Ulik filosofi - ulike modeller

Sammendrag: Denne undersøkelsen påviser at det i de fleste kommuner på Østlandet er en sammenheng mellom utbyggingen av tilpassede boliger (omsorgsboliger) og størrelsen på tilbudet av hjemmesykepleie. Imidlertid er forskjellen i forbruket av sykepleie i kommunen så stort at det ikke kan forklares av ulikheter i behov. Et viktig funn er at kommuner som satser på LEON-prinsippet får det høyeste totale forbruket av sykepleie i den eldste del av befolkningen.

I en artikkel i Tidsskriftet Sykepleien nr. 18, 1999 dokumenterte vi at kommunene på Østlandet har prioritert utbygging av tilrettelagte boliger, dvs. mellomnivået i pleie- og omsorgstrappa, framfor sykehjemsutbygging (1). Dette er et viktig valg fordi det forteller at kommunene foretrekker at de eldre i lengst mulig grad skal få tjenester i egen bolig (enten en vanlig bolig eller et tilrettelagt bofellesskap) framfor institusjonsopphold. I kjølvannet av denne utviklingen har det dukket opp kritiske røster som hevder at mange kommuner ikke har bygd ut de hjemmebaserte tjenestene i tilsvarende tempo som utbyggingen av tilrettelagte boliger.

De som er uenige i den utviklingen som har funnet sted, hevder at det er bygget for få sykehjemsplasser, og at mangelen på slike plasser er hovedproblemet i dagens eldreomsorg. Dersom en skal få svar på dette, trenger en data som viser det totale forbruket. Og først og fremst trenger vi en oversikt over forbruket av tilpassede boliger med sykepleietjenester - som er alternativet til sykehjem. Nå er gjennomsnittsalderen til sykehjemsbeboerne i Norge 82-85 år i de fleste kommuner, derfor er det nødvendig å avgrense analysen til den delen av befolkningen som kan karakteriseres som «de aller eldste».
En slik kartlegging må imidlertid også inneholde en oversikt over andelen som bor i vanlige boliger med hjemmesykepleie, eventuelt med hjemmehjelp i tillegg. Og dessuten: Hvor stor andel klarer seg uten sykepleietjenester.
I denne analysen ønsker vi derfor å besvare fire spørsmål:

1) Hvor mange klarer seg uten sykepleietjenester, dvs. med egenomsorg eller hjelp fra nærmiljøet?
2) Hvilken balanse er det mellom forbruket av de tre hovednivåene i eldreomsorgen?
3) Hvor stor er variasjonen i dekningsgrad for tilbudene i eldreomsorgen, og finnes det noe utbyggingsmønster som synes å være mer gunstig?
4) Hvorledes er forholdet mellom utbyggingen av tilpassede boliger og utbyggingen av hjemmesykepleien?


Modell
Dette er omfattende spørsmål som er vanskelige å besvare uten en forenkling og skjematisering av dagens kompliserte forbruksbilde. Vi har tatt utgangspunkt i pleie- og omsorgstrappa. Her kan en definere fire hovednivåer av behov for sykepleie:

1) De som ikke har noen sykepleietjenester, enten fordi de ikke har behov, eller fordi de ikke ønsker denne type hjelp. Dette kan defineres som egenomsorgsgruppen.
2) En relativt stor gruppe bor i vanlig bolig og får hjemmesykepleie, med eller uten tillegg av hjemmehjelp.
3) Når behovene blir så store at det er nødvendig med et mer omfattende hjelpeopplegg, blir det neste omsorgsnivået tilpassede boliger supplert med hjemmesykepleie.
Tilpassede boliger omfatter alle boliger kommunen disponerer til pleie- og omsorgsformål utenfor institusjon. Dette spenner fra boliger uten spesiell tilrettelegging (trygde- og aldersboliger) til boliger med utstrakt tilrettelegging og fast tilknyttet personell.
4) Sykehjemmet er øverste nivå og har tradisjonelt vært det dominerende behandlingsnivået for de som har store behov.

