fbpx Helsepersonell i hjemmetjenesten vurderer kvaliteten på eget arbeid Hopp til hovedinnhold

Helsepersonell i hjemmetjenesten vurderer kvaliteten på eget arbeid

Bildet viser tre helsearbeidere i Åfjord kommune som registrerer i rapporteringsverktøyet Refleks, både via app på mobiltelefon og via pc.
EGENVURDERING: Helsearbeidere i Åfjord kommune registrerer utført arbeid i Refleks, både via appen på mobiltelefon og via pc. Fra venstre: Heidi Skårstad, Marita Skevik og Line Gangstad. Foto: Guri Flenstad

Kommunene Åfjord og Bjugn utviklet rapporteringsverktøyet Refleks for at helsearbeiderne skal kunne vurdere tjenestene de utfører. Målet er å gjøre tjenestene bedre.

Hovedbudskap

For å øke kvaliteten på de kommunale helse- og omsorgstjenestene har kommunene Åfjord og Bjugn utviklet og prøvd ut rapporteringsverktøyet Refleks i hjemmetjenesten. Hensikten er å registrere den enkelte helsearbeiderens individuelle vurdering av kvaliteten på de tjenestene som utføres i løpet av en vakt. I denne artikkelen beskriver vi Refleks-metoden og erfaringene etter at kommunene har brukt den i en periode.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten preges av knappe ressurser og stram prioritering. Det blir bekreftet med jevne mellomrom ved større eller mindre oppslag i mediene om kutt i budsjetter, brudd på forskrifter og uverdige forhold for brukere og pasienter (1, 2).

Politikernes utfordring er å fordele knappe ressurser på mange gode og viktige formål. De vedtar innstramminger i helsebudsjetter samtidig som de forventer at reduserte budsjetter ikke går ut over forsvarlighet og verdighet (3, 4).

Enhetsledere i helse- og omsorgstjenesten tilpasser daglig driften til budsjettet som best de kan, mens det er de utøvende helsearbeiderne som til sist har ansvaret for at tjenestene til enhver tid er forsvarlige og i henhold til helsefaglige retningslinjer.

Ledelsen har kun en sammenstilt forståelse av situasjonen med hensyn til tjenestekvalitet basert på egen observasjon, rapportering i fagsystemer og muntlig tilbakemelding fra helsearbeiderne.

Når enhetslederen rapporterer til politikere og beslutningstakere, vil det være basert på denne forståelsen og kan lett bli preget av individuelle vurderinger og meninger. En mer objektiv måling av tjenestekvaliteten vil kunne bidra til en bedre og riktigere beskrivelse av den virkelige situasjonen i helsetjenesten.

Vanskelig å måle nivået på en tjeneste

Nivået på en tjeneste er i utgangspunktet vanskelig å måle, men helsearbeidernes egen opplevelse av tjenestene de utfører, kan måles. En oversikt over de ansattes vurderinger vil kunne synliggjøre både det som helsearbeiderne selv mener fungerer godt, og det de opplever ikke er slik det skal være. Oversikten vil kunne gi et mest mulig riktig bilde av tilstanden i den kommunale tjenesten.

Vi kjenner ikke til noen eksisterende verktøy til å rapportere kvaliteten på tjenester i helsevesenet slik den oppleves av den enkelte helsearbeideren. For administrativ og politisk ledelse vil et slikt verktøy gjøre det enklere å vurdere kvaliteten på helse- og omsorgstjenestene.

Ute i avdelingene vil verktøyet være til hjelp i det daglige arbeidet med å forbedre både faglig kvalitet og organisering av tjenestene. Verktøyet vil også kunne bidra til at ledelsen får et bedre grunnlag for å oppfylle gjeldende forskrift om kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (5).

Dessuten får helsearbeiderne muligheter til å si fra anonymt hvis de ikke synes at tjenesten er slik den skal være. Muligheten for anonym tilbakemelding er viktig siden oppslag i mediene antyder at ansatte ikke tør å si fra (6). For den enkelte vil denne muligheten bidra til at vanskeligheter i jobben ikke blir en unødig belastning som man bærer for seg selv.

Refleks ble utviklet

Kommunene Åfjord og Bjugn har siden 2015 samarbeidet med NTNU Samfunnsforskning og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Åfjord, Trøndelag, og utviklet hver sin variant av en metode og et rapporteringsverktøy som er kalt Refleks (7–9). Helsearbeiderne kan reflektere over arbeidsdagen etter endt vakt og rapportere opplevelsene sine anonymt via en app på mobiltelefonen.

Under utviklingsarbeidet var det viktig at refleksjonen skulle ta minimalt med tid og føles meningsfylt der og da. I tillegg måtte det være tydelig for den enkelte helsearbeideren at rapporteringsverktøyet kan bidra til bedre kvalitet på tjenesten og helsearbeidernes arbeidshverdag over tid. Uten en slik forankring er det stor fare for at rapporteringen blir prioritert bort i en travel hverdag.

Det var helse- og omsorgsledere i kommunene som først tok initiativ til å utvikle metoden. Alt utviklingsarbeidet ble gjort av en gruppe utøvende helsearbeidere fra hjemmetjenesten i samarbeid med NTNU Samfunnsforskning. Siden det ofte er lokale variasjoner i tjenestene, arbeidet kommunene hver for seg med denne oppgaven.

