Utfordringar ved tannpuss i sjukeheim

Innspill
Bildet viser to hender som tar tannkrem på en tannbørste.
HJELP TIL TANNPUSS: Bebuarar som pussar tennene sjølve, er vanlegvis avhengig av at pleiar tar fram tannbørste. Illustrasjonsfoto: Mostphotos
Korleis kan det ha seg at tannpuss vert rekna for å vere så viktig at ein kan vurdere bruk av tvang for å få gjennomført slikt arbeid i sjukeheim?

Introduksjon

I 2003 blei amerikanske innbyggjarar bedt om å rangere fem oppfinningar. Tannbørsten kom på fyrsteplass, framfor bil, PC, mobil og mikrobylgjeomn (1). Ein skal ikkje sjå bort i frå at ein ville fått liknande svar om ein gjorde tilsvarande undersøkingar i Noreg no. Reine og velstelte tenner er ei sentral norm i moderne samfunn. Dette vert tydeleg når ein ser på litteratur og undervisingmateriell i sjukepleieutdanningar (2, 3). Gamle si munnhelse får spesielt stor merksemd (4).

Detaljerte normer om korleis munn og tenner bør stellast kan vere til stor hjelp. Slik litteratur problematiserer diverre i liten grad utfordringar som kan oppstå ved munnhygiene i konkrete pleiesituasjonar. I dag er det mange eldre som har naturlege tenner. Det kan vere vanskeleg å halde slike tenner reine når bebuar har nedsett motorikk, nedsett kognitiv funksjon og mentale lidingar, slik mange i sjukeheim har (5, 6). Ein studie frå sjukeheimar i Oslo viste at 70 % av bebuarane hadde naturlege tenner. Dei med naturlege tenner hadde dårlegare munnhygiene enn dei med tannprotesar. Munnhygienen var spesielt dårleg hjå bebuarar med kognitiv svikt. Dei som ikkje samarbeidde med pleiar hadde den dårlegaste munnhygienen (7). Det same vert understreka i ein tysk studie som viser at sjukeheimsbebuarar med demens hadde mykje dårlegare munnhelse enn bebuarar utan demens (8). Ein svensk studie viser at munnhygienen vert dårlegare dess meir pleietrengjande ein er (9).

Systematisk arbeid med munnhygiene ser ut for å ha ein positiv effekt på den orale helsa (10, 11). I ein norske studie hadde 36 % av bebuarane akseptabel munnhygiene før eit munnhelse prosjekt starta. Seks år etter at prosjektet blei avslutta hadde 70% av bebuarane akseptabel munnhygiene, men det var ei utfordring at 30 % av bebuarane hadde dårleg munnhygiene. Nokre av desse var døyande, andre var aggressive eller nekta pleiar å pusse tennene for dei (11). Ein svensk studie viser også at hovudproblemet var pleietrengjande som motsette seg hjelp til tannpuss (12). Ein annan studie viser at 40 % av bebuarane i 11 norske sjukeheimar hadde uakseptabel munnhygiene og at 21 % av pleiarane hadde vurdert å be om tvangsvedtak for å få pussa tennene til bebuarar som motsette seg munn-/tannstell (13). I norske sjukeheimar er det strenge reglar for bruk av tvang, og all tvangsbruk må meldast til fylkeslegen (14).

Problemstilling

Korleis kan det ha seg at tannpuss vert rekna for å vere så viktig at ein kan vurdere bruk av tvang for å få gjennomført slikt arbeid i sjukeheim?

Teori

Artikkelen er basert på ein teori om at ein kan finne forklaringar på notidige praksisar og tenkemåtar, ved å analysere oppkomsten til praksisane. Denne teorien er basert på fransk emistemologi (15).

Formål

Skape ny forståing for utfordringar ved tannpuss i sjukeheimar.

