Får friske behandling de ikke trenger?

Dårlige levekår og manglende sosial støtte er de faktorer som samlet sett har størst negativ innvirkning på menneskers helse gjennom hele livsløpet (1). Jo høyere en gruppe er på den sosiale rangstigen, jo bedre er gjennomgående helsa. Denne sosiale gradienten i helse er blant de største utfordringene for hele vår velferdsstat og en stor utfordring i forhold til alt forebyggende helsearbeid.

De senere års forskning innen medisin og tilgrensende fagfelt har bidratt til en langt dypere forståelse av de grunnleggende sammenhengene mellom livsbetingelser, levekår og helse (2). Den nye kunnskapen bekrefter hvor viktig det er å betrakte det enkelte menneskes helse i et livsløpsperspektiv, hvor en ser på sosiokulturelle, relasjonelle og personlige forhold.

Gir diagnoser raskere
Fra mange hold er det i dag store forventninger til ulike deler av helsetjenesten om å gjennomføre risikooppsporing og tidlig intervensjon med tanke på mulig fremtidig sykdom. Tidlig diagnostikk og behandling har stor oppmerksomhet i media. Forsidene i løssalgsavisene er fulle av overskrifter som «Sjekk deg for ditt, sjekk deg for datt», her kan du lese om tidlige tegn på kreft og hjertesykdom, du kan være syk uten at du vet det, osv.

Realiteten er at vi de siste tiårene har sett en betydelig reduksjon av inngangskriterier for både sykdomsdiagnoser og behandling. Kriteriene er redusert for hva som betraktes som høyt blodtrykk, høyt kolesterolnivå, høyt blodsukkernivå, astma, hjerteinfarkt, hjertesvikt, ostoporose oa. Vi har sett en betydelig økning i antall psykiatriske diagnoser. I forbindelse med den siste revisjon av diagnosemalen for psykiatriske lidelser, reduseres igjen kriteriene for diagnoser innen bipolarspekteret, ADHD, samt autismespekteret. Over år har slike endrete kriterier gjort at stadig flere friske risikerer å få diagnoser dersom de undersøkes.

Politikken er grunnlaget
Grunnlaget for all helsefremmende og forebyggende arbeid gjøres politisk både nasjonalt, regionalt og lokalt gjennom politisk arbeid, myndighetskrav, nasjonale strategier, handlingsplaner og kampanjer.

Det er dokumentert at gode relasjoner har avgjørende betydning for den enkeltes helse. I en metaundersøkelse basert på 128 studier fant man at sterke relasjoner kan ha mer å si for dødeligheten enn tobakksrøyk (3). Det er videre et lineært forhold mellom antall negative barndomsopplevelser og sykdommer i voksenlivet (4). Det er derfor grunnleggende i forebyggende helsearbeid å bidra til et samfunn der folk flest møter respekt og derigjennom lærer selvrespekt. God skole-, barnehage- og familie- og integreringspolitikk er fundamentalt. Ett av de viktigste forebyggende tiltak er å sikre at alle barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne.

Kommuner og fylkeskommuner har ansvar for å skape et helsefremmende lokalmiljø, gjøre det lettere å ta sunne valg, legge til rette for relevante grupperettete helsefremmende og sykdomsforebyggende tiltak og for å gjøre opplysninger om disse tiltakene tilgjengelig (5). Lokale helsearbeidere har ansvar for å gjøre seg kjent med slike helsefremmende aktiviteter, slik at de kan gi individuelt tilpassede råd.

Screening til debatt
Nasjonale strategier for å redusere forbruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler er viktig. Det samme gjelder arbeidet for å gjøre det lettere å være fysisk aktiv og andre generelle forebyggende tiltak i forhold til helseskadelig overvekt. Strategiene bør bygge på erkjennelsen av at grunnlaget for helsemessig ugunstige levevaner ofte er skapt tidlig i et menneskes liv under innflytelse av forhold utenfor individet selv.

Screeningprogram for kreftsykdommer er for tiden gjenstand for stor internasjonal debatt. Det er blant annet vist at cirka 800 norske kvinner hvert år får en unødvendig kreftdiagnose som følge av mammografiscreening, og dermed kreftbehandling (strålebehandling, cellegift og hormonbehandling) uten å ha noen nytte av det (6). Muligens skyldes det meste av økningen i antall diagnostiserte tilfeller av brystkreft, prostatakreft, tyroideakreft og nyrekreft de senere årene såkalt overdiagnostikk (7). Det betyr at det blir funnet «kreftsvulster» med moderne utstyr og screeningmetoder som aldri ville ha kommet til å gi den aktuelle personen verken sykdom eller forårsake død. Mange av kreftsvulstene som blir funnet vil enten gå tilbake av seg selv eller vokse så sent at pasienten vil dø av noe annet. Kreftsvulster kan med andre ord finnes for tidlig (8). Problemet er at ingen kan vite hvilke svulster som vil skape sykdom og hvilke som ikke vil det i det øyeblikk en kreftsvulst blir diagnostisert via en screeningundersøkelse. Fenomenet overdiagnostikk kan bare studeres i ettertid i store undersøkelser.

