fbpx Å se et annet menneskes smerte er å forpliktes moralsk Hopp til hovedinnhold

Å se et annet menneskes smerte er å forpliktes moralsk

Illustrasjonen er tre tegninger av et menneske som har en flammende ild i brystet
PASIENTENS PERSPEKTIV: Sykepleiere må ha en forståelse for hvordan det føles, dag ut og dag inn, å leve med mer eller mindre konstante smerter. Illustrasjon: Ahasoft / Mostphotos / Sissel Vetter

Dette er et fagessay som er kvalitetssikret og godkjent av Sykepleiens fagredaktører.

Den norske filosofen Arne Johan Vetlesen har skrevet en bok om smerte, Smerte i vår tid. Det er ikke en bok om smerte slik vi som sykepleiere vanligvis forstår smerte.

I sykepleien og i den tradisjonelle biomedisinske forståelsen av smerte er man opptatt av forbindelsen mellom den enkeltes hjerne, kropp og opplevelse. Smerte er både et symptom og en diagnose (1).

I Vetlesens bok (2) er det få helsefaglige perspektiver på smerte i en mer snever biomedisinsk forstand. I stedet viser han hvordan smerte er et fenomen med mange dimensjoner. Vetlesen opprettholder en forståelse av smerte som fysisk og psykisk, men han sier egentlig lite om den fysiske smerten i boken. Samtidig sier han at disse to sidene ved smerte ikke kan ses atskilt fra hverandre.

LES: #Smertevurdering

Det er en viktig påpekning, for i dag forstås smerte som både en flerdimensjonal og en personlig opplevelse. Vetlesen belyser smerte filosofisk og etisk. Smerte diskuteres via empatiteori og psykologi, via ondskapsforskning, kulturforståelse og i et samfunnsvitenskapelig perspektiv.

Smerte kan forstås som smerte i kulturen og i det Vetlesen kaller opsjonssamfunnet. Opsjonssamfunnet gjør valgfriheten til en tvangstrøye med krav om at borgeren alltid må velge, alltid må omstille seg og tilpasse seg stadig nye krav for å realisere seg selv.

Smerte kommer også til uttrykk som kulturell vold, gjennom realitysjangerens og massemedienes voldsomme eksponering av individuell konkurranse og kamp om selvrealisering og herredømme over andre.

Ønsker man alltid å unngå smerte?

«Uten smerte er livet vårt ikke til å leve. Med smerte er livet knapt til å holde ut», er ordene som åpner et av de første kapitlene i Vetlesens bok (2, s. 17).

Første del av utsagnet kan forstås biomedisinsk og er som sådan ganske plausibelt. Som helsepersonell vet man at smerte er et av de viktigste signalsystemene vi har, som varsel på skade, vevsødeleggelse og fare.

Hva da med mennesker som med hensikt påfører seg smerte gjennom askese.

Personer som er født uten smertesans, må konstant overvåkes og vernes mot seg selv. De kan få store brannskader eller blø i hjel uten å merke det.

Men forstått eksistensielt er kanskje denne delen av utsagnet ikke så intuitivt innlysende. Ville vi ikke alle ha ønsket et liv uten psykisk smerte, engstelse, sorg, bekymring, hvis man kan regne dette som smerte? Er ikke smerte noe man alltid ønsker å unngå?

Men hva da med mennesker som med hensikt påfører seg smerte gjennom askese, eller på ulike måter ønsker å «lutres», idet de mener at smerte og lidelse har en rensende effekt. Idrettsfolk kan også se det å utholde en grad av smerte som en del av prestasjonen – for eksempel at melkesyreterskelen er et tegn på at man kan nå målet, men at dette er en terskel som heller ikke må overskrides.

Smerte er et grunnvilkår

Smerte er også en del av våre liv som et eksistensielt grunnvilkår, som en betingelse for vår sameksistens med andre mennesker. Forståelse av disse grunnvilkårene har preget mesteparten av Vetlesens forfatterskap, og de er sentrale i hans forståelse av smerte som en følelse, som noe vi opplever, som vi preges av.