  FÅ PUSSAR SJØLV: Det er svært få som pussar tennene sjølv. Dei som gjer det sjølv er gjerne dei som er mentalt klare. Illustrasjonsfoto: Colouurbox
FÅ PUSSAR SJØLV: Det er svært få som pussar tennene sjølv. Dei som gjer det sjølv er gjerne dei som er mentalt klare. Illustrasjonsfoto: Colouurbox

Metode

For å finne svar på problemstillinga, blei det gjort undersøkingar av oppkomsten til notidige normer for tannpuss. I tillegg blei det gjennomført analyser av eit materiale om kroppspleie som blei generert i ein norsk sjukeheim i 2002 og 2006. Artikkelen kan kritiserast for å basere seg på gamle data, men studiane ovanfor og resultata av analysane viser at materialet framleis er dagsaktuelt.

Materialet omfatta observasjon (16) av ti morgonstell og intervju (17) med ti pleiarar. Den gong var det fokus på kroppspleie generelt (18). Denne artikkelen er avgrensa til analyser av data om tannpuss. Ved søknad til REK blei det presisert at forskar hadde lang erfaring med å observere kroppsnære pleiesituasjonar i samband med at sjukepleiestudentar var i praksis. Studien var godkjend av REK III (034.02). Det var avdelingssjukepleiar som informerte deltakarane om studien og innhenta samtykkeerklæringar.

Fylgjande spørsmål blei stilt til observasjonsnotat og intervju:

Kor ofte og når vert det brukt tannbørstar?

Kva utfordringar kan oppstå ved tannbørsting?

Analysane viste at ingen av dei som blei observert pussa tennene om morgonen. Gjennom intervju med helsepersonell fekk eg vite når tennene blei pussa og korleis personalet erfarte praksisane. Denne artikkelen er med andre ord hovudsakleg basert på materiale frå intervju med helsepersonell.

Lengst mogeleg erfaring frå kroppspleie i sjukeheim var inklusjonskriteriet for pleiar, og det var hjelpepleiarane i sjukeheimen som innfridde slike kriterium. Åtte av dei ti hjelpepleiarane som deltok hadde arbeidd 10 – 25 år med kroppspleie i sjukeheim.

Intervjua blei gjennomført i etterkant av observasjon for at samtalane ikkje skulle påverke måten pleiarane utførte arbeidet sitt på (17). Ved intervju var det relativt opne spørsmål om når ulike delar av kroppen blei vaska og stelt, og om korleis pleiarane erfarte praksisane, og då var det fleire som spontant problematiserte munn– og tannstell. Det blei brukt bandspelar og intervjua blei transkribert av underteikna.

Eit historisk perspektiv på notidige praksisar kan hjelpe oss til å forstå korleis det har seg at me utfører og erfarer notidige daglegdagse praksisar som me gjer. Slik distanse kan vere heilt avgjerande når ein er sjukepleiar og forskar i eigen kultur (19). Dei historiske undersøkingane i denne studien er basert på analyser av dokument som set kroppsleg reinsemd inn i ein historisk samanheng, og blei gjort i pakt med normer for kjeldegransking. Ved slike analyser undersøkjer ein blant anna kven som skreiv kjelda, tidspunktet, konteksten dokumentet blei skrive i, formålet med kjelda, om den var offentleg eller privat, om kjelda var førstehands eller andrehands (20).

Fylgjande spørsmål blei stilt til dokumenta som blei brukt som empirisk materiale:

Når oppstod forventingane om at individa skulle ha reine munnar og tenner?

Resultat

Nedanfor presenterer me fyrst resultata frå analysane av historiske dokument. Deretter vert det ein presentasjon av resultatat frå analysane av observasjonsnotat og intervju.

