fbpx Ukoms første sak: Hva skjedde da et innlagt barn døde av hjernehinnebetennelse? Hopp til hovedinnhold

Ukoms første sak: Hva skjedde da et innlagt barn døde av hjernehinnebetennelse?

Pål Iden
VELGER UT: Kommisjonen avgjør selv hvilke alvorlige hendelser eller andre alvorlige forhold som skal undersøkes. Leder Pål Iden (bildet) opplyser at de har valgt ut flere saker som skal granskes. Foto: Kari Anne Dolonen

Ukom skal undersøke hva som skjedde da et barn døde av hjernehinnebetennelse under sykehusinnleggelse.

– Undersøkelsene er startet etter at foreldrene sendte en bekymringsmelding til undersøkelseskommisjonen, sier Pål Iden, leder for Ukom til Sykepleien.

Nyopprettede Ukom er Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjeneste – også omtalt som helsevesenets «havarikommisjon». 

Vi skal løfte fram hva helsetjenesten kan lære ut fra en enkelthendelse som i prinsippet kunne rammet hvem som helst og hvor som helst

Pål Iden
Dette er undersøkelseskommisjonen

Ukom er opprettet for å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge. Målet er at kunnskapen bidrar til at nye alvorlige hendelser kan forebygges.

Den uavhengige kommisjonen åpnet opp for meldinger fra spesialisthelsetjenesten i 1. mai, og fra kommunehelsetjenesten i juli i år. 

Kilde: Ukom

Les mer: Pål Iden leder Statens undersøkelseskommisjon

Akutt, alvorlig sykdom

Nå er de i gang med å granske den første saken: Kommisjonen skal finne ut hva som egentlig skjedde da et barn døde av hjernehinnebetennelse under sykehusinnleggelse. Målet er å bedre diagnostikken av barn med feber og raskt forverret helsetilstand, og kommisjonen vil særlig se om helsetjenesten har noe å lære av hendelsen.

Kommunikasjonen mellom helsepersonell og mellom helsepersonell og foreldre som opplevde akutt alvorlig sykdom hos et barn blir også et tema i undersøkelsene.

– Saken omfatter både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Vi har valgt å granske hendelsesforløpet nærmere, ut fra alvorlighetsgrad og at vi tror det er et læringspotensial for andre her, opplyser Iden. 

– Utover det kan jeg ikke kommentere saken mer nå, fordi vi står midt i informasjonsinnhentingen, sier han.

Les også: Fra 1. mai har du et nytt sted å varsle til

Over 50 bekymringsmeldinger

Siden oppstarten i mai har Ukom fått inn 262 varsler og bekymringsmeldinger.

– De lovpålagte varslene utgjør drøyt 216. 46 av sakene har kommet inn som bekymringsmeldinger, sier han.

– Varslene spenner fra psykiatri til somatikk og fordeler seg geografisk over hele landet. Vi har foreløpig fått flest varsler og bekymringsmeldinger fra spesialisthelsetjenesten. Det er som ventet, ettersom plikten til å varsle om alvorlige pasienthendelser fra kommunehelsetjenesten først trådte i kraft i juli. Vi venter at det etter hvert vil komme flere varsler fra kommunene, sier han. 

Har valgt ut flere saker

Han opplyser at Ukom har plukket ut to til tre saker til, hvor de er i ferd med å starte undersøkelser. 

Kommisjonen avgjør selv hvilke alvorlige hendelser eller andre alvorlige forhold som skal undersøkes, samt tidspunktet for og omfanget av undersøkelsen. 

– Mange av de uønskede hendelsene i helse- og omsorgstjenesten kan forebygges. Dette krever systematisk arbeid, og det må utvikles kulturer som lærer av feil, sier Iden.

Skal ikke peke på enkeltpersoner

– Et viktig prinsipp for oss er at vi i våre saker ikke skal gjøre et poeng av å peke på enkeltpersoner eller -institusjoner som svikter, sier Iden og tilføyer: 

– Vi skal løfte frem hva helsetjenesten kan lære ut fra en enkelthendelse som i prinsippet kunne rammet hvem som helst og hvor som helst.

Nytt varslingssystem fra nyttår

Innen nyttår skal det etableres et samlet, nasjonalt varslingssystem via melde.no, opplyser Iden. 

