«Spinalbød» og pizzabunn erstatter avføringsmidler

Spinalenheten ved Nevrologisk avdeling på Haukeland Universitets Sykehus skal gi et tilbud til alle ryggmargsskadde (RMS) i Helseregion Vest. Nyskadede pasienter blir overflyttet til avdelingen så snart de er medisinsk stabile. Pasienter kommer og inn til kontroll og treningsopphold, opptrening etter kirurgiske inngrep, og alle RMS har tilbud om livslang oppfølging.
En ryggmargsskade påvirker tarmfunksjonen, og viser betydningen av at pasient og sykepleier sammen legger grunnlag for nye tarmtømmings-rutiner. Kunnskap og hensiktsmessige rutiner for tarmtømming er en forutsetning for at den RMS skal ha kontroll over hverdagen. Ryggmargsskade innebærer skade av ryggmargen og/eller cauda equina. En ryggmargsskade i nakken medfører varige lammelser i både armer og ben (tetraplegi) mens en skade i lende- eller korsryggen gir lammelser i beina (paraplegi). Felles for begge disse skadetypene er lammelser av urinblære, tarmfunksjon og seksualfunksjon.
Pasientene ved avdelingen hadde lite/ingen effekt av avføringstabletter og/eller klyster. De benyttet ofte miniklyster, oljeklyster o.l. ved hver tarmtømming. Mange kunne sitte inntil 2 timer på toalettet, mandag, onsdag og fredag. Disse dagene hadde i mange år vært innarbeide «tømmingsdager» på posten som da var ekstra bemannet. Det var viktig å starte tidlig om morgenen slik at pasienten kunne rekke andre aktiviteter på dagsprogrammet.
Selv om sykepleierne ved innkomstsamtale hadde kartlagt hvordan tarmen fungerte før skade, tidligere avføringsrutiner, matvaner og eventuelle allergier, var ingen av disse opplysningene med i rehabiliteringsplanene for pasienten.
Mange pasienter ga uttrykk for at de aldri var fullstendig tømt og var bekymret for ukontrollert avføring, slik at de ønsket å bruke bleie resten av dagen. Andre var plaget med løs avføring og lekkasjer. Tarmbevegelsene hos en nyskadd er redusert og en må benytte kjemiske avføringsmidler i noen uker etter skade. Mange intime situasjoner var nedverdigende for pasienten. Jeg ble også overrasket hver gang en RMS, som hadde vært skadet i lang tid, foretrakk å bli tømt for avføring i seng. Jeg stilte meg spørsmål om det måtte være slik resten av livet? Jeg kjente meg fortvilet på pasientens vegne og forsto at jeg måtte tilegne meg mer kunnskap.

Fordypningsgrupper
Avdelingen satt i gang flere fordypningsgrupper. En gruppe ønsket nå å se på effekten av de avføringsmidlene som ble brukt, hva de inneholdt og hvorfor personalet valgte det ene framfor andre. Gruppen besto av 3 sykepleiere og 1 hjelpepleier. De ønsket å vite hvordan kjemikaliene virket og om tarmepitelet tok skade av avføringsmidler. Via informasjonssøk så vi behov for økt kunnskap og endring av eksisterende rutiner. I denne prosessen ble bruk av avføringsmidler en liten bit av en større helhet.
Gruppen trengte ekspertise utenfor avdelingen og knyttet til seg en stomisykepleier og en ernæringsfysiolog. Denne sammensatte gruppen ble hetende tarmtømmingsgruppen ( TT-gruppen).