Slik fungerte Refleks

Helsearbeiderne konkretiserte oppgavene som ble utført i løpet av en vakt, og oppgavene ble gruppert i ulike tjenestekategorier som er vist i tabellen nedenfor. Etter endt vakt skulle verktøyet brukes til å vurdere nivået på de tjenestene som har vært utført den dagen. For hver av de ulike tjenestekategoriene skulle det angis om tjenesten opplevdes som 1) ønskelig, 2) i underkant eller 3) for dårlig.

Etter endt vakt skulle verktøyet brukes til å vurdere nivået på de tjenestene som har vært utført den dagen.

Nivået ble angitt med fargene grønn, gul eller rød. Hvis kvaliteten ble vurdert til å være i underkant eller for dårlig, var det mulig å oppgi årsaken til dette. Det kunne handle om tid, prioritering, kompetanse eller samarbeid og koordinering. Metoden skulle bare brukes når tjenestene lå over avviksgrensen, og den var ikke ment å skulle erstatte ordinær avvikshåndtering.

Metoden har vært prøvd ut i begge kommunene i en periode. Først startet det som et prøveprosjekt der de registrerte på et papirskjema. Fra november 2017 registrerte de kun digitalt på en mobiltelefonapp.

Kommunene benyttet systemet EQS fra Extend til å registrere og lagre i en database. I dette systemet er det mulig å endre hva som skal registreres, og hvordan de registrerte dataene presenteres i oversikter og rapporter. Ledelsen hadde tilgang til verktøy for å generere slike oversikter.

Ansatte tok i bruk verktøyet

For å spre verktøyet blant de ansatte valgte begge kommunene en strategi som var basert på frivillighet. De som deltok med å utvikle verktøyet, var de første som tok det i bruk. De demonstrerte appen for sine kolleger i hverdagen og oppmuntret kollegene til å prøve den. Ledelsen orienterte alle helsearbeiderne om det arbeidet som var satt i gang, og oppfordret de ansatte til å bruke verktøyet.

Opplæringen foregikk ved at kolleger demonstrerte appen for hverandre, og noen ble utpekt som superbrukere for å hjelpe til ved tekniske vanskeligheter.

De registrerte dataene skulle etter planen presenteres på eksisterende arenaer og møteplasser for de ansatte. Den ene kommunen hadde faste møter for alle helsearbeiderne i hjemmetjenesten hver sjette uke, og disse møtene var godt egnet til å presentere og diskutere resultatene. Den andre kommunen hadde ikke noen tilsvarende arena, men hadde isteden regelmessige gruppemøter som kunne brukes til refleksjon og dialog.

Refleks ble godt mottatt

Høsten 2018 gjennomførte vi et lite prosjekt for å få kunnskap om hvor mange som brukte Refleks-metoden, og hvordan de registrerte dataene ble brukt. Prosjektet omfattet en spørreundersøkelse som ble sendt til alle helsearbeiderne som hadde mulighet til å benytte appen, både de som brukte den, og de som ennå ikke hadde tatt den i bruk.

Til sammen 127 utøvende helsearbeidere i hjemmetjenesten i de to kommunene fikk anledning til å ta spørreundersøkelsen. Det kom inn 52 svar, noe som gir en svarprosent på 41.

Refleksjon og registrering tar egentlig ikke lang tid, men i en travel hverdag kan det likevel bli en salderingspost.

Av resultatene ser vi at over halvparten av respondentene mente at registreringen er tidkrevende. Bruk av verktøyet krever at det reflekteres over det som er gjort i løpet av dagen. Refleksjon og registrering tar egentlig ikke lang tid, men i en travel hverdag kan det likevel bli en salderingspost.

Nærmere 70 prosent av respondentene mente at det er nyttig eller svært nyttig å vurdere kvaliteten på utført arbeid. Bare 36 prosent svarte at de brukte appen ofte eller etter hver vakt. Forklaringen på denne forskjellen er nok at registreringen som kreves, er for omfattende, slik at de synes den tar for lang tid.

Anonyme registreringer var viktig

Registreringen i Refleks er anonym fordi flere av helsearbeiderne som deltok i utviklingsarbeidet, var usikre på hvordan dataene kunne bli brukt. Fagforeningene fremholdt at det kunne være en risiko for at registrerte data ble misbrukt i tilknytning til medarbeidersamtaler og personalhåndtering.

I noen kommuner er det små forhold hvor det ikke er så mange på vakt i helger og om natten. Da kan det være mulig, selv med anonym registrering, for ledere med tilgang til dataene å avdekke hvem som har registrert hva ved å sammenstille rapporteringene med vaktlistene.

For å gjøre helsearbeiderne tryggere på hvordan de skulle bruke de registrerte dataene, utformet arbeidsgruppen i begge kommunene et skriv i samarbeid med de respektive helse- og omsorgslederne. Det skulle signeres av rådmannen og hovedverneombudet.

Skrivet forklarte at registrerte data ikke på noe vis skulle brukes slik at det gikk ut over personvern eller enkeltpersoners individuelle interesser. I spørreundersøkelsen svarte 12 prosent av respondentene at de likevel var utrygge på hvordan registrerte data ville bli brukt.

Registrerte data ble ikke alltid brukt

Dataene som blir registrert, kan presenteres i oversikter og oppsummeringer som kan tilpasses etter behov. Disse oversiktene kan vise tjenestenivået for en gruppe, en avdeling eller hele hjemmetjenesten over en periode.

