Slik vurderes symptomer og tegn på magesmerter hos barn

Det kan være utfordrende å vurdere symptomer hos barn. Et spedbarn vil uttrykke ubehagelige følelser gjennom gråt, enten det er et uttrykk for sult, redsel eller sykdom. En ungdom, derimot, vil kanskje trekke seg tilbake og bli liggende i senga eller forsøke selvmedisinering. 

Sykepleiere må ha kunnskap om barns utvikling og uttrykksmåte i tillegg til hvordan symptomer og tegn kan observeres og vurderes. Vi har valgt magesmerter som utgangspunkt for artikkelen. 

Nedenfor presenterer vi en tenkt pasienthistorie som illustrerer komplekse og sammensatte magesmerter hos Oda. Hun opplevde tidligere akutte postoperative og prosedyrerelaterte smerter og oppsøker nå legevakten på grunn av langvarige, residiverende, uspesifikke magesmerter.

En 14 år gammel jente, som vi kaller Oda, kommer til legevakten med intense magesmerter. Hun har en medfødt tarmlidelse som krevde gjentatte kirurgiske inngrep som spedbarn og barn, men hun har blitt frisk og har utviklet seg helt normalt. 

Siden oppstarten på ungdomsskolen har hun imidlertid stadig oftere klaget over magesmerter med ulik grad av intensitet. Dette er fjerde gangen hun oppsøker legevakten i løpet av to måneder. 

Foreldrene har tatt henne med til fastlegen gjentatte ganger, og hun har vært til grundig sjekk hos barnekirurgene. De har ikke kunnet forklare magesmertene hennes.

I møtet med en sykepleier er Oda stille, og det er moren som forteller hennes historie. Oda har vært gjennom fem operasjoner og mange ubehagelige prosedyrer. Oda har etter hvert blitt redd for stikkeprosedyrer og har flere ganger blitt holdt fast for å få tatt blodprøver. 

På barneskolen har Oda hatt mange venner og vært flink på skolen. Hun har deltatt i ulike fritidsaktiviteter, med dans som favoritt, der hun også har vunnet konkurranser. 

Nå sover hun dårlig, orker ikke lenger å delta på dansingen og har økende skolefravær. Moren merker at Oda stadig blir mer innesluttet, og det er vanskelig å finne på noe som kan glede henne.

Hva er smerte?

Den internasjonale organisasjonen for smerteforskning og smertebehandling (IASP, International Association for the Study of Pain) har definert smerte slik: «En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som er forbundet med, eller likner opplevelsen forbundet med, faktisk eller potensiell vevsskade» (1, 2). 

Definisjonen viser at opplevelsen av smerte har sammenheng med nervesignaler, men kan også oppleves uten vevsskade. Smerteopplevelsen er alltid subjektiv og påvirkes av hva vi tenker og føler. Den kan beskrives som et biopsykososialt fenomen (3). 

En viktig endring etter revisjonen av smertedefinisjonen i 2020 er at begrepet «beskrive» er fjernet, for å favne også dem som er ute av stand til å uttrykke smerte verbalt. På den måten rommes også opplevelsen til for eksempel små barn, som ikke kan uttrykke smerten verbalt (1).

Magesmerter kan ha mange årsaker og er ofte grunnen til et barns legebesøk (4). Små barn kan ofte klage over magesmerter når de har infeksjoner i øre, hals eller lunger, men magesmertene kan også skyldes lidelser i urinveier, tarmer eller andre organer i abdomen. 

Psykiske faktorer som redsel, frykt, manglende forståelse og kontroll påvirker også. Barn kan få vondt i magen når de er stresset, men magesmerter kan også være et varsel om angst eller alvorlig depresjon, eller om at barnet er utsatt for omsorgssvikt eller overgrep (4).

Barn har ofte akutte magesmerter

Akutte magesmerter hos barn er vanlig, men utfordrende å håndtere for helsepersonell fordi symptomer, diagnoser og behandling er annerledes enn hos voksne (5). Se faktaboksen for eksempler på årsaker til akutte magesmerter.

Akuttveilederen i pediatri gir en utfyllende beskrivelse av akutte magesmerter hos barn i ulike aldre. Den forklarer hvilke andre symptomer som må vurderes, og hvilke undersøkelser som bør gjøres (6). Akutte magesmerter hos barn skal tas på alvor og undersøkes.

Langvarige magesmerter er også vanlig

Langvarige – kroniske – magesmerter er svært vanlig hos barn og ungdom og defineres som langvarige, tilbakevendende eller konstante magesmerter som er funksjonelle eller organiske (7). Se faktaboks med eksempler på årsaker til langvarige magesmerter. Både de som har en organisk sykdom, og de med funksjonelle magesmerter har redusert helserelatert livskvalitet (8). 

Langvarige smerter hos barn og unge generelt gir dårligere fysisk og mental helse, forstyrrer søvnkvaliteten, kan påvirke relasjonen til familie og venner og forstyrre skolegangen og utdanningen (9–11). 

