Nyheter Publisert 23.03.2023

Ny rapport: Mange uønskede hendelser blir ikke meldt til Helsetilsynet

LEDERHOLDNINGER PÅVIRKER: Ifølge Ukom-direktør Pål Iden er helsepersonell redde for hvilke personlig konsekvenser det kan få å melde. *Illustrasjonsfoto: NTB*

Helsepersonell frykter personlige konsekvenser og ser ikke nytten av å melde. Det er noen av funnene i en ny Ukom-rapport.

Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) har sett på hvordan uønskede hendelser i sykehusene håndteres.

Bekymringsmeldinger Ukom har fått fra både pårørende og helsepersonell om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet, er hovedårsaken til at de har valgt å se nærmere på meldekulturen.

Les også Knapt til å begripe at uønskede hendelser ikke blir meldt

– Hvis hendelser ikke blir fanget opp og meldt, kan virksomheten gå glipp av viktig læring og informasjon i forbedringsarbeidet, skriver Ukom i sin rapport.

To sykehusavdelinger undersøkt

Ukom har undersøkt meldinger om pasienthendelser i kvalitetssystemene og varsler i melde.no fra to sykehusavdelinger.

– Våre funn kan tyde på at mange uønskede hendelser ikke blir meldt eller varslet, står det i Ukom-rapporten.

Underveis i prosessen fikk Ukom kjennskap til en pasienthistorie der pårørende hadde varslet Helsetilsynet etter et dødsfall. De opplevde at behandlingen hadde gått galt.

Pasientforløpet var verken meldt internt eller varslet til myndighetene av sykehuset. NRK omtalte saken torsdag morgen, hvor de kunngjorde at pasienthistorien handler om avdøde Finn Christian Jagge. Les sykdomshistorien i faktaboksen lenger nede i saken.

Redd for konsekvensene av å melde

Ifølge Ukom synes en del helsepersonell det er vanskelig å se nytten av å melde.

Rapporten viser at lederholdninger påvirker meldekulturen og oppfølgingen av uønskede hendelser. Ifølge Ukom-direktør Pål Iden er helsepersonell redde for hvilke personlig konsekvenser det kan få å melde.

– Å skape en god melde- og læringskultur i en travel klinisk hverdag er en krevende og kontinuerlig prosess. Vi ønsker med vår rapport å gi et bidrag til dette arbeidet. Skal pasientsikkerheten bedres, må vi tenke nytt om de uønskede hendelsene sier direktør i Ukom, Pål Iden, i en pressemelding.

Fakta

Pasientforløpet til Finn Christian Jagge

Her er sykdomshistorien som Ukom har valgt for å illustrere kompleksiteten:

En mann i 50-årene, som i utgangspunktet var frisk og i svært god fysisk form, døde etter fem ukers sykehistorie, der det tilkom gjentatte livstruende infeksjoner (sepsis) etter en bukoperasjon. Pårørende hadde varslet Helsetilsynet etter dødsfallet, men pasientforløpet var ikke meldt internt, og sykehuset hadde heller ikke varslet myndighetene etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3 a. Kona ønsket at Ukom skulle undersøke saken for å belyse læringspotensialet i pasienthistorien.

Helsetilsynet opprettet tilsynssak etter hendelsen og har foreløpig ikke endelig konkludert. Pårørende søkte om og fikk erstatning fra Norsk pasientskadeerstatning (NPE).

Sykdomforløpet

Dag 1

Frisk mann oppsøker legevakten på grunn av oppkast og akutte magesmerter. Han henvises videre til sykehuset.

Dag 2

Undersøkelser viser passasjehinder i tarm forenlig med tarmslyng (ileus), og han blir operert. Under operasjonen tilkommer det en komplikasjon. Ved et uhell oppstår det en tarmperforasjon med lekkasje av tarminnhold ut i bukhulen. Operasjonen blir derfor omgjort fra kikkhullskirurgi til åpen kirurgi (laparotomi).

Dag 3 og 4

Han blir dårligere etter operasjonen, og det er mistanke om sepsisutvikling. Han må reopereres flere ganger. Pasienten er nå på intensivavdeling. Prøvesvar viser oppvekst av bakterien Clostridium tertium, som er en krevende bakterie å behandle.

Dag 5 til 8

Pasienten blir kritisk syk og må gjennom gjentatte operasjoner. Pårørende tilkalles for å ta farvel. Han blir tverrfaglig vurdert og får omfattende antibiotikabehandling. Men han kommer seg gradvis, og etter til sammen ti dager på intensivavdelingen kan han flyttes til sengepost.

Dag 9 til 18

Antibiotikabehandlingen avsluttes dag 13. Han blir gradvis bedre, men strever med næringsinntaket og har mye smerter. I denne perioden er han avhengig av intravenøs ernæring. Han kan øke aktiviteten og forberedes etter hvert på hjemreise. Helsepersonell og pasient/pårørende har ulik oppfatning om funksjonsnivå og grad av framgang før utskrivning.

