Studenter sier ikke ifra

Denne artikkelen er en oppsummering av en beskrivende studie om hva sykepleiestudenter opplever som moralske problemer på sykehjem og hvordan de velger å forholde seg til slike problemer.
Alle de åtte studentene i studien reagerer på moralske problemer, men våger ikke å si ifra, blant annet fordi de er redd for å kritisere avdelingen.

Mer enn etisk teori
Hvilke moralske problemer nye sykepleierstudenter ser på sykehjem, gir kunnskap om hvilke moralske problemer som eksisterer der, og kan bidra til faglige diskusjoner blant ansatte. Begrepet moralske problemer er valgt istedenfor etiske, fordi mange av situasjonene illustrerer problemer i forhold til moralsk skjønn, holdninger og opptreden.  Situasjonene som studentene beskriver, krever mer enn etiske begrunnelser i forhold til vanskelige valg. De krever menneskekunnskap, faglig erfaring (som studentene har lite av) og evne til kommunikasjon, tid og tålmodighet. Det er viktigere at studentene er moralske personer med oppmerksomhet for andre, enn at de har omfattende kunnskaper om etiske teorier og dilemmaer.

En formiddag på sykehjemmet
Den konstruerte fortellingen fra en formiddag på sykehjemmet (se under) viser vesentlige funn i studien.
Studentene har skrevet refleksjonsrapporter som har vært utgangspunkt for kategoriene. Det studentene har skrevet om, er det de har festet seg spesielt ved. Dette har ofte vært frustrerende opplevelser, som anvendes som veiledningsgrunnlag for kontaktsykepleiere eller lærer. Rapportene inneholder derfor opplevelser studentene mente representerte viktige etiske problemstillinger i pleien av gamle syke. Andre historier som studentene har fortalt i intervjuene presenteres etter deres relevans i forhold til de identifiserte kategorier. Ut fra disse historiene har jeg funnet 4 kategorier som de moralske problemene grupperes under og 3 kategorier for hvordan studentene forholder seg til slike problemer.

Hva opplever sykepleiestudenter som moralske problemer i sin første praksisperiode?
Hvordan handle til beste for pasienten?
Rettferdig fordeling av pleieressurser.
Skaper mangel på kjennskap til pasienten et usynlig sosialt skille?
Taushetsplikten er en utfordring.

Hvordan studentene velger å forholde seg til slike moralske problemer:
- Studenten har vansker med å si ifra.
- Etikkteorien - knagger å henge det på. Er etisk teori til noe hjelp i praktiske situasjoner? Studentene mener at etikkteorien har bevisstgjort dem, men at de vanligvis ser hva som er rett og galt.
- Hva om det hadde vært din mor eller far?
Studentene inntar en empatisk holdning, de er opptatt av å forstå saken fra pasientens synsvinkel.