Et viktig argument for å utvikle metoden var at oppsummerte data skulle brukes i faglig og organisatorisk utvikling i en gruppe eller avdeling. I tillegg skulle det kunne lages hensiktsmessige oversikter for å formidle tjenestenivået i hjemmetjenesten til administrativ og politisk ledelse.

I spørreundersøkelsen svarte over 70 prosent at registrerte data er viktig eller svært viktig som grunnlag for grupperefleksjon. Men på spørsmål om ledelsen benyttet oppsummerte data som grunnlag for møter med ansatte, svarte over 40 prosent at det i liten eller svært liten grad ble gjort. Dette resultatet stemmer godt overens med det som kom frem da vi intervjuet utvalgte ledere.

Det ble registrert for lite data til at oversiktene ga noe informasjon av verdi.

I begge kommunene var lederne tydelige på at de ikke hadde fulgt opp intensjonen med å bruke dataene i møter med helsearbeiderne. De fortalte at det ble registrert for lite data til at oversiktene ga noe informasjon av verdi. Dermed ble oversikter over tjenestenivå lite brukt i møter med helsearbeiderne.

Siden registrerte data ble lite brukt som grunnlag for faglige diskusjoner i gruppe- og avdelingsmøter, var det vanskelig for den enkelte helsearbeideren å se at Refleks faktisk hadde en nytteverdi i hverdagen. Det påvirket motivasjonen for å registrere data, som igjen førte til et ytterligere redusert datagrunnlag. Denne negative spiralen førte raskt til at det hele stoppet opp.

I spørreundersøkelsen svarte 93 prosent av respondentene at dataene er viktige eller svært viktige for å gi ledelsen og administrasjonen økt kunnskap om tjenesten. Åttiåtte prosent svarte at dataene er viktige eller svært viktige for å gi politikere mer kunnskap om tjenesten. Det er altså store forventninger blant de utøvende helsearbeiderne til hvordan de registrerte dataene benyttes.

Få registreringer reduserte nytteverdien

I tillegg til spørreundersøkelsen gikk vi gjennom og analyserte data som hadde blitt registrert i perioden fra november 2017 til september 2018. For den ene kommunen ble det gjort 651 registreringer i denne perioden. For den andre kommunen var det gjort 721 registreringer.

Kravet om anonym registrering gjorde at vi ikke kunne se hvilke registreringer som kom fra samme person. Dermed hadde vi ingen mulighet til å avdekke hvor mange ulike helsearbeidere som benyttet metoden i den aktuelle perioden.

Vi går ikke nærmere inn på de konkrete registreringene her. Likevel er det verdt å merke seg at det er færrest gule og røde registreringer innenfor tjenestekategorier som kan kalles kritiske, som for eksempel helse, medisin og ernæring, mens det er flest røde registreringer for egen opplevelse, det vil si hvordan man selv har det etter endt vakt. Samlet sett er mangel på tid den dominerende årsaken til at helsearbeiderne registrerte gult eller rødt for en kategori.

I den ene kommunen registrerte sykepleierne rødt og gult langt oftere enn helsearbeiderne med fagbrev i helsefag. Det fremgår ikke av dataene hvorfor det er slik, men denne typen informasjon gir grunnlag for refleksjon og dialog i arbeidsgruppen for å avklare hva årsaken kan være.

Helsearbeiderne synes det er nyttig med egenvurdering av tjenestenivået, men for tidkrevende.

I neste runde vil det være en lederoppgave å håndtere den eller de årsakene som ligger bak slike forskjeller. For den andre kommunen fremkom ikke slike tydelige forskjeller mellom hvilke roller som registrerte rødt.

Med få registreringer blir oversiktene fra Refleks mindre pålitelige, og nytteverdien vesentlig redusert. Det betyr at det ideelt sett bør bli obligatorisk å registrere i Refleks og inngå som en arbeidsoppgave etter endt vakt tilsvarende oppdatering av fagsystemene.

Det har vært vanskelig å få til utstrakt bruk av Refleks blant helsearbeiderne, og det er for få registrerte data til at de gir oss nyttige oversikter. I begge kommunene har tiltaket bred støtte fra lederhold, og helsearbeiderne synes det er nyttig med egenvurdering av tjenestenivået, men for tidkrevende.

Refleks-Light krever mindre registerering

For å komme videre og unngå at initiativet dør ut har vi foreslått en redusert variant som vi har kalt Refleks-Light, der kun to kategorier skal registreres: 1) nivået på utførte tjenester samlet sett, og 2) egen opplevelse etter endt vakt. De registrerte dataene skal vises fortløpende som en oppsummering for siste dag og siste periode, for eksempel siste uke, på skjermer i lokalene der helsearbeiderne oppholder seg.

I tillegg vises denne oppsummeringen på mobiltelefonen umiddelbart etter registrering. Lett tilgang til oppsummerte data for alle helsearbeiderne gir grunnlag for refleksjon og diskusjon i hverdagen.

Både Åfjord og Bjugn skal slås sammen med de respektive nabokommunene fra 2020 og er godt inne i forberedelsen til dette. Begge kommunene planlegger nå å bruke Refleks-Light i den nye, sammenslåtte kommunen, der det uansett vil bli endringer. Dermed er det naturlig å implementere egenrefleksjon i hele organisasjonen.

