Utvikling og utforming av individuell plan - et studentprosjekt

SAMMENDRAG: Artikkelen beskriver et delprosjekt i en større satsing på nettsider til utforming av pasienters/brukeres individuelle plan. En individuell plan kan være et hjelpemiddel for å få en langsiktig og helhetlig plan, samt en koordinering av ulike tiltak og tjenester for hver enkelt. I studentprosjektet danner pasienterfaringer grunnlag for refleksjon og kunnskapsutvikling, og samtidig får studentene erfaring med informasjons- og kommunikasjonsteknologi (IKT). I studentenes praksisstudier var ett av arbeidskravene å skrive en sykepleiefortelling, og studentene hadde også et skriftlig gruppearbeid vedrørende en individuell plan. Studentene skrev dagbøker, og de hadde en del undervisnings- og formidlingsoppgaver som var knyttet til prosjektet. Dagbøker og sykepleiefortellinger var viktige oppgaver i studentenes læringsprosess. Brukerdeltakelse i prosjektprosessen ga studentene nyttige erfaringer. Samhandling med brukerne dannet et godt grunnlag for refleksjon og kunnskapsutvikling, og dette viste seg i handling når de skulle planlegge individuell plan.

Studentprosjektet er en del av et større forskningsprosjekt med tittelen Nettsider til bruk for utforming av pasientenes individuelle plan i psykisk helsevern. Det er to hovedkomponenter en må legge vekt på i læringsprosessen i arbeidet med individuell plan; brukermedvirkning og tverrfaglig samarbeid (1). Nettsidene som skal utformes vil inneholde tema om brukerdeltakelse, tverrfaglig samarbeid og ideer til utforming av individuell plan. En individuell plan kan være ett av flere hjelpemidler for å oppnå noe av selve intensjonen til Lov om pasientrettigheter, som er å få en mer langsiktig og helhetlig plan, samt en koordinering av ulike tiltak og tjenester (2, 3, 4, 5). I 1999 kom den første pasientrettighetslov i Norge. De nye helselovene stiller krav til helsepersonalet om å utvikle samhandlingskompetanse i forhold til brukermedvirkning og tverrfaglig arbeid. Videre står det i Lov om helsepersonell, § 10, at den som yter helsehjelp skal gi informasjon til den som har krav på det etter pasientrettighetsloven (§ 3-2 til § 3- 4). Dette viser at vi må legge vekt på å utvikle kunnskap om veiledning og formidling.

Målgruppa for brukere av nettsidene er pasienter, pårørende eller tidligere brukere av psykisk helsevern og de ulike yrkesgrupper som skal delta i utformingen av en individuell plan. Loven bygger i stor grad på prinsippet om at pasienten er utgangspunktet og kjernen for all helsehjelp som tilbys (2). Pasientens integritet og menneskeverd er grunnleggende verdier i de fleste av lovens bestemmelser.
I studentprosjektet tar vi utgangspunkt i pasienterfaringer som grunnlag for refleksjon og kunnskapsutvikling. Studentenes læringsmål er:
o å øke samhandlingskompetansen
o å tilegne seg erfaringskunnskap om brukermedvirkning
o å videreføre kunnskap og erfaring
Et av delmålene er å få kunnskap og erfaring med IKT - informasjon og kommunikasjons teknologi (6).

Materiale og metode
Tre sykepleierstudenter i tredje studieår deltok i prosjektet. To studenter hadde praksisstudier knyttet til psykisk helsearbeid, og en student hadde praksisstudier knyttet til kommunehelsetjenesten/hjemmebasert omsorg.
Stiftelsen Mental Helses KIM-Senter i Trondheim ble valgt som utgangspunkt i gjennomføringen av prosjektet, fordi stiftelsen er en brukerstyrt og brukerdrevet rehabilitering- og arbeidsplass (KIM = Kontakt, Informasjon, Mestring). Det er om lag 50 arbeidsplasser fordelt på seks avdelinger. Medarbeidere skal rehabiliteres, attføres/forberedes til de skal ut i arbeidslivet. Senteret har et nært samarbeid med AETAT. Det er ikke ansatt helsepersonell ved stiftelsen. En av avdelingene, Kantine, Kontakt og Aktivitetsenteret, har arbeidsoppgaver som kjøkkentjeneste, kantinearbeid, miljøarbeid, omsorgsarbeid, aktivitetsarbeid og reinholdsarbeid (7). På denne avdelingen opparbeidet studentene kontakt med medarbeidere og brukere, og tok aktivt del i miljøet.

