Dette er et debattinnlegg. Innholdet gir uttrykk for skribentens holdning og meninger.

Diskusjonen om tvang og selvbestemmelse i helse- og omsorgssektoren krever en grundig avveining mellom individets frihet og behovet for forsvarlig helsehjelp. 

Tidligere leder av rådet for sykepleieetikk, Elisabeth Sveen Kjølsrud, har pekt på en økende «autonomivind» med fokus på mer individuell frihet. Selv om dette opprinnelig var en reaksjon på uheldig maktutøvelse, blir andre etiske prinsipper nå ofte tilsidesatt til fordel for autonomien.

Pasient- og brukerorganisasjoner ønsker å fjerne maktubalansen, men en iboende ubalanse mellom en sårbar person og den som yter hjelp vil alltid bestå. Det er viktigere at helsearbeidere erkjenner og reflekterer over denne ubalansen for å forhindre utnyttelse eller nedverdigende holdninger, noe som igjen kan styrke fokuset på likeverd og respekt.

Behov for ny tvangslovgivning

Et utvalg nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet i 2016 utredet tvangslovgivningen. Utvalgets rapport foreslo en ny samlet «tvangsbegrensningslov» for å erstatte fire eksisterende regelsett for psykisk helsevern, somatisk helsehjelp, psykisk utviklingshemming og rusmiddelavhengighet. En slik mer generell og samlet lov ble imidlertid ikke vedtatt, og kun enkelte endringer er innført. 

Spenningsfeltet mellom frihet og omsorg

Personlig frihet er et bærende prinsipp i helse- og omsorgstjenestene. Ordlyden «så langt som mulig» i flere lovtekster og styrende dokumenter viser til et mål om totalt fravær av tvang. Og tvang defineres bredt som alle former for tiltak pasienten motsetter seg. Samtidig erfares det særlig innen rus- og psykisk helsearbeid at fravær av overtalelse eller et viss press kan kompromittere faglig forsvarlighet og kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene.

Idealet om null tvang kan derfor skape moralsk stress når pasientens helse og livskvalitet forringes som følge av manglende inngrep. Etter premisset om at total selvbestemmelse er hellig, søkes det etter andre forklaringer på den manglende ivaretagelsen av pasientens helse og livskvalitet.

Utfordringer med uklar avgrensning av tvang

Uklarheter i skillet mellom tvang og frivillighet kan resultere i uønsket variasjon i praksis. Det kan være bruk av krenkende skjult tvang for å få gjennomføre velmente tiltak. Men det kan også være svikt i helsetjenester der en viss inngripen skulle vært brukt for å ivareta pasientens helse og sikkerhet.

Høringsuttalelser til lovendringer og nasjonale veiledere inneholder ønsker om tydeligere beskrivelser og konkretisering av tiltak, utover de generelle formuleringene om «styrket brukermedvirkning» eller «tvangsforebygging.» Men paradoksalt nok kan detaljert styring redusere verdibasert arbeid og etiske vurderinger. Og i stedet fremme mekanisk instruksfølging.

Definisjonen av tvang og praktiske implikasjoner

De mest spissede definisjonene av tvang finnes i Helsedirektoratets rundskriv om rettssikkerhet ved bruk av tvang. Rundskrivet spesifiserer at overtalelse, manipulasjon, trusler, masing, utnytting av god personlig relasjon eller bruk av toneleiet i stemmen for å overkomme motstand til et tiltak, er forbudt.

Et praktisk eksempel illustrerer dilemmaet: 

En bruker vil ikke dusje og vil ikke oppgi årsak. I henhold til regelverket er det ikke tillatt å bruke press, manipulere, true med konsekvenser, tilbakeholde goder eller begrense adganger. Personalet er passive i frykt for å gjøre noe feil. Dette kan føre til at pasientens hygiene og helse forfaller til et nivå som utgjør en vesentlig fare før det eventuelt vurderes tvangsvedtak. 

Dette eksemplet viser at detaljert styring av grensene for tvang kan slå uheldig ut, og understreker behovet for en mer etikk- og verdibasert tilnærming.

Forslag til ny forståelse av tvangsbegrepet

Tvangsbegrensningsutvalgets forslag fra 2019 definerte tvang slik:

«1. overvinnelse av motstand med virkemidler som går ut over det som er vanlig akseptert i samhandling mellom mennesker.»

Eller:

«2. omgåelse av motstand ved at vesentlig informasjon om tiltaket bevisst blir holdt skjult for personen.»

Denne definisjonen, særlig skjønnsvurderingen av «vanlig akseptert samhandling», stiller andre krav til helsepersonellet, og etter min mening beholder et viktig fokus på verdigrunnlaget.

Vi bør dempe behovet for å polarisere tvang og selvbestemmelse. 

Hovedpoenget bør være at motstand ikke skal overvinnes med virkemidler som oppleves sterkt ubehagelig for personen. Pasientenes opplevelser av dette er svært individuelt, og vurderingen av inngrep opp mot nytte blir følgelig også ulik i hver situasjon. Å kunne intervenere tidligere med «mykere» former for påvirkning, kan også forebygge mer inngripende tvang senere.

Eksempler på etiske vurderinger er om pasienten behandles slik helsearbeideren selv mener ville være riktig å bli behandlet i samme situasjon, eller slik man ville behandlet et nært familiemedlem. Og med hensyn til kultur og alder.

Dagens detaljerte instrukser for tvangsbegrepet kan fortsatt føre til objektivisering, nedlatende holdninger eller misbruk av stilling, der helsepersonell kan beskytte seg mot kritikk ved å vise til at «boka ble fulgt».

Mitt forslag

Mitt forslag er å beholde de strenge kriteriene og høy terskel for bruk av vedtaksbaserte tvangstiltak. Men etablere en mer liberal forståelse av tvangsbegrepet i tråd med forslaget til tvangsbegrensningsutvalget. 

Slik at helsearbeidere blir litt tryggere i gjennomføring av nødvendige omsorgsfulle tiltak som vurderes lite inngripende. 

Med andre ord: et større og mer dynamisk handlingsrom før helse- og omsorgsarbeidet defineres som tvang. 

Samtidig er rutinemessige evalueringer, refleksjoner og eksternt samarbeid nødvendig for å sikre at tiltakene er forankret i gjeldende verdier og forhindrer utviklingen av særegen behandlingskultur eller annen uønsket variasjon.