Omkring 70 prosent av respondentene anså det som nyttig å egenvurdere kvaliteten på utført arbeid. På grunnlag av disse tilbakemeldingene i spørreundersøkelsen er det sannsynlig at en variant av Refleks som er mindre tidkrevende, kan bli en naturlig oppgave på slutten av en vakt.

Referanser

1.     Blix A. Omsorg med stoppeklokke. Daglig brytes forskriftene om en verdig eldreomsorg i Trondheim. Adresseavisen. 10.02.2015. Tilgjengelig fra: https://www.adressa.no/meninger/leder/article10631336.ece (nedlastet 02.12.2019).

2.     Nilsen L. Helsedirektøren gir sterk støtte til helsearbeidere. Dagens Medisin. 22.10.2015. Tilgjengelig fra: https://www.dagensmedisin.no/artikler/2015/10/22/helsedirektoren-gir-sterk-stotte-til-helsearbeidere/ (nedlastet 02.12.2019).

3.     Førde R, Pedersen, Nortvedt P, Aasland O. Får eldreomsorgen nok ressurser? Tidsskr Nor Lægeforen. 2006;126:1913–6.

4.     Skaar R, Brodtkorb K, Skisland AV-S, Slettebø Å. Organisering av helsetjenester til eldre i kommunen – noen etiske utfordringer. Nordisk sygeplejeforskning. 2014;4(4):267–78.

5.     Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250 (nedlastet 02.12.2019).

6.     Wallum S. Mener det er usunn fryktkultur ved mer enn ti sykehjem i Trondheim. Adresseavisen. 29.07.2019. Tilgjengelig fra: https://www.adressa.no/pluss/nyheter/2019/07/29/Mener-det-er-usunn-fryktkultur-ved-mer-enn-ti-sykehjem-i-Trondheim-19564074.ece (nedlastet 02.12.2019).

7.     Opheim A. Helsearbeidere setter karakter på arbeidet sitt. Adresseavisen. 26.09.2017. Tilgjengelig fra:
https://www.adressa.no/pluss/nyheter/2017/09/26/Helsearbeiderne-setter-karakter-på-arbeidet-sitt-15329142.ece (nedlastet 02.12.2019).

8.     Danbolt M. Letter på dårlig samvittighet. Kommunal Rapport. 2018;(2):13.

9.     Berg S. Fosninger i banebrytende helseforskning. Fosna-Folket. 15.06.2017. Tilgjengelig fra:
https://www.fosna-folket.no/nyheter/2017/06/15/Fosninger-i-banebrytende-helseforskning-14876738.ece (nedlastet 02.12.2019).

 

 

 

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Hvordan kan ledere forebygge feil i hjemmesykepleien?

Pasient og sykepleier
GOD OMSORG: Å sørge for at hjemmesykepleierne gir pasientene god omsorg er en viktig oppgave for mellomledere. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Ett tiltak mellomledere i kommunehelsetjenesten kan gjøre for å forebygge feil, er å være med sykepleierne på pasientbesøk.

Uønskede hendelser skjer i alle ledd i helsevesenet, mens forskning hovedsakelig har satt søkelys på institusjonstjenestene. Det er rimelig å anta at uønskede hendelser også skjer i hjemmetjenestene (1). Hittil har varslingsplikten for alvorlige hendelser omfattet spesialisthelsetjenesten. Fra 1. juli i år ble den utvidet til å omfatte kommunale helse- og omsorgstjenester der også pårørende, pasienter og brukere får rett til å varsle (2). Varslingsplikten vil kunne bidra til å tallfeste uønskede hendelser i kommunetjenesten og muliggjøre forebygging.

Hva er pleielidelser?

Uønskede hendelser innvirker på mer enn pasientenes helse og fare for tidlig død. Vi vil derfor inkludere pleielidelser som en del av begrepet uønskede hendelser i artikkelen. Ifølge Eriksson omhandler pleielidelser: krenkelser av pasientens verdighet, manglende pleie, forsømmelse, straff og maktutøvelse (3). Det er uønskede hendelser som skaper ytterligere lidelse, og som tærer på pasientens helseressurser.

Flere eldre

Antall eldre er økende. Eldre har flere diagnoser og funksjonstap som gjør at de er sårbare for konsekvenser av feil (4). Flere eldre ønsker å bo hjemme med bistand framfor å flytte til institusjoner med døgnkontinuerlig pleie (5). Samhandlingsreformen (6) legger føring for at helsehjelp i størst mulig grad skal ytes i pasientens hjem. Det har derfor de siste årene vært rettet oppmerksomhet mot å øke andelen av hjemmebaserte tjenester og behandling i hjemmet, slik at antall liggedøgn på sykehus og presset på kommunale institusjonsplasser reduseres (7).

Til sammen legger dette et økende press på kommunale helse- og omsorgstjenester (8) både hva angår omfanget av pasienter, komplekse og sammensatte sykdomstilstander og følgelig behov for økt kompetanse hos de ansatte på alle nivå.

Mellomlederens rolle

Mellomlederne har tradisjonelt vært rekruttert fra sykepleieryrket selv om det de senere årene har kommet andre yrkesgrupper til. Ofte er de antatt faglig flinkeste sykepleierne rekruttert til mellomlederstillinger (9). Det er ikke nødvendigvis sammenheng mellom det å være en klinisk dyktig sykepleier og det å være en god leder.