Dag 19 til 24

Pasienten blir utskrevet fra sykehuset. Han føler seg ikke klar til å reise hjem og synes at informasjon og oppfølging er utilstrekkelig. Det avtales telefonisk kontakt hvis situasjonen forverrer seg i løpet av de neste dagene. Han blir sykmeldt i tre måneder, og epikrise sendes til fastlegen. Hjemme opplever han seg stadig dårligere, og etter fire dager kontakter han sykehuset. De diskuterer ubehaget i magen, og han får råd om å ta smertestillende og ringe tilbake ved behov.

Dag 25 til 27

Pasienten blir reinnlagt etter ny samtale med sykehuset. Kroppstemperaturen måles til 34,4 grader, og CRP er 117. Det er mistanke om at infeksjonen i magen har blusset opp. Fra pasienten ankom akuttmottaket til det ble startet ny antibiotikabehandling, gikk det elleve timer. Over ett døgn etter innleggelsen overføres han til intensivavdelingen med raskt stigende infeksjonsprøver. Etter prøvetaking blir den målrettede antibiotikabehandlingen fra forrige opphold gjenopptatt.

Dag 28 til 30

Han får påvist sepsis og blir operert flere ganger. Det er ny oppvekst av bakterien Clostridium tertium i buken. Tilstanden blir kritisk med akutt respirasjonssvikt og etter hvert multiorgansvikt.

Dag 31

Pasienten dør etter at organstøttet behandling avsluttes.

Historien har flere sider

– Vi valgte å bruke denne pasienthistorien for å belyse hva som skal til for at helsepersonell først skal fange opp og deretter melde eller varsle hendelser i et pasientforløp, skriver Ukom.

Ukom skriver videre at de ikke gjør en spesifikk faglig vurdering av den medisinske behandlingen pasienten fikk.

– Vi er klar over at historien har flere sider, der Ukom først og fremst vektlegger læringsperspektivene, står det i rapporten.

– Ingen slike pasienthistorier vil være like, men Ukom mener at beskrivelsene av de etterlattes opplevelse og analysene av meldekulturen kan være gjeldende også for andre virksomheter. Det kan dermed bidra til læring. Vi undersøker forhold som kunne ha skjedd hvor som helst i helsetjenesten, heter det videre.

Bekrefter Riksrevisjonens funn

I 2015 undersøkte Riksrevisjonen 19 helseforetak og 39 fødeavdelinger for å belyse hvordan rutiner og internkontroll for uønskede hendelser fungerte både på helseforetaksnivå og på avdelingsnivå.

Riksrevisjonen bekrefter Ukoms funn. Det var stor variasjon i hva som ble meldt.

Også Riksrevisjonen fant ulik meldekultur mellom yrkesgrupper både innad i og mellom avdelinger.

– Det kom frem at flere ansatte aldri hadde meldt, til tross for at de hadde vært i situasjoner med hendelser de mente burde ha blitt meldt, skriver Ukom.

I 2019 fulgte Riksrevisjonen opp rapporten. Sykehusene hadde satt i gang relevante tiltak. Likevel var det fortsatt stor variasjon mellom helseforetakene når det gjaldt meldekultur og læring av meldte hendelser.

– Det var vanskelig å konkludere med at de iverksatte tiltakene fungerte, skriver Ukom.

Riksrevisjonen er nå i gang med enda en oppfølging.

Meldekultur

Det er ifølge Riksrevisjonen tre faktorer som påvirker hvorvidt uønskede hendelser blir meldt.

De ansatte må ha tilgang til det interne kvalitetssystemet, kjenne til hvordan de bruker det, og de må ha tid til å melde.
Varierende holdninger til hvilke hendelser som skal meldes, påvirker både hva som blir meldt og omfanget av meldinger. Undersøkelsen viste at det var større variasjon i hva som ble meldt der meldepliktige hendelser ikke var forhåndsdefinert.
Det er viktig om leder forklarte hendelser med menneskelig svikt eller systemsvikt. Dette påvirket både hva som ble meldt og læringspotensialet av uønskede hendelser. Hendelser som blir forklart med at enkeltpersoner har gjort en feil eller en glipp, kan føre til at ansatte ser på kvalitetssystemet som et angiversystem. Det kan skape en høy terskel for å melde om uønskede hendelser. Hvis skylden legges på enkeltpersoner, skjer det veldig liten læring på systemnivå.

Fakta

Læringspunkter

Helsetjenesten bør øke forbedringskompetansen i de kliniske miljøene. Helseforetakene bør styrke arbeidet med å tilby forbedringsutdanning til ledere og medarbeidere. Forbedringsmetodikk bør inngå i lederutdanningene.
Virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten må ha system for god kommunikasjon med, og involvering av pasient og pårørende, etter alvorlige hendelser. Pasient og pårørende må sikres reell innflytelse i analyse og læring, der deres erfaringer blir brukt.
Journalsystemene bør ha mulighet for varsel ved «tagging» av uønskede hendelser i løpende pasientjournal og epikrise (for eksempel ved bruk av ordene iatrogen, perforasjon, komplikasjon eller reoperasjon), både for å overvåke pasientforløpet underveis og oppnå melding og læring.
Helseforetakene bør tydeliggjøre hva som skal og ikke skal meldes i de interne kvalitetssystemene. Det bør utarbeides lister (ikke uttømmende) med forhåndsdefinerte pasienthendelser som uansett skal meldes og eventuelt varsles.
Det må være en forventning at ledere i store avdelinger er ledere på heltid.