– Herfra vil varslene kanaliseres til oss og til Helsetilsynet, forteller han.

Inntil dette er etablert får Ukom de lovpålagte varslene videresendt fra Helsetilsynet.

– Bekymringsmeldinger og varsler om nestenhendelser og andre meldinger som helsepersonell, pasienter og pårørende ønsker at Ukom får kjennskap til, varsles oss direkte på vår hjemmeside på ukom.no, sier han.

Klappet og klart for helsevesenets «havarikommisjon»

Helseminister Bent Høie utenfor Stortinget
BUDSJETT: – Iverksettelsestidspunktet vil vi komme tilbake til i budsjettsammenheng, sier Bent Høie til Sykepleien i en e-post. Foto: Stig M. Weston

Bent Høie og regjeringen har sikret seg flertall i Stortinget. Det betyr at helsevesenet snart får sin egen «havarikommisjon».

Torsdag 1. juni behandlet Stortinget helse- og omsorgskomiteens innstilling om Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

Høyre, Fremskrittspartiet, Venstre og Kristelig Folkeparti støtter lovforslaget. Det betyr at helsevesenet får en egen «havarikommisjon».

– Når vil loven tre i kraft?

– Iverksettelsestidspunktet vil vi komme tilbake til i budsjettsammenheng, sier Bent Høie til Sykepleien i en e-post.

Kommisjonen er beregnet å koste rundt 40 millioner kroner i året.

Pårørendealliansen

Undersøkelseskommisjonen skal ikke være underlagt noen etat, og skal kunne undersøke svikt både på tvers av nivåer i helsetjenesten, og mellom etater. Den skal i motsetning til politi og tilsynsmyndigheter ikke ta stilling til skyldspørsmål og straff. Undersøkelseskommisjonene skal først og fremst få frem hele hendelsesforløpet som førte til den alvorlige hendelsen.

– Loven vi vedtar i dag skyldes at vi har lyttet til de pårørende og pasienter. Vi håper dere føler at dere nå får anerkjennelse for den jobben dere har gjort, sa, Tone Wilhelmsen Trøen (H) fra Stortingets talerstol.

– I møte med pårørende som har mistet noen, så svekkes tilliten til helsevesenet når de ikke får en forklaring på hva og hvorfor det har skjedd. Det er ikke vanskelig å forstå, sa Olaug V. Bollestad (KrF).

Kritiske røster

Både Ap og Sp er kritiske til å opprette en egen kommisjon for helsetjenesten. Kjersti Toppe (Sp) etterlyste også en ordning som inkluderte alvorlige hendelser i kommunehelsetjenesten.

– Senterpartiet støtter Arbeiderpartiets forslag om heller å styrke den ordningen vi har i dag sa, Toppe.

Alvorlige hendelser

– Vil den nye loven føre til noen praktiske endringer for helsepersonell som melder inn alvorlige hendelser i forhold til dagens meldesystem?

– Det følger av lovforslagets paragraf 7 at helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak straks skal varsle undersøkelseskommisjonen om alvorlige hendelser. Plikten til å varsle undersøkelseskommisjonen inntrer i de samme tilfellene som det i dag foreligger en plikt til å varsle til Helsetilsynet. Helsepersonellet trenger derfor ikke foreta en særskilt vurdering av hvorvidt det skal sendes varsel til undersøkelseskommisjonen, men må også varsle undersøkelseskommisjonen i de tilfellene de har plikt til å varsle Helsetilsynet, sier Høie og legger til:

– Dersom undersøkelseskommisjonen velger å undersøke en alvorlig hendelse vil den kunne iverksette flere tiltak for å innhente opplysninger, blant annet kreve å få tilgang til lokaler, dokumenter og resultater av undersøkelser og å innhente forklaringer blant annet fra helsepersonell.

Merkedag

Helseminister Bent Høie har i mange år argumentert for å få på plass en undersøkelseskommisjon.

– På en skala fra 1-10, hvor fornøyd er helseministeren i dag?

– Dette er en viktig merkedag. En undersøkelseskommisjon vil bidra til at helsetjenesten blir flinkere til å forebygge ulykker og lære av feil. Det er viktig for å styrke pasientrettighetene, sier Høie.

Adnuntius Mobilebanner 2 - Scrollblock