Tvungent psykisk ettervern kan hindre pasientenes bedring

Tvungent psykisk ettervern (heretter forkortet TUD: tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold på sykehus) brukes for mennesker med en alvorlig psykisk lidelse og gjentatte tilbakefall grunnet manglende behandlingssamarbeid. Ordningen innebærer at mennesker er underlagt en tvungen oppfølging mens de bor i sin egen bolig.

TUD kan i praksis dreie seg om ulike typer oppfølging, men knyttes i hovedsak til oppfølging av en medikamentell behandling. Forskningsbasert kunnskap om ordningen har vært mangelfull i Norge. Særlig savnes de berørtes erfaringer. En nyere studie har brakt kunnskap til fagområdet.

Tvangen farger hverdagen

Intervjuer med mennesker underlagt TUD viste at de opplevde ordningen som en hindring når de skulle mestre egen hverdag (1). Brukerne opplevde å bli møtt med et sykdomsfokus som ikke vektla deres friske og velfungerende sider. De følte seg usikre på hvilke områder TUD berørte.

Særlig belastende var opplevelsen av å mangle informasjon om hva som var frivillig, og hva som var tvang. Manglende informasjonen og rigide ordninger bidro til at det var vanskeligere selv å ta kontroll over egen hverdag. Brukerne erfarte at helsepersonell vektla den medisinske oppfølgingen, selv der behandlingen hadde usikker eller liten effekt.

Den medisinske behandlingskonteksten ble et hinder for deres bedringsprosess og overgang til en mer selvstendig hverdag. Mange oppfattet medisineringen som tvungen, selv om det ikke var fattet vedtak om dette. Selv om få brukere hadde erfaring med fysisk tvang, opplevde de fleste at trusselen om tvang lå implisitt i behandlingskontakten de hadde.

Selv om brukerne var utskrevet, følte de seg fortsatt som pasienter og avhengige av helsepersonells vurderinger. Avhengigheten førte til at de i mindre grad prøvde ut sin egen mestringsevne. Opplevelsen av tvang var derfor ikke bare knyttet til enkeltsituasjoner, den farget hele hverdagen.

Medikamentell behandling – til pasientens beste?

Hensikten med TUD er å hindre forverring og tilbakefall, forebygge fare for liv og helse, skape stabilitet og være en mindre inngripende ordning enn fortsatt sykehusinnleggelse (2).

Vilkårene for ordningen er de samme som for tvungen innleggelse på sykehus. «Tvangen i TUD» er at utskrevne pasienter kan pålegges fremmøte til undersøkelse eller behandling, og om nødvendig hentes med tvang.

Ved etablering av TUD skal det tas hensyn til både brukerens og pårørendes situasjon. Brukerens egne ønsker skal særlig vektlegges sammen med muligheten for å utvikle gode samarbeidsløsninger med et lokalt tjenestetilbud (3).

TEMA: Pasientens autonomi

Det er en faglig anbefaling at mennesker med alvorlige psykoselidelser skal bruke medisiner for å hindre tilbakefall (4). Samtidig foreligger det mange historier fra brukere om dårlige erfaringer med disse medisinene, og krav om reduserte medisindoser og medisinfrie behandlingstilbud.

Synet understøttes av forskning som trekker i tvil om nytten av den medikamentelle behandlingen oppveier ulempene behandlingen medfører, og stiller spørsmål om langtidsmedisinering heller kan virke mot sin hensikt (5). Noen fagmiljøer er sterkt kritiske til dagens medisinpraksis, og peker på at den ikke løser pasientens problemer, kan hindre alternative tilnærminger og ikke er etter pasientens ønske (6).

En kunnskapsoppsummering peker mot at medisiner forsvarer en plass i akuttbehandlingen, men at vi kan ha overvurdert nytten og undervurdert skadevirkningene av denne behandlingen brukt over tid (7). Mitt synspunkt er at medikamentell behandling av mennesker med alvorlige psykiske lidelser i større grad må ta utgangspunkt i brukernes erfaringer med denne behandlingen.

Manglende kunnskapsgrunnlag for TUD

Tvungen behandling, og kanskje særlig den som utøves i lokalsamfunnet, reiser etiske og menneskerettslige spørsmål. I motsetning til i mange andre land har TUD vært brukt lenge i Norge, og uten at ordningen har vært særlig diskutert. Det til tross for manglende forskningsbasert kunnskap om at ordningen virker.

Internasjonale studier har ikke vist at TUD gir færre innleggelser, kortere sykehusopphold eller bedrer pasientenes livskvalitet (2). Parallelt foreligger det mange historier som viser brukeres negative erfaringer med tvang.

Det viser hvor viktig det er å vurdere bruk og nytte ut fra menneskers konkrete situasjon, og kanskje med utgangspunkt i en smalere målgruppe enn det som har vært tilfellet til nå.

Sykepleie i psykisk helsearbeid

Opptrappingsplanen for psykisk helse hadde som mål å gi mennesker med psykiske lidelser muligheten til å leve et mest mulig normalt liv preget av samfunnsdeltakelse, selvstendighet og evne til å mestre eget liv. Gjennom å styrke lokalbaserte tjenester skulle pasientene få et mer tilpasset tilbud.

