Slik ble kengurumetoden en selvfølge i vår avdeling

Fagutvikling
Nyfødt barn ligger på fars bryst på Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet i Elverum.
PÅ FARS BRYST: Kengurumetoden skal bidra til et godt samspill mellom foreldre og barn. Sindre får ligge på pappa Ole Andreas Fevang sitt bryst på sykehuset i Elverum.

Kengurumetoden har i flere år vært en del av omsorgen for premature og nyfødte syke barn ved Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet Elverum. Innføring av den kunnskapsbaserte prosedyren har ført til en mer enhetlig og forsvarlig praksis i avdelingen.

Hovedbudskap

Våren 2016 implementerte Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet (SI) Elverum den kunnskapsbaserte prosedyren Kenguru-hud-mot-hud (1). Prosedyren ble utarbeidet etter modell for kunnskapsbasert praksis (KBP). Arbeidet med og implementering av den kunnskapsbaserte prosedyren har ført til en mer enhetlig og forsvarlig praksis i avdelingen. Artikkelen beskriver og diskuterer en metode for utarbeidelse av prosedyren Kenguru-hud-mot-hud, ved systematisk å bruke de seks trinnene i KBP.

Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet i Elverum har definert kenguruomsorg som innsatsområde i flere år. Lokale rutiner har blitt utarbeidet på bakgrunn av erfaring og tidligere forskning. Det har bidratt til ytterligere engasjement og mål om å jobbe kunnskapsbasert. Man ønsket å undersøke om dagens praksis er faglig forsvarlig eller om elementer bør endres.

Figur 1: Modell for kunnskapsbasert praksis

Tre kunnskapskilder

Tre likeverdige kunnskapskilder i kunnskapsbasert praksis (KBP) er forskning, erfaring og brukermedvirkning. (6) Se figur 1

Forskning: Kunnskapsbasering handler om å finne svar på pasient- og praksisnære spørsmål, ved å bruke relevant forskning (6), jamfør trinn 4–5 i figur 2. Vi ønsket blant annet svar på over hvor lang tid prosedyren Kenguru-hud-mot-hud måtte gjennomføres for å oppnå positive effekter hos barnet.

Erfaring: Erfaringsbasert kunnskap kalles også det kliniske blikk, taus kunnskap, intuisjon og ekspertise (6). En arbeidsgruppe ble utnevnt da ledelsen ønsket å benytte avdelingens kompetanse til å forbedre praksis.

Klinisk erfaring, kurs og hospitering dannet grunnlaget for arbeidet med prosedyren. Vi besøkte Nyfødt Intensiv, Drammen Sykehus, som tilbyr døgnbasert kenguruomsorg. Her bor hvert barn på eget rom med sine foreldre. I vår avdeling er dette fysisk umulig på grunn av for lite areal.

«Start med å ta en voksenseng inn i avdelingen, slik vi gjorde», var rådet vi fikk der. Så var vi i gang!

Brukermedvirkning: Når beslutninger om helse og behandling skal fattes skal brukerens syn og ønsker anerkjennes og imøtekommes så langt det er forsvarlig. Det kan være en utfordring å finne reell brukermedvirkning hos premature og syke nyfødte barn. Barnets motorikk og nervesystem er umodent, og muskler og signaler er svake (7). Ofte er barnet koblet til medisinsk utstyr som kan skjule ansiktsmimikk, gi økt drag på ekstremiteter og vanskeliggjøre tilbaketrekning/protest.

Signaler legges til grunn for planlegging og gjennomføring av nødvendige tiltak, og anerkjennes som barnets aktive brukermedvirkning i situasjonen (7). Signalene fremstår ekstra tydelige under kengurustunden, ved at foreldrene oppfatter barnets respirasjon, velbefinnende og/eller stress, og kan regulere omgivelsene etter barnets behov. «Når pasienten ikke selv er i stand til å gi uttrykk for egne behov og ønsker, er ofte pårørende viktige kilder til slik kunnskap», skriver Helsebiblioteket i en modell for kvalitetsforbedring. (8). Foreldrenes syn og erfaringer er viktig i planlegging og gjennomføring av pleie og intervensjoner. Foreldrene er de viktigste omsorgspersonene og kan uttale seg på barnets vegne (7).

Bildet viser trinnene i kunnskapsbasert praksis

Trinn for trinn

I det følgende beskriver vi de seks trinnene i kunnskapsbasert praksis som er illustrert i figur 2.

