Hopp til hovedinnhold

Antibiotikaresistens truer den globale folke­helsen. One Health kan være en løsning

Antibiotika
Antibiotika, intravenøs til infeksjon
Slik det ser ut i dag, vil verden risikere en fremtid uten effektive antibiotika, skriver Marte Haugen.

I den medisinske verdenen er oppdagelsen av antibiotika det største gjennombruddet for behandling av infeksjonssykdommer. Penicillin, som kanskje har fått mest oppmerksomhet blant antibakterielle midler, fikk tilnavnet «The magic bullet» eller mirakelmedisinen etter at Alexander Flemming oppdaget det i 1928.

Men fra å ha vært en suksesshistorie for menneskers helse og velferd er antibiotika i dag en alvorlig trussel mot den globale folkehelsen. Bruken av antibiotika kan føre til utvikling av resistens, både hos oss mennesker og hos dyr.

Den største enkelttrusselen mot menneskeheten?

Antibiotikaresistens, også kjent som antimikrobiellresistens (AMR), oppstår når mikroorganismer som forårsaker infeksjoner, overlever en behandling som normalt ville drepe dem, fordi de er blitt resistente.

AMR er knyttet til anslagsvis 25 000 dødsfall årlig i EU alene og vil frem mot 2050 ha forårsaket mer enn 10 millioner dødsfall på verdensbasis (1, 2).

De mest alvorlige infeksjonssykdommene som finnes, er «zoonoser», sykdommer som smitter mellom dyr og mennesker. Resistente bakterier kjenner ingen landegrenser og kan derfor spres mellom land og blant både mennesker, dyr og planter.

LES:  Utbrudd av superresistent bakterie i Toscana
LES:  Multiresistent malaria sprer seg i Sørøst-Asia

Antibiotikaresistens i et One Health-perspektiv

One Health (Én helse) fokuserer på sammenhengen mellom folkehelse, dyrehelse og miljøhelse (3). Konseptet oppsummerer en idé som har vært kjent i årevis: at menneskers og dyrs helse er gjensidig avhengig av hverandre og bundet til de økosystemene de eksisterer i.

Et dagsaktuelt eksempel som viser i hvilken grad vi er avhengige av hverandre, er tilgang på rent drikkevann. En forurenset drikkevannskilde rammer ikke kun oss mennesker, den rammer også viltlevende dyr, husdyr, kjæledyr og ikke minst miljøet. Et slikt potensielt spredningsomfang gjør antibiotikaresistens til et svært komplekst problem som ikke kan løses på bare én måte.

WHO – en ledende autoritet på One Health

Verdens helseorganisasjon (WHO) har tatt rollen som en ledende autoritet på helseområdet og i kampen mot AMR. I samarbeid med FNs mat- og landbruksorganisasjon (FAO) og Verdens dyrehelseorganisasjon (OIE) utviklet de i 2015 en global handlingsplan mot antibiotikaresistens, GAP (3).

Handlingsplanen stiller forventninger om at alle medlemsland skal utvikle nasjonale tiltak mot antibiotikaresistens, og da med One Health-tilnærmingen som utgangspunkt. Et sentralt ønske fra WHO er at verdens land skal arbeide tverrsektorielt, altså på tvers av human-, animal- og miljøsektorer, for å håndtere AMR.

Det fremkommer blant annet i planen at medlemsland skal operasjonalisere One Health gjennom å

promote and support establishment of multisectoral (One-Health) coalitions to address antimicrobial resistance at local or national level, and participation in such coalitions at regional and global levels (3).

På bakgrunn av dette forventes det av WHO at utvikling av nasjonale handlingsplaner mot AMR er i tråd med den globale handlingsplanen, og derav beskriver forholdene i de ulike sektorene.

Kompleksiteten ved AMR

For å forstå opprinnelsen og spredningen av smittsomme sykdommer trengs det et helhetsperspektiv på samspillet mellom mennesker, dyr og natur og miljø. Behovet for en koordinerende innsats på tvers av sektorer knytter således One Health-tankegangen til arbeidet mot antibiotikaresistens.

Slik det ser ut i dag, vil verden risikere en fremtid uten effektive antibiotika, der infeksjoner som i dag regnes som ufarlige, igjen kan få dødelige utfall. Denne trusselen kan ikke fjernes, men det kan iverksettes tiltak for å redusere resistensutviklingen, slik at konsekvensene for mennesker, dyr og miljø blir minst mulige.