Tannpuss i eit historisk perspektiv

For 150 år sidan var det truleg ingen som hadde vurdert å bruke tvang for å få pussa tennene til eldre og pleietrengjande, fordi folk flest ikkje hadde slike verktøy. Tannbørstar er eit relativt nytt fenomen. Grunnleggjaren av moderne sjukepleie, Florence Nightingale nemner ikkje tannbørstar i verdas fyrste lærebok i sjukepleie Notater om sykepleie som kom ut i 1860 (21). Tannbørstar er heller ikkje nemnt i dei to fyrste norske lærebøkene i sjukepleie som kom ut i siste halvdel av1800- talet (22, 23).  Bakgrunnen for at lærebøkene ikkje skriv om tannbørstar er at det ikkje var vanleg å bruke slike innrettingar, sjølv om dei begynte å produsere tannbørstar i USA på 1840 – talet. På den tida var tannbørstar eit verktøy som borgarskapet brukte til å markere avstand til fattigfolk sine skitne og ustelte tenner. Denne klassemarkeringa må ein forstå i lys av dei store omveltingane som oppstod i samband med industrialiseringa og etableringa av marknadsorienterte moderne samfunn. I slike samfunn blei det store ulikskapar mellom fattig og rik, og dei rike brukte kroppsleg reinsemd til å markere at dei høyrde til i dei øvre sosiale lag (24, 25).

Den fyrste norske lærebok i sjukepleie som skriv at pasientar bør pusse tennene oppstod i 1901 (26). Dette indikerer at på den tida var tannpuss blitt ei allmenn norm. Sjølv om det oppstod slike normer er det ikkje sikkert at alle pussa tennene, men norma er uttrykk for at det har skjedd ei endring i oppfatninga av munn og tannstell (1). Desse nye normene må forståast  i lys av det omfattande politiske moderniseringsarbeidet som blei gjennomført i Noreg i siste halvdel av 1800 – talet.  Legar, lærarar og sjukepleiarar fekk ei sentral rolle i arbeidet med å få fattigfolk til å vaske og stelle seg i pakt med dei moderne. hygieniske, borgarlege normene for lukt og utsjånad. Det politiske hygienearbeidet var basert på ein ide om at dei som var reine også var ordentlege og lydige borgarar som handla i pakt med dei økonomiske og politiske makthavarar sine interesser (27). Dette politiske reinsemdsarbeidet er utfyllande dokumentert i studien Om renligheds–stellet i Norge som Eilert Sundt gav ut i 1869 (28). Dette politiske hygienearbeidet var ikkje spesielt for Noreg men eit generelt trekk ved demokratiseringa og moderniseringa av vestlege samfunn. Den svenske etnologen Jonas Frykman (25) har vist dette i studiar frå Sverige og den franske historikaren Georges Vigarello har gjort tilsvarande dokumentasjon frå Paris (27) .

Det at tannpuss blei ei allmenn norm på starten av 1900- talet, indikerer at dei som bur i sjukeheim i dag har vore vande med å pusse tennene frå dei var barn, men det var fyrst i 1938 at nylontannbørsten oppstod. Tannbørstane som eksisterte før den tid var ofte laga av hardare materialar (1, 29).

TANNVERK: Tannråte kan gje tannverk, og i verste fall ende med at ein må fjerne tenner. Illustrasjonsfoto: Mostphotos
TANNVERK: Tannråte kan gje tannverk, og i verste fall ende med at ein må fjerne tenner. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Tannpuss i sjukeheim i vår tid

Nedanfor skal me sjå korleis tannpuss vert gjort i ein sjukeheim i vår tid. Observasjonane blei gjort før frukost, og det var ingen av dei 10 observerte som pussa tennene. Pleiarane fortalte at bebuarane fekk hjelp til å pussa tennene om kvelden. Sjølv om det ikkje var rutine med tannpuss før frukost, var det enkelte som fekk det gjort om dei bad spesielt om det og nokre av dei som fekk hjelp til å stå opp etter frukost pussa også tennene om morgonen. Det var fleire pleiarar som meinte at pleietrengjande burde få høve til å pussa tennene før frukost for velvere sin del, men tannpuss om morgonen var uvanleg. Tannpuss tok tid og kunne koma i konflikt med målet om å få flest mogeleg inn i stova til frukost.

