Hvorfor fortsetter sykepleiere i yrket?

Stor sykepleiermangel gjør det nødvendig å sikre søkere til sykepleierutdanningen, og at allerede utdannede sykepleiere fortsetter i yrket (1,2). Sykepleiermangelen er vanskelig å kvantifisere og varierer i omfang, men gir store utfordringer i helsetjenesten. Endringer i samfunnet, i form av demografisk utvikling, sykdomspanorama, medisinsk og teknologisk utvikling, gjør at etterspørselen etter helsetjenester antas å øke betydelig. Samtidig forventes morgendagens pasienter å ha andre behov og problemer enn i dag (3). Pasienters mulighet til å opprettholde eller forbedre egen helse og sikkerhet henger sammen med antall tilgjengelige sykepleiere (4,5).

Sykepleiere ivaretar en samfunnsnyttig oppgave, og helsetjenesten kan ikke fungere uten deres bidrag. Helsefremming og forebygging av helsesvikt er en av sykepleiernes viktigste oppgaver (6). Helsetjenesten har gjennomgått en utvikling som gjør at sykepleiere også må forholde seg til eksterne krav om kvalitet. Den nasjonale strategien for kvalitetsutvikling i helsetjenesten krever at faglig praksis skal være kvalitetssikret i samsvar med oppdatert kunnskap for god og kostnadseffektiv praksis (2,7).

Det er derfor viktig å skape kunnskap om hvorfor sykepleiere prioriterer å fortsette i yrket, og at dette blir gjort ut fra de tanker sykepleiere har relatert til hverdagslige erfaringer med å utøve sykepleie. Mer spesifikt kan det å fortolke sykepleieres livsforståelse kaste lys over og utdype det som kjennetegner deres tanker knyttet til det å fortsette i yrket.

Hensikt

Artikkelens hensikt er å diskutere hvordan sykepleieres livsforståelse kan bidra til å forstå hvorfor sykepleiere prioriterer å fortsette i yrket.

Artikkelen begynner med å introdusere hva som menes med livsforståelse. Introduksjonen bygger på tenkning hos den tyske filosofen Wilhelm Dilthey (8), den kanadiske filosofen Charles Taylor (9,10) og den danske filosofen og teologen Knud E. Løgstrup (11).

Etter introduksjonen følger eksempler på fortolket empirisk materiale fra min doktorgradsavhandling der problemstillingen var: Hva er det som er av betydning for å fortsette i sykepleien? (12). I denne artikkelen vektlegger jeg å beskrive avhandlingens hovedtema. Tre hovedtema ble formulert: «Tinder sykepleiere strekker seg etter for å nå», «Kneiker sykepleiere må holde ut for å komme lenger» og «Sikringer sykepleiere benytter i pleien av syke». Disse er basert på sykepleieres utsagn slik de framkom i intervjuene og ble analysert fram gjennom en refleksjonsprosess knyttet til avhandlingens problemstilling og fortolkingsrammeverk. Det sykepleierne selv snakket om som er viktig for å fortsette, ble fortolket.

Fordi denne artikkelen ikke rapporterer en empirisk studie, er forutsetninger for analysen av det empiriske materialet i den originale studien nedtonet. I Kristoffersen (12) gis en fullstendig beskrivelse av studiens kvalitative og hermeneutiske forskningsdesign. Her er det likevel relevant å si at data bestod av kvalitative intervjuer og kvalitative oppfølgingsintervjuer. Oppfølgingsintervju ble utført for å utdype ytterligere det allerede fortalte. Det ble totalt gjennomført 27 intervjuer. Deltakerne var 13 sykepleiere med variert jobberfaring fra somatisk og psykiatrisk førstelinje- og andrelinjehelsetjeneste, i og utenfor institusjon. Deltakeren med kortest yrkeserfaring har arbeidet drøyt to år i yrket, de andre fra 10 til 40 år. Flere av deltakerne har arbeidet ca. 10 år eller mer på samme arbeidssted. Stillingsprosenten har gjennomgående vært 100% eller henimot 100%.

Hva er livsforståelse?