De ufravikelige grunnvilkårene som avhengighet, sårbarhet, dødelighet, relasjoners skjørhet og eksistensiell ensomhet former våre liv og våre erfaringer. Disse grunnvilkårene viser oss smertens dobbelthet, dens janusansikt:

«Smerte er et fenomen som splitter og ødelegger, men samtidig kan smerte også være en samlende kraft slik det kommer til uttrykk når den enkelte mobiliserer hele sin livsvilje i kampen for å normalisere sin tilværelse.» (1, s. 25)

Å kunne føle og forstå andres smerte er en fundamental betingelse for det å være medmenneske, å kunne sameksistere med andre.

Men smerte kan ramme oss selv, som et lyn utenfra, ved skade, ved traume og sykdom. Erfaringen av smerte gjør at våre sanser innskrenkes:

«Smerte, sluker alt i randsonen for vår oppmerksomhet, lukker sansene, idet all oppmerksomhet trekkes mot smerten selv. Sansene åpner verden for oss og gjør at vi kan se den tydeligere. I smerten innskrenkes blikket. Man ser, men man ser likevel ikke, fordi man ikke orker å være oppmerksom. Det å leve i smerter skaper avstand til alt annet i menneskets verden enn smerten selv. Smerte gir ikke rom for annet enn seg selv. Den fortærer enhver foretaksomhet og enhver åpenhet som ikke er rettet mot selvet.» (3, s. 61–62)

Dette skriver vi om smertens fenomenologi i boken Smerte – fenomen og etikk. Vetlesen følger opp: «Smertefullheten skaper avstand til alt annet enn smerten selv. Smerten er som en magnet som trekker all oppmerksomhet, all energi mot seg.» (2, s. 69)

Hvordan er det å leve med smerter?

Denne måten å forstå smerte på skiller seg radikalt fra den tradisjonelle biomedisinske forståelsen av smerte som årsaksforklaring, søken etter fysiologiske mekanismer og behandlingsmodeller for smertelindring. Vi snakker her om å forstå opplevelsen av smerte fra pasientens subjektive perspektiv.

Et slikt perspektiv på smerte som fenomen er særlig viktig for de yrkene som arbeider med mennesker med smerter, akutte så vel som kroniske. En sykepleier som arbeider med kroniske smerter, for eksempel i rehabilitering, må ha en forståelse for hvordan det føles, dag ut og dag inn, å leve med mer eller mindre konstante smerter, hvordan det stjeler all energi og oppmerksomhet, og hvilken personlig og psykisk belastning det er for pasienten selv og dem rundt ham eller henne.

Medisinen og sykepleien er yrkene der man møter andre menneskers smerte i mange dimensjoner og i stor utstrekning.

En lege ved en kirurgisk avdeling må forstå hvordan hans eller hennes handlinger kan forårsake smerter ved inngrep og prosedyrer, og gjøre det som er mulig for å unngå unødig å påføre pasienten smerter – for eksempel ved ikke å starte et inngrep for lokalanestesien har virket, eller enda viktigere, ikke å fjerne et toraksdren uten bedøvelse på en våken og bevisst pasient.

Selv om Vetlesen skriver lite om smerte i medisinen og sykepleien, er dette de yrkene der man møter andre menneskers smerte i mange dimensjoner og i stor utstrekning, og der man har som en viktig oppgave å avhjelpe og lindre andres smerte (3).

I sykepleien brukes alle innfallsvinkler til å lindre og bistå i behandlingen av andre menneskers smerte. Man behandler smerte medikamentelt, ved å stimulere gjennom avledningsmetoder og psykoedukative tilnærminger. Man hjelper pasienten til å mestre egne smerter, og til i verste fall, ved kroniske smerter, å leve med smertene.

Pasientens er pleierens bør

Skal man i sykepleien følge opp det brede perspektivet på smerte som Vetlesen anlegger i Smerte i vår tid, kan man si at sykepleiens perspektiv på smerte må være både biomedisinsk, filosofisk/etisk, kulturelt og samfunnsvitenskapelig. Men i sykepleien og særlig i medisinen har forståelsen av smerte som en subjektiv erfaring liten plass, både i klinikk og i forskning.