Teori og forskning relevant for problemstillingen:
En undersøkelse publisert i Lancet viser at 50 % av RMS har tarmproblemer (1). Tømmingsproblemet var sterkt relatert til skadens nivå og 95 % brukte minst et hjelpemiddel for å få tømming. Mer enn halvparten av de RMS syntes tarmtømming var kilde til stress, og deres egen rangering etter visuell analog skala viste at tarmtømming var et større problem enn blæretømming, smerter og spasmer. Nesten 50 % brukte mer enn 30 minutter på hele tømmingen (maks.180 min.), og over 60 % opplevde lekkasje månedlig eller oftere.
Evidentbasert sykepleie om RMS og tarmfunksjon viser det kan ta tid å få kontroll over tarmfunksjonen etter skaden (2,3,4,5,6,7). Planlegging av et individuelt program bør starte tidlig i rehabiliteringen. Med et individuelt tilpasset program kan de fleste unngå avføringslekkasje og forstoppelse. Avføringsvaner og tidspunkt må justeres individuelt, og ernæring og nødvendige medisiner må inkluderes. All aktivitet som forflytning, av/på kledning og sportslig utfoldelse virker stimulerende på tarmfunksjonen. Hjelpemidler som toalett/dusjstol og teknikker som digital stimulering og/eller manuell fjerning må være med i programmet. Spiser pasienten for lite, vurderes tilskudd av for eksempel fiber. Er ingen av disse tiltakene tilstrekkelige vurderes kjemiske avføringsmidler. (Se FIG 1.) For å få et optimalt program, må en og ta hensyn til hvilken type skade den RMS har. Ut fra disse observasjoner må personalet anbefale hensiktsmessige rutiner. I litteraturen kom det fram at bruk av kjemikalier over lang tid ødelegger tarmepitelet og reduserer/hemmer tarmbevegelsene. Venter en mer enn tre dager mellom hver tarmtømming er det fare for forstoppelse og i verste fall tarmslyng (ileus). (2,3,4,5,6,7).
Undersøkelsene viste at problemet var stort og at personlig tilpasset program for den RMS er nødvendig (1,2,4,5,6,7).
Målet bør være å tilrettelegge gode rutiner for å redusere plager og øke den generelle livskvalitet.
Skader i det sentrale nervesystem vil sette det sympatiske og parasympatiske nervesystem ut av funksjon. Sympatikusstimulering virker på gastrointestinalkanalen. Både i ventrikkel, tarm og andre organer fører denne stimulering til nedsatt bevegelse (8).
Den første tiden etter skaden når indre organer har nedsatt bevegelse kalles den akutte spinale sjokkfase. I denne fasen kan den RMS utvikle paralytisk ileus. Trykket som oppstår i tarmveggen kan hindre tilstrekkelig blodtilførsel og utvikle nekrose i tarmen. (7,8).
Hos den RMS vedvarer en redusert tarmbevegelse også etter den akutte spinale sjokkfasen. Hvor redusert tarmbevegelsen er avhengig av hvor skaden er. Vel vitende om at skadene gir komplisert tarmfunksjon hos den RMS vil denne artikkelen i grove trekk ta utgangspunkt i skade over og under Th12. (2,8).
Skade over Th12 har gir hyperton refleks tarm med økt tarmbevegelse når tarminnholdet har stort volum. En hyperton reflekstarm lar seg stimulere til økt bevegelse ved digital stimulering. Digital stimulering betyr å utøve sirkulerende bevegelse med (peke) finger i rektum. Denne bevegelse får analsfinkter til å slappe av og trigger sammentrekninger (tarmbevegelse) i rektum.(2,4,5,6,7,9).
Skade under Th12 gir en hypoton refleks tarm. Det spinale reflekssenter er i området S2-4. Dette medfører at skader i dette området vil gi lite eller ingen tarmbevegelse i nedre deler av tykktarm og slapp (åpen) analsfinkter. For pasienter med denne type skade anbefaler vi å tilstrebe en fast konsistens på avføring som lett lar seg fjerne manuelt (2,4,5,6,7,9). I tillegg til skadenivå må man ta hensyn til om skaden er komplett eller inkomplett. Dette blir ikke tatt opp videre i artikkelen.
Uansett om skaden er komplett, inkomplett, over eller under Th12 er det viktig å ta hensyn til den gastro-coliske refleks. Det er en refleks som setter i gang en sterk tarmbevegelse ca. 30-40 minutter etter inntak av mat og drikke. Denne bevegelse skjer ikke nødvendigvis etter hvert måltid, men oftest etter frokost. Alle RMS får redusert gastro- coliske refleks og tarmbevegelse, men graden av reduksjon vil være avhengig av skadeomfang.