Verdens land må derfor gå sammen om å overvåke antibiotikaforbruk og resistensutvikling, utvikle nye antibiotika og diagnostiske hjelpemidler, styrke kunnskapsgrunnlaget og, ikke minst, koordinere arbeidet mot AMR.

Løsningen på AMR: en multisektoriell tilnærming

Vi lever i en verden der medisinsk behandling er blitt en viktig forutsetning for menneskers helse og vellykkethet. Men noen lever i en verden der moderne medisiner ikke lenger virker, og andre lever helt uten tilgang til dem.

Hvis antibiotika skal forbli et fellesgode, må verdenssamfunnet ha en felles forståelse for hvordan antibiotika skal brukes, og i hvilke tilfeller det er nødvendig.

One Health-tilnærmingen kan engasjere aktører fra ulike sektorer til å arbeide tettere sammen. I praksis betyr det at man gjennom tverrsektoriell samhandling kan arbeide for at antibiotika brukes bare der det er nødvendig, samtidig som at alle som trenger tilgang på antibiotika, får det.

Lykkes dette, kan antibiotika fremdeles ha en reell betydning for moderne medisinsk behandling.

Referanser

1.         O’Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance; 2016. Tilgjengelig fra: https://amr-review.org/sites/default/files/160518_Final%20paper_with%20cover.pdf(nedlastet 16.01.2019).

2.         ECDC/EFSA/EMA (2017). Second joint report on the integrated analysis of the consumption of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from humans and food-producing animals. John Wiley and Sons / European Food Safety Authority; 2017. EFSA Journal 2017;15(7):4872. Tilgjengelig fra: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2017.4872(nedlastet 31.01.2019).

3.         WHO/FAO/OIE. GAP – Global action plan on antimicrobial resistance. Verdens helseorganisasjon; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/(nedlastet 15.09.2018).

Slik fikk vi flere til å bruke beskyttelsesutstyr riktig på isolat

Kvinne i beskyttelsesytstyr utenfor isolat.
(NTB/Scanpix)
Et kurs som varte i tre timer, samt klistremerker, lommekort og smittestrikk fikk helsepersonell til å følge retningslinjer for bruk av beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter.

Isolasjon av pasienter i sykehus er et tiltak som i all hovedsak iverksettes for å forebygge smittespredning (1). Utover de basale smitteverntiltakene som danner basis for effektivt smittevern i helsetjenesten, skal man ved isolering benytte seg av personlig beskyttelsesutstyr ved kontakt med den isolerte pasienten (1). Med personlig beskyttelsesutstyr menes i denne artikkelen hansker, munnbind eller P3-maske og beskyttelsesfrakk.

En av de vanligste komplikasjonene for pasienter som har vært innlagt på sykehus, er sykehusinfeksjoner. Flere av disse infeksjonene skyldes kryssoverføringer grunnet mangelfull etterlevelse av infeksjonsforebyggende retningslinjer fra helsepersonell (2, 3).

Sykehusinfeksjoner bør forebygges i den grad det er mulig, både av hensyn til samfunnets økonomi, sykehusenes kapasitet og belastningen en infeksjon kan være for den enkelte pasienten (4). Riktig etterlevelse av smittevernprosedyrer og infeksjonsforebyggende tiltak reduserer bruk av antibiotika, og er dermed et viktig tiltak for å forebygge utvikling og spredning av resistente mikrober (1, 5).

Forfatterne observerte til stadighet ulik og feil bruk av personlig beskyttelsesutstyr i forbindelse med arbeid på smitteisolat.  I 2016 satte vi derfor ned en gruppe bestående av tre spesialsykepleiere i infeksjon og smittevern (Elin Bø Lunde, Kine Coward Linstad og Marte Johanne Tangeraas Hansen) samt en sykepleier med master i tropemedisin (Sissel Kleppa), som skulle se på muligheter til å forbedre avdelingens praksis på dette feltet.

Vi søkte om såkornmidler og fikk i 2016 midler av Helse Vest til å utføre et prosjekt om bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeidet med isolerte pasienter. Såkornmidler er midler som blant annet Helse Vest deler ut for å stimulere til forbedringsarbeid som potensielt kan øke kvalitet og pasientsikkerhet (6). Målet med prosjektet vårt var å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter samt å eventuelt øke kvaliteten på dagens praksis dersom kartleggingen viste at det var behov for det.

