Gilje kritiserer «Grunn­leggende sykepleie» på sviktende grunnlag

Det er med stor interesse vi har hatt anledning til å lese Nils Giljes analyse av læreverket Grunnleggende sykepleie som utgangspunkt for å diskutere det spørsmålet han betegner som «filosofisk drift i sykepleiefaget». Han angir i innledningen til artikkelen at han er «særlig … interessert i sykepleiefagets begrepsbruk og hvordan den gir faget en egen identitet i forhold til andre profesjonsfag og akademiske disipliner». For øvrig begrunnes valget av Grunnleggende sykepleie med at læreverket «er mye brukt i sykepleierutdanningene i Norge».

Å få tilbakemeldinger og reaksjoner på et læreverk er verdifullt både for oss som redaktører og for forlaget. Mange av Giljes innspill gir kime til videre diskusjoner og er innspill som vi tar med oss inn i den nye revisjonen av Grunnleggende sykepleie. Det er imidlertid flere av konklusjonene i artikkelen som vi stiller spørsmål ved og ønsker å kommentere.

Utgangspunktet for analysen

Grunnleggende sykepleie er – som Gilje påpeker – et omfattende læreverk i tre bind. Det omfatter 28 kapitler, 19 forfattere har bidratt med å skrive kapitlene, og 4 fagredaktører har redigert verket og bidratt til å kvalitetssikre innholdet, i samarbeid med Gyldendal Akademisk. Etter det vi kan se, refererer Gilje i sin fagartikkel til kun 9 av læreverkets 28 kapitler; det vil si at mindre enn en tredel av verket utgjør det grunnlaget som diskusjoner og konklusjoner baseres på. Utvalget for analysen består av fem kapitler fra bind 1, kun ett kapittel fra bind 2 og tre kapitler fra bind 3.

Vi savner en begrunnelse for dette utvalget. Dersom andre kapitler og andre utsagn hadde vært valgt ut, vil vi hevde at påstanden om filosofisk drift kunne vært motsagt.

Vi vil også framheve at enkeltutsagn i Giljes artikkel er tatt ut av sin sammenheng, og at helheten i læreverket ikke er lagt til grunn i de diskusjonene som reises, og konklusjonene som fattes. En slik metodikk synes for oss å representere et brudd på hermeneutikkens prinsipper om tekstanalyse, hvor enkeltdeler må sees i lys av helheten. På grunnlag av dette vil vi framholde at flere av Giljes konklusjoner er fattet på et mangelfullt grunnlag.

Læreverk og sykepleiefag er ikke identiske størrelser

Grunnleggende sykepleie er et læreverk for bachelorutdanningen i sykepleie. Det er viktig å understreke det betydelige ansvaret som forlag og redaktører har erkjent og påtatt seg i forbindelse med å presentere sykepleie som fag og yrkesutøvelse for framtidige generasjoner sykepleiere. Både utvalget av stoff og framstillingen som sådan har tatt sikte på å presentere et mangfold i synet på sykepleie som fag og yrke, i fortid og nåtid, snarere enn å velge et perspektiv og presentere dette som «sannheten». Sykepleie som fag og yrkesutøvelse befinner seg i et spenningsfelt mellom ulike fag- og vitenskapstradisjoner, slik vi viser i figur 4.7 på side 154 i bind 1.

Vi stiller oss også spørsmålet om hvordan relativt vidtrekkende konklusjoner om sykepleiefaget per se kan trekkes på bakgrunn av begrepsbruk og faginnhold i et læreverk rettet mot bachelorstudenter. At læreverket er «mye brukt i sykepleierutdanningene», er neppe tilstrekkelig til å vurdere det som representativt for statusen innen sykepleiefaget.

Innholdet som presenteres her, er naturlig nok et begrenset utvalg av faglige temaer og rettet mot å gi ferske studenter en innføring i nettopp grunnleggende sykepleie. Senere i studiet benyttes sykepleielitteratur som går i dybden i forbindelse med ulik tematikk og konkrete målgrupper i ulike stadier av helse og sykdom.

Når det er sagt, er vi enige med Gilje i at begrepsbruk og valg av teorier i faglitteratur er vesentlig og forteller mye om et fags selvforståelse og identitet. At faglitteratur i så måte er et viktig bidrag til å bygge fagidentitet hos framtidige sykepleiere, er også et ansvar vi i betydelig grad har tatt på alvor i arbeidet med å utvikle læreverket.