… dei tinga som blir kutta ut når me er underbemanna, det er akkurat slike ting, velvære … det å få pussa tennene sine før frukost

Medan nokre pleiarar tykte at bebuar burde få pusse tennene før frukost, var det andre som meinte det var meiningslaust å pusse tennene for så å gå rett inn i stova og ete. Då var det betre om dei fekk pusse tennene etter frukost, men det blei det slurva med.

Og så etter frukost skal dei kjørast ned på rommet igjen for å få pussa tennene. Det blir jo aldri gjort. Det har vi ikkje tid til, me er jo ikkje ferdige med stellet, og dei skal til arbeidsstova og frisør og kva det no måtte vera, så det blir ikkje.

Det var uvanleg at nokon med protesar ikkje gav pleiarane lov til å vaske og pusse dei, men etter kvart kom stadig fleire til sjukeheimen med eigne tenner. Når bebuar hadde eigne tenner måtte pleiar arbeide med tannbørste inne i bebuar sin munn, og slike invasjonar var det mange bebuarar som ikkje likte. 

Dersom bebuarane hadde vore rimeleg sjølvhjelp kunne dei ha pussa tennene når dei sjølv ville, men i sjukeheimen var det ikkje så mange som var i stand til å gjennomføre tannpuss utan hjelp. På ei avdeling med 27 pleietrengjande var det to – fire som pussa tennene sine sjølve.

Det er svært få som pussar tennene sjølv. Dei som gjer det sjølv er gjerne dei som er mentalt klare, og rimeleg godt føre, og som i tillegg har balanse.

Sjølv om bebuar pussa tennene sjølve, var dei vanlegvis avhengig av at pleiar tok fram tannbørste, tok på tannkrem, sette fram vatn og plasserte bebuar ved servanten.

Nokre pleietrengjande som føretrekte å pusse tennene sine sjølve, klarte ikkje å gjennomføre dette gjeremålet sjølv om pleiarane la godt til rette.

… dei kan godt prøve å pusse tennene, men det blir ofte ikkje effektiv tannpuss. Dei tek gjerne tannbørsten inn i munnen med tannkrem på, men så stoppar det.

Spesielt vanskeleg kunne det vere å klare tannbørstinga sjølv dersom tannbørsten var elektrisk. Den elektriske tannbørsten var tyngre enn vanleg tannbørste, og bebuarane mangla ofte kreftene som var nødvendig for å lyfte og bruke tannbørsten. Det var ingen av bebuarane som brukte den elektriske tannbørsten om ikkje pleiar pressa på. Elektriske tannbørstar hadde fått ein sentral plass i sjukeheimen i samband med ein kampanje dei hadde gjennomført, men bebuarane likte ikkje dei elektriske innrettingane.

… dei som har eigne tenner har no fått elektriske tannbørstar… men dei liker ikkje å bruke dei, nei da, dei liker ikkje å bruke dei, så dei må pressast der altså … for dei vil ikkje ha den der maskina i munnen.

Mange likte ikkje at pleiarane pussa tennene deira verken med elektrisk tannbørste eller med nylontannbørste. Pleiarane var svært klar over at det ikkje var lov å bruke tvang når nokon fullstendig nekta å pusse tennene. Derfor måtte pleiarane vera kreative og finna måtar å motivere den pleietrengjande på.

…du kan jo leggje opp ein tannpuss slik at det faktisk kan bli litt artig… eg har ein pasient … me har det kjempegøy, for me syng når me pussar tennene. Han blør veldig mykje i tannkjøttet. Han tykkjer det er ubehageleg … så me har laga ein litt sånn gøy tone av det, så det er alltid veldig mykje latter når me skal pusse tenner.