o Ett av arbeidskravene i praksisstudiene var å skrive en sykepleiefortelling om et møte med en eller flere av medarbeiderne, eller om en bruker av Mental Helses KIM-Senter.
o Et annet arbeidskrav var et skriftlig gruppearbeid vedrørende en individuell plan.
o Studentene skrev dagbøker, og de hadde en del undervisnings- og formidlingsoppgaver som var knyttet til prosjektet.

Studentene fikk både formell og uformell veiledning to dager i uken av prosjektleder. Uformell veiledning foregikk for eksempel under felles lunch og etter ekskursjoner og møter. Formell veiledning var planlagte og strukturerte møter i grupper, der ulike tema ble belyst med utgangspunkt i praktiske situasjoner fra studiet, sykepleiefortellingene og spesielt arbeidet med individuell plan (8, 9). I tillegg fikk de individuell veiledning fra tema de ville ta opp fra sin dagbok.

Resultater og presentasjon av noen erfaringer fra studentprosjektet.
I studentenes studier inngikk det deltakelse i møter, undervisning og litteraturstudier, dessuten innhenting og studier av informasjon fra Internett, samtaler og planlagte og spontane aktiviteter ved de ulike avdelingene på senteret. Dagbok og sykepleiefortellinger var viktige hjelpemidler i studentenes læringsprosess. Sykepleiefortellingene og muntlig og skriftlige situasjonsbeskrivelser danner grunnlaget for refleksjon i forhold til fagetiske problemstillinger (10). Videre danner de grunnlag for veiledning i både empirisk vitenskapelig kunnskap samt estetiske kunnskap. Dagbøkene ga et bilde på hver enkelt students kunnskapsutvikling og gjorde det mulig for studenten å følge sin egen faglige utvikling (11).

Den første tida - Bli kjent
Utdrag fra dagbok til en student:
1. dag: Informasjon, informasjon og informasjon.....
2. dag: Fortsatt en del forvirra rundt hva som skal bli vår plass og oppgave i «praksisen».
3. dag: Jeg var først redd for at vi får for lite innblikk i psykiatri, men sannsynligvis vil det heller bli det motsatte. Dette blir spennende.
4. dag: Refleksjon over medarbeiderens situasjon -Tanker og reaksjoner over min egen situasjon.
5. dag: På møtet ble det til at jeg bare lyttet. Føler at det egentlig ikke er så lett blande seg inn der. Har vel egentlig verken kunnskap eller mulighet. Det er vel ikke vårt forum. Kanskje det blir det seinere??
6. dag: Jeg savner å vite hvorfor folk har oppsøkt senteret. Jeg skjønner mer og mer at menneskene her er mer og mer ressurssterke på sine områder.

En annen student skriver:
1. dag: Det ble en veldig informativ dag. Med masse av inntrykk og tanker. Etter endt dag skjønte jeg vel ennå ikke helt hva vår oppgave egentlig skulle være og hva dette prosjektet skulle gå ut på. Brukermedvirkning var i alle fall et viktig stikkord. Men det vil nok gå opp et lys etter hvert...
2. dag: Jeg er spent, og jeg må innrømme at jeg er nysgjerrig på hvordan medarbeiderne ser ut og hvordan de vil ta imot oss som studenter.
Det ble tre svært interessante kvarter om temaet egne ressurser, og om våre egne ressurser, hvor viktig dem er og hvor viktig det er med tilbakemelding fra andre. Vi ble sittende litt i bakgrunnen i dag og mest lytte. Ville ikke virke for brytende den første dagen på Morgenuniversitetet. Vi ville først legge vekt på å bli ordentlig kjent med medarbeiderne. Kl. 13 var det møte i Luftegården med medarbeidere og arbeidsledere. Luftegården skulle være vår hovedbase og det var derfor fryktelig morsomt å møte noen av brukerne der. Vi presenterte oss og vi ble bokstavelig talt tatt inn i varmen.

