10.    Drange BB, Vae KJ, Holm AL. Sykepleiedokumentasjon – en utfordring ved trykksårforebygging. Nordisk Sygeplejeforskning. 2015;02(05). Tilgjengelig fra: https://www.idunn.no/nsf/2015/02/sykepleiedokumentasjon__en_utfordring_ved_trykksaarforebyg (nedlastet 26.06.2019).

11.    Dahl K. Den problematiske sykepleiedokumentasjonen. Sykepleien. 2009;89(1):54–8. DOI: 10.4220/sykepleiens.2001.0002

12.    Drange BB. Kvalitet, eller…? Sykepleien. 2009;(21):42–4. DOI: 10.4220/sykepleiens.2002.0063

13.    Meld. St. 9 (2012-2013). Én innbygger – én journal. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2013. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/33a159683925472aa15ad74f27ad04cc/no/pdfs/stm201220130009000dddpdfs.pdf (nedlastet 24.05.2019).

14.    Direktoratet for e-helse. Terminologi for sykepleiepraksis. Konseptutredning. Oslo: Direktoratet for e-helse; 2018. Tilgjengelig fra: https://ehelse.no/publikasjoner/terminologi-for-sykepleiepraksis (nedlastet 20.06.2019).

15.    Bergsagel I. Anbefaler standardisert terminologi for sykepleie. Sykepleien. 2018;14 juni. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2018/06/anbefaler-standardisert-terminologi-sykepleie (nedlastet 20.06.2019).

16.    Oslomet. Sykepleierutdanningen i teknologisk bakevje. Journalen. 2015;22. april. Tilgjengelig fra: http://journalen.hioa.no/innenriks/2015/04/sykepleierutdanningen-i-teknologisk-bakevje (nedlastet 26.06.2019).

17.    Naustdal AG, Netteland G. Sjukepleiedokumentasjon i eit elektronisk samhandlingsperspektiv. Sykepleien Forskning. 2012;7(3):270–7. DOI: 10.4220/sykepleienf.2012.0133

18.    Østensen E, Bragstad LK, Hardiker NR, Hellesø R. Nurses`information practice in municipal health care – a weblike landscape. J Clin Nurs. 2019;28(13–14):2706–16. DOI: 10.1111/jocn.14873

19.    Stensvold U, Mølstad KL, Lyngstad M. Prosjektrapport. Utvikling og testing av veiledende planer med integrasjon av International Classification of Nursing Practice (ICNP®): Et pilotprosjekt. 2017. Tilgjengelig fra: https://www.sandefjord.kommune.no/globalassets/helse-sosial-og-omsorg/hso-dokumenter/utviklingssenter/pagaende-prosjekter/veiledende-planer/prosjektrapport-03.05.17.-godkjent.pdf (nedlastet 24.05.2019).

20.    Norsk forskning- og utviklingssenter for ICNP. Tilgjengelig fra: https://icnp.uia.no/ (nedlastet 25.06.2019).