Utgangspunktet for denne modelltenkningen er at det er sykdom og sykdommens konsekvenser, ikke alder i seg selv, som skal bestemme utformingen av tjenestene. I denne modellen regnes derfor ikke hjemmehjelp med som en selvstendig tjeneste, fordi denne type hjelp vanligvis ytes ut fra sosiale eller velferdsmessige kriterier eller som et tillegg til hjemmesykepleie.
Noen kommuner tildeler tilrettelagte boliger til personer som ikke trenger hjemmesykepleie, og dette kan være OK dersom det dreier seg om tilpassede boliger uten spesiell tilrettelegging. Men dersom relativt funksjonsfriske personer blir plassert i tilpassede boliger med stor grad av tilrettelegging, blir dette et brudd på denne modelltenkningen i form av plassering på et for høyt omsorgsnivå. (Denne gruppen bør kunne bo i vanlig bolig og først få tildelt tilpasset bolig når det individuelle bohovet bli stort nok).

Konsekvensen av feilplasseringer på for høyt nivå blir et overforbruk av tilpassede boliger, og økt etterspørsel etter sykehjemsplasser. Dersom tilpassede boliger med service skal framstå som et alternativ til sykehjemsplassering, er det viktig at dette tilbudet reserveres til brukere med tilstrekkelig store behov.


Undersøkelsesplan, metode og materiale
Pleie- og omsorgssektoren skal være et tilbud til hele befolkningen, men det viser seg at de eldre utgjør majoriteten.
I denne undersøkelsen har vi begrenset datainnsamlingen til kun å gjelde de som er 80 år og eldre og deres forbruk av de tre hovedtilbudene.
Årsaken til dette er at det dermed kan beregnes nøyaktige forbruksrater. Vi kan dessuten tallfeste en viktig gruppe som ikke har noe forbruk, enten fordi de opplever at de ikke har noe behov eller fordi kommunene har for dårlig kapasitet i pleie- og omsorgstilbudet. Datagrunnlaget for denne undersøkelsen er hentet fra brukeropptellinger i kommunenes årsmelding til Statistisk sentralbyrå, og de danner grunnlaget for blant annet «Styrings- og informasjonshjulet for helse- og sosialtjenesten i kommunene »( 2 ).

Vi har benyttet tre dataelementer av en større tverrsnittsregistrering:

• Innskrevne pasienter i syke- og aldershjem
• Beboere i tilpassede boliger
• Brukere av hjemmesykepleie, enten alene eller sammen med hjemmehjelp

Når det gjelder de to siste punktene, er det nødvendig med en omberegning av tallene fordi det her foreligger en dobbelttelling for de som bor i tilpassede boliger og samtidig får hjemmesykepleie.

Ut fra empiriske data fra en del kommuner på Østlandet som er undersøkt i større detalj og med mer finmasket metodikk, vet vi at det kun er omlag halvparten av beboerne som får hjemmesykepleie. Den øvrige halvdel får enten bare hjemmehjelp, eller de har ikke behov for tjenester. Ved å benytte denne fordelingen får vi et riktigere tallgrunnlag og eliminerer dobbelttelling. For noen kommuner vil dette slå litt skjevt ut fordi deres bruk av tilpassede boliger avviker noe fra gjennomsnittet. Dette er imidlertid en liten feilkilde i et såpass stort materiale.
Materialet består av forbruksdata for alle 55 kommuner i Østfold, Akerhus og Vestfold. Denne avgrensningen er gjort fordi disse kommunene ligger i et geografisk område som er tett befolket og har relativt korte avstander mellom brukerne. De kan derfor relativt greitt benyttes til en slik sammenlignende analyse som har til hensikt å tegne et bilde av forholdene på Østlandet.
Dataene ble samlet inn i forbindelse med årsmeldingen for år 2000. Dette er et viktig år fordi det kommer nesten på toppen av den første «eldrebølgen» i Norge, og gir dermed et viktig svar på hvorledes kommunene har forberedt seg på denne utfordringen. Materialet omfatter alle de innskrevne brukere/pasienter på de tre hovednivåene, til sammen 12647 personer.


