Velferd i pakt med våre verdier

For å skape større engasjement hos de ansatte, bidra til mindre kvalitetsforskjeller og gi brukere og pårørende økt trygghet trengs en ny retning for velferdstjenestene. Den bør bygge på den norske modellens verdier, og den må styrke, ikke svekke, profesjonsnormene.

Markeder virker godt hvis bedriftenes innsats for lønnsomhet går hånd i hånd med det som er best for brukerne og samfunnet. Når kundene betaler selv og vet hva de betaler for, kan kommersiell konkurranse om profitt og markedsandeler bidra til effektiv produksjon og innovasjon.

Komplekse basistjenester

Dessverre er det sjelden slik for velferdstjenester som helse, omsorg og skole. Her vil innsats for lønnsomhet delvis kunne stå i direkte motstrid til brukernes og samfunnets beste. Vi kan si at kommersielle velferdsselskaper, for eksempel et sykehjemskonsern, nok vil presses til effektivitet, men at dette er bedriftsøkonomisk effektivitet, ikke samfunnsøkonomisk kvalitet og effektivitet for brukerne og fellesskapet. Slik blir det fordi et kommersielt sykehjem vil ha høy lønnsomhet som overordnet mål, mens offentlige og ideelle sykehjem vil ha som mål å yte best mulig omsorg og pleie (innenfor tilgjengelige ressurser).

Å styre kommersielle velferdsselskaper godt vil være svært vanskelig. Det skyldes ikke minst at tilbyderne i velferden har profesjonalitet og erfaring som gir dem et stort kunnskapsovertak i forhold både til brukerne og til styrende politiske myndigheter.

Dette følger igjen av at de oftest er komplekse, at de dekker basisbehov og at brukerne gjerne er sårbare. Omsorg på sykehjem er faktisk milevis unna de fleste vanlige, private varer og tjenester som vi forholdsvis enkelt kan velge mellom i markedet.

Det er også velferdstjenestenes særtrekk, at de er komplekse basistjenester for sårbare brukere, som gjør at de ansattes holdninger og normer er så sentrale for kvalitet og kostnader. Når de er såpass «uhåndterbare» og vanskelig målbare, vil ledelsens og de ansattes skjønn i praksis få stor betydning. Da blir det avgjørende om det råder en lønnsomhetskultur eller en brukerorientert kultur i velferden.

Markedsveien

En mulig framtidig retning for velferden er Markedsveien. Den betyr å konkurranseutsette stadig mer av velferden, i form av anbud og «pengene følger brukeren». Hvis vi ser på "pengene følger brukeren", beholder det offentlige et overordnet styringsansvar, setter krav til kvalitet og betaler helt eller delvis. Brukerne skal kunne velge institusjon. Prisene er regulerte, med tak på eventuell egenandel. Økonomer snakker gjerne om et «kvasimarked».

Selv med såpass stort offentlig ansvar vil omfattende konkurranseutsetting innebære en kraftig dreining mot markedskulturer innenfor norsk velferd. Det er fordi sykehusene, sykehjemmene og skolene da:

• kan være kommersielle konserner, også utenlandske og investorbaserte, med bedriftskultur preget av krav til lønnsomhet,
• får penger via kompliserte stykkprisordninger,
• konkurrerer om de lønnsomme brukerne.

Vi må regne med at økende ulikheter i tilbud og kvalitet. Ulikhet vil skapes av at de mer ressurssterke og friske blant brukerne kan være mer oppegående og pågående som velferdskunder.

En vel så viktig årsak til økte ulikheter kan være iboende svakheter ved stykkprisordninger for så skjønnspregede tjenester. For eksempel vil en enkelt stykkpris i helsesektoren favne forskjellige behandlinger og pasienter, og være et slags gjennomsnitt. Dermed vil de faktiske kostnadene for de fleste pasientene enten være høyere eller lavere enn stykkprisen.

Da blir noen brukere lønnsomme, mens noen blir ulønnsomme. Noen brukere blir attraktive, mens noen kan bli forsøkt valgt bort.  

I verste fall er den 90-årig demente sykehjemsbeboeren uten aktive pårørende uheldig med en altfor lav stykkprissats – samtidig som selskapet må kutte kostnader etter beskjed fra hovedkvarteret i London. Hva skjer da?

Stadig mer finmaskede og bedre stykkprissystemer kan avhjelpe problemet, men bringer med seg designutgifter, kontrollbyråkrati og interne oppfølgingskostnader. Slike kostnader vil, sammen med finansiering av reklame, kundekonsulenter og advokater, til slutt belastes deg og meg.

I tillegg vil regulerte priser bety at køene ikke vil forsvinne. «Fritt brukervalg» er en illusjon hvis man «bare» har kvasimarkeder. I vanlige markeder er det jo fleksible priser som sikrer at det ikke blir køer og at man har reelt «fritt brukervalg» (men hvor lommeboka bestemmer). Når politisk drevne forventninger om fritt brukervalg ikke kan tilfredsstilles, åpner det veien for misnøye og fare for at økende deler av velferden privatiseres – det vil si at egenandelene økes og man betaler mer av egen lomme.

NPM-veien

En annen framtidsvei for velferden vil være å satse videre på såkalt New Public Management (NPM). NPM-veien innebærer grovt sett å etablere markedsliknende ordninger internt i offentlig sektor, med blant annet små enheter mer rapportering og økt bruk av resultatlønn.