Dagboka var nyttig redskap for refleksjon og kunnskapsutvikling. I tillegg fungerte den som en emosjonell «avlastning». Dagboka ble også brukt - mer eller mindre - som et hjelpemiddel for planleggingen av kontaktetablering, relasjonsbygging, samarbeid og utforming av individuell plan, som var et arbeidskrav. Videre ble den brukt i integrasjons prosessen mellom praksis og teori.
Som tidligere nevnt var det satt tre hovedmål for studentprosjektet:
o Å øke samhandlingskompetansen
o Å tilegne seg erfaringskunnskap om brukermedvirknig
o Å videreføre kunnskap og erfaring.
Nedenfor er noen utdrag fra studentenes dagbok i forhold til disse målene.

Å øke samhandlingskompetanse
Utdrag fra dagbok til en student:
«Kari» er veldig flink til å få med seg medarbeiderne i diskusjon, noe jeg synes er veldig viktig. Kl. 13 dro vi på kino sammen med gjengen på KIM. «Kroppen min» het filmen, og den var meget sterk og gjorde et sterkt inntrykk på alle sammen. Godt å få en tankevekker innimellom.
Studenten planlegger prosjektoppgaven om individuell plan:
Spørre Mr.x om et «intervju». Forberede han litt på hva vi vil spørre om. Evt. spørre om han kan ta med litt pers. papirer og info. om medisiner. Da kan vi se nærmere på medisinenes virkning/bivirkning. Gjennom samtalen med han vil det sannsynlig skinne gjennom hvilke behov han har for mål ved en individuell plan. Tenkt å lese Veiledende retn. linjer for individuelle omsorgsplaner, for å få mer innføring i hvordan en individuell plan skal/bør utformes. Hovedformål m/planen: fremme trygghet og forutsigbarhet for brukeren + skape et godt samarbeid mellom brukeren, evt. pårørende og kommunen. - «Helhetlig tilbud» - Omsorgsplan er et frivillig tilbud for brukere som ønsker det.

Å tilegne seg erfaringskunnskap om brukermedvirknig
Utdrag fra dagbok:
Jeg var enda litt usikker på hvor mye jeg kunne spørre - om hvor inngående jeg skulle være, men ble enig med min medstudent at vi skulle bruke denne uka «bare» på å bli kjent, slik at brukerne og vi skulle føle oss trygge på hverandre. Det ble en god dag med mye spøk og latter. En skikkelig fin gjeng.
Kl. 13 fikk vi et foredrag fra en bruker om medisiner som brukeren hadde tatt gjennom mange år med sykdom. Et svært interessant foredrag. Morsomt å se at brukeren hadde forberedt seg så veldig godt.
Nå er det Verdensdagen som raskt nærmer seg. Den blir liksom vår siste dag, og sikkert en veldig fin avslutning på de sju ukene vi har vært på Mental Helse. Gleder meg til å være delaktig sammen med alle jeg er blitt kjent med på verdensdagen 10.10...

En annen student referer i dagboka fra foredraget:
Ulike diagnoser Schizofreni: Leponex - Blodprøve. Depotsprøyte Trilafon, Haldol, (skjelvinger) Sisordinol depot - bivirkninger - tretthet.
Angst Truxsal beroligende Psyk avd.
Bivirkninger Vektøkning, sult+ appetitt+ Leverskade uro i beina.....
Viktig ansvar for sykepleieren å hele tiden vurdere hvordan medisiner virker på pasienten. Jo trettere pasienten blir, jo friskere er han blitt og trenger mindre medisiner. Viktig å observere pasientens trøtthet. Veldig lærerikt å høre henne fortell om medisiner. Hun var kjempestolt etterpå, og vi ga henne en rose hver som takk! Etterpå var hun helt oppglødd. Veldig positivt å oppfordre brukerne på slike ting som de mestrer. Vi skal prøve å finne flere slike tiltak, eksempel turer de kan bli med på.