Resultater
1: I befolkningsgruppen på 80 år og eldre tilhører en stor majoritet av innbyggere egenomsorgsgruppen. I alt 36,1 prosent av denne aldersgruppe fikk sykepleietjenester, de fleste på et tjenestenivå som lå høyere enn vanlige boliger med hjemmesykepleie alene, eller i kombinasjon med hjemmehjelp.
Tabell 1 viser at i 2000 var det gjennomsnittlige forbruk av disse tjenestene 36,1 prosent av kommunens innbyggere i aldersgruppen 80 år og eldre. Dette omfatter de tre hovedgruppene av eldreomsorg, definert ut fra behov for sykepleie.
I den sammenheng har vi ikke tatt med de som kun får hjemmehjelp og de som bor i tilpassede boliger, men som ikke trenger hjemmesykepleie. Vi har dermed et datamateriale som omfatter den gruppen av eldre som teoretisk sett vil være potensielle brukere av sykehjem innen en rimelig kort framtid.
Fordeling av innskrevne brukere i dette tverrsnittsmaterialet blir derved at 36,7 prosent av brukerne bodde i aldersinstitusjoner, 24,7 prosent i tilpassede boliger og 38,8 prosent i vanlige boliger. Det finnes derved et tyngdepunkt for sykepleietjenester på de øverste nivåene av pleie- og omsorgstrappa.

2: Betydelige forskjeller i forbruket av tjenester i Østlandskommunene, både totalt og når det gjelder sammensetningen av tjenestene.
Figur 1 viser forbruket i samtlige 52 kommuner. Konklusjonen er at det finnes betydelige forskjeller mellom kommunene, fra en forbruksrate på 52 brukere per 100 innbyggere som høyeste verdi til 28 som den laveste. Dette betyr at avstanden i forbruk er på nesten 100 prosent fra laveste til øverste verdi. Dette dokumenterer at utbygging av tjenestene i eldreomsorgen er meget forskjellig, selv innenfor et relativt sammenlignbart geografisk område.
Ser en nærmere på figur 1, finnes det ikke noen systematisk fordeling av, f. eks., sykehjemsforbruk i noen del av figuren. Dette viser at det ikke er sammenheng mellom sykehjemsutbygging og den totale dekning av sykepleie i kommunene. En kan imidlertid få et visuelt inntrykk av at kommuner med høyt forbruk av hjemmesykepleie til personer som bor i vanlige boliger, også tilhører kommuner med det høyeste totale forbruk av sykepleietjenester.

3: En analyse av forbruksprofilen viser at det er kommuner med god dekning av hjemmesykepleie i vanlige boliger som får den høyeste totale dekning av sykepleietjenester. Kommuner med et høyt tilbud av institusjonstjenester - relativt sett - har den laveste totale dekning.
De viktigste konklusjonene en kan trekke av dette funnet, er at en må se forbruket i de tre hovednivåene i sammenheng. En ser at kommunegruppen med høyest forbruk av sykepleietjenester ligger på topp både for institusjonsforbruk og forbruk av hjemmesykepleie. Dette er kommuner som tydeligvis prioriterer pleie- og omsorgssektoren og som derved får høye forbrukstall for de fleste tjenester. Det som særpreger kommuner med lavt totalforbruk, er at de har et relativ høyt forbruk av institusjonstjenester, men et mer begrenset forbruk av hjemmesykepleie.

4: Det er en sammenheng mellom utbygging av tilpassede boliger og dekningen av hjemmesykepleie.
Figur 2 viser den statistiske sammenheng mellom forbruket av tilpassede boliger og forbruket av hjemmesykepleie. Ved hjelp av en regresjonsanalyse kan en finne en positiv samvariasjon som vises ved at den beregnede kurven stiger ved økende verdier på x- og y-aksene (y = 0,29 x + 6,2 ). Styrken i samvariasjonen er imidlertid svak, kun 6 prosent.
Kurven forteller at kommuner som utvider tilbudet av tilpassede boliger også øker tilbudet av hjemmesykepleie. Denne konklusjonen forutsetter et resonnement som sier at det er en nær sammenheng mellom dekningsgrader og forbruk av tjenester i aldersgruppen 80 år og eldre, i form av tildelte timer.
Upubliserte data fra Gerix, som Statistisk sentralbyrå har gjort beregninger ut fra, tyder for øvrig på at det er en slik sammenheng, altså at timer hjemmetjenester per mottaker er noenlunde konstant uavhengig av dekningsgraden. Dekningsgraden kommunene imellom blir derfor et noenlunde rett uttrykk for forbruket/ tjenesteproduksjonen.
Disse funnene skulle dermed underbygge den påstanden at de fleste kommuner som satser på tilpassede boliger også sørger for å styrke hjemmesykepleien slik at dette tilbudet kan bli et reelt alternativ til sykehjemsplassering for den del brukere som har moderate til store behov, og som derfor kan fungere på mellomnivået i pleie- og omsorgstrappa.