Individuelt forebyggende arbeid
På individnivå må kunnskapsformidling, råd og veiledning tilpasses den enkelte og støtte opp under vedkommendes ressurser og livskraft. Ethvert forebyggende initiativ må betraktes i lys av gode relasjoner til familie, venner og kolleger. Meningsfylt arbeid og god integrasjon i samfunnet er av grunnleggende betydning for den enkeltes helse.

Alle helsearbeidere har en viktig oppgave i å hjelpe og støtte den enkelte til å ha omsorg for seg selv og sine nærmeste, begrense sitt forbruk av tobakk, alkohol og andre rusmidler, samt oppmuntre til regelmessig fysisk aktivitet og et sunt kosthold.

Personer som har, eller kan forventes å ha, betydelig økt risiko for fremtidig alvorlig sykdom, bør blant annet ha god tilgang til sin fastlege. Fastlegen bør være spesielt oppmerksom på mennesker som har opplevd eller opplever omsorgssvikt, traumer og krenkelser av ulike slag. Mennesker med krevende omsorgsoppgaver, mennesker med rusproblemer og pårørende til slike, samt mennesker med tunge, psykiske lidelser og påkjenninger, har også økt risiko for annen sykdom. Det samme gjelder mennesker som har falt ut av arbeidslivet eller som av andre grunner har mistet eller er i ferd med å miste kontroll over egen livs- eller arbeidssituasjon. Det er viktig å være oppmerksom overfor barn som er pårørende til alvorlig syke eller dårlig fungerende foreldre eller søsken. Barn (fra unnfangelsen av) og gravide er spesielt sårbare grupper.

Kliniske retningslinjer
Kliniske retningslinjer for sykdomsspesifikk forebygging kan være nyttige hjelpemidler, men de baseres generelt på statistiske gjennomsnittsberegninger med begrenset gyldighet for det enkelte individ. Anbefalte grenseverdier for risikointervensjon er ikke medisinske fakta, men bygger på konsensus ut fra forskningsbaserte data og subjektive verdivalg. Konsensusprosessene er ofte influert av fagmiljøer med sterke og engasjerte opinionsledere. Kommersielle interesser har over lang tid satt dagsorden for hvilke sykdommer leger oppfordres til å forebygge og hvilke midler de skal bruke. Både farmasøytisk industri og enkelte grenspesialistmiljøer fokuserer sterkt på biologiske målinger og medikamentbruk.

Risikooppdagelse og -intervensjon er ikke alltid et gode. Dersom et tiltak ikke oppleves som relevant og realistisk, kan resultatet bli bekymring og avmakt hos individet. Et sterkt og selektivt fokus på målbare risikofaktorer kan bidra til å avlede oppmerksomheten hos helsearbeider og pasient fra mer grunnleggende forhold med større betydning for vedkommendes liv og helse.

Etiske dilemmaer
Summen av de anbefalte intervensjoner skaper betydelige praktiske problemer og etiske dilemmaer. Disse oppstår blant annet fordi antallet lidelser som omfattes av autoritative retningslinjer stiger, og fordi terskelverdiene for intervensjon og bruk av diagnoser senkes. Store deler av befolkningen kan, om alle anbefalte tiltak blir fulgt opp, komme til å endre status fra friske til «risikanter». Vi vet at god, egenvurdert helse er en viktig prognostisk faktor i seg selv. Utstrakt bruk av sykdomsdiagnoser på risikotilstander og hverdagsplager er uheldig.

Det er grunn til å være særdeles skeptisk til kommunikative og pedagogiske virkemidler som kan krenke eller stigmatisere utsatte pasienter. Erfaringer der frykt blandes med avmakt eller skam kan i seg selv skade den enkeltes helse.

Storstilte «helsekontroller» av friske mennesker representerer sjelden rasjonell eller forsvarlig ressursbruk.

Gisle Roksund er fastlege og spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin. Han er tidligere leder i Norsk forening for allmennmedisin.