Ofte er de antatt faglig flinkeste sykepleierne rekruttert til mellomlederstillinger.

Mellomlederne har stor innvirkning på hvordan avdelingene drives. Lederrollen innebærer å fremme en kultur som støtter en evidensbasert praksis som reduserer pasienters risiko for uønskede hendelser (10). Ledere på alle nivå i helsetjenestene har en nøkkelrolle i å motivere og legge til rette for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet. Kunnskap og resultater fra ulike kilder skal brukes som grunnlag for målrettede tiltak for å redusere uønsket variasjon og forbedre tjenestene (11).

Ledelsens betydning for å utvikle kvalitet på sykepleien, skape en god praksis og forebygge uønskede hendelser er tett knyttet til sykepleie og pasientomsorg.

Tydelige krav

I januar 2017 kom Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten. Den setter tydelige krav til ledere av tjenestene ved å løfte frem faglig forsvarlige tjenester og tydeliggjør den enkelte leders ansvar. Forskriften utdyper kravene til ledelse og styringssystem i hele helse- og omsorgstjenesten og skal bidra til faglig forsvarlige tjenester samt systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet (12).

Teoretisk perspektiv

Sykepleiere har lang tradisjon for å lede helsetjenester. Ledelse har helt siden Nightingale vært et aspekt ved sykepleiernes yrke. Ifølge Henderson er sykepleie å hjelpe pasienten med det han eller hun ønsker, men ikke evner å gjøre selv (13). Pasienten skal være i sentrum for sykepleierens beslutninger og handlinger. Å tjene pasienten er derfor sentralt også i sykepleieledelse (14).

Pasienten skal være i sentrum for sykepleierens beslutninger og handlinger.

Bondas teori om caritativ ledelse utgjør det teoretiske perspektivet i våre studier. Teorien har fått navn etter motivet: kjærlighet til mennesket og barmhjertighet. Fem hovedoppgaver beskrives i pasientpleien: det caritative motivet, verdighet, måling og mening i helsevesenet og relasjoner i omsorgskulturen. Det innebærer at lederen skal tilrettelegge for god etisk sykepleiekultur i egen avdeling til beste for pasientene. Uten ledere med klare visjoner om innholdet i pasientpleien vil det være risiko for at fokuset på å tjene pasienten blir borte (15, 16).

Ledernes oppgave er å utvikle sykepleiefaget, tilrettelegge for at sykepleien til enhver tid bygger på best tilgjengelig evidens og kontinuerlig etisk refleksjon med fundament i sykepleie (14, 16).

Press på ledere

Samfunnsendringer påvirker idealene for organisasjon og ledelse i kommunehelsetjenesten. Ett eksempel er innføringen av New Public Management (NPM) som bygger på modeller for markedsstyring i privat sektor. Siden innføringen har helsetjenestene levd under et konstant press på forbedring og effektivisering der hovedmålet er kostnadsreduksjon (17). Krav om resultatledelse, konkurranse og kostnadseffektivitet passer dårlig sammen med tanken om at pasienten skal være i fokus og teorien om caritativ ledelse. Det er en fare for at lederne har utilstrekkelig fokus på den lidende pasienten (14).

Problemstilling

I denne artikkelen ønsker vi å besvare følgende todelte problemstilling:

Hva er lederens ansvar i forebygging av uønskede hendelser i kommunehelsetjenesten? Hva skal til for å unngå slike hendelser?

Funn i våre studier

Artikkelen baserer seg på resultater fra egne, fagfellevurderte forskningsartikler, skrevet på norsk og engelsk og som er publisert i nasjonale og internasjonale tidsskrift (18–21). Studiene har mellomledernes perspektiv, dvs. de lederne som er nærmest pasientene og personalet. Alle har en sykepleiefaglig bakgrunn.

Kartlegging av fallhendelser i hjemmetjenesten er brukt som eksempel på uønskede hendelser. Deretter viser vi hvordan mellomlederne ser på sitt ansvar i egen avdeling før vi avslutningsvis peker på hvordan lederne kan ivareta sitt faglige ansvar og forebygge uønskede hendelser.

Fall i hjemmet

Da vi undersøkte antall fall i hjemmetjenesten, over en periode på tre måneder, ble det gjort i én kommune. Vi inkluderte et totalutvalg på 440 personer som alle hadde vedtak på hjemmetjenester og/eller trygghetsalarm. Antall dokumenterte fall i perioden var 101, fordelt på 72 tjenestemottakere (19).

Deretter ble et fokusgruppeintervju med fem mellomledere i samme kommune gjennomført. Hensikten var å undersøke hvordan mellomlederne ivaretok fagansvaret og arbeidet med å forebygge uønskede hendelser i egen sektor. Vi fant at lederne ønsket at sykepleierne skal overta fagansvar og fagutvikling, fordi lederne ikke oppfatter dette som sitt primære kompetanseområde. De beskriver dilemmaet mellom krav om utvikling av sykepleiefaget og ivaretakelse av personalet. Forebygging av uønskede hendelser har ikke vært prioritert i deres ledelse. Hovedfunn i studien er at ledernes mulighet til å utvikle og lede sykepleiefaget synes å være marginalisert (20).

