– Kunnskapsbaserte prosedyrer gir forskjellig svar

De fleste pasientene på en nyfødtavdeling får morsmelk via en sonde som går fra nese eller munn og ned i magesekken. Noen får morsmelk kontinuerlig, mens andre får måltid hver tredje time. Det er viktig å vite at sonden faktisk ligger i magesekken og ikke, for eksempel, i lungene.

Retningslinjer for å stadfeste at sonden ligger på rett plass, sier at gullstandarden er å ta et røntgenbilde. Siden barnet ikke skal utsettes for unødvendig stråling, vil det kun tas hvis det er nødvendig av andre medisinske årsaker.

Prosedyrer blir ikke fulgt

Fagprosedyrer fra, blant annet, Helsebiblioteket anbefaler derfor å bruke pH-indikatorpapir. Men en uformell spørrerunde på nyfødtavdelinger viser at denne praksisen ikke blir fulgt. Skal man måle pH, så må man få opp litt mageinnhold fra magesekken. Hvis sykepleieren ikke får opp noe, må andre tiltak igangsettes.

Det finnes andre evidensbaserte retningslinjer som skal fremme utvikling hos premature og syke nyfødte. Disse skal sikre individuell utviklingstilpasset omsorg. Syke nyfødte og premature har et sentralnervesystem som er i rask utvikling. De har også umodne system for autonom kontroll og stressregulering.

Det understrekes at barnet, blant annet, ikke skal utsettes for unødvendige sensoriske stimuli, og de bør ikke vekkes fra dyp søvn. Det betyr at barnet ikke bør utsettes for unødvendig stimuli hvis man for eksempel ikke får opp noe mageinnhold.

Sykepleieren må vurdere om sonden er godt festet, sjekke antall centimeter ved neseboret, sette ned luft og så videre. Sykepleieren skal altså følge to kunnskapsbaserte prosedyrer som kan gi motsatte råd.

Noen retningslinjer blir styrende

Kunnskapsbasert praksis har fått stor betydning, blant annet når det gjelder utforming av retningslinjer og praktiske prosedyrer. Konkurrerende fagtradisjoner og verdier kan føre til at annen praksis får forrang. En annen grunn til at prosedyrene ikke følges kan være at andre retningslinjer blir styrende, slik i eksempelet fra nyfødtavdelingen.

I klinisk praksis må kunnskap som, for eksempel, forskjellige prosedyrer vurderes opp mot hverandre. Klinisk skjønn blir brukt for å finne ut hva som er det beste å gjøre for pasienten i den aktuelle situasjonen.

Evidensbasert praksis

Kunnskapsbasert – eller evidensbasert praksis – ble introdusert innen sykepleien på 1990-tallet. Evidensbasert medisin var forløperen. Evidensbegrepet har mange betydninger og ofte som «bevis». Da blir evidens forstått ut ifra et naturvitenskapelig perspektiv. Det betyr at evidensen er forskningsbasert. Grunnlaget er metoder som gir målbare resultat – som metoder hvor man teller, måler og sammenlikner tall gir den beste kunnskapen.

Innen andre kunnskapsformer – som humanvitenskap og klinisk skjønn – vil evidens være mangfoldig og kontekstavhengig. Begrepet oppfattes som mer dynamisk og ikke avhengig av hvilken metode som blir benyttet.

Situasjonene sykepleiere møter i arbeidshverdagen, kan ikke alltid løses ved bruk av ferdige prosedyrer. Det kan oppstå mer usikre situasjoner som må tolkes. Da passer det ikke alltid med et strengt hierarkisk kunnskapssyn.

Klinisk skjønn består både av den teoretiske kunnskapen, som sykepleieren har, samtidig som tilegnet praktisk kunnskap er viktig. Å bruke klinisk skjønn vil si å bruke sanser, oppmerksomhet, erfaringer, kunnskap og forstand. Det innebærer å kunne se endringer i pasientens kliniske tilstand og vurdere hva kroppen uttrykker.

Bruk av klinisk skjønn

På en nyfødtavdeling vil bruk av klinisk skjønn bety å vurdere hva det nyfødte barnet tåler. Er det nødvendig å vekke barnet for å løsne på teipen som holder sonden på plass? Eller er det nok å sjekke at sonden er godt festet og måle den fra nesevingen? Er sykepleieren usikker, så kan hun drøfte med kolleger om det er trygt å gi barnet maten selv om man ikke har verifisert at sonden ligger på plass etter gjeldende retningslinjer.

Ved å dele erfaring blir felles erfaring en del av andres skjønn samtidig som en faglig diskusjon oppstår.

Det nyfødte barnet som er innlagt på en nyfødt intensiv avdeling er utsatt for mange smertefulle og ubehagelige stimuli. Det kan være direkte skadelige for barnet. Sykepleieren bruker klinisk skjønn når kunnskapsbaserte prosedyrer skal følges. Forskjellige typer evidens uttrykker ulike typer kunnskap. Hva er det beste for pasienten?

Referanser

1. Alvsvåg H. Kunnskapsbasert praksis er ikke nytt. Sykepleien Forskning 3; 2009. s 216–20.

2. Bang B, Martinsen B. Evidens i sygeplejen – En begrebsanalyse af evidens i nordisk sygepleje. Nordisk Sygeplejeforskning. 2013. s. 219–35.

3. Boge J, Martinsen K. Kritiske kommentarer til evidensbasert undervisning og praksis. Nordic Journal of Nursing Research. 2006 juni.

4. Evenstad B. Larsen LS, Gravningen K. Barrierer mot etterlevelse av retningslinjer for helsepersonell. Sykepleien forskning. 2020

5. Griffiths N, Spence K, Loughran-Fowlds A, Westrup B. (2019). Individualised developmental care for babies and parents in the NICU: Evidence-based best practice guideline recommendations. PubMed. 2019.

6. Aker universitetssykehus. Nasogastrisk sonde – innleggelse, bruk og stell hos nyfødte og barn opp til ett år. Helsebiblioteket. 2017. Tilgjengelig fra: https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/nedlegging-og-stell-av-nasogastrisk-sonde-hos-nyfodte-og-barn-opp-til-ett-ar (nedlastet 26.01.2021).