Innslaget av NPM i dagens norske velferd er vanskelig å anslå. Inntoget har kanskje vært mest synlig i sykehussektoren, men de siste årene virker det som om denne typen markedstenkning har fått delvis innpass også i sykehjemmene og skolene.

Mange, men kanskje særlig på den politiske høyresiden, hadde for noen år siden stor tro på langt bedre og mer effektiv velferd gjennom velferdsmarkeder eller New Public Management. Men det er vanskelig å si at de høye forventningene har slått til.

I Norge har vi ikke veldig brede erfaringer med Markedsveien, og erfaringene er uansett vanskelige å systematisere (noe som også skyldes velferdstjenestenes særtrekk, som gjør kvalitet så vanskelige å måle).

Likevel vil nok de fleste være enig med den danske økonomiprofessoren Peter Birch Sørensen, medlem av den norske produktivitetskommisjonen, som skriver at det er «en økende erkjennelse at mange av de NPM-inspirerte reformene ikke har levd opp i praksis til de opprinnelige håpene og forventningene». Mange viser også til uheldige sider ved bruk av velferdsmarkeder i Sverige.

Tradisjonsveien

Men jeg tror heller ikke at framtidas velferd ligger i fortida. Vi bør ikke gå tilbake til 70- og 80-tallets organisering av sykehus, sykehjem og skoler. Problemet den gang var ikke minst at åpenheten om kvalitet var liten og mange både brukere og ansatte nok opplevde å ikke bli tatt nok på alvor. Vi har ikke gode sammenlikninger, men det er fare for at forskjellene i kvalitet og effektivitet var langt større den gang enn det vi trodde.

En fjerde vei

Hvis verken Markedsveien, NPM-veien eller Tradisjonsveien er gode plattformer for framtidas velferd, trenger vi et alternativ, en fjerde vei. Å utvikle en slik fjerde vei er selvsagt en uhyre krevende oppgave. Jeg mener likevel vi må starte den jobben. I boka «En fjerde vei for velferden – På sporet av framtidas helse, omsorg og skole» (Gyldendal 2015) kommer jeg med et konkret innspill. Ikke fordi jeg mener å ha fasiten, men fordi et konkret innspill gir bedre muligheter til en reell diskusjon.

En videre utvikling av framtidas politikk for velferdstjenestene må skje i samarbeid mellom de ansatte og deres organisasjoner, arbeidsgiverorganisasjonene, forskere og brukere. Politikerne må inn, og kanskje kan arbeidene med partiprogrammene fram mot stortingsvalget 2017 være viktige verksteder som kan bidra til gode løsninger.

Fordi normene er så sentrale i velferden, blir det desto viktigere at vi politisk setter opp tydeligere forventninger til virksomhetskulturen. Som et bidrag til en fjerde vei foreslår jeg et veikart i fem punkter for disse forventningene.

For det første er det behov for større tillit til fag og fagfolk. De ansatte må gis nok handlingsrom og møtes med respekt for faglighet. Samtidig må de sammen med sine organisasjoner forventes å være pådrivere for løpende forbedringer, ny teknologi og god ressursbruk.

For det andre bør vi ha en velferd hvor det er åpenhet om kvalitet. Institusjonene må være åpne for reelle diskusjoner om kvalitet, innovasjon og kostnader, og samarbeide med uavhengig ekspertise, offentlige tilsyn og i nettverk av fagfolk.

For det tredje må vi utvikle medspillet mellom ansatte og brukere/pårørende. Her er det trolig et stort potensiale. Det er klart for alle at brukernes evne og vilje, og hvordan det tilrettelegges for medvirkning og dialog, har stor betydning for kvaliteten i de fleste velferdstilbudene.

For det fjerde er det nødvendig at god service ses på som et fundament for kvalitet i velferden. Brukerne og de pårørende og deres behov for informasjon, forutsigbarhet og dialog må få større oppmerksomhet i mange virksomheter.

For det femte må vi satse på en offensiv brukerkultur, ikke en lønnsomhetskultur. Jeg mener velferdstjenestenes natur tilsier at de bør preges av en endringsvillig, ikke-kommersiell og brukerorientert kultur, bygget på den norske modellens fellesskapsverdier.

Veikartet må støttes opp av avklaringer for de krevende spørsmålene om eierskap, konkurranse, brukervalg og finansiering, beste praksis må spres bedre, og vi må utforme spesifikke tiltak. I tillegg bør en fjerde vei ha et navn, og jeg lufter i boka «samskapsmodell». Det gir assosiasjoner til samarbeid og fellesskap, men først og fremst om essensen i framtidas velferd slik jeg ser det: Den må skapes sammen.

Profesjonsnormene

I motsetning til Markedsveien og New Public Management må et grunnleggende utgangspunkt for en ny retning for velferden være å hegne om de gode profesjonsnormene. Faren er at sterke økonomiske insentiver i sykehusene, sykehjemmene og skolene over tid svekker den etiske og profesjonelle standarden som vi alle er avhengig av.

I dag er velferden en uklar hybrid av Markeds-, NPM- og Tradisjonsveien. Vi trenger et tydeligere alternativ som kan gi tro på framtida for en felles velferd, enten vi er ansatte, brukere, pårørende eller velgere.