Det overrasket oss at lederne manglet en strategi for å forebygge uønskede hendelser.

Det overrasket oss at lederne manglet en strategi for å forebygge uønskede hendelser.

Fordi dette var en relativt liten studie ønsket vi å se om vi fikk et annen bilde hvis vi gikk til litteraturen og undersøkte bredere. Vi fant lite forskning som beskrev hva som er god omsorg (engelsk: caring) fra lederne som er sykepleiere, fra deres eget perspektiv. Vi gjennomførte derfor en metasyntese av inkluderte artikler der ny tolkning av artiklene ble gjort.

Fem rom

Vårt hovedfunn var at lederne oppfatter omsorg i sykepleieledelse på mellomledernivå, begripeliggjort som en bevisst bevegelse, mellom fem ulike rom som vi har kalt; pasientens rom, ansattes rom, overordnedes rom, lederens hemmelige rom og organisasjonens rom. I denne sammenhengen har rom en metaforisk betydning; de kan være fysiske og geografisk avgrensede eller abstrakte – som en følelse av et rom.

Lederens fem rom

Pasientens rom: Lederen er til stede i pasientens rom for å forebygge pasientkrenkelser og pasientlidelser.

Ansattes rom: I ansattes rom tilrettelegger lederen for tillit og respekt personalet imellom og mellom personalet og lederen. Lederen går foran som rollemodell for god pasientomsorg. I ansattes rom er relasjonsbygging sentralt. Lederne setter tydelige likhetstegn mellom ivaretakelse av personalet og ivaretakelse av pasienten.

Overordnedes rom: I de overordnedes rom møter lederne krav fra sine ledere. De uttrykker behov for støtte og anerkjennelse fra sine ledere. Dersom de ikke får slik støtte gir det en følelse av ensomhet.

Lederens hemmelige rom: I ledernes eget, hemmelige rom, er lederne alene. De trekker seg tilbake for å reflektere og fatte beslutninger.

Organisasjonens rom: Organisasjonens rom omslutter alle disse rommene og legger rammene for ledelse. 

Lederne ser en sammenheng mellom begrensede ressurser og kvalitet på pasientomsorgen som de synes er vanskelig å håndtere. Hovedfunnet er at omsorgen i sykepleieledelse karakteriseres ved en bevisst bevegelse mellom disse metaforiske rommene, der bevegelsen forstås som klinisk tilstedeværelse. Lederen bør anerkjenne at det er disse ulike rommene som må gis oppmerksomhet bevisst gjennom å besøke dem. Dersom lederen bevisst eller ubevisst unnlater å besøke rommene, eller at noen av rommene får mer oppmerksomhet enn de andre, blir det en ubalanse og bevegelsen stopper opp. Dette symboliserer at også omsorg i sykepleieledelse stopper opp (18).

Klinisk tilstedeværelse

Fordi tidligere forskning ikke gir innsikt i hvordan mellomledere selv forstår begrepet klinisk tilstedeværelse og hva de konkret ønsker å oppnå med å være til stede, ønsket vi å undersøke dette. Vi valgte en hermeneutisk metode med tre fokusgrupper med til sammen 11 mellomledere fra Norge, Sverige og Finland.

Tilstedeværelse betyr å møte pasienter, pårørende og medarbeidere i en hverdagslig sammenheng og skal i så måte ikke forstås som sykepleiere som deltar i daglig pleie- og omsorg. Dersom klinisk tilstedeværelse ikke betyr deltakelse i stell og pleie, hvilken hensikt tjener det da?

Resultatet viser at klinisk tilstedeværelse hadde flere dimensjoner; å ivareta pasienten og legge til rette for en best mulig pasientomsorg gjennom selv å ta et overordnet ansvar for pleien, sikre pasientens stemme, bygge og videreføre tillitsfulle relasjoner samt sikre en fornuftig pengebruk i avdelingen.

Lederne beskriver et overordnet ansvar for kvalitet på pleie, personalet og økonomien som krevende og overveldende. Likevel var de tydelige på eget behov for å være til stede og møte pasientene som en del av ivaretakelsen av pasientomsorgen.

Pasienten er viktigst

Ivaretakelse av pasienten var hovedfunnet i studien og forklarer hensikten med klinisk tilstedeværelse der best mulig pasientomsorg er viktigst for lederne. Hensikten med ledernes kliniske tilstedeværelse var dermed ikke å erstatte sykepleiemangel eller å berge økonomien. Lederne beskrev at de aldri ville sette pasientomsorgen i fare ved å prioritere personalet eller unngå budsjettoverskridelser, selv om pasientomsorgen medfører budsjettoverskridelser eller at de noen ganger må avskjedige ansatte. Basert på ledernes kompetanse fra sykepleierutdanningen opptrer de som «skjold» i metaforisk betydning for å beskytte pasienten mot uønskede hendelser (21).

Der flere studier viser at mellomledere oftest prioriterer budsjettansvaret (20, 22), viser denne siste studien vår at mellomlederne balanserer sine tre ansvarsområder, fag-, personal- og økonomiansvar, men sier at best mulig pasientomsorg likevel er den viktigste oppgaven (21).