Empatiske studenter
Funnene viser at sykepleiestudenter oppdager mange moralske problemer på sykehjem. Det kan tenkes at de oppdager problemer som pleiere ikke ser, fordi de ser avdelingen med «nye» øyne.  Ut i fra tidligere forskning er det meget sentrale problemer disse studentene ser. Når det gjelder hvordan studenten takler disse problemene, viser funnene at mangel på kunnskap - spesielt kjennskap til pasienten - og erfaring hindrer studenten i å si fra om det de ser. Studenten mangler kunnskap og erfaring, men de viser en empatisk holdning ved å sette seg inn i pasientens situasjon. Samtlige studenter i studien tenker ut fra seg selv, de prøver å sette seg inn i pasientens situasjon når de skal vurdere moralske situasjoner. Et uttrykk som går igjen, er «Hva om det hadde vært min mor eller far?»
Nortvedt (1) beskriver i sin doktoravhandling tre nivåer av moralsk handling. De moralske problemene studentene ser på sykehjemmet, kan deles inn i disse tre nivåene.
På det første nivået kan etiske teorier og prinsipper være handlingsveiledende i forhold til prinsipielle etiske spørsmål i den helsefaglige og sykepleiefaglige hverdag. En snakker her om moralske prinsipielle spørsmål som er viktige å diskutere, for eksempel om det finnes pliktetiske argumenter mot eutanasi med allmenn gyldighet. Noen hevder at forbudet mot å ta liv alltid må gjelde som et overordnet ( prima faci) prinsipp for leger og sykepleieres handlinger. Hvordan et slikt deontologisk forbud skal kunne gjelde i alle situasjoner hvor eutanasi kan være relevant, er en slik prinsipiell etisk diskusjon. På et annet nivå (og kanskje mye mer vanlig) snakker en om situasjonsbestemte løsninger, hvor praktisk moralsk dømmekraft er viktig. En snakker her om etisk problemsløsning på grunnlag av faglig ekspertise, profesjonell erfaring og moralsk sensitivitet i den enkelte situasjon. Til slutt kan en snakke om et tredje nivå for moralsk handling som ikke viser direkte moralske konflikter, men hvor menneskelig involvering og holdninger er det viktige. Tre av funnene diskuteres i forhold til et slikt analyseapparat. Hvordan handle til pasientens beste?
Skal man dusje en pasient med tvang eller ikke?
Fem av ti refleksjonsrapporter handler om hvordan man skal forholde seg til en pasient som ikke forstår sitt eget beste, og som ikke vil samarbeide for å få dekket sine grunnleggende behov. Det betyr at studentene ser dette som et betydelig problem på sykehjem. Pasienten er ofte dement, og har ikke konsekvensinnsikt. Pleierne vet hva som er det beste for pasienten. Det blir et etisk dilemma mellom god hygiene og velvære på den ene siden og pasientens autonomi på den andre siden. Denne utfordringen er ekstra stor for uerfarne sykepleiestudenter, de har ingen erfaringskunnskap å støtte seg til. De har andre pleiere som rollemodeller, men studentene reagerte ofte på at disse pleierne opptrer krenkende.
Hvis de skal få bestemme selv, kan det være til skade for dem. En student sier: «Hvis han sitter i en vanlig stol, kan han reise seg, falle og kanskje brekke lårhalsen».
Sykehjemspasienten har ofte kognitiv svikt og forstår derfor ikke sitt eget beste. Dette er utfordrende pasienter for en førsteårs sykepleiestudent. Moralske problemer i forhold til en senil dement pasient handler ofte om man skal utføre handlinger mot pasientens vilje eller ikke. Beck (3) fant i sin studie at omsorg for senil demente pasienter var en nærmest uoverkommelig utfordring for studenter i første praksisperiode.
Det er store moralske utfordringer i sykehjemsomsorg, hvor man skal stelle og pleie pasienter som ikke har innsikt i sin egen situasjon. Disse pasientene forstår ikke sitt eget beste, de trenger pleiere som viser omsorg. Hvilke relasjoner som skapes mellom pleier og pasient avgjør om man får utført pleien på en god måte.

Et usynlig sosialt skille - mangel på respekt for pasientens egenverd
Mange studenter forteller historier som viser mangel på respekt for pasientens egenverd. En student kaller dette et sosialt skille. Det synes å være tatt for gitt at det er et sosialt skille mellom pleiere og pasienter. Det er en asymmetrisk relasjon, og pleierne sitter med makten.
Pasienten som roper om melk til sin medpasient får kjeft i offentlig rom. Det skal være rolig på spisesalen. I spisesituasjonen kan pleiere bli opptatt av å snakke med hverandre, de overser pasientene. Dette er et hverdagslig moralsk problem på sykehjem, som dreier seg om pleieres holdninger til pasienter.
Dersom pleierne går to og to i stellet, kan det lett bli til at de samtaler med hverandre i stedet for med beboeren, eller hvis flere pleiere sitter sammen ved matbordet eller i stua, kan også beboeren bli oversett. Dette forteller mange av studentene i studien.
Flere av studentene sier at pasienten ble sett på som ting, ikke som et menneske. Dette har med menneskesyn å gjøre, man ser på pasienten som et objekt som skal stelles. Denne tingliggjøringen fordrer at pleierne har en distansert holdning til beboerne. Med en distansert holdning kan en ha bedre kontroll over og forutsigbarhet i tidsbruken. Når tjenesten er fokusert på selve handlingen og ikke pasienten, er det mulig å regne ut hvor lang tid det tar å utføre for eksempel sårskift, lage mat, utføre morgenstell og lignende. I et slikt system skapes avstand mellom omsorgsutøver og mottaker (5).

Vansker med å si ifra
Studentene bruker noen ganger kontaktsykepleier, ofte lærer, til å si fra om problemene, og synes det er godt å ta opp slike situasjoner i refleksjonsgrupper.
Forholdet mellom studenten og veilederen på praksisplassen innbærer veiledning, vurdering og evaluering. Det kan tyde på at dette forholdet er utrygt og det gjør at studenten ikke tør å si noe. Det er naturlig å tenke seg at studenten er redd for negative reaksjoner hvis hun sier i fra, som kan gi seg utslag på evalueringsresultatet. Det kan tenkes å være nær sammenheng mellom det å ikke tørre å kritisere avdelingen og at det ikke skal gå utover evalueringen. Det virker som det er lettere for studentene å ta opp situasjonene med lærer eller i veiledningsgrupper enn med praksisveileder.