Det er også sparsomt med forskning på de moralske dimensjonene og etiske problemstillingene som reises i smertebehandling. Dette er rart, fordi det i sykepleiefaget ellers finnes mye forskning på pasienters og pårørendes opplevelser, og fordi også sykepleiens historiske tradisjon særlig betoner en forståelse av pasientens erfaringer som syk som grunnleggende for å beskrive hva sykepleie er (4).

Forståelse av smerte som fenomen innebærer at man blir følelsesmessig affisert av personens ubehag og smerte.

Kari Martinsen har, som Vetlesen i sitt forfatterskap, satt ord på de moralske dimensjonene ved smerte – at det å preges av en annens smerte er å forpliktes moralsk. «Pasientens er pleierens bør», sier hun i boken Fenomenologi og omsorg – tre dialoger fra 1996 (5). Hun uttrykker dermed en form for moralsk realisme, at man erfarer situasjoner i pleien av den syke som etisk ladet.

Det dreier seg også om en bestemt måte å forstå på, der man lar seg fange av den andres perspektiv og erfaringer. Å se et annet menneskes smerte er å forpliktes moralsk; men det forutsetter at man lar seg berøre, at man har empati.

Forståelse av smerte som fenomen – i sykepleien som i livet ellers – innebærer ikke bare at man kan forstå hva smerte innebærer for pasienten, men også at man blir følelsesmessig affisert av personens ubehag og smerte.

Dette er noe Vetlesen og undertegnede har vært særlig opptatt av. I boken Følelser og moral fra 1996 skriver vi:

«Vi kan si at følelser har det første ordet: de er verdensåpnende, de vender vår oppmerksomhet – i vid forstand, ikke snevert kognitivt – mot situasjonen, mot de trekkene ved situasjonen som berører oss umiddelbart. Følelser forankrer oss til den enkelte moralske omstendighet.» (6, s. 69)

Smerte skapes i samfunnet

Man kan ikke forvente at sykepleiefaget skal ha en filosofs brede perspektiv på smerte, på samme måte som en filosof ikke har det praktiske og biomedisinske blikket på å lindre smerte.

Men kanskje kan begge lære noe av hverandre: Sykepleien som fag kan se hvordan smerte i vid forstand videreføres og skapes i samfunnet, i kulturen og politikken, og filosofen kan få en mer praktisk forståelse av hvordan smerte ved hjelp av ulike verktøy og metoder kan lindres.

Referanser

1.       Nortvedt F, Ljoså T-M. Smerte – en personlig og sammensatt opplevelse. I: Kristoffersen NJ, Skaug E-A, Steindal SA, Grimsbø GH, red. Grunnleggende sykepleie. 4. utg. Bind 3. (Under utgivelse.) Oslo: Gyldendal Akademisk; 2021.

2.       Vetlesen AJ. Smerte i vår tid. Lysaker: Dinamo forlag; 2020.

3.       Nortvedt P, Nortvedt F. Smerte – fenomen og etikk. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2018.

4.       Nortvedt P. Omtanke. Innføring i sykepleieetikk. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2021.

5.       Martinsen K. Fenomenologi og omsorg – tre dialoger. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.

6.       Vetlesen AJ, Nortvedt P. Følelser og moral. Oslo: Ad Notam Gyldendal forlag; 1996.

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Kvinner og menn oppfatter smerte ulikt – hva innebærer det for måling?

Kvinner og menn med smerter
KJØNNSFORSKJELLER: Smerter kan trolig både forebygges og måles bedre hvis helsepersonell blir mer bevisst på samspillet mellom biologi og kjønn. Illustrasjonsfoto: Morten Bendiksen / Hilde Rebård Evensen (collage)

Det er en kompleks oppgave å måle smerte. Pasientene har ulike bekymringer og oppfatninger om smertelindring, og det påvirker målingen.

Forskning viser at helsepersonell kan vurdere tilstedeværelsen av smerte, smerteintensiteten og behovet for smertelindring ulikt hos menn og kvinner (1).

