Hvorfor svikter ernæringsoppfølgingen?

I den senere tiden har vi sett oppslag i media som omhandler underernæring hos eldre. Dagbladets Magasin fra november 2016 nr. 26 belyser hvordan en stor del av pleietrengende eldre i Norge er underernærte, og omtaler dette som «Eldresviket».

Som faglærere ved sykepleierutdanningen (Bachelor i sykepleie) blir vi berørt av dette. Vi undrer oss over hva det er som svikter og hvilket ansvar sykepleiere har for dette «sviket»? Er det utdanningen som svikter?

Studier peker på at årsaken kan være sviktende kompetanse blant helsepersonell (1, 2). Holdningen blant helsepersonell er at ernæring bør være en prioritert oppgave, men på grunn av svikt i retningslinjer og på grunn av dårlige rutiner blir ernæring nedprioritert (1, 2). En annen årsak er at pasientenes ernæringsbehov blir mangelfullt ivaretatt som en konsekvens av ressursmangel (3). Manglende kunnskap kan med andre ord forklare noe av denne «svikten», men kan ikke forklare alt. 

Forekomst av underernæring

Underernæring defineres som <<en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og -funksjon, samt klinisk resultat>> (4). WHO definerer KMI (kroppsmasseindeks) under 18,5 som undervekt, men studier viser at KMI-verdien for eldre bør være høyere, mellom 24–29. KMI under 22 hos eldre vil da værer tegn på undervekt (5).

Underernæring er ikke bare en tilstand, men blir klassifisert som en diagnose med egen ICD-kode. Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 og 60 prosent (4). En norsk undersøkelse av hjemmeboende eldre som mottok hjemmesykepleie, viser at 46 prosent var underernærte eller i ernæringsmessig risiko (6).

Komplekse årsaker

Årsaken til at eldre er utsatt er kompleks. Underernæring kan skyldes sykdom, dårlig appetitt, depresjon, bivirkninger til legemiddel, glemsel, dårlig tannstatus, økonomi og vanskeligheter med å tilberede maten. Å spise alene øker sannsynligheten for lavt matinntak og utilsiktet vekttap, (7, 8) og personer med kognitiv svikt utgjør en stor risikogruppe blant hjemmeboende eldre (9, 10).

Ved aldring skjer det forandringer i kroppen som kan få betydning for ernæringsstatus. Reduksjon i muskelmassen fører til både vekttap og nedsatt ernæringsbehov. Beintettheten avtar, særlig hos kvinner etter menopausen, og kan føre til osteoporose med økt risiko for hoftebrudd (11).

Endringer i fordøyelsessystemet vil føre til at både lukte- og smakssansene bli dårligere. Svelgeproblemer, tap av tenner og dårlig tilpasset tannprotese vil medføre problemer med å tygge maten. Tørsteopplevelsen endres og kan medføre dehydrering. Munntørrhet og redusert munnhygiene øker risikoen for infeksjoner som kan bidra til dårlig appetitt. Magesekkens produksjon av saltsyre og fordøyelsesenzymet pepsin reduseres, og ved manglende produksjon av intrinsisk faktor hindres absorpsjon av vitamin B12. Tarmperistaltikken og tarmens evne til å absorbere næringsstoffer blir dårligere med økt alder (11).

Helsemessige konsekvenser av underernæring er omfattende. Det øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, reduserer livskvalitet, forsinker rekonvalesens, gir økt liggetid i institusjon og bidrar til økt dødelighet (4).

Forebyggende tiltak

I de Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (4) står det spesifisert at personer som mottar hjemmesykepleie eller innlegges i institusjon ved inntak skal vurderes for ernæringsmessig risiko og deretter følges opp med ny vurdering månedlig. Retningslinjene peker også på at fastlegen regelmessig skal vurdere alle hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe, som for eksempel eldre. Videre bør pasientene følges opp med en individuell behandlingsplan, jamfør Helsepersonelloven § 4 (12), som viser til at helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2–5 (13).

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. Det er ikke slik at det alltid synes om noen er underernært. Et betydelig vekttap hos en overvektig eller normalvektig person kan få tilsvarende konsekvenser som for en pasient med undervekt. Underernæring får ofte utvikle seg fordi problemet ikke bli identifisert (14).