Lærerne må ut i praksis
Det kan virke som om sykehjem er tøft å ha som første praksisperiode. Det krever god veiledning fra kontaktsykepleier, og på sykehjem er det mangel på sykepleiere.
Sykepleieutdanningen må satse mer på å knytte teori og praksis sammen ved bruk av veiledning. Gjennom veiledningsgrupper bør læreren støtte og utfordre studenter slik at de får mot til å si ifra om de problemene de ser, og i større grad tør å utnytte tilstedeværelse i praksis økes. Det er også en mulighet å tenke egne praksislærere inn i slike stillinger, sykepleiere fra praksis som er ansatt av høgskolen for å veilede studenter.
Det er et mål for sykepleierutdanningen å utdanne moralsk kompetente yrkesutøvere.
Derfor er det vesentlig å få kunnskap om hvilke moralske problemer sykepleiestudenter ser i sin første praksisperiode, og hvordan de velger å forholde seg til disse. Det er viktig at sykepleieutdanningen tar studentenes frustrasjon på alvor. Dette er avgjørende for hvilke pedagogiske intervensjoner sykepleierutdanningen skal satse på for å utdanne moralsk sensitive yrkesutøvere med handlingskompetanse. Hvis vi lykkes i å utdanne moralsk ansvarlige sykepleiere, som også vil engasjere seg i eldreomsorgen, vil framtidens sykehjempasienter få et bedre omsorgstilbud.

Litteratur:
1. Nortvedt P.  Sensitive Judgement. Nursing, Moral Philosophy, and an Ethics of Care.
Doktoravhandling. Oslo: Tano Aschehoug Forlag, 1996.
2. Malmedal W.  Sykehjemmets skyggeside. Når beboere i sykehjem utsettes for krenkelser og overgrep. Oslo: Kommuneforlaget AS, 1999.
3. Beck CT.  Nursing students`experiences caring for cognitively impaired elderly people.  Journal for Advanced Nursing. 1996; 23(5): 992-998.
4. Asplund J.  Det sociale livets elementära former. Gøteborg: Bokförlaget Korpen, 1987.
5. Thorsen Aa.  Pårørende - Den glemte samarbeidspartner i eldreomsorgen. Trondheim: Hovedoppgave i Helsefag, NTNU, 1998.
6.  Rummelhoff G. Hva om det hadde vært din mor eller far?  Hovedoppgave i sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo, 2003.

En konstruert fortelling, som oppsummerer funnen ei studien:
Det var en kvinnelig pasient, Olga. Olga hadde Alzheimer og hun skulle dusje. Jeg prøvde å få henne med i dusjen, men hun protesterte kraftig og strittet i mot. Etter to forsøk bestemte jeg meg for å gi meg. Da hadde jeg lokket og lurt det jeg klarte. Dette fortalte jeg til en hjelpepleier, som klarte å snakke pasienten rundt og fikk dusjet henne. Under dusjingen hylte pasienten høyt flere ganger så hun hørtes over hele avdelingen.
Jeg føler at det er forferdelig galt å bruke tvang. Det er klart at på en eller annen måte må vi få dusjet henne. Hvis hun hadde vært klar ville hun antagelig gjort det selv. Skal vi la være å bruke denne tvangen, vil hun for det første bli skitten, og hun vil pådra seg infeksjoner og sykdommer. Jeg har merket at Olga stritter mindre imot når pleieren er myk, forsiktig, vennlig og behagelig. Etter dusjen kjørte jeg Olga i rullestolen ut på spisesalen, hvor det var frokost. Der la jeg merke til at pleierne sto og snakket privat over pasientens hode. De snakket om hva slags pizza de likte. De sto rett bak pasientene som satt og spiste, de snakket fra hver sin ende av bordet. Jeg tenkte at dette er jo respektløst. Du kan tenke med deg selv, hvis du hadde opplevd det. Det er ikke noe hyggelig måltid å ha noen som står bak deg og snakker med noen på den andre enden av bordet. Jeg turte ikke å si noe, jeg var redd for å virke bitchy. Men jeg henvendte meg til pasienten og forsøkte å trekke henne med i samtalen. Det er faktisk pasienten vi er der for. Pleierne skal ikke prate seg i mellom. Jeg tror den beste måten er å si: «Hva om det hadde vært din mor eller din far? Du ville jo ønsket det beste for dine egne.»