1. Refleksjon

Vi drøftet avdelingens kenguruomsorg sammen med avdelingssykepleier og stilte hverandre kritiske spørsmål til hvordan avdelingen praktiserte kenguruomsorg. Møtet var en «brainstorming» hvor spørsmål og betraktninger ble kategorisert og prosjektplan ble utarbeidet basert på trinnene i modellen.

2. Spørsmålsformulering

Spørsmålene ble formulert i fellesskap for å minimere muligheten for at personlige oppfatninger skulle farge spørsmålene (9).

Vi stilte detaljerte spørsmål det er vanskelig å finne svar på i generell litteratur, og som er mer direkte rettet mot det enkelte tiltak (6). Vi ønsket spesifikke resultater og anbefalinger, som for eksempel: Er det forsvarlig for et barn med navlekateter å ligge i kenguru-hud-mot-hud? Spørsmålene gir svar som muliggjør KBP (9).

De ble kategorisert inn i ulike typer kjernespørsmål, og dreier seg om hva som er beste metode for, og effekter av, KMC. Kjernespørsmålet bestemmer hvilket studiedesign som gir mest relevante svar. Effektmål er gjerne resultater av randomiserte, kontrollerte studier (RCT) (5). For å finne brukerperspektivet, pasientenes erfaringer og opplevelser, ble det søkt i kvalitative studier og oversiktsartikler. 

3. Litteratursøk

For å presisere spørsmålene brukte vi PICO-skjema som anbefalt rammeverk (5,10). Skjemaet strukturerer spørsmålene og bidrar til enklere utvelgelse og vurdering av litteraturen. PICO (population/pasient/problem, intervention/tiltak, comparison/sammenlikning, og outcome/utfall) (5).                  

MeSH-termen (medical subdjekt hedings) (11) Kangaroo Mother Care Method ble benyttet, samt tekstordene Kangaroo Care og KMC. Vi begrenset søkeresultater til siste ti år. Resultatene presenteres etter Haynes kunnskapspyramide som består av seks nivåer hvorav de øverste anses som kvalitetsvurdert kunnskapsgrunnlag (12). Det var her vi fikk flest treff, med resultater som støttet de erfaringsbaserte tiltakene.

4. Kritisk vurdering

Dersom kunnskapen ikke er dekkende bør man søke hjelp hos eksperter eller avslutte prosjektet (9). Forskningsresultatene ga for eksempel ikke konsistente svar på om Kenguru-hud-mot-hud er forsvarlig når barnet har navlekateter, og i hvilken posisjon barnet da bør leires. Det ble gjort et spesifikt tilleggssøk uten nye svar. To «eksperter» innen fagfeltet ga konkrete tips og begrunnelser, samt to artikler som ble kvalitetsvurderte (13). En av dem ble inkludert som referanse (2) i tillegg til erfaringsbasert kunnskap fra fagmiljøet i tråd med grunnlaget for KBP (14).

5. Anvendelse

Parallelt med gjennomgang av litteraturen utarbeidet vi et kunnskapsdokument sortert etter utfallsmål i PICO. Det dannet grunnlag for prosedyren og for undervisning i implementeringsfasen.

Fremmende og hemmende faktorer: Vi identifiserte fremmende og hemmende faktorer både på organisatorisk og kulturelt nivå, noe som er viktig før ny praksis skal implementeres (14).

Sjansen for etterlevelse øker hvis prosedyren er kunnskapsbasert og ikke for kontroversiell (14), som i dette tilfellet. En viktig suksessfaktor er å tilpasse tiltakene til den spesifikke konteksten (15), det vil si miljøet i avdelingen, kompetanse og kultur i personalgruppen og hver enkelt families situasjon. Som eksempel tilbys hver familie en voksenseng i avdelingen så langt plassen tillater det, for å optimalisere sittekomforten under Kenguru-hud-mot-hud.

Implementering: Implementering er en målrettet, kompleks og systematisk prosess (16). Vårt mål var å sikre forsvarlig og enhetlig praksis, perfeksjonere tiltakene og øke kengurutiden. En suksessfaktor er at prosjektet er sterkt forankret hos ledelsen (16). Avdelingssykepleier var involvert i oppstarten av prosjektet og deltok i prosessen underveis. Vi fikk rammer for å fullføre arbeidet, selv om prosjektet tok mer tid enn antatt. For å sikre oppfølging på systemnivå og holde fokus på prosedyren gjennom daglig erfaringsutveksling, rapportering og dokumentasjon tok vi pådriverrollen (16).