Det finnes ulike verktøy for å identifisere pasienter som er i ernæringsmessig risiko. Mini nutritional assessment (MNA) er et nyttig verktøy for å identifisere underernæring hos eldre som mottar hjemmesykepleie (15, 16). Instrumentet er enkelt i bruk, uten bruk av invasive metoder. I sykehus anbefales screeeningverktøyet NRS 2002, fordi den kartlegger både ernæringsmessig risiko og graden av sykdomsmetabolisme (4).

Både MNA og Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ i sykehjem. Alle screeningverktøyene kartlegger vekt, vektutvikling (prosentvis vekttap) og høyde, og gir en oversikt over den enkeltes ernæringsstatus og om pasienten er i ernæringsmessig risiko. Det er ikke valg av screeningsverktøy som avgjør om pasients ernæringsstatus blir fulgt opp, men at det utarbeides gode rutiner for hvordan ernæringen hos den enkelte pasient skal følges opp.

Målet for eldre som er i risiko for å utvikle underernæring, er ikke at man skal forebygge helseproblemer i fremtiden, men sørge for å dekke grunnleggende behov. Vi drikker og spiser fordi vi er sultne, og fordi vi syns at maten smaker godt, særlig når vi spiser sammen med andre. God ernæring er en faktor som kan være avgjørende for den enkeltes helse og velvære. Å hjelpe eldre med mat og drikke er et av sykepleierens ansvarsområder, og sykepleieren har ansvar for å opprettholde trivsel og et helsefremmende miljø der pasienten er delaktig. Hva ønsker pasienten å spise, hvor mange måltider og hvordan ønsker pasienten å innta maten? Dette er enkle og viktige spørsmål som man kan få svar på i et kostintervju.

Et annet eksempel på brukermedvirkning som kan bidra til bedre ernæring, er hvis hjemmeboende eldre får bidra i å planlegge og handle sin egen mat. Å velge selv hva man skal spise kan bidra til bedre matlyst og redusert risiko for underernæring. Det kan være et godt tiltak at de som trenger hjelp til å handle, får være med til butikken om de er friske nok til det (17).

Hva kan vi som utdanning gjøre?

Som ansatte ved sykepleierutdanningen fokuserer vi på betydningen av ernæring gjennom alle tre studieår. Vi ønsker å utdanne sykepleiere som kan bidra til å sette ernæringsarbeid på dagsorden både i spesialist- og primærhelsehelsetjenesten.

I første studieår blir studentene introdusert for Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging av underernæring (4). Denne brukes gjennom alle praksisperioder. I første studieår er det mest om grunnleggende ernæringskunnskap rettet mot eldre. Studentene bruker NRS 2002 og Ernæringsjournalen, både i ferdighetstrening på skolen og i praksis. Studentene har arbeidskrav der ernæring og forebygging av feil- og underernæring inngår.

I andre studieår fokuseres det på ernæringskunnskap relatert til akutt og kronisk sykdom. I siste studieår har studentene praksis i ledelse på sykehjem, der prosjektarbeid inngår. I år har vi fokusert på forebygging av feil- og underernæring. Studentene skal gjøre en kartlegging av de eldres ernæringsstatus og følge opp med individrettete tiltak. Målet er at de skal bidra til mer oppmerksomhet rundt ernæring og at de i samarbeid med ledelsen og avdelingens sykepleiere kan gjennomføre tiltak som kan bedre ernæringspraksisen på avdelingen.

Glemmes i kommunene

En tilsynsrapport fra Helsetilsynet i 2011 viser at et fåtall av norske kommuner har rutiner for å avdekke og forebygge underernæring. I kommuner som har rutiner, er disse lite kjent for de ansatte (18). Ressursmangel, manglende rutiner og oppmerksomhet på temaet i en travel hverdag med stort tidspress, er likevel bare noe av forklaringen. Derfor har vi som utdanningsinstitusjon sammen med den lokale faggruppen Geriatri og Demens arrangert en fagdag om eldre og ernæring for kommunehelsetjenesten og sykepleiestudenter. Gjesteforelesere innenfor klinisk ernæring og geriatri bidro med kunnskap og erfaring som vi håper skal inspirere til økt fokus på ernæring for eldre.