Livsforståelse kan beskrives på ulike måter. Dilthey (8) relaterer livsforståelse til tanker om livet og menneskets eksistensielle situasjon. Mer konkret er livsforståelse bygget på tanker om hva som er kilder i livet, hva som er verdier og hva som er goder. Livsforståelse er oppfattet som et fenomen som strekker seg utover skarpe skiller mellom filosofi og religion. Det vil si at det kan knyttes til et universelt, eller alminnelig grunnlag som kan relateres til ethvert menneske.

Det sentrale er at en forståelse av livet bidrar til å konstituere livets innhold (8-11). Det betyr at livsforståelse er innvevd i menneskets forståelse av seg selv (9,10). Dette innbefatter at menneskets livsforståelse kan fungere som et ståsted. Forståelse av livet, hva som er verdier og goder, handler om mer enn hva enkeltmennesket tilfeldigvis måtte tenke og føle. Det er et ståsted mennesket vurderer, bedømmer og avgjør ut fra (9,10). Livsforståelse gir da bakgrunn for våre moralske vurderinger og valg. Dilthey vektlegger at livsforståelse som fungerer som et ståsted kan være «an inner force» (8, s.71). Mer konkret impliserer dette at forståelse av livet kan inspirere mennesket til handling og gi styrke og utholdenhet i handling for å kunne leve et godt liv.

Ulike former for livsforståelse kan fungere som ståsted. Løgstrup (11) understreker imidlertid viktigheten av ikke å betrakte livsforståelse som fast og gjort til en absolutt størrelse som gir livet innhold, mens det i realiteten forholder seg omvendt. Det vil si at livsforståelsen får for mye å si over livet, uten at det i tilstrekkelig grad blir tatt hensyn til livet slik det ytrer seg i praksis. Det er alltid enkeltmennesket selv som fritt avgjør hva som skal være innhold i egen livsforståelse.

Å ha som utgangspunkt at livsforståelse er en bidragsyter til å konstituere livets innhold, innebærer ikke at innholdet dreier seg om bare rent personlige preferanser. Livsforståelse finnes også kollektivt i fellesskap og samfunn. Det vil si at livsforståelse oppstår i spenningen mellom den enkeltes refleksjoner og den mer generelle refleksjonen over livet som finnes i språklige, kulturelle og samfunnsmessige ressurser utviklet gjennom tidene (9,10). Taylor (9,10) sier at slike ressurser inngår på en slik måte at i løpet av livet kan en klarere og mer bevisst forståelse av livet utvikle seg. Dette betyr at livsforståelse bygger på livserfaringer.

Eksempler på empirisk materiale som viser hvorfor sykepleiere fortsetter i yrket

I det følgende presenteres eksempler fra avhandlingens tre hovedtema (12).

Tinder sykepleiere strekker seg etter for å nå

Første hovedtema i Kristoffersen (12) viser hva sykepleiere synes er verdt å strebe etter i utøvelse av sykepleie. Det vil si det sykepleiere helst vil se realisert i praksis og som er uttrykt i deres ambisjoner.

Intervjuene med sykepleiere avdekker en forhåpning om at livet skal bli bedre for pasienten. Dette kan bli forstått som en tind de strekker seg etter for å nå. Forhåpningen nedfeller seg i utøvelse av sykepleie, knyttet til at pasientens sykdom sporer til handling. Det innebærer at sykepleiere blir utfordret og merker en indre drivkraft til å handle. Det kommer også fram i intervjuene hvordan sykepleiere viser seg urokkelige i sitt ønske om å hjelpe. At de er urokkelige er ikke ment som en personkarakteristikk, eller at sykepleiere er mennesker som er ubevegelige eller aldri gir seg i utøvelsen av sykepleie. Heller at hjelpen karakteriseres som noe som er forankret i et urokkelig ønske. Dette fordi det har å gjøre med en styrke og utholdenhet til å fortsette å utøve sykepleie og hjelpe pasienten til å få det bedre.

