– Trusler og vold i akutt­psykiatrien kan forebygges

Flere norske sykehus innen psykisk helsevern har de siste årene fortalt om en krevende hverdag der helsepersonell i økende grad blir utsatt for vold og trusler. Seksjonen vi representerer, hadde den samme opplevelsen. Et viktig grep for å snu denne trenden var å lytte til pasientenes innspill og endre måten vi samhandlet med dem på.

Vi som skriver dette innlegget, jobber ved Akuttseksjon A, en lukket akuttpost ved Blakstad sykehus i Vestre Viken HF. Seksjonen har 13 sengeplasser og tar i all hovedsak imot pasienter med psykoselidelser og pasienter med forhøyet voldsrisiko.

Som mange andre sykehus innen psykisk helsevern har også vi erfart perioder med overbelegg og stort press de siste årene. Da kan det bli trangt i seksjonen, og konflikter kan fort eskalere.

I 2019 ble det registrert over 200 hendelser med vold og trusler i seksjonen. Dette utgjorde en fjerdedel av alle hendelser på sykehuset, som har 13 døgnseksjoner. Samtidig vet man at ikke alle hendelser blir registrert, og at det ofte er mørketall.

Snu en negativ utvikling

Erfaringen var at vi ofte var «bakpå» i situasjoner som oppsto. Vi hadde nettopp gjennomgått en stor sammenslåingsprosess, og personalet var ikke kjent med eller trygge på hverandre. Strukturen i seksjonen var ikke på plass, og det var ikke planlagt for undervisning i turnus.

Personalet var heller ikke erfarne nok til å lese og forutse potensielt eskalerende situasjoner, og de var usikre på dialogen med pasientene. Utformingen av seksjonen bidro ikke til et aggresjonsforebyggende miljø.

Å ta noen grep på områder vi så utfordrende, var nødvendig for å bedre situasjonen.

Til tross for disse uheldige utgangspunktene har seksjonen kommet godt i gang med å snu den negative utviklingen. Vi har jobbet systematisk med forebygging av vold og trusler over tid på mange områder, fra utforming av seksjonen til samhandling og kompetanseheving. Målet var å være i forkant og kunne forebygge voldsepisoder.

Lyttet til pasienters innspill

Vi startet systematisk med å ta opp temaet vold sammen med pasienter som hadde en kjent voldsrisiko tidlig under oppholdet. Tilbakemeldingene om hva som utløser og forebygger vold, er tatt inn som en del av behandlingen og måten pasientene blir møtt på.

Personalet gjennomfører ettersamtaler med pasienter systematisk og har erfart at det er en god del situasjoner som kan forebygges ved nettopp å ta hensyn til innspillene som kommer.

Forslagene pasientene gir, er ofte enkle og gode, de forteller om triggere og om hva som kan være til hjelp – eksempelvis «Jeg tåler mer når kvinner møter meg, enn menn», «Jeg tåler dårlig støy og at andre folk går for nær meg» eller «Ta meg med ut, jeg får klaus av å være innestengt».

Å få være med på hvordan og når ting skal gjøres, er helt avgjørende for samspillet. Enighet er ikke alltid oppnåelig med ulike perspektiver, men dialogen og innsikten er nyttig for begge parter.

Stort sett god stemning

I forbindelse med en pågående implementering av MAP (Møte med aggresjonsproblematikk; se beskrivelse under) (1) i seksjonen ble pasientene bedt om å svare anonymt på et validert skjema som måler deres opplevelse av tvang, fra 0 = ingen opplevd tvang til 4 = særskilt høy opplevd tvang (2). Graden av opplevd tvang påvirkes i stor grad av hvordan den enkelte pasienten vurderer helsepersonellets regulerende tiltak (3).

Mens det er vanlig at pasienter ved lukkede akuttseksjoner opplever en høy grad av tvang og frihetsinnskrenkning, viser foreløpige svar fra pasienter innlagt ved vår akuttseksjon en snittskår på under 2, noe som indikerer at mange i mindre grad opplever å bli innskrenket i sin frihet.

I samtalene med seksjonsleder forteller pasientene at de er fornøyde med hvordan de blir møtt av personalet, og at vi har tid til dem, samt at det stort sett er god stemning.

Meningsfulle aktiviteter

Å snakke med den enkelte er en ting, informasjon og dialog med pasientgruppen er en annen innfallsvinkel. Å ta pasienters konstruktive innspill på alvor er viktig for at forslagene de kommer med, ikke bare skal bli prat.

I en periode med mye uro og vold satte seksjonslederen seg ned med pasientene og tok opp problemet med mye aggresjon og dårlig stemning. Personalet var ganske fortvilte over situasjonen, det samme var pasientene.

Det kom frem at det var for lite som skjedde, det var for lite areal og mye irritasjon. Pasientene ønsket seg blant annet et rom hvor de kunne ha aktiviteter. Dette ble det tatt tak i, og vi fikk gehør for endringer.