Begrenset og skjevt utvalg av tekster

Grunnleggende sykepleie består som sagt av tre bind, hver på 400–600 sider. Bind 1 har undertittelen «Sykepleiens grunnlag, rolle og ansvar» og inneholder kapitler om helse- og sykdomsbegreper, om kunnskapsformer, kompetanse og kompetanseutvikling i sykepleien. Disse kapitlene beskriver i stor grad en utvikling hvor ulike oppfatninger og ulik forståelse av sentrale begreper løftes fram og sees i en historisk sammenheng.

I andre kapitler gis det en innføring i samhandling mellom pasient og sykepleier, i digitale tjenester i pasientomsorgen, pasientsikkerhet og kvalitet, og i sykepleierens rolle og ansvar i dagens helsetjeneste med vekt på helsepolitiske føringer og strategier. Hovedhensikten med bind 1 er å gi studentene en innføring i sykepleiens grunnlag og å sette faget inn i en historisk, faglig og samfunnsmessig sammenheng.

Gilje baserer sin diskusjon på noen få utvalgte sitater fra fem av kapitlene, i hovedsak to kapitler (kapittel 2, «Helse og sykdom – utvikling og begreper», og kapittel 4, «Sykepleie – kunnskapsgrunnlag og kompetanseutvikling», begge skrevet av Nina Jahren Kristoffersen). Dette er etter vår oppfatning et til dels skjevt og tynt grunnlag for å trekke konklusjoner om helheten i læreverket, slik det er pekt på ovenfor, og i særdeleshet om filosofisk drift i sykepleiefaget.

Helheten i læreverket er ikke vurdert

Bind 2, «Grunnleggende behov», inneholder ti kapitler. Her retter Gilje oppmerksomheten kun mot kapittel 9, skrevet av Ida Torunn Bjørk og Grete Breievne. Kapittelets tittel er «Kropp og velvære» . Gilje refererer mye fra dette kapittelet, og baserer en stor del av kritikken av dualismen på sitater herfra. De øvrige kapitlene i dette bindet, som Gilje ikke har kommentert, presenterer basiskunnskap om menneskets grunnleggende behov, og om hvordan sykepleieren kan bistå og bidra til at mennesker i ulike faser og livssituasjoner kan få ivaretatt disse behovene.

I bind 2 er det åtte kapitler som i stor grad er basert på basiskunnskap fra naturvitenskapelige fag, og som danner grunnlaget for klinisk observasjon, vurderinger og handlinger i den praktiske utøvelsen av sykepleie. Det kan synes som om Gilje fullstendig har oversett disse åtte kapitlene når han sier at man får et «klart inntrykk av at humanistiske fag står nærmere grunnleggende sykepleie enn naturvitenskapelige og biomedisinske fag». Denne konklusjonen fra Gilje må sies å være en grov misforståelse, som skyldes at kun noen få utvalgte kapitler er lagt til grunn for analysen, og ikke helheten i læreverket.

Vi vil understreke at basiskunnskap fra de naturvitenskapelige og biomedisinske fagene med nødvendighet utgjør et viktig grunnlag for utøvelse av sykepleie og for ivaretakelsen av grunnleggende behov. Dette framgår tydelig av både figurer og eksempler i alle disse kapitlene.

Når det er sagt, står vi selvfølgelig inne for det som sies om de humanistiske fagenes betydning og relevans, som Gilje siterer. Men derfra til å påstå at «tilsvarende positive relevansvurderinger finnes ikke for biomedisinske og naturvitenskapelige fag», blir å trekke en feilaktig konklusjon, når det gjelder både dette læreverket og sykepleiefaget.

Fra bind 3, med tittelen «Pasientfenomener, samfunn og mestring», har Gilje med referanser til tre av ni kapitler: kapittel 19 om sykepleiefagets teoretiske utvikling, skrevet av Nina Jahren Kristoffersen, kapittel 20 om sykepleie i et flerkulturelt samfunn, skrevet av Ingrid Hanssen, og kapittel 25 om stress og mestring, også av Nina Jahren Kristoffersen.

I kapittelet om sykepleiefagets teoretiske utvikling fra omkring 1950 og fram til i dag beskrives naturlig nok ulike teoretiske perspektiver og teoretiske modeller som har vært betydningsfulle i utviklingen av sykepleiefaget. Disse representerer et teoretisk mangfold, og har naturlig nok ulik vitenskapsteoretisk og filosofisk forankring. Det er ikke dermed sagt at alle er like betydningsfulle for sykepleiefagets selvforståelse i dag.

Konkrete kommentarer til hovedpunktene i Giljes artikkel

I det følgende går vi nærmere inn på hovedpunktene i Giljes diskusjon og kommenterer de synspunktene som framsettes, og de konklusjonene som trekkes. Bakgrunnen for kommentarene gjenfinnes i betydelig grad i gjennomgangen ovenfor.