Videre avdekker intervjuene at sykepleiere har et ønske om å foredle seg selv som menneske. Dette ønsket kan også bli forstått som en tind de strekker seg etter for å nå. Ønsket nedfeller seg i utøvelse av sykepleie i form av at sykepleiere blir gitt og tar imot anerkjennelse fra pasienter og fra seg selv. Anerkjennelsen ytrer seg i form av vennlige ord og kroppsspråk som gjør godt. Intervjuene viser videre at anerkjennelsen medfører at sykepleiere merker en tilfredsstillelse selv. De uttrykker at de får mer enn det de selv har gitt. Som en konsekvens spør de seg selv om utøvelse av sykepleie har å gjøre med noe selvisk, eller egoistisk. Det vil si en egenkjærlighet som involverer et ønske om å utvikle seg som et klokere og mer fornøyd menneske, og også en dyktigere sykepleier.

Kneiker sykepleiere må holde ut for å komme lenger

Andre hovedtema i Kristoffersen (12) viser hva sykepleiere synes er krevende underveis mot det de strekker seg etter for å nå. Det krevende er med andre ord kneiker som gir motbør eller yter motstand, og representerer dermed belastninger eller stress. Hvis sykepleiere likevel holder ut, står i kneikene og kommer lenger, kan det bli mulig å nå det etterstrebelsesverdige i pleien av syke.

Intervjuene med sykepleiere avdekker at sykepleiere blir skremt, men ikke lar seg skremme bort i møte med sykdom. Dette kan bli forstått som en kneik sykepleiere må holde ut for å komme lenger. Sykepleiere får sterke inntrykk i møte med sykepleien. Inntrykkene er knyttet til situasjoner sykepleiere må forholde seg til, er av ulike slag, arter seg på ulikt vis og kan ha en mer eller mindre skremmende karakter. Det er aldri mulig å beskytte seg helt mot sterke inntrykk. Det skyldes at pasienter kan befinne seg i akutte og kritiske situasjoner, eller lever med kroniske og livslange sykdommer. Å forvente så mye tilbake fra pasienter som er så syke, kan være urealistisk. Inntrykkene gjør noe med sykepleiere, deres tanker og følelser. De undrer seg over hvor mye hardt arbeid det er mulig å tåle. Dette merkes særlig når sykepleiere er trøtte og befinner seg i en utsatt situasjon, kjenner ansvar og det oppleves vanskelig å skille mellom hva som er godt, mindre godt eller vondt i livet.

Intervjuene avdekker også at sykepleiere må holde ut ekstra byrder som kan komme i kollegialt fellesskap. Dette kan bli forstått som en kneik sykepleiere må holde ut. Byrder i kollegialt fellesskap kommer på toppen av krevende og komplekse situasjoner som oppstår i forbindelse med pleien av syke. Disse byrderne er mer konkret knyttet til samarbeid og samspill med leder og kolleger.

Videre kommer det fram i intervjuene at sykepleiere må holde ut samfunnsrelatert bryderi i pleien av syke. Dette kan bli forstått som en kneik sykepleiere må holde ut for å komme lenger. Slikt bryderi er kontekstuelle betingelser som lite tilfredsstillende bemanning, økte effektivitetskrav og brukerperspektivet. Dette fører ofte til at sykepleiere må argumentere for å forsikre seg om at sykepleien er holdbar. Det innebærer at sykepleiere stadig må søke svar på om sykepleien er faglig og moralsk holdbar, gjennom å stille spørsmål om hva som kan eller må prioriteres i sykepleieutøvelsen.

Sikringer sykepleiere benytter i pleien av syke

Tredje hovedtema i Kristoffersen (12) viser tanker sykepleiere har om ulike former for trygginger eller forvissinger. Det vil si ulike handlingsalternativ sykepleiere har. Dette kan være forestillinger, erfaringer eller tiltak sykepleiere har tilgang til og benytter. Disse er en nødvendig forutsetning for å kunne strekke seg etter å nå tinder, men også for å kunne holde ut i kneikene underveis mot tindene. Det betyr at sikringer gjør det mulig å balansere mellom tinder og kneiker.