Undersøkelse avslørte mangler

Vi hadde hovedsakelig en kvantitativ tilnærming for å kartlegge dagens praksis vedrørende bruk av personlig beskyttelsesutstyr i kontakt med isolerte pasienter. Vi utviklet et spørreskjema som vi delte ut til alle ansatte på avdelingen; både leger, sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere, assistenter og lærlinger eller studenter ble invitert til å delta. Spørreskjemaet tok sikte på å kartlegge deltakernes selvrapporterte bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter samt å identifisere eventuelle kunnskapshull relatert til tematikken.

I etterkant av spørreskjemaundersøkelsen ble data vurdert og analysert, og mangelfull etterlevelse av retningslinjene samt kunnskapshull ble identifisert. En intervensjonspakke, som presenteres i kapittelet under, ble iverksatt på bakgrunn av funnene. Etter gjennomføring av intervensjonspakken ble spørreskjemaet utdelt på nytt for å kartlegge eventuelle endringer i selvrapportert etterlevelse og kunnskap. Resultatene av de to spørreskjemaundersøkelsene ble sammenliknet for å vurdere eventuelle endringer i deltakernes selvrapporterte atferd og kunnskapsnivå. Det ble ikke skilt mellom yrkesgruppene i analysen for å bevare den enkeltes anonymitet.

Oppgavens resultater ble analysert ved hjelp av univariat statistikk og beskrives i denne teksten gjennom kakediagrammer.

Resultater første kartlegging

Figur 1 viser at i overkant av en av fire av deltakerne i denne kartleggingen oppga å bruke feil utstyr i forbindelse med påkledning i forkant av kontakt med en isolert pasient.

Figur 2 viser at omtrent 25 prosent av deltakerne utførte avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i etterkant av kontakt med pasient som er kontaktsmitteisolert, i feil rekkefølge. I overkant av halvparten oppga at de ville utført samme prosedyre i feil rekkefølge i etterkant av kontakt med pasienter isolert på dråpesmitte eller luftsmitte.

Figur 3 viser at like i underkant av en fjerdedel av deltakerne ikke fulgte retningslinjene for bytting av beskyttelsesfrakk (smittefrakk).

Cirka en av seks oppga at de hengte beskyttelsesfrakken (eller smittefrakken) opp med uren side ut i slusen i etterkant av å ha brukt den.

I overkant av halvparten av respondentene oppga at de byttet hansker mellom prosedyrer inne på et isolat, noe som vil si at like i underkant av halvparten oppga at de ikke gjorde det.

Hva gjorde vi?

Innholdet i intervensjonspakken som ble iverksatt for å forsøke å forbedre deltakernes selvrapporterte etterlevelse av bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter, samt kunnskap vedrørende tematikken, presenteres i avsnittene under.

Undervisning

Undervisningsopplegget ble planlagt og utviklet basert på funnene som ble gjort i den første kartleggingen. Oppmerksomheten var på smitteregimer, av- og påkledning av personlig beskyttelsesutstyr og smittevernatferd inne på isolatet. Opplegget varte i tre timer og inkluderte teoretisk påfyll, diskusjon i grupper og praktisk utførelse av på- og avkledning av beskyttelsesutstyr. Det var i alt 52 deltakere på undervisningsopplegget.

Lommekort

Det ble utviklet lommekort med informasjon om isoleringsregimer samt hva og i hvilken rekkefølge man skal kle på og av beskyttelsesutstyr før og etter kontakt med isolerte pasienter (figur 6).

Plakater til sluser og enerom

Det ble hengt opp enkle plakater med informasjon om bruk av beskyttelsesutstyr samt i hvilken rekkefølge utstyret skulle tas på og av i alle sluser og på alle enerom i avdelingen (figur 7).

Smittestrikk

Personalet ble flere ganger i løpet av intervensjonsperioden invitert til smittestrikk, hvor smittevern var fokus i tillegg til bedring av det psykososiale arbeidsmiljøet. Selv om arrangementet ble kalt smittestrikk, var det åpent for alle – ikke bare de som liker å strikke. På smittestrikken hadde vi blant annet quiz om smitte.

Klistremerker

Det ble utviklet tre klistremerker som hadde til hensikt å minne personalet på håndhygiene i form av sprit og håndvask samt bytting av hansker. Disse ble klistret opp på strategiske plasser i avdelingen i håp om at personalet skulle bli påminnet om å utføre håndhygiene (figur 8).

Resultater andre kartlegging

Når man sammenlikner kakediagrammene for påkledning fra første spørreskjemaundersøkelse i forkant av intervensjonen, med kakediagrammene som presenteres i figur 9, ser man en markant bedring i den selvrapporterte atferden.