I sjukeheimen var det enkelte som  ikkje ville pusse tennene sine i det heile. Ein pleiar fortalde om ei som hadde vore hjå tannlegen, og som meinte at då fekk det vera nok tannstell for ei stund. Ho hadde inga forståing for at det skulle vera nødvendig å pusse tennene. Kvinna som hadde vore hos tannlegen var ikkje den einaste som ikkje viste interesse for tannpuss, det kunne vera ein kamp å pusse tennene til dei som hadde eigne tenner. Også til bebuarar som ikkje hadde kognitiv svikt, men det kunne vere spesielt utfordrande når bebuar hadde demens. Då hendte det at dei måtte vera to pleiarar for å få pussa tennene. Den eine heldt hendene, medan den andre pussa. Pleiarane tykte det var vanskeleg og slitsamt å måtte slost for å få pussa tenner, men det var vanskeleg å la vera,

Ja, me har ein som me faktisk er to på … og då må ein halda og den andre pusse … han er ein veldig, veldig senil dement … og det slit veldig når du må slost for … dei skal vera velstelte og fine … Og det er grådig tungt … det er faktisk det tyngste … eg kan gjerne ta løft og tunge tak, så lenge eg slepp slikt … Du får jo, skulle til å seie, refs viss du ikkje steller dei, og så får du refs viss du … men du ser det når tannkjøttet begynnar å blø.

Av og til når bebuar hadde demens fekk ein ikkje pussa tennene til bebuar uansett kor mykje godvilje og fantasi pleiarane brukte. Enkelte kneip att munnen, derfor hadde det hendt at dei hadde brukt kinnhaldar for å opna opp munnen. Dette er ei bua sak som held munnen open, slik at du slepp å halda den open med fingrane. Kinnhaldar var ikkje det fyrste ein tydde til, men pleiar som fortalde om kinnhaldar opplevde at dette hjelpemiddelet var mykje meir skånsamt enn å halde munnen open ved hjelp av fingrar. Det var berre ein av dei 10 intervjua pleiarane som hadde brukt kinnhaldar, og det verka som om det var svært uvanleg å ty til slike verktøy ved tannpuss. Det var ingen i sjukeheimen som brukte kinnhaldar på den tida datasamlinga fann stad.

NATURLEGE TENNER: Ein studie frå sjukeheimar i Oslo viste at 70 % av bebuarane hadde naturlege tenner. Dei med naturlege tenner hadde dårlegare munnhygiene enn dei med tannprotesar. Illustrasjonsfoto: Colourbox
NATURLEGE TENNER: Ein studie frå sjukeheimar i Oslo viste at 70 % av bebuarane hadde naturlege tenner. Dei med naturlege tenner hadde dårlegare munnhygiene enn dei med tannprotesar. Illustrasjonsfoto: Colourbox

Diskusjon

Denne artikkelen er eit forsøk på å skape forståing for at tannpuss vert rekna for å vere så viktig at ein kan vurdere tvang for å få det gjort i sjukeheim. I lys av dei kroppslege normene for reinsemd som oppstod i samband med moderniseringa av vestlege samfunn er det forståeleg at helsepersonell tykkjer det er ei stor utfordring å ta hand om bebuarar som ikkje vil ha hjelp til tannpuss, samstundes som bebuar heller ikkje klarer å pusse tennene sjølve.

Innleiingsvis såg me at cirka 70 % av norske sjukeheimsbebuarar har naturlege faste tenner (7) og at fleire studiar viser at pleietrengjande kan mislike at pleiar arbeider inne i munnen deira (7-9). På lik linje med tidlegare studiar, viser denne studien at dei vanskelegaste problemstillingane oppstod når bebuar hadde eigne tenner og ikkje ville ha hjelp (13). Spesielt vanskeleg var det når bebuar kneip munnen att. Då kom pleiarane i et dilemma mellom omsynet til bebuars ynskjer om å sleppe å pusse tennene på den eine sida og omsynet til konsekvensane av manglande tannstell på den andre sida. Pleiarane argumenterer for at bebuarane kan få sår i munnen om ikkje tennene vert pussa. Det er sikkert rett, men sjølv om munnane ikkje skulle bli såre ville tennene høgst sannsynleg blitt pussa, fordi verken pleiar, andre bebuarar eller pårørande ville like å vere saman med menneske som har ein illeluktande munn og skitne tenner. Slike bebuarar ville høgst sannsynleg bli isolert.