Intervju med sykepleiere avdekker at ulike hendelser i livet kan gi ballast senere. Med hendelser menes forhold eller erfaringer som er mer eller mindre gode. De kan likevel fungere som en sikring sykepleiere benytter i pleien av syke. Det er hendelser som har skjedd, og som sykepleiere har måttet forholde seg til. I sin tur gir hendelsene forutsetninger for sykepleieres livsvalg, herunder valg av yrke.

Intervju viser videre at sykepleiere har gjort seg fortrolig med at en selv bare er et menneske og at livet er større. Det innebærer at sykepleiere har ulike forestillinger om mennesket og livet. Disse bidrar til å forstå sykepleien og egne begrensinger som sykepleier, og kan derfor bli forstått som en sikring.

Intervju avdekker at sykepleiere opplever mye glede. Gleden er en mer varig tilstand sykepleiere befinner seg i, men de har også enkeltstunder med intens glede, særlig i samvær med pasienter. Det kommer også fram at sykepleiere har tilflukt i sine egne interesser, noe som innebærer å ha trygge holdepunkter i livet og ha funnet fram til hva som gir viktig atspredelse i fritiden. Sykepleiere benytter i tillegg de rike mulighetene sykepleien gir til trivsel og alternative karrieremuligheter. Det fører til utvikling, både faglig og menneskelig. Alt dette bidrar til at sykepleiere er trygge og tåler mye. Det kan dermed bli forstått som sikriner sykepleiere benytter i pleien av syke.

Intervju viser også at sykepleiere er robuste og lite vaklende, og dette vet de om selv. Likevel er de ikke upåvirkelige eller ufølsomme for det som skjer, men lar seg berøre av pasienters situasjon. En slik oppfatning av egen kompetanse kan bli forstått som en sikring sykepleiere benytter fordi det har ulike positive konsekvenser for sykepleiere selv, pasienter og samfunn. Selv om sykepleiere er trygge og tåler mye, benytter de seg av et støttende kollegialt fellesskap. Et gjensidig berikende kollegialt fellesskap betyr mye og kolleger hjelper hverandre i sykepleieutøvelsen.

Å tematisere sykepleieres livsforståelse – et bidrag til å forstå prioriteringen om å fortsette i yrket?

Intervju med sykepleiere avdekket at sykepleiere har en forhåpning om at livet skal bli bedre for pasienten og et ønske om å foredle seg selv som menneske (12). Slike moralske forestillinger ble forstått i Kristoffersen (12) som et uttrykk for tinder sykepleiere strekker seg etter for å nå. Mer overordnet ble dette formulert som at sykepleiere vil medvirke til å skape noe godt i livsbetingelsene for pasienter, fordi de da skaper noe godt for seg selv. Sett ut fra Taylor (9,10) kan det å ville medvirke til å skape noe godt i livsbetingelsene for pasienter, fordi sykepleiere da skaper noe godt for seg selv, bli forstått som noe som driver og noe som bærer sykepleiere framover i utøvelsen av sykepleie. Sykepleieres synes å bygge på moralske forestillinger som handler om å strebe etter noe godt på pasienters og egne vegne relatert til muligheter i livet. Det betyr at slike forestillinger ikke bare gir noe å strekke seg etter i pleien av syke, men også gir et grunnlag for styrke og utholdenhet i handling. De bidrar til å konstituere livets innhold. Prioriteringen om å fortsette i yrket kan da bli forstått som virkeliggjøring av moralske forestillinger en som sykepleier identifiserer seg med og gjerne vil realisere knyttet til sykepleieutøvelsen (12,14). Sykepleieres livsforståelse fungerer som en meningsskapende forståelseshorisont som omgir og gir forutsetninger for deres utøvelse av sykepleie. Forståelsen som nedfeller seg i pleien av syke har å gjøre med preferanser knyttet til hva som er verdier, hva som er goder og hvordan leve et godt liv (12,8). Dette er et grunnlag sykepleiere vurderer og avgjør sine livsvalg ut fra. Å fortsette, kan da bli forstått som noe mer enn hva sykepleiere tilfeldigvis måtte tenke og føle.