Florence tenkte på det

Allerede på 1800 tallet var grunnleggeren av den «moderne sykepleie», Florence Nightingale, opptatt av ernæring; «Den som bare plasserer maten ved pasienten og håper pasienten vil spise, forhindrer at pasienten får i seg mat». Det er et paradoks at eldre «sulter» i dagens samfunn og at helsepersonell ikke klarer å gjøre nok med denne utfordringen. Helsepersonell bør gjøre seg kjent med Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging av underernæring (4), og rutinene i avdelingen og hjemmetjenesten må tuftes på disse anbefalingene.

Noen vil mene at det er enklere sagt enn gjort, men god og nok mat er en forutsetning for å ha optimal virkning av pleie og behandling. Enkelte mener at god ernæringsstatus kan sees på som en indikator for kvaliteten på pleien (19).

Vi mener at sykepleiestudenter har god nok kunnskap til å bidra i dette viktige arbeidet. En vei å gå er at vi som utdanningsinstitusjon tar initiativ til samarbeidsprosjekter og tilrettelegger for at studenter i praksis bidrar til fagutvikling innenfor feltet. Arbeidskrav som stimulerer til kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus, og at studenter får erfare hvor utfordrende det kan være å få en pasient med for eksempel dårlig matlyst til å spise nok, kan også bidra med kunnskap og skape et engasjement i praksisfeltet.

Saken har stått på trykk i Geriatrisk sykepleie 1/2017. Her finner du en oversikt over alle faggruppebladene.

Referanser:

1.      Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, Kondrup J, Unosson M, Rothenberg E, et al. Insufficient nutritional knowledge among health care workers? Clinical Nutrition. 2008;27(2): 196-202.

2.      Eide HD, Halvorsen K, Almendingen K. Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised older people. Journal of Clinical Nursing. 2015;24(5-6): 696-706.

3.      Forde R, Pedersen R, Nortvedt P, Aasland OG. [Enough resources to the care of the elderly?]. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2006;126(15): 1913-6.

4.      Guttormsen AB, Helsedirektoratet Avdeling e. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Oslo: Helsedirektoratet, Avdeling ernæring; 2009.

5.      Mowé M. Behandling av underernæring hos eldre pasienter. Tidsskrift for Den norske legeforening. 2002.

6.      Sørbye LW. Hjemmetjenester til eldre – i Bærum og Ullern. Sammenliknende data fra AdHOC studiet. 2003.

7.      Kim J-M, Stewart R, Prince M, Kim S-W, Yang S-J, Shin I-S, et al. Dental health, nutritional status and recent-onset dementia in a Korean community population. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2007;22(9): 850-5.

8.      Kuosma K, Hjerrild J, Pedersen PU, Hundrup YA. Assessment of the nutritional status among residents in a Danish nursing home – health effects of a formulated food and meal policy. Journal of Clinical Nursing. 2008;17(17): 2288-93.

9.      Rekve KH. Tilrettelegging av måltider for personer med atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens 2009. S. 18–20: ill., port. p.

10.    Amella EJ. Feeding and hydration issues for older adults with dementia. The Nursing clinics of North America. 2004;39(3): 607-23.

11.    Sortland K. Ernæring: mer enn mat og drikke. 5. utg. ed. Bergen: Fagbokforl.; 2015.

12.    Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell. 

13.    Pasient- og brukerrettighetsloven (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter. 

14.    Kubrak C, Jensen L. Malnutrition in acute care patients: A narrative review. International Journal of Nursing Studies. 2007;44(6): 1036-54.

15.    Inoue K, Kato M. Usefulness of the Mini‐Nutritional Assessment (MNA) to evaluate the nutritional status of Japanese frail elderly under home care. Geriatris& Gerontology International. 2007;7(3): 238-44.

16.    Ranhoff AH, Gjoen AU, Mowe M. Screening for malnutrition in elderly acute medical patients: the usefulness of MNA-SF. The journal of nutrition, health& aging. 2005;9(4): 221-5.

17.    Rognstad M-K, Brekke I, Holm E, Linberg C, Lühr N. Underernæring hos eldre hjemmeboende personer med demens. Sykepleien Forskning. 2013(4): 300-7.

18.    Statens helsetilsyn. Krevende oppgaver med svak styring: samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. Rapport fra Helsetilsynet (trykt utg.). Oslo 2011.

19.    Beck AM, Balkn UN, FÜRst P, Hasunen K, Jones L, Keller U, et al. Food and nutritional care in hospitals: how to prevent undernutrition – report and guidelines from the Council of Europe. Clinical Nutrition. 2001;20(5): 455–60.