Når man sammenlikner kakediagrammene som presenterer funn før intervensjonen, med kakediagrammene som er presentert i figur 10, ser man en markant positiv endring i selvrapportert atferd hva gjelder avkledning av personlig beskyttelsesutstyr i henhold til gjeldende prosedyrer. Færre rapporterte å utføre avkledning i etterkant av arbeid på et kontaktsmitteisolat i feil rekkefølge etter at intervensjonspakken var iverksatt.

Sammenlikning av figur 3 og figur 11 viser en bedring i selvrapportert atferd hva gjelder å følge retningslinjene for bytte av smittefrakk i forbindelse med arbeid på smitteisolat.

Om man sammenlikner figur 4 og figur 12, ser man at tallene er noe bedret etter at intervensjonspakken ble iverksatt. Flere oppgir at de ville hengt smittefrakken med ren side ut i slusen.

Sammenlikning av figur 5 og figur 13 viser en markant bedring i selvrapportert bytte av hansker i forbindelse med arbeid inne på et isolat.

Påkledning og avkledning

Som tidligere nevnt opplevde vi i forkant av dette prosjektet at medarbeidere ofte brukte personlig beskyttelsesutstyr ulikt eller feil. For å kartlegge helsepersonells selvrapporterte på- og avkledningsvaner hva gjelder personlig beskyttelsesutstyr til bruk på smitteisolat ble det brukt et skjema hvor deltakerne skulle sette nummer for i hvilken rekkefølge prosedyren skulle utføres, og for hvilket personlig beskyttelsesutstyr de ville brukt.

Som resultatene over viser, valgte i overkant av en fjerdedel av respondentene at de ikke fulgte prosedyren for påkledning, og i overkant av halvparten oppga at de ikke fulgte retningslinjene ved avkledning av personlig beskyttelsesutstyr. Vi fant en generell positiv utvikling i våre resultater i etterkant av iverksettelse av intervensjonspakken.

Våre funn indikerer at iverksettelse av tiltak som øker helsepersonellets kunnskap og engasjement omkring smittevern og riktig bruk av utstyr, kan medføre bedre etterlevelse etter gjeldende hygieniske retningslinjer.

Det vi oppdaget at det ble syndet mest mot, var bruk av håndhygiene, både i forkant av påkledning av utstyr og mellom trinnene i avkledning av utstyret. Ifølge Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet skal det alltid utføres håndhygiene før hansker tas på og etter at de er tatt av (1). Håndhygiene skal også utføres etter at munnbind og beskyttelsesfrakk tas av (1).

Håndhygiene regnes som det viktigste, enkleste og mest kostnadseffektive smitteverntiltaket vi har, og riktig utførelse kan blant annet forebygge helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikaresistens (7). Kunnskapsformidling gjennom undervisning og informerende plakater i sluser og ved dør på enerom samt påminnelser i form av strategisk plasserte klistermerker, tror vi har vært med på å skape forbedringen vi så fra første til andre måling.

Bruk av smittefrakk

I vår kartlegging fant vi at omtrent en fjerdedel av respondentene ikke byttet smittefrakk i henhold til nasjonale og lokale retningslinjer. Smittefrakker (beskyttelsesfrakker) skal byttes minimum én gang i døgnet og etter langvarig bruk samt når den er synlig tilsølt. Smittefrakken skal videre henges med ren side ut dersom den henges i slusen, og med skitten side ut dersom den må henges inne på et pasientrom (1). Våre funn indikerer at undervisning om gjeldende retningslinjer og strategisk plassert opplysningsmateriell medfører bedre etterlevelse og riktigere bruk av smittefrakk.

Bytte hansker på isolat

Like i underkant av halvparten av deltakerne i vår kartlegging oppga at de ikke byttet hansker underveis i sitt arbeid inne på et isolat. Det fremkommer ikke av spørsmålets ordlyd om det skal utføres urene oppgaver på isolatet. Det kan selvfølgelig skje at man kun skal utføre en ren oppgave slik at hanskebytte ikke kreves før en forlater isolatet. I hverdagen vil det være naturlig å utføre flere oppgaver når man er inne hos den isolerte pasienten, og svært ofte går man fra urene til rene prosedyrer. Vi mener derfor at funnet vårt er oppsiktsvekkende, fordi det kan indikere at helsepersonell utfører rene prosedyrer med urene hansker, noe som kan utsette pasientene for unødig fare. Funnet stemmer likevel med annen forskning på tematikken. Studier har nemlig vist at helsepersonells bruk av hansker reduserer deres generelle etterlevelse av håndhygieniske retningslinjer (7).