Det anses som viktig i KBP å sette klare mål for prosess og resultater for å vurdere effekter av forbedringstiltaket (9). Det kan være aktuelt å registrere baselinedata fra Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister (NNK) (17) og måle effekt etter en definert periode, for eksempel på ammefrekvens, liggedøgn eller tid med respirasjonsstøtte. Effektmålinger gir grunnlag for forskning (9). Dette er foreløpig ikke planlagt.

Prosedyren ble godkjent etter høring hos sykepleiere og barneleger ved norske helseforetak, samt hos Kerstin Hedberg Nyqvist (RN, Phd, Associate Professor) ved Uppsala Universitetssjukhus. Godkjenningen ble «feiret» med presentasjon av prosedyren og bevertning for kolleger og veiledere. En markering er en anbefalt suksessfaktor for god implementering (6).

Vi gjennomførte obligatorisk undervisning før prosedyren ble tatt i bruk. I implementeringen er det viktig å benytte seg av ressurspersoner på en hensiktsmessig måte, og sørge for god kvalitet på layout på dokumenter og undervisningsmateriell (16). Kunnskapsdokument, registreringsskjema og dagsplan var virkemidler som støttet implementeringen. Informasjonsbrosjyren til foreldrene ble oppgradert og godkjent som overordnet dokument i SI. Fargevalg og illustrasjoner ble vektlagt.

Vi etablerte en møteplan for evaluering av prosedyren (6), og kontaktet NNK for å avklare kriterier for registrering av kengurumetoden. Spørsmålet la grunnlag for videre diskusjon i fagmiljøet regionalt, og kvalitetsindikatoren «kengurutid» ble spesifisert med teksten «krever hud-til-hud mellom barn og pårørende» for å eliminere ulike tolkninger.

6. Evaluering                                                           

Prosess: Spørsmålsformulering, søk og gjennomgang av litteratur ble effektive og lærerike trinn, hvor kunnskapsgrunnlaget ble lagt for prosedyre og implementering.

Undervisningen ble gitt med gjennomgang av prosedyren og kunnskapsdokumentet som støtte. I praksis er det ikke alltid anledning til å veilede og drøfte tiltak med kolleger. Her kunne vi ha planlagt praktiske case for å trygge kompetansen. Støtteavdelinger bør inkluderes i undervisning for å inneha kompetanse til å utføre sine oppgaver. Vi kom på etterskudd, men undervisningen til aktuelle samarbeidspartnere ble gjennomført i etterkant.

Det er viktig å definere rammer og ansvar for etterlevelse og videreutvikling, og sørge for at utfordringer blir tatt tak i. Prosessen med de seks trinnene pågår kontinuerlig ved at man hele tiden reflekterer, stiller nye spørsmål, evaluerer og korrigerer praksis.

Etablert praksis: Diskusjoner førte til at tiltak i prosedyren ble korrigert og presisert. Foreldrene setter individuelle mål og registrerer selv antall timer Kenguru-hud-mot-hud. Noen foretrekker å kle på barnet, gjerne med en body under «kengurustunden». Dette registreres nå som foreldre-barn-kontakt i NNK. Kenguru-hud-mot-hud er en godt etablert praksis i avdelingen, foreldrene omfavner metoden og gjør stor innsats. Hver familiesituasjon påvirker gjennomføringen, for eksempel ansvar for søsken og om far får pleiepenger. Prosedyren befester barnets rett til å ha en av foreldrene hos seg under sykehusoppholdet (18) og vi erfarer at foreldrepar som bor på sykehuset og bytter på å ha barnet hos seg kan oppnå inntil 12 timer i døgnet.

En far brast i gråt: «Hvorfor har jeg ikke fått dette tilbudet før?»

Utfordringer: Mangelfull eller feil registrering forekommer og påvirker validiteten i nasjonale data. Vi forsøker derfor å ha kontinuerlig fokus på å forbedre rutiner for korrekt registrering, både for foreldre og ansatte.  

Fokuset på prosedyren og implementeringen kan gå på bekostning av andre innarbeidede rutiner. Det er viktig å avklare ansvarsområder i forkant av implementering for at annen etablert praksis ikke skal forringes.

Ved full avdeling er det plassmangel. Foreldresenger fyller arealet og kan være en utfordring. Omorganisering av senger gir merarbeid. Personalet bør daglig drøfte prioriteringer med hensyn til areal og individuelle behov.

Når barn overflyttes til avdelingen og foreldrene ikke har blitt introdusert for metoden kan det være vanskeligere å etablere Kenguru-hud-mot-hud i ettertid.