Videreføring av kunnskap og erfaring
Utdrag fra dagbok til en student:
Morgenuniversitetet. Vi framla hvordan vi har hatt det her på senteret og hva vi har gjort. Snakket litt om at i grunn hadde lært like mye om oss selv - som om andre. Det syntes de var veldig positivt
Møtte i dag på skolen for å informere 1. klassingene på HiST om Verdensdagen for psykisk helse. Reklame!!! Virket som vi fikk god respons på det. ....
Kl. 10.30 fikk vi besøk av studenter ved X sykehuset. Fikk høre en del om deres erfaringer rundt det å være der og hvordan psykiatrien fungerer i institusjon. De snakket også en del om lovverket. Veldig interessant. Viste dem rundt på senteret og fortalte alt vi hadde lært om Mental Helses KIM-Senter.
Dessuten har vi lært at gjennom refleksjon over erfaringer skaffer vi oss erfaringskunnskap. Når erfaringskunnskap spres ut til andre kalles det fagutvikling.
Hadde midtevaluering. Morsomt å se hvor mye jeg egentlig har lært, morsomt å få satt faguttrykk på ting jeg har opplevd og å knytte praksis opp mot teori ??????
Snakket litt om individuell plan. Begynner å nå målet der nå. Har vært kjempe interessant å jobbe med den. Lært masse! Fikk hjelp til å sette ord på ting vi har lært i de ukene vi har vært i praksis. Vi har vært innom; brukerdeltakelse (brukermedvirkning), erfaringskunnskap, fagutvikling, personlig utvikling (egenutvikling). Vi har lært kjempe mye jo. Skikkelig morsomt. Det har vært noen svært interessante uker. Vi studentene har jobbet kjempegodt sammen.

Vurdering
Leder og sekretær i Regional komité for medisinsk forskningsetikk Helseregion Midt-Norge er orientert om prosjektet, og har vurdert det etisk forsvarlig å gjennomføre studiene. Brukerne vil i dette tilfellet være informanter og modeller for utarbeidelsen av individuell plan. Med samtykke fra studentene har jeg fått tillatelse til å bruke utdrag fra deres dagbøker. I samhandling med en av brukerne utviklet studentene et utmerket eksempel på en individuell plan for denne brukeren. I tillegg skrev hver student en sykepleiefortelling. Materialet viser studentenes evne til refleksjon og deres individuelle læringsprosess og progresjon, men etter etiske overveielser vil vi ikke publisere dette. I denne sammenhengen vil jeg vise til hva Hauge skriver i en artikkel: - Det at skrive kan være en oppdagelsesrejse - inn i seg selv og for dem du henvender deg til. Når sygeplejestuderende skriver fortellinger fra praksis lærer de noe om seg selv som mennesker og som sygepleiestudenter (11, s. 28).