Et argument som støtter at det å ville medvirke til å skape noe godt i pasienters livsbetingelser er viktig for å fortsette i yrket, er at forestillingen kan bli forstått som et uttrykk for det å ville hjelpe andre. Forstått som en forestilling rettet mot andre, kan forhåpningen om at livet skal bli bedre for pasienten relateres til språklige, kulturelle og sosiale ressurser innen rammen av sykepleiefaget. Nortvedt (15,16) hevder at pasienten og pleie av den syke er grunnleggende for sykepleiere og det aller viktigste i analysen av sykepleiens grunnlag. Grunnlaget gir innsikter i hvordan det er å være sykepleier og har vært involvert i sykepleie i uminnelige tider. At sykepleiere praktisererer forestillinger om å ville hjelpe pasienten, støttes av tidligere forskning nasjonalt (17,18), og internasjonalt (19,20). Intevju med sykepleiere i Kristoffersen (12) bekrefter at forestillingen om å hjelpe andre fremdeles står sentralt i utøvelsen av sykepleie. Den kan i tillegg være godt befestet som en motivasjonell faktor for prioriteringen om å fortsette i yrket. Det vil si som en ressurs med relevans for det som er viktig i livet.

Det er særlig interessant å løfte fram at sykepleiere fortsetter i yrket fordi de vil skape noe godt for seg selv. At sykepleiere fortsetter i yrket fordi de har et ønske om å foredle seg selv som menneske, betyr at mer egenrettede moralske forestillinger påvirker prioriteringen om å fortsette. Hensynet til seg selv som sykepleier og det å ville ha noe igjen selv, synes å være grunnleggende viktig. Forstått som et uttrykk for hva sykepleiere trenger for egen del, kan et ønske om å foredle seg selv som menneske også relateres til språklige, kulturelle og sosiale ressurser innen rammen av sykepleiefaget. Profesjonaliseringen av yrket medførte et bredere gjennomslag for mer egenrettede forestillinger, og at det ble en større åpenhet for forestillinger som selvstendighet og frihet (21). Intervju med sykepleiere i Kristoffersen (12) avdekket at sykepleiere synes å ha grepet dette. Mer egenrettede forestillinger nedfelte seg i deres utøvelse av sykepleie. Sykepleiere framstår dermed ikke som rent andrerettede, og andrerettede forestillinger har ikke en enerådende plass i praksis. At sykepleiere praktiserer mer egenrettede forestillinger, er bekreftet tidligere i forskning nasjonalt (18,22), og internasjonalt (23,24). Det er imidlertid verdt å legge merke til at forestillinger om å ville skape noe godt for seg selv, synes å være en bakenforliggende motivasjonell faktor for prioriteringen om å fortsette i yrket (12).

Videre har det relevans å fremheve hvordan ulike livsbetingelser relatert til mennesket selv, samfunn og fellesskap påvirker mulighetene sykepleiere har til å skape noe godt for pasienter og seg selv. Intervju med sykepleiere i Kristoffersen (12) avdekket at sykepleiere må holde ut kneiker for å komme lenger. Kneikene involverer at sykepleiere blir skremt, men ikke lar seg skremme bort. Sykepleiere mottar sterke inntrykk i møte med pasienters sykdom og holder ut hardt arbeid. I tillegg har de byrder i kollegialt fellesskap og ekstra bryderi knyttet til samfunnsrelaterte kontekstuelle betingelser. Dette medfører at sykepleiere ofte «kommer i skvis» når de må balansere mellom tinder de strekker seg etter for å nå. Forhåpningen om å gjøre livet bedre for pasienten og ønsket om å foredle seg selv som menneske balanseres mellom kneikene de må holde ut for å komme lenger. Det er krevende å strekke seg etter tinder, for å nå disse. Sykepleieres livsbetingelser kan bli forskyvet i retning av noe mindre godt. Slike endringer medfører ofte utvikling av et usikkert ståsted og en trusselfølelse. Livsbetingelsene kan med andre ord ha en hemmende virkning relatert til det som er viktig for å fortsette i yrket. Det har også kommet fram i annen forskning at ulike dimensjoner som karakteristika ved leder, organisasjon, sykepleieren selv og arbeidet, er påvirkende motivasjonelle faktorer (26-29).