Fag eller vitenskap

Om sykepleie som fag og vitenskap kan det sies mye. Mye av det sies ikke i dette læreverket. Gilje framholder at begrepet «sykepleievitenskap» nesten ikke brukes. I stedet for «sykepleievitenskap» «bruker forfatterne termer som ‘sykepleiefaget’, ‘sykepleieteorier’, ‘sykepleiefaglige problemstillinger’ og liknende», skriver han.

Det har han rett i, og det er ikke tilfeldig. Dette er et grunnleggende læreverk for bachelorstudenter. Det betyr derimot ikke at sykepleievitenskap ikke implisitt er et viktig tema i verket, men hovedanliggendet for målgruppen for boken (bachelorstudenten) er ikke sykepleie som vitenskap. Behovet for kunnskap, kompetanseutvikling og kunnskapsbasert praksis (jf. figur 4.2) understrekes helt eksplisitt blant annet i kapitlene 4, 5, 6 og 19.

I tillegg er alle læreverkets kapitler iseg selv forskningsbasert. Dette framgår av litteraturlistene til de enkelte kapitlene. Når Gilje velger å tolke dette som at forfatterne «ved å velge bort begrepet ‘sykepleievitenskap’ har … tatt stilling til en langvarig strid i fagmiljøet – men uten å kommentere dette», er det positivt feil.

Filosofiske dikotomier og det fenomenologiske alternativet

Gilje betegner Grunnleggende sykepleie som et «filosofisk fundert læreverk», og for å begrunne denne påstanden løfter han fram enkeltsitater fra kapittel 2, «Helse og sykdom – utvikling og begreper», om oppgjøret med Descartes og et dualistisk menneskesyn knyttet til synet på helse og sykdom. Dette er et kapittel om utviklingen av begrepene helse og sykdom i en historisk kontekst. I Giljes diskusjon oppleves meningsinnholdet som tatt ut av denne konteksten. Senere vises det til dikotomien mellom holisme og dualisme, som også er et tema i kapittel 9 om kropp og velvære, skrevet av Ida Torunn Bjørk og Grete Breievne.

På leting etter flere dikotomier referer Gilje til dikotomiene «subjektiv/objektiv, flerdimensjonal/endimensjonal, organisk/mekanisk, levende/død, holisme/atomisme, Verstehen / Erklären, kvalitativ/kvantitativ og så videre». Dette er langt flere dikotomier enn vi kan identifisere i verket, og vi kjenner slett ikke igjen dette som et gjennomgående trekk ved læreverket, slik Gilje framhever.

Når Gilje videre sier at «slike dikotomier fungerer ofte som faglige krigserklæringer, men sykepleiefaget kan greie seg godt uten denne formen for polemisk selvforståelse», er vi uenige i at dikotomier er brukt på denne måten i læreverket.

Når det er sagt, er det viktig å legge til grunn at slike kjente motsetninger kan være med på å skape refleksjon og perspektiver som er nødvendige i en profesjonsutdanning, ikke bare i sykepleierutdanningen, men i alle profesjonsutdanninger. Det sentrale er da at studenten skal utvikle evnen til kritisk refleksjon, og oppdage at en kan bevege seg langs og mellom ulike dikotomier, se motsetninger, uten å kategorisere det ene eller det andre. Det er i hvert fall det vi har ønsket å tilstrebe der det er benyttet kjente dikotomier for å sette ulike forståelser opp mot hverandre.

Gilje fortsetter med å understreke at det for sykepleiefaget er viktig å utvikle begreper og tilnærmingsmåter som fanger opp subjektiv opplevelse, livshistorie og sosiale relasjoner, og vi er selvfølgelig helt enige. En slik tilnærmingsmåte finner vi i et fenomenologisk livsverdensperspektiv.

Dette er et sentralt perspektiv i Grunnleggende sykepleie og gjennomsyrer framstillingen i flere kapitler. Se for eksempel kapittel 23, «Smerte som en personlig og sammensatt erfaring», skrevet av Finn Nortvedt, og kapittel 24, «Lidelse, mening og håp», skrevet av Nina Jahren Kristoffersen og Grete Breievne. Her er det pasientens subjektivt opplevde livssituasjon som står i sentrum, og som blir avgjørende for å kunne utøve sykepleie til pasienten på en hensiktsmessig måte.

Vi sier på ingen måte at dette er unikt for sykepleiefaget, slik Gilje ser ut til å mene. På mange måter opplever vi her at Gilje forsøker å slå inn allerede åpne dører.