Dersom man går fra urene til rene prosedyrer, som for eksempel fra sårstell til matservering, hos en isolert pasient, er det stor sannsynlighet for krysskontaminering.

Et viktig prinsipp er å utføre rene prosedyrer før urene der det er mulig. Videre er det svært viktig at hansker som er brukt i en uren prosedyre, byttes, og at håndhygiene utføres før nye hansker påføres (1). Riktig bruk av hansker og håndhygiene reduserer risikoen for at helsepersonells hender skal bli kolonisert med sykdomsfremkallende mikrober, og forebygger smittespredning mellom pasienter og personale (1, 7). Våre funn indikerer at påfylling av kunnskap, stadige påminnelser og et generelt fokus på smittevern i avdelingen kan være viktige bidragsytere for at helsepersonell skal etterleve rutiner for hanskebruk på smitteisolat.

Implikasjoner for praksis

Våre resultater viser at relativt enkle intervensjoner fører til ønsket forbedring innen smittevernsarbeidet. Våre intervensjoner var verken tidkrevende å utføre, ei heller kostbare.

Undervisningsopplegget vi brukte, var basert på funn fra spørreskjema. Vi presenterte også resultater fra undersøkelsen. Disse resultatene fjernes når undervisningsopplegget revideres, og undervisningen vil dermed bli mer generell og vil kunne utføres mer effektivt og brukes i andre helseinstitusjoner. Vi tror det vil bli nødvendig å gjennomføre undervisningsopplegget med jevne mellomrom for å sikre at den nyervervede kunnskapen blant de ansatte opprettholdes og videreutvikles. Undervisningsopplegget oppdateres jevnlig etter hvert som fagfeltet utvikles.

Opplysningsmaterialet som inngikk i intervensjonspakken som tidligere er beskrevet, var det samme, uavhengig av yrkesgruppe, alder, kjønn og andre faktorer som kunne påvirket deltakernes svar. Det ble heller ikke tatt hensyn til eventuelle forkunnskaper hos deltakerne. Dette, og at intervensjonene er basert på nasjonale retningslinjer, kan potensielt muliggjøre at disse intervensjonene også vil kunne overføres til bruk i flere ulike institusjoner nasjonalt.

Ble bedre

Vi fant gjennom dette prosjektet flere forbedringsområder når det gjaldt bruk av personlig beskyttelsesutstyr i arbeid med isolerte pasienter. Vi fant at kunnskapsformidling gjennom et interaktivt undervisningsopplegg samt lommekort, plakater med enkel informasjon om gjeldende prosedyrer i sluse og på enerom, strategisk plasserte påminnende klistermerker og generelt økt oppmerksomhet på isolering og smittevern på avdelingen medførte bedring i kunnskapsnivå og selvrapportert etterlevelse etter relevante retningslinjer.

Referanser

1.    Folkehelseinstituttet, Sosial- og helsedirektoratet. Isoleringsveilederen. Bruk av isolering av pasienter for å forebygge smittespredning i helseinstitusjoner. Oslo; Folkehelseinstituttet; 2004. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2009-og-eldre/isolereringsveilederen.pdf(nedlastet 5.7.18).

2.    Pittet D. The Lowbury lecture: behaviour in infection control. The Journal of Hospital Infection. 2004; 58 (1): 1-13.

3.    Rafoss LHS. Hygienetiltak har effekt. Sykepleien. 2012;1: 56-59.

4.    Tinnå M. Hva er pasientsikkerhet? Oslo: Helsebiblioteket; 2009. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/pasientsikkerhet/hva-er-pasientsikkerhet(nedlastet 5.7.18).

5.    Folkehelseinstituttet. Antibiotikaresistens. Oslo: Folkehelseinstituttet; (oppdatert 14.11.2017; sitert: 05.07.2018). Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/nettpub/hin/smitte/resistens/

6.    Helse Vest. Såkornmidlar. Stavanger: Helse Vest; 2018. Tilgjengelig fra: https://helse-vest.no/helsefagleg/kvalitet/sakornmidlar(nedlastet 5.7.18).

7.    Folkehelseinstituttet. Håndhygiene - nasjonal veileder. Oslo: Folkehelseinstituttet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.fhi.no/publ/2017/handhygiene/    
(nedlastet 5.7.18).