Når livsbetingelsene medfører at sykepleiere må balansere mellom kontraster i pleien av syke, mellom tinder og kneiker, kan konsekvensen være at det i praksis er vanskelig å skape noe godt for pasienten og seg selv (12,14,25). Intervju med sykepleiere i Kristoffersen (12) avdekket at de har erfaringer med at livet inneholder kontraster. Det kom fram at de gode livsbbetingelser synes å bli tillagt størst vekt, samtidig med en forståelse av at livet også er forbundet med mindre gode livsbetingelser. Det er dette som gjør at sykepleiere kan være avhengig av å ha en forståelse av livet som fungerer som en sikring i utøvelsen av sykepleie. Mer overordnet ble det i Kristoffersen (12) derfor formulert at sykepleiere fortsetter i yrket fordi de stadig fordyper og utvider sin forståelse av livet. Sett ut fra Taylor (9,10) kan livsforståelse bli forstått som innvevd i sykepleieres forståelse av seg selv. Det er i denne forstand at livsforståelse fungerer som et ståsted som kan ha avgjørende betydning for å fortsette i yrket. Sykepleieres ståsted synes å implisere å ha vurdert og tatt stilling til livet som godt og som vondt. Det vil si å ha et mest mulig avklart forhold til sin forståelse av livet, hva som er etterstrebelsesverdig og også erfaringer med ulike livsbetingelser.

Skulle forestillinger som å ville medvirke til å skape noe godt derimot gå tapt for sykepleiere, kan konsekvensen være tap av en forståelseshorisont som fungerer meningsskapende relatert til å fortsette i yrket. Dette kan skje dersom relasjoner ikke innfrir sykepleieres forventninger til yrket. Da kan det også bli vanskeligere å balansere mellom kontraster i pleien av syke: Tinder sykepleiere strekker seg etter for å nå, og kneiker de må holde ut for å komme lenger. Hensynet til pasienten, kolleger eller samfunnsrelaterte kontekstuelle betingelser kan ikke være det eneste hensynet sykepleiere da tar. De må også ta hensyn til seg selv. Unnlater sykepleiere dette, kan det bli vanskelig å vite hvorfor en som sykepleier skal fortsette i yrket. Viktigheten av dette poenget kan kanskje ikke understrekes nok. Særlig tatt i betraktning av at pasienters mulighet til å opprettholde eller forbedre egen helse og sikkerhet henger sammen med antall tilgjengelige sykepleiere og deres kompetanse (4,5).

Konklusjon

Det er ikke enkelt å forstå hva som gjør at sykepleiere faktisk fortsetter i yrket, og det som er viktig for å fortsette er mulig å forstå på ulike måter. Jeg har satt søkelyset på livsforståelsens betydning. Til tross for at sykepleiere ikke er moralfilosofer, synes livsforståelse å ha en spesiell funksjon relatert til et annet bestemt formål enn et allmennmenneskelig, nemlig utøvelse av sykepleie. Det er relatert til at hva slags livsforståelse en som sykepleier har, kan være avgjørende for prioriteringen om å fortsette i yrket.

For sykepleiere kan en viktig implikasjon av dette være å vektlegge det å fordype og utvide sin forståelse av livet relatert til sykepleieutøvelsen. Det kan tjene som en viktig ressurs for det å fortsette i yrket. En travel hverdag til tross, kan det være avgjørende å ta seg tid til refleksjon og diskusjon knyttet til egne hverdagslige erfaringer. Yrket krever sykepleiere som evner å pløye dypt i spørsmål om livet. Utøvd sykepleie kan ikke gjøres om igjen og dens konsekvenser ikke alltid slettes ut. Kvaliteten på sykepleie er da avhengig av sykepleieren og kapasiteten sykepleieren har.

For organisasjon og ledelse er en viktig implikasjon at sykepleiere behøver tilrettelegging av tid og rom for tematisering av egen livsforståelse nært knyttet til sykepleieutøvelsen, for i sin tur å kunne handle ut fra den innsikten som kommer ut.

Saken har stått på trykk i Kreftsykepleie nr. 3/2016. Her finner du en oversikt over alle faggruppebladene.