Kartlegging av rutiner
En av målsettingene for TT-gruppen var at alle skulle få et bevisst forhold til valg og bruk av kjemiske avføringsmidler. Personalet visste at RMS i spinal sjokkfase måtte bruke kjemiske stimulanter, men valget av preparater var ikke alltid like målrettet og virket noe tilfeldig. Gruppen startet med å få oversikt over hvilke preparater som ble benyttet og hvorfor disse ble valgt. De laget så en oversiktsliste over ulike preparater og deres virkeområder. Denne listen var lett tilgjengelig og ble benyttet av personalet. Gjennom samtaler kom det fram at de fleste sykepleierne og legene ikke kunne begrunne hvorfor det ble benyttet avføringstabletter og mini-klyster etter den spinal sjokkfase. RMS som hadde vært skadet i mange år ble spurt om hvorfor de fremdeles benyttet kjemiske stimulanter og hadde avføringsrutiner mandag, onsdag og fredag. De fleste svarte at slik hadde de lært under primæroppholdet og ingen hadde fortalt at avføringsrutinene burde endres.
I samarbeid mellom sykepleier og pasienten ble det avtalt faste individuelle daglige rutiner for tarmtømming, avhengig av skadenivå. For dem med skade fra nakken og ned til Th 12 ble det avtalt avføringsrutine hver morgen etter frokost, for å utnytte den gastro-coliske refleksen. For andre ble ettermiddagen det beste alternativet. For de med skade fra Th12 og ned til det lumbale og sakrale område, ble det avtalt daglige toalett rutiner etter både frokost og middag.
TT-gruppen ble enige om å arbeide med disse 3 områder:
1) Krav til "riktig" kost og en spisesituasjon så lik hjemmesituasjonen som mulig.
2) Behov for endringer av rutiner.
3) Kunnskapsoverføring og utarbeidelse av informasjonsbrosjyre.

Hvordan få riktig kost og god spisesituasjon?
Avdelingen hadde buffétservering. Det meste som ble tilbudt pasientene var kuvert pakninger og godt forseglete poser. Dette gjorde det umulig for en RMS med nedsatt funksjon i armer/hender, å klare seg selv. Brødet var lite fiberrikt og tilbudet av frukt og rå grønnsaker var sporadisk og lite tilrettelagt. TT-gruppen hadde møte med kjøkkensjef og innkjøpssjef som viste stor forståelse for pasientenes spesielle behov, og var villige til å tilby oss særordninger. Avdelingen fikk bestille produkter med hensiktsmessig innpakning. Vi fikk syltetøy på glass/plastspann og hele stykker ost hvor pasientene kunne benytte ostehøvel.
Et umiddelbart resultat av møte ble eget spinalbrød og pizzabunn med høyt fiberinnhold. Innholdet i brødet ble bestemt av TT-gruppens ernæringsfysiolog og husets baker. Vi ønsket at brødet skulle være helt, slik at en tetraplegiker med nedsatt håndfunksjon kunne trene på å skjære brødskivene selv ved hjelp av tilpassete redskaper.
På sykehus er RMS utsatt for urinveisinfeksjoner og må ofte behandles med antibiotika. Ved å tilføre tre viktige tarmbakterier som finnes i Biola drikkeyoghurt, kan en forhindre løse avføringer ved antibiotikabehandling. Samtidig kan man forhindre påfølgende forstoppelse etter en endt behandlingskur og derfor ble det inngått egen avtale om levering av Biola
TT-gruppen ønsket også å få levert hele rå grønnsaker (gulrot, kålrabi, brokkoli o.l.). Fiberinnholdet i disse produktene er høyt og pasienter med skade over Th12 bør ha et fiberrikt kosthold og grønnsakene til middag ga ikke tilstrekkelig anbefalt fibermengde. Fiber øker volumet på tarminnholdet, gir press mot tarmveggen og stimulerer tarmbevegelsene.
Begrunnelsen for nøye planlegging av fire måltider pr.dag var flere. Riktig kost for den enkelte og regelmessig inntak av mat og drikke er en forutsetning for en jevn tarmaktivitet og grunnlag for en regelmessig tarmtømming (4,10). Faste tider der pasientene ble samlet ville kunne øke samhold og trivsel rundt matbordet, noe som igjen kunne stimulere til økt appetitt. Skulle avdelingen kunne tilby fire måltid med "riktig" kost, måtte sykepleierne se på rutiner for frokost, lunsj, middag og kvelds. Etter dette ble det enighet om at avdelingsassistenten skulle sette fram frokost, mens sykepleierne fikk ansvar for at pasientene ble klare til tilbudet om felles frokost i stuen.
TT-gruppen ønsket at lunsjtimen skulle bli et samlingspunkt for pasientene og at måltidet skulle være en sosial trening som stimulerte til selvhjelp og mestring. I tillegg til avdelingsassistent skulle en sykepleier forberedelse og være med ved lunsjen. Frukt, råkost og eventuell varm mat skulle forberedes. Bordet ble dekket og den RMS som var i stand til det måtte selv hente og sette på plass eget service.
Rutinene rundt middagsservering ble ikke endret.
Kveldsmat- rutinene ble også en sosial aktivitet til fast klokkeslett med deltakelse fra personalet. Men med mindre forberedelser enn ved lunsjen.