Kvinner rapporterer om en høyere forekomst av smertefulle tilstander, og kvinner har større risiko for underbehandling av smerter sammenliknet med menn (2). Kvinner har også en økt risiko for å utvikle vedvarende smerter etter kirurgiske inngrep, som for eksempel hjertekirurgi (3, 4).

Kjønn refererer til sosialt konstruerte roller, atferd, uttrykk og identiteter til jenter, kvinner, gutter, menn og kjønnsmangfoldige mennesker. Samtidig refererer kjønn også til biologiske egenskaper hos mennesker og dyr, inkludert fysiske trekk, kromosomer, genuttrykk, hormoner og anatomi (1).

Den biopsykososiale modellen (5) antyder at kvinner har en høyere forekomst av smerte, og at kvinner opplever smertefulle stimuli som mer intense sammenliknet med menn i eksperimentelle studier. Det kan forklares av biologiske kjønnsforskjeller i kroppens smertetransportveier, hormoner og gener.

Emosjonelle responser påvirker smerten

I tillegg kan også psykiske og sosiokulturelle forhold forklare kjønnsforskjeller relatert til smerte (6). Jenter og gutter vokser opp med ulike forventninger til smerte: Ofte føler jenter seg mer frie til å gråte om de utsettes for skade, mens gutter gjerne føler et ekstra sosialt press for å holde tilbake tårene.

Jenter og gutter vokser opp med ulike forventninger til smerte.

Psykologisk forskning indikerer at sammenhengen mellom emosjonelle responser og selve opplevelsen av smerte er kompleks. Emosjonelle responser kan gjøre en smertefull situasjon verre. Samtidig kan emosjonelle responser som gråt redusere smerteopplevelsen ved at stresshormoner og andre toksiner raskere skilles ut ved hjelp av tårer.

Studier indikerer også at gråt stimulerer utskillelsen av endorfiner, kroppes lykkehormon, som har en smertestillende effekt (7). Kvinner har større risiko enn menn for å utvikle depresjon eller angstlidelser, som kan forsterke smerteopplevelsen og øke risikoen for langvarige smertetilstander (1).

Hvordan måles effekten av kjønn?

Det er økende anerkjennelse for at kjønn har stor betydning for helse og symptomerfaringer, men det er ingen enighet om hvordan effekten av kjønn best kan måles (8) i forbindelse med for eksempel smerteproblemer.

Ifølge retningslinjene for Sex And Gender Equity in Research (SAGER guidelines) (9) kan effekten av kjønn utforskes gjennom sosiodemografiske karakteristika som utdanningsnivå, ansettelsesstatus, primærinntekt, gjennomsnittlig antall timer husarbeid per uke, stressnivå og/eller hvem som har primæransvaret for husarbeid eller barnepass i husholdet.

Det er økende anerkjennelse for at kjønn har stor betydning for helse og symptomerfaringer.

En større forståelse for samspillet mellom menns og kvinners psykososiale belastninger og biologiske faktorer kan avdekke nye muligheter for behandling og forebygging av langvarige smerteproblemer (1). I tillegg har også pasienters bekymringer og oppfatninger om smertelindring betydning (10).

Smerte etter hjertekirurgi oppfattes forskjellig

Ved Oslo universitetssykehus ble 416 pasienter, der 23 prosent (n = 94) var kvinner, fulgt opp gjennom det første året etter hjertekirurgi (4). Smerter som følge av operasjonen ble målt ved hjelp av Brief Pain Inventory Short Form (11), der smerteintensitet og plagsomhet angis på en tipoengs numerisk skala (NRS).

På skalaen er 0 «ingen smerter» og 10 «verst tenkelig smerte». Kvinner rapporterte om mer intense postoperative smerter enn menn i løpet av de tre første postoperative dagene. I tillegg rapporterte kvinner om mer intense smerter og smertepåvirkning i dagliglivet sammenliknet med menn fra fire uker etter utskriving frem til tolv måneder etter operasjonen (4).