Et av rommene i seksjonen der flere medarbeidere hadde kontorplasser, ble omgjort til en stue til fellesaktiviteter. Bordtennisbord ble anskaffet, og gjennom prosjektmidler fikk seksjonen på plass tv-spill med fysiske aktiviteter samt langbord hvor gruppeaktiviteter var mulig.

Skjermet enhet fikk kontrastvegger og et nytt malingsstrøk. Støydempende plater ble montert i taket inne på rommene og i korridorer. Bilder ble laminert, slik at pasientene kunne velge hva de ønsket på veggene. En ukeplan med fellesaktiviteter ble laget, slik at de som ønsket det, kunne være med.

Nå har seksjonen tilbud om gågruppe og kunstterapigruppe. Hver dag er det morgenmøte med pasientene, hvor vi har et fast program. Og seksjonsleder gjennomfører lederråd med pasientene hver 14. dag, der de kan komme med innspill til drift og ledelse.

MAP-prosjektet

Første kontakt med MAP var i mars 2019, da dette nasjonale opplæringsprogrammet ble pilotert og presentert for utvalgte personer. Budskapet om økt fokus på primærforebygging smittet over på oss allerede da.

I september ble MAP lansert, og i oktober hadde Akuttseksjon A fått utdannet en av landets første MAP-instruktører. I februar fikk seksjonen utdannet en MAP-instruktør til.

Kronikken fortsetter under faktaboksen.

Vi satte i gang et pilotprosjekt der spesialrådgiver samler inn evalueringsdata før, under og etter prosjektet, og regelmessig legger frem resultater for personalgruppen. Det er lagt opp til at personalet har ukentlig vedlikeholdsopplæring og trening i voldsforebygging, de-eskalering og fysisk håndtering av aggresjon og vold.

MAP-instruktørene og utdannede fasilitatorer i medisinsk simulering (se www.simoslo.no) samarbeider videre om ukentlig simulering av kliniske situasjoner. Dette for å forbedre både den enkelte medarbeiderens individuelle ferdigheter og teamets samhandlingskvalitet i akutte og komplekse situasjoner (4).

I seksjonen er det en kultur for at personalet engasjerer seg i og forplikter seg til å delta i daglig refleksjon. I de tilfellene tvang har vært nødvendig, vurderes det om personalet har handlet i tråd med en trinnvis tilnærming til bruk av tvangsmidler (1, 5).

Konklusjon

Å forebygge de fleste hendelsene med vold og trusler og samtidig ha lite bruk av tvangsmidler er mulig. I første tertial av 2020 har det blitt registrert til sammen sju hendelser, og vi mener at dette skyldes verken endring i pasientpopulasjonen eller dårligere registreringskultur. Det gjenspeiler hverdagen i dag.

Seksjonen er på god vei til å nå målet om å halvere antallet hendelser med vold og trusler. I tillegg har bruken av mekaniske tvangsmidler blitt halvert i tidsrommet april 2019 til april 2020 sammenliknet med året før.

Å jobbe med struktur, innhold, samarbeid, opplæring, teamarbeid og interiør er en del av forbedringsområdene vi har tatt tak i. MAP-prosjektet har gitt seksjonen et ekstra løft, og vi har blitt en sammensveiset gjeng.

Teoretisk opplæring, fysisk trening og daglige runder med refleksjon har styrket tryggheten i møte med pasientene og økt forståelsen for den emosjonelle smerten mange pasienter kan oppleve.

Alt dette har ført til store endringer i måten personalet møter og samhandler med pasientene på. Forbedringsarbeidet er på langt nær ferdig, det er en kontinuerlig prosess, men seksjonen er på god vei.

Referanser

1.       Nag T, Kristiansen GMB, Viste L, Fotland TS, Kjærvik K, Holtskog TE, et al. MAP – Møte med aggresjonsproblematikk. Opplæringsmanual versjon 1.0. Oslo: SIFER; 2019.

2.       Nyttingnes O, Rugkåsa J, Holmén A, Ruud T. The development, validation, and feasibility of the Experienced Coercion Scale. Psychological Assessment. 2016;29(10):1210–20. DOI: 10.1037/pas0000404

3.       Mantila H, Johnson T, Nyttingnes O, Hammer J. Utforsket pasienters opplevelse av tvang. Sykepleien. 2019. 107(78900)(e-78900). Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2019/10/utforsket-pasienters-opplevelse-av-tvang (nedlastet 15.05.2020). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2019.78900

4.       Moldal E. Simulering demper uro og gir mindre tvangsbruk. Sykepleien. 2015. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/12/simulering-i-psykisk-helsevern (nedlastet 03.06.2020). DOI: 10.4220/Sykepleiens.2016.56183

5.       Veland M, Seim S, Stensrud B, Hammer J, Kolseth A, Undrum J, et al. Rapport: Redusert bruk av tvangsmidler innen psykisk helsevern i Helse Sør-Øst. Oslo: Helse Sør-Øst; 2019. Tilgjengelig fra: https://www.tvangsforskning.no/wp-content/uploads/2019/09/RAPPORT_Redusert-bruk-av-tvangsmidler-i-HS%C3%98_endelig-og-godkjent.pdf (nedlastet 16.05.2020).