Avdelingens rutiner og nødvendige endringer
For å kunne endre rutiner måtte TT-gruppen få tilslutning fra hele behandlingsteamet, som består av leger, sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, teknisk ingeniør, sosionom og psykolog. TT-gruppen laget en temakveld, hvor vi formidlet vår nye kunnskap og våre argumenter for fast lunsjtime. Det ble referert til undersøkelser som viste hvor nødvendig det er med faste rutiner under primæropphold, og at gode erfaringer fra primæroppholdet kan være grunnlag for en bedre hverdag etter utskrivelse. Ergoterapeutene så at dette tilbudet ikke sto i motsetning til deres arbeidsoppgaver. Her kunne de se i bruk anbefalte spiseredskaper og te de kunne ta hensyn til lunsjtimen i sine rutiner.

Personlig tilpasset program
Ved å kartlegge avføringsrutiner før skade, kan pasient og sykepleier bli enige om planlegging av nye rutiner. Det viktige med et fast tidspunkt er at tarmen tilvendes fast rutine for tømming, og unngår lekkasje og ufrivillig avføring. Et personlig tilpasset program kan en hindre dette (4,6).
Tidlig i rehabiliteringsoppholdet kartlegges drikke/fiberinntak i løpet av et døgn. Er inntaket for lite, gjøres en registrering over tre uker. Den første uken registrerer pasient og sykepleier inntak av mat og drikke, og noterer antall avføringer/hvor lang tid som blir brukt ved hver tarmtømming. I slutten av uken foretar de en oppsummering, og sykepleieren informerer om hvordan skaden virker på tarmfunksjonen, og anbefaler kost ut fra dette. Endringer og nytt oppsummeringsmøte avtales for neste uke. I uke to blir det utført en ny registrering. Etter denne snakker pasient og sykepleieren om endringene har vært tilfredsstillende eller om nye tiltak skal gjøres. I uke tre fortsettes registreringen. I siste oppsummering diskuteres det også om det er mulig å fortsette opplegget i framtiden. Sykepleieren følger opp videre når pasienten skulle ha behov for det.
I et individuelt program må pasienten benytte tilpassete hjelpemidler. En behagelig sittestilling med en sittevinkel på 90 graders vinkel bør tilstrebes så lenge det ikke er restriksjoner på grunn av skaden. Bena bør ikke henge ned fra stolen, men fotsålene må hvile på underlaget. Målet bør være at tarmtømming ikke skal vare mer enn 15-20 minutter (5,8,11,12,13). RMS bør og lære å sjekke både mengde, konsistens og farge på sin egen avføring, slik at han selv kan vurdere om resultatet er tilfredsstillende. Det å tyde mengde, konsistens og farge må ses i sammenheng med hva pasienten inntar av mat/drikke og nødvendige medisiner. Mye informasjon kan leses her (2,3,4,5,6,7)

Informasjonshefte
Samtidig som endringene ble diskutert og satt ut i livet, startet TT-gruppen med å utarbeide et informasjonshefte. Her ønsket vi å gi forklaring på hvordan tarmfunksjonen virket før skade og hvordan skaden påvirker tarmfunksjonen. Hefte skulle også inneholde anbefalinger for å gi pasienten bedre kontroll over egen tarmtømming og generelle kostråd, informasjon og tiltak ved forstoppelse. Det skulle og informeres om preparater som anbefales når andre alternativer ikke virker.
Dette hefte var tenkt som et kombinasjonshefte. Personalet kunne bruke det som forberedelse til samtale og på denne måten lettere formidle kunnskap om emnet. Økt kunnskap hos både pasient og sykepleier vet vi gir økt trygghet. Hefte skulle ha plass til egne personlige notater i margen (11,12,14). Parallelt ble det også utarbeidet 2 stk. "flip-over", en for tarmproblematikk og en for ernæring. Disse skulle brukes i samtale både med pasienter som var på primæropphold og korttidsopphold. Når den RMS ønsket det, skulle det også gis informasjon til personlige assistenter og pårørende.