Med tanke på at om lag 80 % av bebuarane i sjukeheim har demens (5, 6), er det problematisk å la vere å pusse tennene til dei som protesterer. Det er lite sannsynleg at bebuar ynskjer å ha skitne tenner og luktande munn, om vedkomande ikkje hadde det før han/ho fekk demens. Når dei vegrar seg for tannpuss kan det vere fordi dei ikkje lenger forstår kva ein tannbørste er.  Dei kan oppleve det ubehageleg at andre invaderer munnen deira utan at dei heilt forstår kvifor og at dei ikkje forstår konsekvensane av dårleg munnhygiene. Dette er eit dilemma fordi dei som ikkje steller munn og tenner kan få tannråte (7-9). Tannråte kan gje tannverk og i verste fall ende med at ein må fjerne tenner. Når me ser TV frå kulturar utan moderne tannstell, er det ikkje uvanleg at personar manglar tenner. Det er ikkje så mange generasjonar sidan det var slik i vårt land også. På eldre foto har vaksne individ gjerne munnen att for å skjule tennene som mangla. I vår tid er det uvanleg at norske borgarar har tannlause munnar. Det er ingen grunn til å tru at pleietrengjande ynskjer seg slike tilstandar, sjølv om dei kan tykkje at det er ubehageleg å få hjelp til munn-/tannstell.

Denne artikkelen har ikkje hatt som ambisjon å seie noko om korleis tannpuss vert gjennomført ved alle norske sjukeheimar. Artikkelen bidreg heller ikkje med normer om korleis tannpuss bør gjerast. Teksten har derimot prøvd å skape forståing for at det kan vere utfordrande å oppretthalde moderne normer for munnstell i sjukeheimar.

Tidlegare studiar har ikkje kopla saman den historiske oppkomsten til tannpuss og notidig munnstell i sjukeheim. Såleis bidreg artikkelen med ny kunnskap som helsepersonell kan tenke i forlenginga av når dei skal handtere munn-/tannstell i sjukeheim.

Konklusjon

Tannbørsten ser ut for å ha kome i allminneleg bruk for om lag 120 år sidan, og oppstod i forlenginga av dei morderne normene for kroppsleg reinsemd. Det er framleis minst like viktig å ha reine tenner no som då. Det vil sei at normene for korleis munnar og tenner skal sjå ut og lukte framleis står ved lag. Studien viser at dei moderne normer for munnhygiene er så sentrale at pleiepersonell kan bruke makt for å få børste tennene til bebuar.

 

Saken har stått på trykk i Geriatrisk sykepleie nr. 2-2017. Her finner du en oversikt over alle faggruppebladene.

 

Referansar:

1. Frønes K. Tannbørsten, et hverdagens kulturminne. Byminner. 2010;1:28-35.

2. Borge A. Personlig hygiene. In: Mekki TE, editor. Sykepleieboken 1. Oslo: Akribe; 2007.

3. Damm C. Praktiske prosedyrer i sykepleietjenesten Oslo: Cappelen Damm; 2015 [Available from: https://www.cappelendammundervisning.no/undervisning/pps/no/aktuelt/inde....

4. Samson H, Strand G. God omsorg til den gamle pasienten. In: Kirkevold M, Brodtkorb K, AH R, editors. Geriatrisk sykepleie. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014.