I lys av den mye omtalte opioidepidemien er det også knyttet bekymring til økt forskrivning av opioider til unge med smerter og assosiasjon til senere rusbrukslidelser (12). Dessverre viser det seg at til tross for utstrakt bruk av helsehjelp opplever de unge ofte at de ikke blir lyttet til eller får den hjelpen de trenger (11).

Diffuse symptomer må kartlegges bredt

Akutte magesmerter må vurderes raskt for å avgjøre om det er behov for umiddelbart legetilsyn. Særlig for de yngste barna kan tilstanden raskt forverre seg. Barn viser ofte mer diffuse symptomer, som gråt, utilpasshet, slapphet eller nedsatt matlyst som gjør det vanskelig å vurdere alvorlighetsgraden (4). 

Når et lite barn slutter å leke, eller en ungdom heller vil ligge i sengen fremfor å gå på skolen, kan det være tegn på at de opplever ubehagelige symptomer, som magesmerter. Mange symptomer oppleves som mindre plagsomme i ro. Det er derfor viktig at diffuse symptomer hos barn kartlegges bredt og systematisk.

Sykepleiere på akuttmottak benytter ofte et triageringsverktøy i tillegg til ABCDE-vurdering for å avgjøre hastegraden. Slike verktøy benyttes for å gjennomføre en første systematisk vurdering av vitale parametere hos kritisk syke eller skadde pasienter. Sammen med barnets sykehistorie og symptomer vil denne metodikken bidra til å oppdage de mest alvorlige avvikene først, slik at riktige tiltak kan iverksettes så raskt som mulig i riktig rekkefølge (13). 

Det er viktig at sykepleiere i tillegg har kunnskap om normalverdier og uttrykksmåte hos barn i ulike aldre.

Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) er et verktøy for å identifisere og oppdage negativ sykdomsutvikling hos barn og iverksette nødvendige tiltak så tidlig som mulig (13, 14). PEVS gir grunnlag for presis kommunikasjon (ISBAR) mellom helsepersonell. Se OUS' e-håndbok: Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) og ISBAR med SALSA.

Ulike symptomer og tegn må kartlegges og vurderes

Ledsagende symptomer og tegn til magesmerter må kartlegges og vurderes, men er uspesifikke og kan følge både lettere plager og alvorlige tilstander: Kvalme og/eller oppkast er svært vanlig og kan være symptomer ved alt fra lettere infeksjoner til svært alvorlige tilstander (6). 

Diaré eller forstoppelse, av ulike årsaker, kan medføre magesmerter, og enhver endring i avføringsmønster må kartlegges. Feber kan indikere infeksjon som for eksempel gastroenteritt eller urinveisinfeksjon. Redusert appetitt vil ofte følge magesmerter. Generell slapphet og nedsatt allmenntilstand, der barnet virker mer slitent og mindre aktivt, kan være tegn på alvorlig sykdom og må overvåkes nøye (4, 14). 

Oppblåsthet og luft i magen kan eksempelvis oppstå ved forstoppelse eller matintoleranse. Blod eller slim i avføringen er ofte et alvorlig symptom som krever umiddelbar legehjelp. Når ledsagende symptomer og tegn kartlegges, er pårørendes observasjoner av vesentlig verdi for å kunne vurdere alvorlighetsgraden. 

Det er viktig å kartlegge hvor lenge symptomene har vart, og hvordan barnets fysiske, mentale og sosiale funksjon påvirkes. For barn kan ett symptom oppleves som så sterkt og plagsomt at det velter hele livet, mens andre barn holder ut med smerte og ubehag lenge for å kunne delta i sine normale aktiviteter. 

Å kartlegge smerte hos barn uten språk er utfordrende

Smertevurderingsverktøy tilpasset barnets tilstand og alder er et godt hjelpemiddel for å kartlegge smerteintensitet, se prosedyren Smertevurdering av barn 0–18 år. Hos yngre barn og barn uten språk kan det være utfordrende å identifisere smerte og alvorlighetsgraden av smerten. 

Det anbefales å bruke observasjonsverktøy, men man bør alltid sjekke om barnet selv kan angi hvor intense smertene er, på en skala fra 0 til 10 (NRS, numeric rating scale, eller ansiktssmerteskala). 

For å få et totalbilde av barnets magesmerter må vi i tillegg kartlegge barnets fysiske funksjon, psykososiale helse og hvordan smertene påvirker hverdagen til barnet, for eksempel skole, venner og fritid. Særlig ved langvarige magesmerter er det viktig å kartlegge alle områder som kan forsterke og opprettholde smertene. Det mangler selvrapporteringsverktøy for å vurdere den totale symptomopplevelsen til barn (15). 