Referanser:

1. Chan ZCY, Tam WS, Lung MKY, et al. A systematic literature review of nurse shortage and the intention to leave. J Nurs Man 2013;21:605–613.

2. ICN/FNIF. The Global Nursing Shortage: Priority Areas for Intervention. Geneve: International Council of Nurses, 2006.

3. Samhandlingsreformen. (St.meld. nr. 47 2008-2009). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2009.

4. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: A retrospective observational study. Lancet 2014;9931: 1824–1830.

5. Cho S-H, Kim Y-S, Yeon KN, et al. Effects on increasing nursing staff on missed nursing care. Intern nurs rev 2015; 62(2):267-274.

6. Henderson V. Sykepleiens grunnprinsipper. Oslo: Norsk Sykepleierforbund, 1961.

7. Christensen T, Lægreid P. Reformer og lederskap. Oslo: Universitetsforlaget, 2006.

8. Dilthey W. The Essence of Philosophy. Chapel Hill: The University of North Carolina, 1956.

9. Taylor C. Human Agency and Language. Cambridge: University Press, 1999.

10. Taylor C. Sources of the Self. The Making of the Modern Identity. Cambridge: University Press, 1989.

11. Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal, 1991.

12. Kristoffersen M. Strekke seg mot tinder, stå i kneiker: Om å fortsette i sykepleien. En studie av livsforståelsens betydning for sykepleieres utøvelse av sykepleie. Doktorgradsavhandling. Stavanger: Universitet i Stavanger, 2013.

13. Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scand J of Car Sci 2004;18(2), 145-153.

14. Kristoffersen M, Friberg F. The nursing discipline and self-realization. Nurs Ethics 2015;22(6):723-733.

15. Nortvedt P. Sykepleiens grunnlag: historie, fag og etikk. Oslo: Tano Aschehoug, 1998.

16. Nortvedt P. Sykepleiens grunnlag: historie, fag og etikk. Oslo: Universitetsforlaget, 2008.

17. Forbech Vinje H. Thriving despite adversity: Job engagement and self-care among community nurses. Doktorgradsavhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 2007.

18. Tveit B. Ny ungdom i gammelt yrke. Doktorgradsavhandling. Oslo: Høgskolen i Oslo, 2008.

19. Horton K., Tschudin, V., & Forget, A. The Value of Nursing: A Literature Review. Nurs Ethics 2007; 14(6), 716-740.

20. Lindh IB Moral responsibility in the light of nursing practice. Doktorgradsavhandling.; Stavanger: Universitet i Stavanger, 2010.

21. Melby K. Kall og kamp. Oslo: NSF og Cappelens Forlag, 1990.

22. Rognstad MK. Nursing students motivation and socialization. A prospective, unbalanced cohort study of nursing students from study time into working-life. Doktorgradsavhandling. Oslo: Universitetet i Oslo, 2006.

23. Dahlqvist V, Söderberg A, Norberg A. Dealing with stress: Patterns of self-comfort among healthcare students. Nurs Edu Today 2008;28(4):476-484.

24. Gardulf, A, Orton ML, Eriksson LE, m.fl. Factors of importance for work satisfaction among nurses in a university hospital in Sweden. Scand J Car Sci 2008;22(2):151-160.

25. Kristoffersen, M, Friberg, F. Relationship-based nursing care and destructive demands. Nurs Ethics 2016, Doi:10.1177/0969733015623097, 1-12.

26. Brewer CS, Kovner CT, Greene W, et al. Predictors of actual turnover in a national sample of newly licensed registered nurses employed in hospitals. J Adv Nurs 2012;68(3):521-538.

27. Gilmartin M. Thirty years of nursing turnover research: looking back to move forward. Med Care research and Review 2012;7(1):3-28.

28. Carter MR, Tourangeau AE. Staying in nursing: what factors determine whether nurses intend to remain employed? J Adv Nurs 2012;68(7):1589-1600.

29. Cowden TL, Cummings GG. Nursing theory and concept development: a theoretical model of clinical nurses’ intentions to stay in their current positions. J Adv Nurs 2012;68(7):1646-1657.