5. Engedal K, Haugen P. Demens. Fakta og utfordringer. Fønsberg: Forlaget aldring og helse; 2009.

6. Pedersen R, Hem M, Gjerberg E, Førde R. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning. Tidsskrift for Den norske legeforening 2013;18 (133):1935-9.

7. Zuluaga D, Ferreira J, Montoya J, Willumsen T. Oral health in institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship with dependence and cognitive impairment. Gerotontology. 2012;29(2):420 - 6.

8. Zenthöfer A, Schröder J, Cabrera T, Rammelsberg P, Hassel A. Comparison of oral health among older people with and without dementia. Community Dent Health 2014;31(1):27 - 31.

9. Strömberg E, Hagman-Gustafsson M, Holmén A, Wårdh I, Gabre P. Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40(3):221 - 9.

10. Blinkhorn F, Weingarten I, Boivin L, Plain J, Kay M. An intervention to improve the oral health of residents in an aged care facility led by nurses. Health Education. 2012;71(4):527 - 35.

11. Samson H, Berven L, Strand G. Long-term effect of an oral healthcare programme on oral hygiene in a nursing home European Journal of Oral Sciences 2009;117(5):575-9.

12. Wårdh I, Hallberg L, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health care - a low priority in nursing. Scand J Caring Science. 2000;14(2):137-42.

13. Willumsen T, Karlsen L, Naess R, Bjørntvedt S. Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients. Gerodontology 2012;29(2):748-55.

14. Pedersen R, Hem M, Gjerberg E, Førde R. Bruk av tvang i sykehjem etter ny lovgivning Tidsskrift for den norske legeforening 2013;18(133):1935 - 9.

15. Larsen K. Videnskab mellem kontinuitet og brud - hvad siger den historiske epistemologi og kan pædagogik og sociologi lære af den? Praktiske grunde Tidsskrift for kultur- og samfunnsvitenskap 2007;2:5-19.

16. Larsen K. Observasjoner i et felt. In: Hammerslev Oea, editor. Refleksiv sociologi i praksis. København: Hans Reitzels Forlag; 2009.

17. Widerberg K. Historien om et kvalitativt forskningsprosjekt: en alternativ lærebok. Oslo: Universitetsforlaget; 2001.

18. Boge J. Kroppsvask i sjukepleia. Bergen: Institutt for samfunnsmedisin, Seksjon for sykepleievitenskap, Bergen University; 2008.

19. Wadel C. Feltarbeid i egen kultur. Flekkefjord: Seek; 1991.

20. Kjeldstadli K. Fortida er ikke hva den en gang var: en innføring i historiefaget. 2. utg. ed. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

21. Nightingale F. Notater om sykepleie. Revidert med tillegg, samlede utgaver ed. Oslo: Universitetsforlaget; 1997/1860.

22. Nissen R. Lærebog i Sygepleie for Diakonisser. Oslo: Gyldendal; 2000/1877.

23. Kaurin E. Sygepleiersken: Kortfattet Veiledning i Sygepleien for Sygepleiersker i By og Bygd. Kristiania: Cammermeyer; 1879.

24. Schiøtz A. Folkets helse - landets styrke. 1850-2003. Oslo: Universitetsforlaget; 2003.

25. Frykman J. Hel og ren. In: Frykman J, Löfgren O, editors. Det kultiverte menneske. Oslo: Pax Forlag; 1994. p. 131-221.

26. Waage HR. Lærebog i sygepleie. Kristiania: I kommisjon hos H. Aschehoug & CO; 1901.

27. Vigarello G. Concepts of Cleanliness:changing Attitudes in France since the Middle Ages. Cambridge: Cambridge University Press 1988.

28. Sundt E. Om renligheds-stellet i Norge Oslo: Gyldendal; 1869.

29. Lundström I, Hermansen R, Kellmer I-H. Om renslighet: hygienen gjennom tidene: utstillingskatalog. Bergen: Bryggens museum; 1978.