Sykepleiefagets filosofiske nivå – fronesis

Gilje argumenterer i sin artikkel for at læreverket Grunnleggende sykepleie inneholder «visse tendenser som peker i retning av en filosofisk drift mot fenomenologiske og aristoteliske posisjoner». Ja, et fenomenologisk perspektiv er vesentlig, og vektlegging av ulike kunnskapsformer er avgjørende for å kunne forstå, vurdere og handle som sykepleier.

Når Gilje løfter fram fronesis -kunnskap, er dette knyttet til at sykepleiehandlinger alltid utspiller seg i konkrete situasjoner, og at valget av handlinger alltid må sees i lys av sammenhengen og er verdibaserte. Dette betyr ikke at kunnskapsformene episteme og techne er mindre viktige, noe vi mener framgår tydelig blant annet i de nevnte åtte kapitlene i bind 2 som Gilje ikke har lagt til grunn for sin analyse.

Nye kunnskapsformer

Gilje peker på at man «i et par av de nye kapitlene i Grunnleggende sykepleie (2016) kan … ane et begynnende paradigmeskifte». Påstandene om både nye kapitler og et begynnende paradigmeskifte er merkelige og blir imøtegått her.

Når det gjelder kapittel 25, «Stress og mestring», skrevet av Nina Jahren Kristoffersen, vil vi framholde at stoff om stress og mestring har vært med i Grunnleggende sykepleie siden den første utgaven fra 2004, og som et eget kapittel også i 2011-utgaven. Som i tidligere utgaver av læreverket er betydningen av forskningsbasert kunnskap fra et vidt fagfelt, fra både naturvitenskap og humaniora, gjennomgående i den siste utgaven. At dette skulle være noe nytt, er derfor en både uforståelig og uriktig påstand.

Gilje viser også til Kirkevolds kapittel «Kvalitet og kvalitetsutvikling». Kvalitet og kvalitetsutvikling i sykepleie har også vært et tema i læreverket siden den første utgaven. Kirkevold peker på både relevansen av evidensbaserte kliniske retningslinjer, systematiske metaanalyser, effektundersøkelser med mer.

Men, fortsetter Gilje, det hevdes også at «for at sykepleieutøvelsen skal framstå som god for pasienter og pårørende, må sykepleie i stor grad ta hensyn til pasientopplevelser og andre kvalitative aspekter som ikke lar seg måle objektivt». Ja, selvfølgelig, dette kan neppe være kontroversielt, men er i tråd med idealet om kunnskapsbasert praksis, som hviler på både vitenskapelig kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens preferanser. Se figur 4.2 på side 145. Igjen får vi en opplevelse av at det er åpne dører som slås inn.

Ingen gjennomgående tese

Det siste poenget Gilje løfter fram, er knyttet til diskusjonen omkring hva som kjennetegner «intuisjon» eller «intuitiv kunnskap», som han betegner det som. Han viser her igjen til kapittel 4, «Sykepleie – kunnskapsgrunnlag og kompetanseutvikling», skrevet av Nina Jahren Kristoffersen. Her beskrives intuisjon, intuisjon i sykepleiesituasjoner og intuitiv tenkning.

Gilje konkluderer med at Grunnleggende sykepleie etter hans syn «formulerer … en altfor sterk tese om ekspertens intuitive kunnskap». En av formuleringene det vises til, er Benners beskrivelse av nivåer i klinisk kompetanse i sykepleie, basert på Dreyfus-brødrenes klassiske verk: «Eksperten vet umiddelbart hva som er riktig å gjøre, og trenger ikke å analysere, vurdere og overveie ulike handlingsalternativer før det blir handlet» (s. 165). Dette er ingen gjennomgående tese i Grunnleggende sykepleie, men et direkte sitat fra nevnte kilde.

Tvert imot understrekes det i avslutningen, og slett ikke « en passant », slik Gilje velger å uttrykke det, at «sykepleieren [ikke må] stole blindt på intuisjonen, men la den angi en retning, prøve den ut og validere den mot andre opplysninger som foreligger i den aktuelle situasjonen» (s. 168). Igjen oppleves kritikken som urimelig, da de poengene som Gilje løfter fram, allerede er vektlagt i teksten.

Når det gjelder Dreyfus-brødrenes klassiske verk Mind over Machine, skal det dog sies at nyere forskning og debatten om kunstig intelligens viser at Dreyfus-modellen kommer ganske til kort, og dette er poenger som må tas inn i revisjonen av læreverket.