Diskusjon

Kommunehelsetjenesten, og da spesielt hjemmetjenesten, beskrives som en spesiell kontekst å lede. Personalet jobber alene opp mot pasientene i hjemmene, mens lederne kan bli igjen på kontoret. Lederne ønsker å kontrollere at pasientene får tjenestene de er i behov av, at uønsket praksis som i pleie kan medføre unødvendige og tungt belastende pleielidelser for pasienten unngås, og at uønskede hendelser rapporteres og følges opp. De uttrykker ønske om å kunne ha større grad av innsyn, men sier det er vanskelig på grunn av avstanden til pasientene og personalet. Særlig beskrives dette som vanskelig av mellomledere som tidligere har ledet i institusjon (20).

Må være oppdatert

Stillingsbeskrivelsene for mellomlederne i de tre landene var sammenfallende. I kraft av å være sykepleiere har mellomledere et faglig, etisk og personlig ansvar for egne handlinger og vurderinger i utøvelsen av sykepleie, og for å sette seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten. De har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig der sykepleien skal bygge på forskning, erfaringsbasert kompetanse og brukerkunnskap. Dette krever sykepleieledere som er oppdatert på forskning, utvikling og dokumentert praksis innen eget fagområde og som bidrar til at ny kunnskap anvendes i praksis.

De har et personlig ansvar for at egen praksis er faglig, etisk og juridisk forsvarlig.

Stadig flere forskere publiserer sin forskning på engelsk for å nå ut til et bredere publikum. Til tross for at dagens sykepleierutdanning setter studentene i stand til å lese, vurdere og anvende forskning i sin praksis vet vi at mange sykepleiere og ledere synes forskningsartikler er vanskelig tilgjengelig og særlig når de skrives på engelsk.

Helhetlig pasientomsorg

Sykepleierne ivaretar et faglig og etisk veiledningsansvar for andre helse- og omsorgsarbeidere som deltar i pleie- og/eller omsorgsfunksjoner. De skal melde fra eller varsle når pasienter utsettes for kritikkverdige eller uforsvarlige forhold. Vi hevder at evidensbasert kunnskap alene ikke er tilstrekkelig dersom den ikke forankres i et helhetlig syn på pasientomsorg, som også inkluderer pasientsikkerhet.

Ledernes holdninger er avgjørende for å fremme en felles kultur der pasientsikkerhet og forebygging av pleielidelser er prioritert basert på felles verdier og kunnskap, der også sykepleievitenskap er en viktig base for kunnskap. Med dette som utgangspunkt kan lederne skape en felles forståelse av at «slik gjør vi det hos oss». Mellomledere med sykepleiefaglig bakgrunn kan derfor bære ansvaret for å fremme sykepleiefokuset i tjenestene.

Resultatene viser at lederne opplever manglende samsvar mellom arbeidsmengde og tilgjengelig tidsressurs. Når ledelse gjennom NPM stiller større krav til resultatledelse og kostnadseffektivitet, hevder Bondas at en står i fare for å miste fag- og pasientfokuset i tjenesten (14). Nettopp fordi lederne er sykepleiere evner de å se faglige problemstillinger og identifisere risiko for uønskede hendelser. Det sammenfaller med funnene i vår studie (20), der pasientansvaret veier tyngst (21).

Viktig å få støtte

Med bakgrunn i demografiske endringer og reformer ser vi at flere og mer komplekse oppgaver i større grad skal løses i kommunehelsetjenesten. Dette kan beskrives som en kompetanse- og ansvarsoversvømmelse i en tid der behovet for sykepleiere er stort og økende, samtidig som sykepleiefaget utfordres på sin identitet. For å kunne klare å stå i dette krysspresset sier lederne at støtte fra sine nærmeste ledere er en forutsetning (21).

Selv om brukermedvirkning løftes frem i statlige dokumenter, viste ikke i våre studier planlagte møter mellom ledere og pasienter eller pårørende. Lederne fortalte likevel at de var opptatt av pasient- og pårørendetilfredshet i tjenestene.

Den faglige bakgrunnen lederen har påvirker hvordan han eller hun observerer når de er klinisk til stede, basert på hvilke faglige «briller» de har på. Sykepleiere er utdannet til å identifisere og forebygge risiko for uønskede hendelser og pasientlidelser, samt å bygge arbeidsmiljø basert på felles verdier.

Vi fant at alt lederne gjorde tjente hensikten å ivareta et helhetlig og overordnet ansvar for pasienten.

Vi fant at alt lederne gjorde tjente hensikten å ivareta et helhetlig og overordnet ansvar for pasienten. Alle lederne beskrev dilemma mellom å stole på det personalet sa og behovet for å se ting med egne øyne for å skape et godt beslutningsgrunnlag. Derfor ble klinisk tilstedeværelse sett på som helt nødvendig for å sikre at personalet ga en best mulig kvalitet på pasientomsorgen (21).

Det ultimate målet

Media viser til eksempler der kommuner søker å møte sykepleiemangelen med at andre yrkesgrupper som helsefagarbeidere og ingeniører erstatter sykepleiere i lederstillinger (23, 24). Vi bør likevel ikke «organisere» oss bort fra sykepleiemangelen, men heller arbeide for å bruke rett kompetanse på rett plass. Dette er særlig viktig når krav til kompetanse og antall ansatte i tjenestene økes samtidig som tilgangen utfordres.

