Sykepleiervikar får advarsel etter grove feil

Da den innleide vikaren «Lise» møtte opp til første nattevakt ved sykehjemmet, fikk hun en gjennomgang av inneliggende pasienter fra en av sykepleierne på avdelingen. «Lise» fikk informasjon om legemiddelrommet, hvordan legemiddelet Ketobemidon skal trekkes opp samt informasjon om smertepumpen som avdelingen brukte. Sykepleieren som brifet henne spurte «Lise» om hun forsto det hun ble informert om og om hun hadde noen spørsmål.

«Lise» svarte at det var greit.

Feil medisiner

Det ble skrevet avviksmeldinger på «Lise» av en helsefagarbeider ved samme avdeling. Avviksmeldingen avslører at det dagen etter ble oppdaget flere avvik i «Lises» legemiddelhåndtering:

En pasient kunne få Ketobemidon 2,5 mg subcutant ved behov, men «Lise» ga i stedet 20 mg x 2 i løpet av natten. «Lise» konfererte ikke medisineringen med lege.

I tillegg ble det oppdaget flere feil i dagsdosettene hun hadde fylt. Et eksempel var at «Lise» hadde lagt i 50 mg Nozinan x 2 i stedet for 5 mg x 2.

En pasient som fikk spinal tilførsel av smertestillende ved smertepumpe, fikk ikke satt på ny «kassett» når den gikk tom. Pasienten hadde store smerter og var meget redd.

Redde pasienter

Ifølge Helsetilsynets tilsynsmelding står det at flere av pasientene gråt og var redde. De hadde flere ganger i løpet av natten spurt om smertestillende eller beroligende uten å ha fått det av «Lise».

Sykepleiere i etasjen under ble kontaktet av hjelpepleier på samme avdeling som «Lise» var på vakt. Hjelpepleieren opplevde henne som meget usikker, og vedkommende mente det var vanskelig å kommunisere med «Lise» fordi hun snakket dårlig norsk.

Forsvarstale

«Lise» skrev i sin forklaring til Fylkesmannen at hun informerte de som tok imot henne, om at det var hennes første vakt ved sykehjemmet, og at hun ønsket full informasjon. «Lise» sier videre i sin forklaring at personalet på vakt ikke hadde ikke tid, og at hun derfor ikke fikk opplæring.

 «Lise» innrømmer at hun ble informert om at en pasient hadde smertepumpe, men at hun ga klar beskjed om at hun ikke kjente til denne typen pumpe. Hun spurte til og med om hva som kom til å skje om den stoppet. «Lise» sier hun fikk til svar at det ikke kom til å skje, men om det gjorde det, skulle hun ringe et telefonnummer.

Tom smertepumpe

Pasienten med smertepumpe ba «Lise» om å undersøke om smertepumpen fortsatt fungerte. «Lise» spurte den andre sykepleieren på avdelingen om råd, men hun ba «Lise» vente med fordi hun trodde ikke den kom til å stoppe.

Klokken 24.00 registrerte «Lise» at det var cirka 30 ml igjen. Klokken 04.00 var det omtrent 5 ml.

Klokken 05.00 gikk smertepumpen tom og alarmen gikk. «Lise» konfererte med en annen sykepleier og sammen besluttet de å vente med å fylle smertepumpen. Den andre sykepleieren informerte pasienten om at det ville bli gitt smertestillende subcutant i stedet, noe pasienten var misfornøyd med.

En annen pasienten sa han var plaget med smerter og ba om medisin. «Lise» injiserte da feil dose Ketobemidon. Hun oppdaget feilen klokken 07.00, da hun skulle gi pasienten en ny dose.

Uleselig skrift

«Lise» forklarer feilene i dosettene med at legemiddeloversikten var vanskelig å forstå på grunn av uleselig skrift. «Lise» sa derfor til personalet som kom på vakt om morgenen, at de måtte kontrollere dosettene nøye. «Lise» informerte også om at det var mange legemidler hun ikke fant. Ifølge «Lise» spurte hun om noen kunne kontrollere dosettene sammen med henne, men ingen hadde tid til det.

Advarsel

Statens helsetilsyn ga «Lise» en advarsel og vurderer feilene hun gjorde i håndtering av legemidler som alvorlige. Hovedårsaken er at hun ga feil dose Ketobemidon som er et sterkt smertestillende legemiddel i legemiddelgruppe A, to ganger i løpet av natten. Det er ikke dokumentert at det er gjort dobbeltkontroll. Helsetilsynet påpeker også at «Lise» gjorde flere feil når hun fylte dosetter, og at hun var klar over at det kunne være feil og derfor ba personell som kom på dagvakt om å kontrollere dosettene.

Når det gjelder håndteringen av smertepumpen, skriver Statens helsetilsyn at det er uklart om «Lise» lot være å igangsette smertepumpen når den gikk tom, fordi hun ikke var kjent med hvordan hun skulle gjøre det, eller om hun tok kontakt med sykepleier på annen avdeling og fikk råd om å vente til dagvakten kom.

Kommunen brøt loven

Selv om «Lise» fikk en advarsel, har også kommunen fått refs fra Helsetilsynet. I et brev til kommunen skriver Helsetilsynet at helsetjenesten som ble ytt ved sykehjemmet den aktuelle natten, var ikke forsvarlig. Kommunen har derfor brutt helse- og omsorgstjenesteloven paragraf 4–1.

Helsetilsynet påpeker at det er virksomhetens ansvar at pasientene på sykehjemmet til enhver tid får faglig forsvarlige tjenester. 

«Bruk av helsepersonell innleid fra vikarbyråer, og særlig ved innleie for korte perioder eller på enkeltvakter, er et kjent risikoområde med fare for svikt. Det forventes derfor at virksomheten har stor oppmerksomhet på å redusere faren for svikt ved blant annet å sørge for nødvendige rutiner for informasjon og opplæring», skriver Helsetilsynet.

Statens helsetilsyn er også tydelig på at det er sykehjemmet som bærer ansvaret for at helsepersonell på vakt til enhver tid har den nødvendige kompetansen.

Sykehjemmet har i ettertid laget en sjekkliste. Helsetilsynet mener imidlertid ikke at denne ikke sikrer at vikarene får nødvendig opplæring.