Et viktig helsepolitisk mål har hele tiden vært at psykisk helsevern i hovedsak skal baseres på frivillighet. Av dette følger at bruk av tvang skal reduseres.

Sykepleiere har en sentral rolle på alle nivåer i psykisk helsevern. De arbeider tett med brukerne i den kliniske hverdagen, og deres fagkunnskaper har stor betydning for å sikre at mennesker med psykiske lidelser får sine behov og rettigheter ivaretatt.

Sykepleie har utviklet seg fra å være en medisinsk støttefunksjon til å bli en selvstendig profesjon som vektlegger en helhetlig tilnærming. En slik forståelse krever en yrkesutøvelse basert på selvstendige faglige og etiske vurderinger.

Prinsippet ikke skade ligger som en verdi i all helsehjelp. Sykepleiens yrkesetiske retningslinjer understreker at sykepleiere skal ivareta pasienters integritet og verdighet, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket. En sykepleier skal arbeide for å utvikle en helhetlig praksis som fremmer helse og forebygger sykdom.

Som sykepleier arbeider du med enkeltmennesker, men også mot samfunnet for å bedre forhold som kan gi dårlig helse. Når ny kunnskap viser at TUD kan oppleves som en hindring for at brukeren kommer inn i gode bedringsprosesser, må det gi konsekvenser for sykepleieres praksis.

Ivareta egen hverdag

En psykiater eller psykologspesialist er ansvarlig for vedtaket om TUD. Sykepleiere blir involvert gjennom sin oppfølging av TUD i brukerens hverdag. God sykepleie handler om å bruke faglig kompetanse i en helhetlig tilnærming som støtter opp under pasienters arbeid med å mestre sin psykiske lidelse.

Målet er at pasienten igjen blir i stand til å ivareta egen hverdag. For å nå dette målet samarbeider sykepleieren med pasienten, og tilpasser sin støtte og utfordring etter pasientens behov.

Bruk av TUD må vurderes i dette perspektivet knyttet til om det for en periode er nødvendig å bruke tvang for å ivareta pasientens interesser, eller om det er mulig å nærme seg dette målet basert på alternative og frivillige tilnærminger.

Sykepleiere må ta ansvar for egen praksis

Den gjeldende kunnskapsstatusen sår altså tvil om nytten av tvang brukt utenfor sykehus, og brukere knytter negative erfaringer til ordningen. Samtidig har en revisjon av psykisk helsevernloven styrket brukerens posisjon gjennom innføring av kravet om manglende samtykkekompetanse før pasienter kan underlegges tvang.

Hensikten med lovendringen er å styrke frivillighet til fordel for bruk av tvang. Samtidig ligger det i endringen en mulighet for at sårbare mennesker ikke klarer å ta dette ansvaret og kommer inn i destruktive mønstre preget av gjentatte tilbakefall.

Sykepleiere innen psykisk helsevern må derfor vurdere sin praksis: Har vi en praksis som fremmer frivillighet på bekostning av tvang når utgangspunktet er brukernes behov? Sykepleiere kan som en selvstendig profesjon ikke unnlate å gå inn i denne drøftingen.

Det at andre står ansvarlig for selve beslutningen, fritar ikke sykepleiere for ansvar. Psykisk helsevernloven viser nettopp til at vedtaksansvarlig skal rådføre seg med annet kvalifisert helsepersonell før beslutning om bruk av tvang fattes.

Selvstendighet innen rammer

Som sykepleiere vil vi derfor involveres direkte. Vår vurdering må vektlegges, både når TUD skal brukes for å sikre god sykepleie, og når vi heller må arbeide med å tilrettelegge for å bruke alternative frivillige tilnærminger.

Det er viktig å bruke tilgjengelig kunnskap i et tverrfaglig samarbeid for å fremme frivillighet der det er mulig, og tvang når det er nødvendig. I dette ligger det å vurdere om TUD er like nyttig for alle aktuelle brukere, eller om et manglende behandlingssamarbeid kan skyldes at brukeren har andre ønsker og mål for eget liv.

Der TUD brukes, må sykepleieren arbeide for å bedre brukerens selvstendighet innen gitte rammer. Uten en høy bevissthet på disse områdene er det en risiko for at vi som sykepleiere kan komme til å skade dem vi ønsker å hjelpe.

Referanser

1.    Stensrud B, Høyer G, Granerud A, Landheim A. «Life on Hold»: a qualitative study of patient experiences with outpatient commitment in two Norwegian counties. Issues in Mental Health Nursing. 2015;36(3):209–16.

2.         Rugkåsa J. Effectiveness of community treatment orders: the international evidence. The Canadian Journal of Psychiatry – La Revue Canadienne de Psychiatrie. 2016;61(1):15–24.

3.    Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62 (nedlastet 06.04.2018).

4.         Helsedirektoratet. Psykoselidelser. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser [internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 01.07.2013 [sitert 06.04.2018]. IS-1957. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utredning-behandling-og-oppfolging-av-personer-med-psykoselidelser

5.    Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013;70(9):913–20.

6.    Gøtzsche PC. Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Oslo: Abstrakt forlag; 2015.

7.    Orre TF. Antipsykotisk lækjemiddel – på tide å tenkje nytt. Dialog. 2014;24(2):6–14.