Etter tolv måneder hadde 32 prosent (n = 32) av kvinnene, sammenliknet med 28 prosent (n = 73) av mennene, fortsatt smerter som hadde sammenheng med operasjonen. For 15 prosent av kvinnene var smertene moderate til intense (>4 NRS) sammenliknet med 7 prosent av mennene.

Flere kvinner enn menn hadde negative holdninger til bruk av smertestillende medikamenter.

Smerter etter tolv måneder hadde blant annet sammenheng med komorbiditet, lavere utdanning og postoperativ smerte i hvile én måned etter operasjonen. Det ble også avdekket at flere kvinner enn menn hadde negative holdninger til bruk av smertestillende medikamenter og barrierer mot å kommunisere med helsepersonell om smerter (4).

Kvinner og menn har ulike holdninger til smerte

Holdninger til smerte og bruk av medikamentell smertelindring ble målt før operasjonen ved hjelp av The Barriers Questionnaire (12). Dette spørreskjemaet inneholder fire utsagn som representerer holdninger som hindrer kommunikasjon om smerte, og tre utsagn relatert til frykt for å bruke smertelindrende medikamenter.

Respondentene ble bedt om å ta stilling til utsagnene på en skala fra 0 «helt uenig» til 5 «helt enig». Funnene indikerte at flere kvinner enn menn var enige i utsagn som hindret kommunikasjon: «klaging på smerter kan distrahere legen fra å behandle underliggende sykdom» og «gode pasienter unngår å snakke om smerte».

Kvinner var reddere for å bruke smertelindrende medikamenter og var i større grad enn menn enige i utsagnene «smertelindrende medikamenter bør spares i tilfelle smertene blir verre» og «man blir lett avhengig av smertelindrende medikamenter».

Kvinner som hadde barrierer mot å kommunisere med helsepersonell om smerte, fikk færre smertestillende medikamenter under innleggelse og hadde større sannsynlighet for postoperativ smerte etter tolv måneder. Sammenhengen mellom holdninger og økt risiko for smerter tolv måneder etter hjerteoperasjonen ble ikke observert blant menn (4).

Kvinner og menn kommuniserer ulikt om smerte

Det er særlig interessant at kvinner hadde større bekymringer for å kommunisere om smerte. Kvinner generelt oppsøker lege for helseproblemer oftere enn menn (3). I tillegg er kvinner villige til å diskutere egne helseutfordringer mens menn oftere underrapporterer helserelaterte bekymringer (3).

Funnene kan ha sammenheng med at særlig kvinner med hjertelidelser ofte opplever at deres hjerterelaterte symptomer blir oversett og ikke fulgt opp etter etablerte retningslinjer, sammenliknet med menn som presenterer samme symptomer (13).

Dermed kan kvinner velge å underkommunisere smertesymptomer på grunn av tidligere erfaringer. Det er også mulig at helsepersonell oftere målte smerter og kartla behovet for smertelindring hos menn fordi de forventet at kvinnene selv ville spørre om hjelp ved plagsomme smerter.

Pasientene uttrykte at de ikke opplevde oppfølgingen som personsentrert.

I en nylig publisert kvalitativ studie (14), der ti sykepleiere og ti pasienter ved norske smerteklinikker ble intervjuet, fremhevet sykepleierne at personsentrert tilnærming var avgjørende for smertebehandlingen.

Dette funnet står i kontrast til det pasientene erfarte: De uttrykte at de ikke opplevde oppfølgingen som personsentrert, og at personlige mål for behandlingen i liten grad ble fulgt opp.

Resultatene fra denne studien indikerer at det er nødvendig at helsepersonell forplikter seg mer til personsentrert kommunikasjon ved å måle og følge opp pasienter med både akutte og langvarige smerteutfordringer.

Oppsummering

Smerte er mer enn en sensorisk opplevelse og inkluderer både emosjonelle, kognitive og sosiokulturelle komponenter. Pasienter kan ha andre oppfatninger om smerte og andre barrierer mot behandling enn det helsepersonellet forventer.