For å utforme en individuell plan, som skal være forutsigbar og til hjelp for å koordinere ulike tiltak og tjenester, må vi kunne samarbeide både med pasient, pårørende og ulike yrkesgrupper. Målene for vårt prosjekt er å øke samhandlingskompetansen, tilegne oss erfaringskunnskap om brukermedvirkning og å videreføre kunnskap. For å nå disse målene benytter vi i dette studentprosjektet dagbok, sykepleiefortellinger og veiledning.
Resultatet viste at brukerdeltakelse i prosjektprosessen ga nyttige erfaringer for studentene, og samhandling med brukerne dannet et godt grunnlag for refleksjon og kunnskapsutvikling, som viste seg i handling når de skulle planlegge utvikling av en individuell plan.
Vatne skriver: - En ensidig fokusering på brukermedvirkning som rettighet er lite hensiktsmessig og har heller ikke funnet fotfeste slik det praktiseres. Målet med behandlingen er at pasienten så langt det er mulig skal greie å ta ansvar for seg selv. Brukerperspektivet som perspektiv for hjelpen stiller også andre krav til pasientrollen. En del pasientgrupper i helsetjenesten har svake ressurser når det gjelder brukerkompetanse som; språk, formidlingsevne, motivasjon, kunnskap m.m. (12, s. 37).
Studentene fikk erfare denne store variasjonen mellom brukerne.
Ved studentprosjektets slutt kunne vi fastslå at studentene hadde oppnådd sine læringsmål.
Gjennom samtaler med brukere og medarbeidere av Mental Helses KIM-Senter erfarte studentene at kunnskapen om brukerens rettigheter til individuell plan er liten. Temaet kom i søkelyset og vekket nysgjerrighet. Brukerne fikk informasjon om deres rett til en individuell plan. Retten til en individuell plan er blitt et samtaleemne ved senteret, og vi har satt i gang en prosess og øket interessen og kunnskapen om brukers erfaringer med individuell plan. Studentene fikk også økt kunnskap om IKT og innhentet informasjon fra nettet om emner knyttet til individuell plan. Vi kan konstatere at det første studentprosjektet danner et godt grunnlag for det videre arbeidet med utformingen av nettsidene.

Litteratur
1: Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr 64 Lov om helsepersonell m.v.
2: Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr 63 Lov om pasientrettigheter.
3: Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr 62 Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.
4: Sosial- og helsedepartementet. Lov 2. juli 1999 nr 61 Lov om spesialisthelsetjenesten.
5: Sosial- og helsedepartementet. Lov 19 november 1982 nr 66 Om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven).
6: Sosial- og helsedepartementet. Statlig tiltakspakke2001-2003. Elektronisk samhandling i helse- og sosialsektoren. «Si @!».
7: Skiri JA. Vi må handle - ikke behandles. Erfaringer fra 13 års brukerstyrt drift av Mental helses Kontakt og informasjonssenter i Trondheim, Mental Helse Sør-Trøndelag, 1997.
8: Teslo AL. Mangfold i faglig veiledning. Oslo: Universitetsforlaget, 2000.
9: Sosial- og helsedepartementet. Veileder for individuell plan, 2001. IS-1013.
10: Clayton AM. Diary date enchancing rigour: analysis framework and verification tool. Journal of Advanced Nursing 2000; 6 (Vol 32): 1514-1521.
11: Hauge KW. Den studerende og fortellingen. Vitenskap & Sygepleje. Sykepleiersken 2001; 11: 18-27.
12: Vatne S. Pasienten først? Om medvirkning i et omsorgsperspektiv. Bergen: Fagbokforlaget, 1998.

Litteratur i planleggingen av prosjektet
Almvik A, Borge L. Tusenkunstnerne. Bergen: Fagbokforlaget, 2000.
Bredland E. L, Linge OA, Vik K. Det handler om verdighet. Idiologi og praksis i rehabiliteringsarbeid. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2002.
Fredriksen K. Individuell Plan, noen erfaringer fra et prosjektarbeid. NFFs faggruppe for barne- og ungdomsfysioterapi. Barne Stafetten 2002; 37.
Kjellevold A. Retten til Individuell plan. Bergen: Fagbokforlaget, 2002.
Kontakt - og Informasjonssenter i Trondheim. Mental Helse Sør-Trøndelag, 1997.
Robberstad H. Kommunepsykiatri Pionerar, vekst og utvikling. Bergen: Fagbokforlaget, 2002.
Stangvik G. Individuelle opplærings og habiliteringsplaner. Otta: Abstrakt Forlag AS, 2001.
Sosial- og helsedepartementet. Fra bruker til borger Kortversjon av NOU 2001:22.
Ørstavik S. Brukerperspektivet - en kritisk gjennomgang. Oslo: Institutt for sosialforskning, Universitetet i Oslo. Notat, 1996:8.