Diskusjon og oppsummering
Denne undersøkelsen viser at kommuner på Østlandet har vridd tjenesteprofilen i eldreomsorgen i samsvar med LEON-prinsippet, dvs. at tjenester tilbys på et så lavt omsorgsnivå som det er faglig forsvarlig. Denne ideologien synes å ha to fordeler:

• De eldre får et valg når vanlig bolig med hjemmesykepleie ikke lenger er tilstrekkelig.
• Disse kommunene får også en bedre total dekning av sykepleietjenester i aldersgruppen 80 år og eldre.

Dette er i samsvar med resultatene fra tidligere undersøkelser fra Vestfold. En undersøkelse som ble foretatt i to kommuner som ikke har ventelister for å få sykehjemsplass, påviste positiv effekt av en utbygging av mellomnivået i pleie- og omsorgstrappa (3). Den foreliggende undersøkelsen fra 55 østlandskommuner har ikke samme presisjonsnivå, men den viser at disse funnene kan settes i en større sammenheng.
Det er tre viktige konklusjoner:

1: Kommunene er meget forskjellige i sin tjenesteproduksjon, trolig mer enn det er grunnlag for om en ser på likheten i behov i samme geografiske område.
2: Kommuner som satser på LEON-prinsippet, dvs. alternativer til sykehjem på lavere nivåer i pleie- og omsorgstrappa, får en bedre total dekning av sykepleietjenester. Denne undersøkelsen sier ikke at disse kommunene har en bedre kvalitet på sine tjenester, men en tilstrekkelig god dekning er ofte en forutsetning for å kunne gi «rett bruker rett tilbud til rett tid».
3: Kritikerne av utbyggingen av tilpassede boliger har ikke rett i påstanden om at hjemmesykepleien ikke blir tilsvarende utbygd. Dette er kommuner som i såfall hører til unntakene. Som vist i figur 1, er det store forskjeller mellom kommunene på Østlandet. I noen kommuner er tilbudene så begrenset at konsekvensene vil bli køer og kapasitetsproblemer i en tid hvor «eldrebølgen» setter agendaen for hva som må gjøres. Her er tilbudet så lite at mangelen blir et problem i seg selv - ikke balansen i tjenestetilbudet.

Når det gjelder årsakene til de ulikheter kommunene i mellom som her er vist, vil mange forhold spille inn: Forskjeller i pleietyngde blant de eldste eldre og tilstedeværelsen av tunge brukergrupper under 80 år, kan bidra til å forklare at tjenestene til de eldre er utformet som de er. Kommunestørrelse og geografi/ bosettingsmønster kan også forklare hvorfor tjenestene er dimensjonert eller satt sammen som de er. Og ikke minst er kommuneøkonomien viktig. Slike forhold bør trekkes inn som bakgrunnsvariabler når man vurderer om de forskjeller kommunene imellom som her er påvist, er akseptable. En skal også ta med at ulik omsorgsfilosofi og -ideologi vil gi forskjellig utforming av tjenestetilbudet.

Av tekniske årsaker er figurer og tabeller i artikkelen bare å finne i papirutgaven.


Litteratur
1. Otterstad HK, Tønseth H. Hva prioriterer kommunene - tilrettelagte boliger eller sykehjem? Tidsskr Sykepl 1999; 18: 56-58.
2. Styrings- og informasjonshjulet for helse- og sosialtjenesten i kommunene:
Hefte I - 1036/6B. Sosial og helsedepartementet i samarbeid med statistisk sentralbyrå og statens helsetilsyn. Oslo: 2001.
3. Otterstad HK, Hallgrimsen T og Hestnes GE. Fordeler med et mellomnivå i pleie- og omsorgstrappa. Tidsskr Sykepl 2001; 4: 51-56