Konklusjon

Fra en erfaringsbasert og noe varierende kenguruomsorg har det systematiske arbeidet med kunnskapsbasering ført til en mer enhetlig og forsvarlig praksis. Kengurumetoden er nå høyt prioritert fra fødselen av, og en selvfølgelig del av barnets omsorg under hele oppholdet på Intensivavdelingen for nyfødte ved Sykehuset Innlandet Elverum.

Det ble ikke funnet mange nye svar i forskning og litteratur, men vi fikk bekreftet at dagens praksis stort sett er i tråd med nasjonale og internasjonale anbefalinger. Ved å kontakte eksperter i fagmiljøet ble viktige spørsmål besvart og førte til mer spesifiserte tiltak.

Ved å jobbe kunnskapsbasert blir både faglige, etiske og juridiske hensyn ivaretatt. En mer detaljert kvalitetsindikator i NKK legger grunnlag for lik registrering nasjonalt. Barn og foreldres rett til å være sammen oppfylles, med de begrensninger og muligheter som ligger i konteksten. Foreldrene har fått en enda tydeligere rolle som barnets viktigste omsorgspersoner.

Prosjektet har gitt avdelingen anerkjennelse av egen praksis og har løftet det faglige engasjementet. Det har vokst fram en felles, tverrfaglig forståelse for betydningen av Kenguru-hud-mot-hud.

Gjennom kunnskapsbasering ser vi at også mindre enheter i helsevesenet generelt kan bidra med nasjonalt kvalitetsarbeid til pasientens beste.

Referanser:

1. Helsebiblioteket. Litteratursøk. Oslo: Helsebiblioteket; 2016. Tilgjengelig fra:

http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/kenguru-nyf%C3%B8dte (nedlastet 09.02.2018).

2. Nyqvist KH. Given the benefits of Kangaroo mother care, why has its routine uptake been so slow? Acta Paediatr. 2016 april;105(4):341–2.

3. Conde-Agudelo A, Díaz-Rossello JL. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(4).

4. Moore ER, Anderson GC, Bergman N, Dowswell T. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(5).

5. Dovland RA, Eriksson M. Bruk av hud-mot-hud-kontakt i norske nyfødt intensivavdelinger. Sykepleien Forskning. 2015;10(2):152–60. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2015/05/bruk-av-hud-mot-hud-kontakt-i-no... (nedlastet 21.01.2018).

6. Nortvedt M, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb kunnskapsbasert! En arbeidsbok. Oslo: Akribe Forlag; 2012.

7. Als H, McAnulty GB. The newborn individualized developmental care and assessment program (NIDCAP) with Kangaroo mother care (KMC): comprehensive care for preterm infants. Curr Women’s Health Rev. 2011 august;7(3):288–301.

8. Folkehelseinstituttet. Modell for kvalitetsforbedring. Oslo: Helsebiblioteket; 2015. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/metoder-og-verktoy/mo... (nedlastet 18.01.2018).

9. Polit DF, Beck CT. Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

10. Helsebiblioteket. Litteratursøk. Oslo: Helsebiblioteket; 2015. Tilgjengelig fra: http://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/lage-og-oppdatere-fagprosed... (nedlastet 21.01.2018).

11. U.S. National Library of Medicine 2016. Medical subject headings. Tilgjengelig fra: https://www.nlm.nih.gov/mesh/ (nedlastet 21.01.2018).

12. Sykehuset Innlandet. Veileder i litteratursøk. 2014. Tilgjengelig fra: https://bibliotektjenesten.wordpress.com/litteratursok/ (nedlastet 21.01.2018).

13. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Sjekklister for vurdering av forskningsartikler. 2012. Tilgjengelig fra: http://www.kunnskapssenteret.no (nedlastet 21.01.2018).

14. Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Kunnskapshåndtering i medisin og helsefag. 3. utg. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2013.

15. Straus S, Tetroe J, Graham ID. Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice. 2. utg. BMJ Books; 2013.

16. Borgen K. Personlig kommunikasjon (08.03.2016).

17. Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister. Tilgjengelig fra: https://www.kvalitetsregistre.no/registers/norsk-nyfodtmedisinsk-kvalite... (nedlastet 21.01.2018).

18. Forskrift 4. juli 2008 nr. 789 om barns opphold i helseinstitusjon. Tilgjengelig fra: Tilgjengelig fra: https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2008-07-04-789 (nedlastet 21.01.2018).

Les mer: Kengubarna