Hvordan arbeider personalet i dag?
I dag er det en selvfølge at pasientene har tarmtømming når det passer dem best. Avdelingen trenger heller ingen ekstra bemanning på grunn av dette. Etter innføring av nye rutiner opplever pasienten sjelden eller aldri å måtte avbryte trening på grunn av avføringslekkasjer.
TT-gruppen har ikke hatt muligheter for å registrering om bruken av kjemiske stimulanter har minket. Sykepleiergruppen diskuterer stadig hvilke avføringspreparater som benyttes, og om resultatet er blitt som forventet. "Lunsjtimen" har fra første stund av vært vellykket. Pasientene som er nyskadede er til stede hver dag. RMS som er dagpasienter eller på vurdering/treningsopphold blir oppfordret til å delta. RMS som var innlagt få år tilbake bemerker at sosiale aktiviteter rundt matsituasjonen oppleves positivt. Det er blitt et samlingssted hvor mye viktig informasjon mellom de RMS formidles. Mye humor, oppmuntrende ord og verdifulle erfaringer blir formidlet rundt matbordet og mange personlige relasjoner og vennskap har startet her. Det snakkes mye om kosten som serveres.
«Spinalbødet» og pizzabunn er svært populært og viser seg å ha en forventet effekt.
Når vi bestiller matvarer skal det prioriteres frukt og rå grønnsaker. Dette er populært i pasientgruppen. Daglige desserter og kaker er ikke lenger vanlig, det bestilles kun i helgene. Hele personalgruppen fikk merarbeid i planlegging av måltidene, men våre positive erfaringer gjør at vi holder fast ved endringene. Ergoterapeutene deltar ved lunsjen en gang i uken, og fysioterapeuter kommer ofte og ser til at hensiktsmessige bevegelse blir utført i spisesituasjonen. Andre i teamet vet at de fleste pasientene er å treffe i lunsjtimen.
Heftet som brukes i samtale med pasient har vært under revidering ett års tid. Det endelige resultat ligger nå klar til trykkeri.
Bruk av flip-over, både for tarmfunksjon og ernæring benyttes av stadig flere sykepleiere utenom TT-gruppen. De gangene sykepleiere har informert personlige assistent, krever vi at den RMS skal være til stede. Den RMS skal "eie" sin situasjon, og ved å legge vekt på verdighet, integritet og overføring av kunnskap ser vi at pasientene gradvis øker sitt ansvar.

Litteratur
1. Glickman S, Kamm MA. Bowel dysfunction in spinal-cord injury patients. The Lancet VOL347; June 15, 1996.
2. http://www.braininjurylaw.ca/brain_injuries.html#topZejdlik P, Jones RN, and Bartlett publishers Boston Management of Spinal Cord Injury "second edition" Cynthia A) Part IV Maintain optimal physiological functions, B) Chapter 19. Reestablishing Bowel Control.
3. Flåtten H. Innføring i klinisk ernæring Oslo: Fresenius Kabi, 4. utg.
1999.
4. Spinal Cord Unit. Royal National Ortopaedic Hospital- Stanmore and St Mark Hospital- London. Bowel Management in Adult with Spinal Cord Injury. Http://www.spinal.co.uk/help/bowel.htm. Revised 9/28/2000
5. Consortium for Spinal Cord Medicine. Administrative and financial support provided by Paralysed Veteran of America. March 1998 Neurogenic Bowel Management In Adults with Spinal Cord Injury. Clinical practice guidelines.
6. Northwest Regional Spinal Cord Injury System. 1996 revised 1998. A) Taking care of your bowel- Ensuring Success. B) Taking care of your bowel- Basics Http://weber u.washington.edu/~rehab/
7. University of Washington School of medicine. The Neurogenic Bowel After SCI Last update:3-27-96 Http://depts.washington.edu/rehab/sci/update- bowel4-3.shtml
8. Almås H. Klinisk Sykepleie Oslo: Gyldendal Akademisk, 2001.
9. Craig Hospital. Bowel Problems http://www.craighospital.org/SCI/METS/bowel.asp
10. Granum V, Solvoll BA. Sykepleieren- den forskende praktiker. Oslo: Tano Aschehoug, 1997.
11. Henriksen O, Vetlesen A. Nærhet og distanse. Oslo: Gyldendal Akademiske, 2000.
12. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademiske Forlag, 1998.
13. Eide H, Eide T. Kommunikasjon i relasjoner. Oslo: Gyldendal Norske Forlag AS., 2000.
14. Granum V. Pasientundervisning. Oslo: Ad Notam Gyldendal A/S., 1994.
15. Statens helsetilsyn, veiledningsserie 4-98. Behandling av ryggmargsskadde i Norge