Det ultimate målet bør være ledere som skaper avdelinger preget av kunnskap, visjoner og åpenhet, der pasientene er trygge, personalet yter gode tjenester og der pasienter og deres pårørende er tilfredse med tjenestene som gis. Sykepleiere har lange tradisjoner for å jobbe godt sammen med andre yrkesgrupper. Sykepleiere skal fremme åpenhet og gode tverrfaglige samarbeidsforhold der vi viser respekt for kollegers og andres arbeid og der lederne løfter sykepleiefaget i Florence Nightingales ånd.

Vi mener at våre studier viser betydningen av sykepleielederes kliniske tilstedeværelse i forebygging av uønskede hendelser, samtidig som de belyser betydningen av sykepleiefaglig bakgrunn og klinisk tilstedeværelse for å møte krav til mellomledere i kommunehelsetjenestene.

Vi må våge å bidra med tydelighet i den faglige og politiske diskusjonen om hvorfor sykepleieledere i kommunehelsetjenesten ikke kan erstattes av andre yrkesgrupper.

Referanser

1.     Harrison MB, Keeping-Burke L, Godfrey CM, Ross-White A, McVeety J, Donaldson V. Safety in home care: a mapping review of the international literature. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2013;11(3):148–60.

2.  Lov 15.12.2017 nr.107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven). Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-12-15-107 (nedlastet 20.08.2019).

3.  Eriksson K. Det lidende menneske. Danmark: Munksgaard; 2010.

4.  Castle NG, Wagner LM, Sonon K, Fergusson-Rome JC. Measuring administrators' and direct care workers' perceptions of the safety culture in assessed living facilities. The Joint Commission Journal on Quality and pateint Safety. 2012;38(8):375–82.

5.  Haycock‐Stuart E, Kean S. Does nursing leadership affect the quality of care in the community setting? Journal of Nursing Management. 2012;20(3):372–81.

6.  St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.

7.  NOU 2011:11. Innovasjon i omsorg. Oslo: Departementenes servicesenter, Informasjonsforvaltning; 2011.

8.  Helsedirektoratet. Status for samhandlingsreformen. Oslo: Helsedirektoratet; 2016.

9.  Vabo SI, Vabø M. Velferdens organisering. Oslo: Universitetsforlaget; 2014.

10. Norsk Sykepleierforbund. Politisk plattform for ledelse (2017-2020). Oslo: Norsk Sykepleierforbund;2017. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/Content/2201714/cache=20171804133935/NSF%20Politisk%20Plattform_ledelse%202017%20-%202020%20revidert.pdf (nedlastet 15.09.19).

11. Meld. St. nr. 13 (2016–2017). Kvalitet og pasientsikkerhet 2015. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2016.

12. Helse- og sosialdepartementet. Ledelsesforskriften. 2017. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250 (nedlastet 20.08.2019).

13. Henderson V, Mellbye S, Munkeby AM. Sykepleiens natur: en definisjon og dens konsekvenser for praksis, forskning og utdanning: refleksjoner etter 25 år. Oslo: Universitetsforlaget; 1998.

14. Bondas T. Caritative leadership: ministering to the patients. Nursing administration quarterly. 2003;27(3):249–53.

15. Bondas T. Preparing the air for nursing care: A grounded theory study of first line nurse managers. Journal of Research in Nursing. 2009;14(4):351–62.

16. Bondas T. Nursing leadership from the perspective of clinical group supervision: a paradoxical practice. Journal of Nursing Management. 2010;18(4):477–86.

17. Cara CM, Nyberg JJ, Brousseau S. Fostering the coexistence of caring philosophy and economics in today's health care system. Nursing Administration Quarterly. 2011;35(1):6–14.

18. Solbakken R, Bergdahl E, Rudolfsson G, Bondas T. International nursing: caring in nursing leadership – a meta-ethnography from the nurse leader's perspective. Nursing Administration Quarterly. 2018;42(4):E1–E19.

19. Solbakken R, Bondas T. Fallhendelser hos eldre i hjemmetjenesten i en norsk kommune – omfang og omstendigheter. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning. 2015;11(1):165–79.

20. Solbakken R, Bondas T. Sykepleielederes fagansvar ved uheldige hendelser i hjemmetjenesten. Geriatrisk sykepleie. 2016;03:18–25.

21. Solbakken R, Bondas T, Kasén A. Safeguarding the patient in municipal healthcare – a hermeneutic focus group study of Nordic nursing leadership. Journal of nursing management. 2019 september;27(6):1242–50.

22. Skirbekk H, Hem MH, Nortvedt P. Prioritising patient care: The different views of clinicians and managers. Nursing Ethics. 2017;25(6):746–59.

23. Hærnes N. Ingeniør skal lede anestesisykepleiere i Førde. Oslo: Sykepleien; 2019. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2019/07/ingenior-skal-lede-anestesisykepleierne-i-forde (nedlastet 02.08.19).

24. Hanna S. På dette sykehjemmet jobber avdelingslederne og helsefagarbeiderne side om side Oslo: Fagbladet; 2019. Tilgjengelig fra: https://fagbladet.no/nyheter/pa-dette-sykehjemmet-jobber-avdelingsledere-og-helsefagarbeidere-side-om-side-6.91.633549.b3ba696f9a?fbclid=IwAR1L_VEAcyoAtxu-scCRYxmjx5XvHKTdSE1RHz3bc8fE75DZLpkzqqZdhSg (nedlastet 16.06.19).