En personsentrert tilnærming som tar hensyn til og kartlegger for eksempel kjønnsspesifikke faktorer og personlige holdninger, er både hensiktsmessig og nødvendig. Trolig finnes det et stort potensial for å forebygge og måle smerter bedre hvis helsepersonellet blir mer bevisst på samspillet mellom biologi og kjønn.

Referanser

1.  Gemmati D, Varani K, Bramanti B, Piva R, Bonaccorsi G, Trentini A, et al. «Bridging the Gap». Everything that could have been avoided if we had applied gender medicine, pharmacogenetics and personalized medicine in the gender-omics and sex-omics era. Int J Mol Sci. 2020;21(1):296.

2.  Bartley EJ, Palit S. Gender and pain. Curr Anesthesiol Rep. 2016;6(4):344–53.

3.  Keogh E. Sex and gender differences in pain across the life course. I: Moore RJ, red. Handbook of pain and palliative care. Cham: Springer; 2018.

4.  Bjornnes AK, Parry M, Lie I, Fagerland MW, Watt-Watson J, Rustoen T, et al. Pain experiences of men and women after cardiac surgery. J Clin Nurs. 2016;25(19–20):3058–68.

5.  Gatchel RJ, Peng YB, Peters ML, Fuchs PN, Turk DC. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull. 2007;133(4):581–624.

6.  Fillingim RB. Individual differences in pain: understanding the mosaic that makes pain personal. Pain. 2017;158 Suppl 1(4):S11–S8. DOI: 10.1097/j.pain.0000000000000775

7.  Rendeza K. Turning weakness into strength: the benefits of shedding emotional tears. PEOPLE International Journal of Social Sciences. 2018;4(3):1–16.

8.  Tannenbaum C, Clow B, Haworth-Brockman M, Voss P. Sex and gender considerations in Canadian clinical practice guidelines: a systematic review. CMAJ open. 2017;5(1):E66.

9.  De Castro P, Heidari S, Babor TF. Sex And Gender Equity in Research (SAGER): reporting guidelines as a framework of innovation for an equitable approach to gender medicine. Ann Ist Super Sanita. 2016;52(2):154-7.

10. Wright EM, El-Jawahri A, Temel JS, Carr A, Safren SA, Park ER, et al. Patient patterns and perspectives on using opioid regimens for chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage. 2019;57(6):1062–70.

11. Klepstad P, Loge JH, Borchgrevink PC, Mendoza TR, Cleeland CS, Kaasa S. The Norwegian Brief Pain Inventory Questionnaire: translation and validation in cancer pain patients. J Pain Symptom Manage. 2002;24(5):517–25.

12. Gunnarsdottir S, Donovan HS, Serlin RC, Voge C, Ward S. Patient-related barriers to pain management: The Barriers Questionnaire II (BQ-II). Pain. 2002;99(3):385–96.

13. Wilkinson C, Bebb O, Dondo TB, Munyombwe T, Casadei B, Clarke S, et al. Sex differences in quality indicator attainment for myocardial infarction: a nationwide cohort study. Heart. 2019;105(7):516–23.

14. Gjesdal K, Dysvik E, Furnes B. Mind the gaps: a qualitative study combining patients' and nurses' reflections on pain care. SAGE Open Nurs. 13. august 2019. DOI: 10.1177/2377960819868865

OSLO 1972: Streik blir den ventede sykepleier-reaksjon på statsminister Trygve Brattclis tilbud til Sykepleieraksjonen 1972. Han vil ikke imøtekomme sykepleiernes krav om tre lønnsklassers opprykk, men vil bl. a. foreslå skattepolitiske tiltak. Her aksjonskomiteen f.v. Anne-Lise Bergenheim, Bjørg Wendelborg, Aud Vinje, Christine Thorstensen, Eva Heyerdahl og Anne-Marie Grøygaard, som holder uravsteming pr. telefon til landets sykehus. det er ventet at de ikke vil godta dette. Foto: Vidar Knai / NTB / Scanpi

Sykepleiens historiske arkiv

Sykepleien har dekket sykepleiernes hverdag helt siden 1912.

Finn ditt gullkorn blant 90 000 sider.