I prosedyren Smertevurdering av barn 0–18 år finnes tips om hvordan sykepleiere kan foreta en bred kartlegging av smerter hos barn og unge. Det anbefales også å kartlegge helserelatert livskvalitet ved hjelp av PedsQL, (The pediatric quality of life inventory) (16). PedsQL er tilpasset barn og ungdom i ulike aldre, og det finnes også en foreldreversjon (16).

Husk at alle observasjoner av symptomer og tegn må dokumenteres, slik at det er mulig å følge utviklingen over tid.

Barn er redd for stikk

Sykdom, undersøkelser, smerter og selve møtet med helsetjenesten kan føre til usikkerhet, uforutsigbarhet, frykt, engstelse og ubehag hos barn og unge. Uforutsigbare hendelser, fremmede mennesker, ukjent miljø og atskillelse fra foreldrene kan typisk utløse engstelse. Dersom engstelse og utrygghet varer over tid eller overstiger mestringsevnen, kan det gi negative konsekvenser og være uheldig for barnets helse, velvære og utvikling (4). 

Nesten alle barn gruer seg til stikkeprosedyrer (17), men de fleste barn, også eldre barn og ungdommer, uttrykker sin engstelse indirekte eller nonverbalt (22). Det er nyttig å vite at engstelse er normalt, og at det kan være vanskelig å oppdage slike uttrykk i en hektisk situasjon. Dersom barn får dårlige opplevelser eller blir holdt fast for å gjennomføre prosedyrer, vil det øke redselen og smerten ved senere prosedyrer (18, 19). 

Noen barn vil ta frykten med seg i voksenlivet og kanskje unngå lege- og tannlegebehandling samt overføre frykten til egne barn. Det er viktig å opprette et tillitsforhold til barn og pårørende fra første stund, som bidrar til å skape et trygt, forutsigbart og anerkjennende miljø. 

Sykepleiere har et ansvar for å skape barnevennlige omgivelser. Det kan være bilder på veggen, bøker, såpebobler, dukker for demonstrasjon eller annet som kan lekes med. Sykepleieren kan også anbefale å ta med ting hjemmefra. Det er mye helsepersonell kan gjøre for å dempe engstelse og skape trygghet. Kommunikasjon og samarbeid er nøkkelfaktorer.

God kommunikasjon kan redusere frykten

God kommunikasjon handler om å skape en relasjon til barnet, involvere og engasjere det, slik at barnet blir en aktiv deltaker i situasjonen (4, 20). Barnets opplevelse av smertefulle prosedyrer som blodprøver eller injeksjoner kan endres ved å redusere barnets frykt og øke mestringsfølelsen gjennom kommunikasjon og samarbeid (21, 22). 

Tabell 1 viser noen generelle råd for kommunikasjon. I tillegg anbefaler vi e-læringskurset Kommunikasjon og samarbeid med barn og unge ved stikkeprosedyrer. Kurset bygger på nyere forskning og dekker fem viktige prinsipper (23), som er presentert i tabell 2. 

Sammen med barn og foreldre har forskere fra hele verden nylig utviklet en standard: ISUPPORT. Standarden skal sikre barns rettigheter når de skal gjennom helserelaterte prosedyrer (20), og er tilgjengelig på norsk.

Tilbudet om utredning av langvarige smerter må bedres

Det er bred enighet om at langvarige smerter krever tverrfaglighet i utredning og behandling (24, 25). Det er mye som tyder på at de unge trenger oppfølging over tid, med fokus på egenmestring og bedret funksjon, både fysisk, psykisk og sosialt, fremfor kun medikamentell behandling. Likevel er et slikt tilbud mangelfullt i Norge. 

Barn og unge med magesmerter vil vanligvis få en grundig utredning og behandling når det finnes en organisk årsak til smertene, enten de er akutte eller kroniske. Det er imidlertid grunn til å være bekymret for at barn med uspesifikke, langvarige magesmerter ikke blir møtt med tilstrekkelig forståelse og tilbud om helsehjelpen de trenger.

Tabell 3 viser hvordan en mulig kartlegging og vurdering av symptomer og tegn hos Oda kan være. 

Konklusjon

Magesmerter er et diffust symptom hos barn og kan være et uttrykk for alt fra livstruende tilstander til ufarlige, men plagsomme bekymringer. Magesmerter kan oppstå akutt eller komme snikende med ulike ledsagende symptomer. 

Ved å benytte tilpassede verktøy for systematisk observasjon og vurdering av symptomer og tegn kan sykepleiere foreta en initial vurdering av hastegraden. Vurderingen danner grunnlaget for en bredere og mer helhetlig kartlegging av barn med magesmerter, der også psykososiale faktorer kartlegges og vurderes. 

Gjennom kommunikasjon og samarbeid kan sykepleieren skape en god relasjon til barnet som vil dempe engstelse og skape trygghet. En slik kommunikasjon innebærer at barn og foreldre blir aktive deltakere i kartleggingen og vurdering av barnets symptomer.

Forfatterne oppgir ingen interessekonflikter.